PRAVILNIK O OBRASCU POTVRDE O SMRTI ("Sl. glasnik SRS", br. 47/76)

Član 1

Ovim pravilnikom propisuje se obrazac potvrde o smrti (u daljem tekstu: potvrda o smrti).

Član 2

Potvrda o smrti izrađena je na bezdrvnoj beloj hartiji veličine 210 x 295 mm. Prednja strana potvrde o smrti sadrži mesto na koje se upisuje: redni broj; naziv zdravstvene organizacije udruženog rada ako je lice umrlo u zdravstvenoj organizaciji; prezime i ime umrlog, a ako je bio u braku i prezime pre zaključenja braka; pol; dan, mesec, godina i čas smrti; mesto smrti i opština; dan mesec i godina rođenja, a za decu do sedam dana starosti i čas rođenja; mesto i opština rođenja; mesto, opština i adresa poslednjeg prebivališta; državljanstvo; bračno stanje; prezime i ime bračnog druga i njegovo prezime pre zaključenja braka; prezime i ime roditelja; da li je umrli bio lečen a ako je bio lečen datum poslednjeg pregleda; naziv stacionarne-bolničke zdravstvene organizacije udruženog rada u kojoj je lečen, a ako je lečen samo vanbolnički ime i prezime lekara koji ga je lečio i naziv vanbolničke zdravstvene organizacije udruženog rada u kojoj taj lekar radi; prezime i ime lekara koji je utvrdio smrt i njegovo prebivalište i adresa; mesto i datum popunjavanja potvrde o smrti i potpis lekara koji je utvrdio smrt.

Poleđinu potvrde o smrti čini lekarski izveštaj o smrti i sadrži mesto na koje se upisuje: uzrok smrti; proteklo vreme od početka bolesti do smrti; bolest ili stanje koje je neposredno izazvalo smrt; bolesti ili stanja koja su prethodila uzroku smrti i osnovni uzrok smrti; druga značajna stanja koja su mogla uticati da dođe do smrti ali nisu u vezi sa osnovnim uzrokom smrti; da li su uzroci smrti provereni obdukcijom; mesto i datum popunjavanja lekarskog izveštaja, otisak pečata i potpis lekara.

Iza lekarskog izveštaja o smrti nalazi se beleška matičara o upisu činjenice smrti u matičnu knjigu umrlih sa otiskom pečata i potpisom matičara a iza ove beleške nalazi se napomena o popunjavanju lekarskog izveštaja.

Član 3

Potvrda o smrti služi za dokazivanje činjenice smrti radi upisa u matičnu knjigu umrlih.

Član 4

Potvrda o smrti izdaje se na zahtev lica odnosno organizacije udruženog rada koja je po zakonu dužna da prijavi činjenicu smrti.

Član 5

Potvrda o smrti popunjava se u dva primerka od kojih jedan primerak matičar prilaže uz statistički listić (obrazac Dm2), a drugi primerak ulaže u spise matične knjige umrlih pod odgovarajućim tekućim brojem osnovnog upisa.

Član 6

Potvrda o smrti odštampana je uz ovaj pravilnik i čini njegov sastavni deo.

Član 7

Ovaj pravilnik stupa na snagu osmog dana od dana objavljivanja u "Službenom glasniku Socijalističke Republike Srbije".

 

Obrazac potvrde o smrti
(format 210 x 295)
Redni broj _________

Zdravstvena organizacija
(ako je lice umrlo u zdravstvenoj organizaciji)
__________________________________________________

POTVRDA O SMRTI
__________________________________________________

1. ________________________________________________
Prezime i ime umrlog i prezime pre zaključenja braka

__________________________________ 2. Pol __________

__________________________________________________

3. _____________________________ u ___________ časova
(dan, mesec, godina i čas smrti)           (0-24)              

__________________________________________________

4. Mesto smrti _____________________ opština __________

__________________________________________________

5. _________________________ u _________ časova (0-24)
    (dan, mesec i godina rođenja)       (samo za decu do 7 dana)

_____________________________________________________

6. Mesto rođenja ____________________ opština ____________

__________________________________________________

7. Poslednje prebivalište		mesto ___________
		opština __________
		adresa ___________

__________________________________________________

8. Državljanstvo ______________ 9. Bračno stanje ______

__________________________________________________

10. Prezime i ime bračnog druga i njegovo prezime pre zaključenja braka
(za lica koja su u braku, udovice i udovce)
______________________________________________________
______________________________________________________

11. Prezime i ime roditelja		oca _____________
		majke ___________

__________________________________________________

12. Da li je umrli bio lečen (da-ne)     ______________

13. Ako je lečen - datum poslednjeg pregleda _______________________

__________________________________________________

14. Naziv stacionarne - bolničke - zdravstvene organizacije u kojoj je lečen,
a ako je lečen samo vanbolnički, ime i prezime lekara koji ga je lečio i
naziv vanbolničke zdravstvene organizacije u kojoj radi taj lekar
___________________________________________________
______________________________________________________

15. Smrt je utvrdio lekar _______________________ njegovo prebivalište i adresa
________________________________________________
__________________________________________________

U _______________     ______________________
____ 19___ godine     (potpis lekara koji je utvrdio smrt)

__________________________________________________

LEKARSKI IZVEŠTAJ O SMRTI

__________________________________________________

16. Uzrok smrti I.

Vreme proteklo od početka bolesti do smrti

__________________________________________________

Bolest ili stanje koje je neposredno izazvalo smrt

a) __________

_________

__________________________________________________

Bolest ili stanja (ako ih je bilo) koji su prethodili gore navedenom uzroku	Stanje koje je dovelo do neposrednog uzroka smrti	b) ________ ___________	__________ __________
	Osnovni (inicijalni) uzrok smrti)	v) ________ ___________	__________ __________
II.
Druga značajna stanja koja su mogla uticati da dođe do smrti ali nisu u vezi sa osnovnim uzrokom smrti		___________	__________
		___________	__________

17. Da li su uzroci smrti provereni obdukcijom (da-ne)
______________________________________________________

______________________________________________________

U _______________         (M.P.)             _____________
________ 19__. godine                          (potpis lekara)

Beleška matičara: Ovaj slučaj upisan je u matičnu knjigu umrlih koja se vodi za mesto ________ opština ______ pod tekućim brojem _______ za godinu ________

(M.P.)               _______________
                     (potpis matičara)

Napomena: Na pitanje 16. i 17. odgovore upisuje:

a) lekar koji je umrlog lečio pre smrti od bolesti koja je prouzrokovala smrt

b) lekar-obducent koji je vršio obdukciju leša i

v) lekar koji je u slučaju nasilne smrti prisustvovao uviđaju.

Odgovori pod I. a), b) i v) popunjavaju se:

za lica umrla prirodnom smrću - uzrok smrti,

za lica umrla nasilnom smrću - priroda povrede i spoljni uzrok povrede.