PRAVILNIKO MEDICINSKOJ DOKUMENTACIJI I EVIDENCIJAMA ZA TRUDNICU I NOVOROĐENČE("Sl. glasnik RS", br. 10/95) |
Ovim pravilnikom uređuje se medicinska dokumentacija i evidencije koji se vode za trudnicu i novorođenče.
U medicinsku dokumentaciju i evidencije za trudnicu i novorođenče unose se sledeći podaci: opšti podaci; podaci za krvnu grupu, imunološka i serološka istraživanja: anamnestički podaci; i podaci o lekarskim i drugim pregledima, ispitivanjima i merenjima u toku trudnoće, porođaja i u periodu novorođenčeta.
Podaci iz stava 1 ovog člana vode se na obrascu (u daljem tekstu: knjižica za trudnicu i novorođenče) koji je odštampan uz ovaj pravilnik i čini njegov sastavni deo.
Upisivanje podataka u knjižicu za trudnicu i novorođenče vrši se u službama za zdravstvenu zaštitu žena i dece u zdravstvenim ustanovama i drugim oblicima obavljanja zdravstvene delatnosti.
Ovaj pravilnik stupa na snagu osmog dana od dana objavljivanja u "Službenom glasniku Republike Srbije".
|
KNJIŽICA
|
FORMAT 9,5 x 14 cm
strana 2.
I OPŠTI PODACI
Prezime: _______________________________________________________________________________
Devojačko prezime: ______________________________________________________________________
Ime: __________________________________________________________________________________
Datum rođenja: _________________________________________________________________________
Mesto boravka: o o o o o o o _____________________________________________________________
Ulica i broj: _____________________________________________________________________________
Opština: _______________________________________________________________________________
Broj telefona: __________________________________________
|
Matični broj: |
o o o o o o o o o o o o o o o |
|
Registarski broj: |
o o o o o o o o o o o o o o |
|
Broj zdravstvene knjižice: |
o o o o o o o o o |
Broj zdravstvenog kartona: _______________________________
|
Radni odnos: |
DA |
|
NE |
|
Bliži opis radnog mesta (ukoliko je rizično):
_________________________________________________________________________________________
strana 3.
II
1. PODACI VEZANI ZA KRVNU GRUPU
|
|
|
|
|
|
|
(biološki otac) |
|
Krvna grupa: |
_____________ |
_____________ |
|
Rh - faktor: |
_____________ |
_____________ |
|
Upisati i eventualne podgrupe |
||
|
|
||
|
Potpis i faksimil lekara (transfuziologa ili ginekologa)
|
||
Ispitivanje Rh - antitela pri inkopatibiliji:
|
|
||||
|
Datum |
Slana |
Albuminska |
Papain |
Coombs |
|
|
||||
|
|
1: |
1: |
1: |
1: |
|
|
||||
|
|
1: |
1: |
1: |
1: |
|
|
||||
|
|
1: |
1: |
1: |
1: |
|
|
||||
|
Witebsky - antitela (ABO): |
Terasaki - antitela (HLA): |
||
|
|
|||
|
Datum |
Titar |
Datum |
Titar |
|
|
|||
|
|
1: |
|
1: |
|
|
|||
Nezavisno od podataka koji su uneseni u gornje rubrike, savetuje se da svaka trudnica nosi dokument o originalno određenoj krvnoj grupi (najbolje uložen u korice zdravstvene knjižice)
2. DRUGA IMUNOLOŠKA I SEROLOŠKA ISPITIVANJA
|
|
|||
|
|
datum |
rezultat |
metod |
|
|
|||
|
HbsAg |
|
|
|
|
HbeAg |
|
|
|
|
Rubella |
|
|
|
|
Syphilis |
|
|
|
|
AIDS |
|
|
|
|
Toxoplasmosis |
|
|
|
|
Chlamydia trach. |
|
|
|
|
HVG |
|
|
|
|
CMgV |
|
|
|
|
|
|||
strana 4.
III
1. PORODIČNA ANAMNEZA |
|||
|
|
|||
|
|
|
|
Detaljniji opis |
|
Šećerna bolest |
NE |
DA |
_________________ |
|
|
|
|
_________________ |
|
Tuberkuloza |
NE |
DA |
_________________ |
|
|
|
|
_________________ |
|
Urođene mane |
NE |
DA |
_________________ |
|
|
|
|
_________________ |
|
Nasledne bolesti |
NE |
DA |
_________________ |
|
|
|
|
_________________ |
|
Višestruka trudnoća |
NE |
DA |
_________________ |
|
|
|
|
_________________ |
2. LIČNA ANAMNEZA |
|||
|
|
|||
|
|
|
|
Detaljniji opis |
|
Visok pritisak |
NE |
DA |
_________________ |
|
Bolesti srca i sudova |
NE |
DA |
_________________ |
|
Bolesti urinarnog trakta |
NE |
DA |
_________________ |
|
Šećerna bolest |
NE |
DA |
_________________ |
|
Bolesti štitaste žlezde |
NE |
DA |
_________________ |
|
Druge endokrine bolesti |
NE |
DA |
_________________ |
|
Bolesti organa za disanje |
NE |
DA |
_________________ |
|
Bolesti organa za varenje |
NE |
DA |
_________________ |
|
Zarazne bolesti |
NE |
DA |
_________________ |
|
Sklonost krvarenju |
NE |
DA |
_________________ |
|
Sklonost trombozi |
NE |
DA |
_________________ |
|
Alergijska obolenja |
NE |
DA |
_________________ |
|
Nervna obolenja |
NE |
DA |
_________________ |
|
Toksihomanija (droga) |
NE |
DA |
_________________ |
|
Alkohol |
NE |
DA |
_________________ |
|
Pušenje ( > 10 cigareta) |
NE |
DA |
_________________ |
|
Maligne bolesti |
NE |
DA |
_________________ |
|
Operacije |
NE |
DA |
_________________ |
|
|
|
|
_________________ |
strana 5.
3. REPRODUKTIVNA ANAMNEZA
|
(ako
je neki od njih urađen iz medicinskih razloga, navesti iz kojih): |
|
Godina
Starost
trudnoće (meseci)
|
||
|
Broj porođaja: ________________________________________ |
||||
|
|
||||
|
|
Živorođenost |
|||
|
|
Godina |
Način porođaja |
Težina deteta |
Oštećenje |
|
|
||||
|
1. |
|
Vag. SC |
|
Ne Da |
|
|
||||
|
2. |
|
Vag. SC |
|
Ne Da |
|
|
||||
|
3. |
|
Vag. SC |
|
Ne Da |
|
|
||||
|
4. |
|
Vag. SC |
|
Ne Da |
|
|
||||
|
5. |
|
Vag. SC |
|
Ne Da |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Mrtvorođenost |
|||
|
|
Godina |
Način porođaja |
Težina deteta |
Anomalija |
|
|
||||
|
1. |
|
Vag. SC |
|
Ne Da |
|
|
||||
|
2. |
|
Vag. SC |
|
Ne Da |
|
|
||||
|
Uzroke mrtvorođenosti upisati u rubriku koja sledi
|
||||
Ustanovljena anomalija pri spontanom pobačaju i porođaju, kao
i uzrok mrtvorođenosti:
_____________________________________________________________________________
Opis težeg vaginalnog porođaja:
_____________________________________________________________________________
strana 6.
4. ANAMNEZA MENSTRUACIJE
Menarha: u __________ godini
|
Urednost ciklusa: |
DA |
|
NE |
|
Dužina ciklusa: _______________________________________________ dana
Poslednja menstruacija: _____________________________________________________
Termin porođaja: ___________________________________________________________
IV
1. PRVI PREGLED TRUDNICE
Datum: _______________________________________________
Gestacijska nedelja / dan _________________________________
Visina fundusa: _____________________________________ cm
|
Otoci: |
DA |
NE |
|
Varikoziteti: |
DA |
NE |
Dojke i bradavice: __________________________________________________________________
Mala karlica (oblik): _________________________________________________________________
Spoljašnje genitalije: ________________________________________________________________
Grlić materice: _____________________________________________________________________
Telo materice: _____________________________________________________________________
Adneksa: _________________________________________________________________________
Papa - test: __________________________________________________________________ grupa
Citohormonalna analiza: _____________________________________________________________
Vaginalni sekret: ______________________________________________________________ grupa
Težina trudnice: _________________________________________________________________ kg
Krvni pritisak: sist. _________________________ / dij. _______________________
|
Urin: |
- sec. težina i boja ________________________ |
|
|
_______________________________________ |
|
|
- belančevine ____________________________ |
|
|
- šećer __________________________________ |
|
|
- aceton _________________________________ |
|
|
- sediment _______________________________ |
|
Hemogram: |
- hemoglobin ____________________________ |
|
|
- eritrociti _______________________________ |
|
|
- hematokrit _____________________________ |
|
|
- trombociti ______________________________ |
Potpis i faksimil lekara koji je izvršio prvi pregled: ___________
strana 7.
|
2. PONOVNI PREGLEDI TRUDNICE |
||||||||||||||||
|
Redni broj |
Datum |
Gestacijska nedelja / dan |
Visina fundusa (cm) |
Položaj ploda |
Stav ploda |
Frekvencija srca |
Otoci |
Varikoziteti |
Težina trudnice |
Krvni pritisak |
Mokraća |
Hb / Ery |
Ostali nalazi |
Predporođajna koprokultura:
|
||
|
Dijagnoza |
Terapija |
Potpis lekara |
||||||||||||||
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
SPECIFIČNI PREGLEDI |
KARLIČNE MERE U POSLEDNJEM LUNARNOM MESECU
|
strana 8.
3. VISOKORIZIČNI BODOVNI SISTEM
(svrha je da se kvantitativno proceni rizičnost trudnoće; određivanje nije obavezno)
|
|
|
|
BODOVI |
INDIKATOR RIZIKA |
|
|
|
|
|
DEMOGRAFSKI FAKTORI |
|
2 .......................... |
Godine: ispod 15, ili preko 36 |
|
1 / 2 .................... |
Paritet: nulipara / 4 i više porođaja |
|
1 ......................... |
Bračni status: nevenčana |
|
1 ......................... |
Ekonomski status: socijalna pomoć |
|
2 ......................... |
Prvi pregled tek posle 27. nedelje, ili manje od 5 kontrola |
|
|
OPSTETRIČKI FAKTORI |
|
1 / 2 .................... |
Neplodnost: manje od 2 godine / više od 2 godine |
|
1 / 2 .................... |
Raniji pobačaji: 1 / 2 ili više |
|
1 / 5 / 7 ............... |
Dete male težine: ranije / 2 ili više / u ovom graviditetu |
|
1 / 2 .................... |
Dete prevelike težine: 1 / 2 ili više |
|
5 / 7 .................... |
Raniji perinatalni mortalitet: 1 / 2 ili više |
|
7 ......................... |
Postterminska aktuelna trudnoća (preko 42 ned. amenoreje) |
|
5 ......................... |
Prethodni carski rez |
|
1 ......................... |
Konatalna anomalija ploda u prethodnom graviditetu |
|
7 ......................... |
Slabost grlića koja zahteva stavljanje Cerclage-a |
|
5 ......................... |
Anomalija materice, ili miom čiji je prečnik veći od 5 cm |
|
5 ......................... |
Ovarijalni tumefakt čiji je prečnik veći od 6 cm |
|
2 ......................... |
Relativno suženje karlice |
|
1 / 7 .................... |
Neuobičajena prezentacija: ranije / u ovom graviditetu |
|
7 ......................... |
Rh - senzibilizacija |
|
7 ......................... |
Neodgovarajuća količina plodove vode |
|
1 / 3 .................... |
Blaga EPH-gestoza: ranije / u ovom graviditetu |
|
2 / 7 .................... |
Teška EPH-gestoza: ranije / u ovom graviditetu |
|
1 / 7 .................... |
Višestruka trudnoća: ranije / u ovom graviditetu |
|
|
MEŠOVITI FAKTORI |
|
1 / 5 .................... |
Uhranjenost: višak od 10 kg pre trudnoće / izrazita gojaznost |
|
2 / 3 .................... |
Uhranjenost: manjak od 5 kg pre trudnoće / slaba ishrana |
|
5 / 3 .................... |
Prirast težine u ovom graviditetu: manji od 6 kg / veći od 20 kg |
|
1 ......................... |
Pušenje: više od 10 cigareta dnevno |
|
1 / 2 .................... |
Toksikomanija ili alkoholizam: ranije / u ovom graviditetu |
|
|
OPŠTI MEDICINSKI FAKTORI |
|
1 / 2 .................... |
Anemija: hemoglobin 8-10 g/lit. / ispod 8 g/lit. |
|
2 / 7 .................... |
Hipertenzija: blaga / teška |
|
2 / 5 .................... |
Srčana bolest: grupa I ili II / grupa III ili IV |
|
7 ......................... |
Srčana insuficijencija: ranije, ili u ovom graviditetu |
|
3 / 7 .................... |
Dijabetes: grupa A / grupe C-D |
|
1 / 7 .................... |
Bolest štitaste žlezde: ranije / u ovom graviditetu |
|
1 / 5 .................... |
Seksualno prenosive bolesti: ranije / u ovom graviditetu |
|
3 ......................... |
Cervikalna displazija ili početne forme maligniteta |
|
1 / 3 .................... |
Asimptomatska bakteriurija: ranije / u ovom graviditetu |
|
2 / 5 .................... |
Febrilna urinarna infekcija: ranije / u ovom graviditetu |
|
1 ......................... |
Psihijatrijski i/ili neurološki problem |
|
1 / 5 .................... |
Druge bolesti: ranije / u ovom graviditetu |
|
|
|
ZBIR: I određivanje ________; II određivanje ________; III određivanje ________ .
Napomena: ukoliko je zbir 7 ili veći - trudnoću svrstati u grupu visokorizičnih. Prvo određivanje bi trebalo uraditi u prvoj polovini graviditeta, drugo na početku trećeg trimestra, a treće u poslednjem lunarnom mesecu. Broj određivanja, ako se ukaže potreba, može da bude i veći.
______________________________________________________________________________________
Edwards-ova je 1979. godine objavila tzv. "evolutivni" bodovni sistem. Modifikacija tog sistema se nalazi na ovom listu, i služi za kompletnije sagledavanje faktora rizika i klasifikaciju pacijentkinja.
strana 9.
4. SPECIJALISTIČKI KONSULTATIVNI PREGLEDI
|
Internista:
|
|
|
|
Hirurg-ortoped:
|
|
|
|
Urolog:
|
|
|
|
Otorinolaringolog:
|
|
|
|
Dermatovenerolog:
|
|
|
|
Neurolog:
|
|
|
|
Oftalmolog:
|
|
|
|
Stomatolog:
|
Ukoliko postoji potreba za drugim pregledima, nalaze priložiti.
strana 10.
5. ULTRAZVUČNI PREGLEDI U RANOJ TRUDNOĆI
(prvi trimestar)
|
|
1 |
2 |
3 |
|
|
|||
|
Datum |
|
|
|
|
Gestacijska starost |
|
|
|
|
Mešak |
|
|
|
|
Dužina embriona |
|
|
|
|
Rad srca |
|
|
|
|
Sonarna starost |
|
|
|
|
Lekar-sonografičar |
|
|
|
|
|
|||
U normalnom graviditetu se preporučuje samo jedan pregled u prvom trimestru!
6. ULTRAZVUČNI PREGLEDI U DRUGOM I TREĆEM TRIMESTRU
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|||||
|
Datum |
|
|
|
|
|
|
Gestacijska starost |
|
|
|
|
|
|
Rad srca |
|
|
|
|
|
|
Prednjačeći deo |
|
|
|
|
|
|
Biparijetalni prečnik |
|
|
|
|
|
|
Transv. abdom. prečnik |
|
|
|
|
|
|
Abdominalni obim |
|
|
|
|
|
|
Dužina femura |
|
|
|
|
|
|
Sonarna starost |
|
|
|
|
|
|
Morfologija ploda |
|
|
|
|
|
|
- srce |
|
|
|
|
|
|
- želudac |
|
|
|
|
|
|
- mokraćna bešika |
|
|
|
|
|
|
- kičma |
|
|
|
|
|
|
Pokreti ploda |
|
|
|
|
|
|
Plodova voda |
|
|
|
|
|
|
Lekar-sonografičar |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
strana 11.
7. SONOGRAFSKO ODREĐIVANJE INSERCIJE I ZRELOSTI POSTELJICE
|
Insercija posteljice: |
............................................. |
 |
............................................. |
|
............................................. |
|
|
............................................. |
|
|
............................................. |
|
|
............................................. |
|
|
Lekar-sonografičar .................. |
Zrelost posteljice:
______________________________________________________
Datum
______________________________________________________
Stepen (I, II, III, IV)
______________________________________________________
Lekar-sonografičar
______________________________________________________
8. KARDIOTOKOGRAFSKI PREGLEDI U TREĆEM TRIMESTRU
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|||||||||
|
Datum |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Gestacijska starost |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Frekvencija |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Amplituda oscilacija |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Akceleracije |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Deceleracije |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kontraktilnost uterusa |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Potpis lekara-perinatologa |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
Oksitocinski test:
Datum
|
|
negativan |
|
negativan |
|
Rezultat |
pozitivan |
|
pozitivan |
|
|
neodređen |
|
neodređen |
|
|
Potpis: |
|
Potpis: |
|
|
|
||||
strana 12.
9. PROCENA STAROSTI TRUDNOĆE I DINAMIKE FETALNOG RASTA
A. Klinički pregled
RASTOJANJE SIMFIZA-FUNDUS
Gestacijske nedelje
B. Ultrazvučna biometrija
DUŽINA EMBRIONA I FETUSA
Gestacijske nedelje
strana 13.
10. BIPARIJETALNI PREČNIK
Gestacijske nedelje
11. ABDOMINALNA CIRKUMFERENCIJA
Gestacijske nedelje
strana 14.
12. POROĐAJ I NOVOROĐENČE
|
Ruptura vodenjaka: |
Prezentacija ploda: |
|
Datum: ___________ |
- potiljačna |
|
Sat: _______________ |
- zadnja potiljačna |
|
Mesto: _____________ |
- temena |
|
Plodova voda: |
- čeona |
|
- lična |
|
|
- zadkom |
|
|
- nogama |
|
|
Način završavanja porođaja |
|
Trajanje porođaja: |
spontan stimulisan indukovan |
|
_______ sati |
forceps VE SC unut. okret |
|
|
|
|
Porođaj: datum ____________; sat _____; mesto ____________ Očekivani termin porođaja: ______________________________ |
|
|
Zaključak akušera:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Potpis: ________________________________________________
______________________________________________________
Apgar-ocena: ______ (1'); ______ (5') Pol: žensko/muško
Mere: - telesna masa: ______ g; - dužina: ________ cm;
- obim glave: ______ cm; - obim grudi: ________ cm.
Neonatološka procena gestacijske starosti: ___________ nedelja
Uhranjenost novorođenčeta: - eutrofija (10-90 ) - hipotrofija (<10 ) - hipertrofija (>90 )
|
Stanje novorođenčeta na rođenju: |
|||
|
|
- reanimirano: |
NE |
DA |
|
|
Opis: _______________________________________ |
||
|
|
- konatalne anomalije: |
NE |
DA |
|
|
Opis: _______________________________________ |
||
|
|
- akušerske povrede: |
NE |
DA |
|
|
Opis: _______________________________________ |
||
|
|
|||
strana 15.
13. NEONATOLOGIJA - LABORATORIJSKE ANALIZE
|
Krvna grupa: ______ Rh-faktor: _____ Coombs. __________ |
|||
|
Prevencija Rh-negativne majke (RhIgG) |
NE |
DA |
|
|
Er: ______ x 10 g/l; Hb: _______ g/l; L _______ x 10 /h |
|||
|
Gasne analize: cm ______ ; ostalo _______________ |
|||
|
____________________ ; Screening test: |
|
DA |
NE |
Glikemija: ________ mmol/l; Proteini u krvi: __________ g/l;
Maksimalna vrednost bilirubina: ______________ mol/l
Elektroliti: K+ _____ mmol/l; Na+
____ mmol/l; Ca++ _____ mmol/l
Bakteriološka ispitivanja: _______________________________ .
Ostala dopunska dijagnostika
Ultrazvuk: _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Rentgen: _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Lumbalna punkcija: _____________________________________________________________________
Intervencije u toku hospitalizacije: __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
14. KOŠTANO-ZGLOBNE ANOMALIJE NOVOROĐENČETA
|
Kukovi: |
luksacija D (desno) L (levo); |
|
|
subluksacija D L; |
|
|
displazija D L; |
|
|
labavi kukovi D L; |
|
|
ograničena abdukcija D L. |
Ostale koštano-zglobne promene: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________________
15. OPIS STANJA NOVOROĐENČETA PRI OTPUSTU
(uključujući i eventualna mišljenja drugih specijalista)
______________________________________________________________________________________
Težina: _______ kg; Dužina: ______ cm; Obim glave: ________ cm;
|
Obim grudi: ________ cm; BCG-vakcina: |
|
DA |
NE |
Ishrana: - prirodna - veštačka; Prvi podoj posle _____ h
Upućeno u drugu ustanovu ______________________________
Datum otpusta: __________; Zakazana kontrola: _____________
Potpis i faksimil neonatologa: _____________________________
strana 16.
16. PREGLED MAJKE PRI OTPUSTU
Postporođajni dan: ____________________________________________________________________
Involucija materice: ___________________________________________________________________
Grlić materice: _______________________________________________________________________
Perineum: ___________________________________________________________________________
Lohije: _____________________________________________________________________________
|
Uspostavljena laktacija: |
|
Da |
Ne |
|
Izvršena ablaktacija: |
|
Da |
Ne |
Drugi nalazi: ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Zarastanje rane od epiziotomije:
|
|
per primam |
|
per secundam |
Zarastanje rane ako je porođaj obavljen carskim rezom:
|
|
per primam |
|
per secundam |
Potpis lekara: __________________________________________
17. PREGLED MAJKE PRI KRAJU PERIODA BABINJA
(6 NEDELJA PO POROĐAJU)
|
Majka doji: |
|
Da |
Ne |
Stanje dojki: _______________________________________________________________________
Telesna težina: __________________________________________________________________ kg
Arterijski pritisak: sist. ________________________ / ____________dij. _________________
Ginekološki pregled:
- spoljašnje genitalije: ____________________________________________________________________
- grlić materice: _________________________________________________________________________
- telo materice: __________________________________________________________________________
- adneksa: ______________________________________________________________________________
Laboratorijske analize:
Hemogram
- hemoglobin: ___________________________________________________________________________
- eritrociti: _____________________________________________________________________________
- hematokrit: ___________________________________________________________________________
Urin
- belančevine: ___________________________________________________________________________
- šećer: ________________________________________________________________________________
- aceton: _______________________________________________________________________________
- sediment: _____________________________________________________________________________
Grlić i vagina:
- Papa - test: __________________________________________________________________ grupa
- vaginalni sekret: ______________________________________________________________ grupa
Kontracepcija: __________________________________________________________________________
Potpis lekara: _________________________________________
strana 17.
18. DOZNAKE I MATERIJALNE NAKNADE U TOKU TRUDNOĆE
|
Od _________ |
do __________ |
Overa (potpis i faksimil) |
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Otvoreno obavezno trudničko bolovanje: od _______ do _______
Potpis lekara: ___________________
Produženo porodiljsko bolovanje: od ________ do ____________
Potpis lekara: ___________________
strana 18.
|
19. |
Vrsta imunizacije/datum: Vrsta imunizacije/datum:
|
||
|
20. |
Obavljena u ustanovi: ___________________________ Pripremu sproveo: ______________________________
|
||||