PRAVILNIKO USLOVIMA I NAČINU UPUĆIVANJA OSIGURANIH LICA NA LEČENJE U INOSTRANSTVO("Sl. glasnik RS", br. 86/93 i 89/93 - ispr.) |
I OPŠTE ODREDBE
Ovim pravilnikom uređuju se uslovi pod kojima se osigurano lice može uputiti na lečenje u inostranstvo, način rešavanja zahteva za upućivanje na lečenje u inostranstvo, prava koja osiguranom licu pripadaju u vezi sa odlaskom, boravkom i povratkom sa lečenja, kao i nabavka lekova u inostranstvu i dovođenje inostranog medicinskog stručnjaka.
Osigurano lice do 15 godina života koje boluje od obolenja (bolesti) ili stanja koje se ne može uspešno medicinski ispitivati ili lečiti u Jugoslaviji može se uputiti na lečenje u inostranstvo u zdravstvenu ustanovu u kojoj postoji mogućnost uspešnog lečenja te bolesti pod uslovima i na način utvrđen ovim pravilnikom.
Pod lečenjem u inostranstvu u smislu ovog pravilnika podrazumeva se: ambulatno-polikliničko i stacionarno ispitivanje i lečenje.
O pravu osiguranog lica na lečenje u inostranstvu u prvom stepenu rešava direktor Republičkog zavoda za zdravstveno osiguranje (u daljem tekstu: Zavod) , a u drugom stepenu Komisija za žalbe i predstavke Skupštine Republičkog zavoda za zdravstveno osiguranje (u daljem tekstu: Komisija za žalbe i predstavke).
Rešenje iz stava 1 ovog člana donosi se u roku od 60 dana od dana podnošenja zahteva, odnosno žalbe.
II USLOVI I NAČIN UPUĆIVANJA NA LEČENJE U INOSTRANSTVO
1. Zahtev i predlog za lečenje u inostranstvu
Postupak za upućivanje na lečenje u inostranstvu pokreće se na zahtev roditelja, usvojioca ili staraoca osiguranog lica, odnosno organa starateljstva (u daljem tekstu: podnosilac zahteva).
Uz zahtev za upućivanje na lečenje u inostranstvo podnosi se predlog stručnog kolegijuma odgovarajuće specijalnosti referentne zdravstvene ustanove i potpuna medicinska dokumentacija o lečenju u zemlji.
Izuzetno, zavisno od postignutih rezultata u određenoj oblasti zdravstvene zaštite Zavod može odrediti za predlagača i drugu zdravstvenu ustanovu koja obavlja referentne poslove.
Predlog iz stava 2 ovog člana sadrži stručno obrađena pitanja:
1. da li su iscrpljene sve mogućnosti za lečenje u zemlji i ako nisu u kojoj se zdravstvenoj ustanovi može nastaviti lečenje,
2. da li postoji mogućnost uspešnog lečenja u inostranstvu, u kojoj zdravstvenoj ustanovi i koje lečenje treba sprovesti (ambulatno-polikliničko ispitivanje, stacionarno lečenje, kontrolni pregled i dr.),
3. da li se lečenje uz angažovanje inostranog medicinskog stručnjaka može sprovesti u odgovarajućoj zdravstvenoj ustanovi u zemlji.
2. Lekarska komisija
Ocenu i mišljenje za upućivanje osiguranog lica na lečenje u inostranstvo daje lekarska komisija.
Ocena i mišljenje iz stava 1 sadrži sledeće činjenice:
- da li su iscrpljene sve mogućnosti lečenja u zemlji,
- da li postoji mogućnost uspešnog lečenja u inostranstvu, i u kojoj inostranoj zdravstvenoj ustanovi,
- način lečenja koji se predlaže (ispitivanje, ambulatno-polikliničko lečenje, stacionarno lečenje, kontrolni pregled, kao i obezbeđenje inostranog stručnjaka za lečenje u zemlji) i vreme neophodno za lečenje u inostranstvu.
- da li je potreban pratilac, odnosno stručni pratilac i za koje vreme,
- način i vrstu prevoznog sredstva (voz, kola za spavanje, autobus, avion, kola hitne pomoći i dr.),
- da li je radi nastavka lečenja u zemlji potrebno nabaviti lek kojim je osigurano lice lečeno u inostranstvu i u kojoj količini,
- da li je produženje, odnosno skraćenje lečenja u inostranoj zdravstvenoj ustanovi neophodno, s obzirom na mogućnost nastavka lečenja u zemlji.
3. Odlučivanje o zahtevu za lečenje u inostranstvu
Na osnovu ocene i mišljenja lekarske komisije, saglasnosti inostrane zdravstvene ustanove da prihvata osigurano lice na lečenje i utvrđenog dana prijema na lečenje, direktor Zavoda donosi rešenje u roku od 8 dana.
Rešenjem o upućivanju na lečenje u inostranstvu određuje se zemlja, mesto, zdravstvena ustanova u koju se osigurano lice upućuje, datum početka lečenja, dužina trajanja lečenja, pratilac, iznos akontacije dnevnica, način prevoza, način plaćanja troškova lečenja, obaveza podnosioca zahteva odnosno pratioca i stručnog pratioca da podnesu pismeni izveštaj sa potrebnom dokumentacijom o obavljenom lečenju, kao i pouka o pravnom leku.
Ako je lečenje trajalo duže nego što je utvrđeno rešenjem iz člana 7 opravdanost tog produženja lečenja ceni lekarska komisija.
Zahtev sa obrazloženim predlogom inostrane zdravstvene ustanove podnosi se preko diplomatsko-konzularnog predstavništva, pre isteka roka odobrenog lečenja.
O saglasnosti komisije za produženje lečenja obaveštava se podnosilac zahteva i nadležno diplomatsko-konzularno predstavništvo.
Kad lekarska komisija oceni da ne postoje uslovi za produženje lečenja doneće se rešenje kojima se odbija zahtev za produženje lečenja.
5. Postupak po žalbi
Protiv rešenja koje donosi direktor Zavoda podnosilac zahteva može da izjavi žalbu Komisiji za žalbe i predstavke u roku od 15 dana od dana prijema rešenja.
Komisija za žalbe i predstavke, većinom glasova, donosi rešenje koje je konačno u upravnom postupku.
6. Pratilac
Osigurano lice ima pravo na pratioca, odnosno stručnog pratioca:
- u odlasku i povratku sa lečenja u trajanju od po tri dana,
- za sve vreme ambulantnog lečenja.
Osigurano lice do 7 godina života ima pravo na pratioca za vreme stacionarnog lečenja.
Izuzetno, osiguranom licu kome je to iz medicinskih razloga neophodno potrebno, na osnovu ocene lekarske komisije, može se odobriti stručni pratilac za vreme stacionarnog lečenja.
Za više osiguranih lica koja se istovremeno upućuju na lečenje u inostranstvo u isto mesto može se odobriti jedan stručni pratilac.
Pratilac, odnosno stručni pratilac je dužan da osiguranom licu pruži potrebnu pomoć u odlasku i povratku sa lečenja, prilikom smeštaja, da obavi sve neophodne poslove sa lečenjem i boravkom i da se odmah po obavljenim poslovima prvim prevoznim sredstvom vrati u zemlju.
Pratilac, odnosno stručni pratilac je dužan da se odmah po dolasku na lečenje i pri povratku sa lečenja javi diplomatsko-konzularnom predstavništvu.
Po završenom lečenju u inostranoj zdravstvenoj ustanovi pratilac, odnosno stručni pratilac je dužan da u roku od 15 dana podnese izveštaj o lečenju sa potrebnom medicinskom i drugom dokumentacijom.
Izveštaj o lečenju sadrži: datum i čas polaska na put, datum i čas prijema u inostranu zdravstvenu ustanovu, datum i čas otpusta iz inostrane zdravstvene ustanove, datum obavljanja ambulantnog lečenja, datum i čas povratka u zemlju.
Uz izveštaj o lečenju podnosi se: medicinski izveštaj o obavljenom lečenju, otpusna lista, dokazi o izvršenim ambulantnim pregledima i drugim medicinskim uslugama, originalni računi o plaćenim uslugama, avionske, odnosno vozne karte i druga dokumentacija.
Osigurano lice je dužno da se u roku od 15 dana po završenom lečenju u inostranstvu javi zdravstvenoj ustanovi koja je dala predlog za lečenje sa potrebnom medicinskom dokumentacijom radi nastavka lečenja.
7. Sastav i način rada lekarske komisije
Lekarska komisija ima 15 članova izabranih od istaknutih stručnjaka pedijatara različitih subspecijalnosti.
Obrazovanje, sastav i naknadu za rad članova lekarske komisije utvrđuje direktor Zavoda.
Lekarska komisija ima predsednika i zamenika predsednika koji organizuju rad i učestvuju u radu lekarske komisije.
Lekarska komisija radi u veću od 3 člana, s tim što predsednik odnosno zamenik predsednika određuje sastav veća od članova lekarske komisije, vodeći računa da predsedavajući veća bude stručnjak odgovarajuće specijalnosti.
Predsedavajući veća saziva i vodi sednice veća na kojima se razmatraju predlozi i daju ocene i mišljenja za upućivanje osiguranih lica na lečenje u inostranstvo u skladu sa odredbama ovog Pravilnika.
O radu veća na sednicama vodi se zapisnik koji potpisuju članovi tog veća.
III NABAVKA LEKOVA
Osigurano lice koje je lečeno u inostranstvu na teret Zavoda može nabaviti pri povratku iz inostranstva lek kojim je lečen u inostranoj zdravstvenoj ustanovi ako se lek sa istim ili sličnim dejstvom ne proizvodi u Jugoslaviji.
Količina leka ne može biti veća od količine potrebne za sprovođene utvrđene terapije u trajanju od 2 meseca.
Opravdanost nabavke leka ceni lekarska komisija na osnovu recepta lekara inostrane zdravstvene ustanove.
Saglasnost za nabavku leka na osnovu ocene lekarske komisije daje se osiguranom licu preko diplomatsko-konzularnog predstavništva.
Podnosilac zahteva je dužan da odmah po povratku osiguranog lica u Jugoslaviju preda nabavljenu količinu leka zdravstvenoj ustanovi u kojoj mu se obezbeđuje nastavak lečenja i da o nabavljenoj količini i vrsti leka obavesti Zavod.
Zdravstvena ustanova koja obezbeđuje nastavak lečenja lekom iz inostranstva dužna je da vodi evidenciju o vrstama i količini primljenih i izdatih lekova nabavljenih u inostranstvu.
IV OBEZBEĐENJE (DOVOĐENJE) INOSTRANOG MEDICINSKOG STRUČNJAKA U ZEMLJU
Osiguranom licu, ukoliko je to celishodnije i ekonomičnije, može se, pod uslovima utvrđenim ovim pravilnikom, umesto upućivanja na lečenje u inostranstvo, obezbediti lečenje u odgovarajućoj zdravstvenoj ustanovi u Jugoslaviji uz angažovanje inostranog medicinskog stručnjaka.
O lečenju osiguranih lica u odgovarajućoj zdravstvenoj ustanovi u Jugoslaviji uz obezbeđenje dolaska (dovođenja) inostranog medicinskog stručnjaka mišljenje i ocenu daje lekarska komisija.
Na osnovu mišljenja i ocene iz stava 1 Zavod, odnosno zdravstvena ustanova koju ovlasti Zavod zaključuje ugovor o radu sa inostranim medicinskim stručnjakom kojim se reguliše:
- vreme trajanja boravka inostranog medicinskog stručnjaka u odgovarajućoj zdravstvenoj ustanovi u Jugoslaviji,
- iznos i način plaćanja naknade i drugi uslovi u vezi sa boravkom inostranog medicinskog stručnjaka u odgovarajućoj zdravstvenoj ustanovi u Jugoslaviji.
Kontakte sa inostranstvom medicinskim stručnjakom u vezi sa zaključenjem ugovora iz stava 2 Zavod ostvaruje preko diplomatsko-konzularnog predstavništva.
Uslove ugovora iz stava 2 utvrđuje Upravni odbor Zavoda.
Zavod sa odgovarajućom zdravstvenom ustanovom obezbeđuje sve uslove u vezi sa dovođenjem, boravkom inostranog medicinskog stručnjaka i načinom lečenja osiguranog lica.
V OBRAČUN I NAKNADA TROŠKOVA LEČENJA
Troškove lečenja osiguranog lica u inostranstvu snosi Zavod.
Troškovima lečenja u smislu stava 1 smatraju se:
- troškovi lečenja u inostranoj zdravstvenoj ustanovi (ambulantno i stacionarno lečenje),
- troškovi dovođenja, boravka i rada inostranog medicinskog stručnjaka u Jugoslaviji,
- nabavka leka iz inostranstva po čl. 15 ovog Pravilnika,
- naknada za rad lekarske komisije i drugi troškovi koji nastanu u vezi sa davanjem ocena i mišljenja radi upućivanja na lečenje u inostranstvo,
- naknada putnih troškova (troškovi prevoza i dnevnica na ime troškova ishrane i smeštaja),
- troškovi sahrane i prevoza posmrtnih ostataka,
- naknada za rad diplomatsko-konzularnih predstavništava SRJ u inostranstvu u vezi sa realizacijom lečenja u inostranstvu.
Zavod snosi troškove lečenja osiguranog lica u inostranoj zdravstvenoj ustanovi u koju je upućen. Izuzetno mogu se priznati troškovi lečenja u drugoj inostranoj zdravstvenoj ustanovi ako je to bilo neophodno s obzirom na prirodu bolesti i druge okolnosti, a na osnovu ocene lekarske komisije.
1. Obračun putnih troškova
Osiguranom licu upućenom na lečenje u inostranstvo i njegovom pratiocu, odnosno stručnom pratiocu pripada naknada putnih troškova na teret Zavoda:
- naknada troškova prevoza,
- naknada troškova ishrane i smeštaja koji se obračunava putem dnevnica.
Naknada troškova prevoza pripada za redovna prevozna sredstva javnog saobraćaja (avion - turistička klasa, železnica - I razred). Izuzetno se može odobriti i druga vrsta prevoza ako priroda bolesti to zahteva.
Dnevnice iz stava 1 ovog člana utvrđuju se na način i u visini od 60% od dnevnica utvrđenih propisima o najvišim iznosima dnevnica za službena putovanja u inostranstvo i izdacima za selidbene troškove koji se saveznim organima uprave i saveznim organizacijama priznaju u materijalne troškove.
Osiguranom licu do 7. godine života za vreme putovanja i ambulantnog lečenja pripada na ime troškova ishrane i smeštaja dnevnica u visini od 50% dnevnica utvrđenih u smislu stava 3 ovog člana.
Osigurano lice i pratilac imaju pravo na troškove ishrane i smeštaja (dnevnice) za boravak u inostranstvu najduže do 30 dana.
Pratiocu i stručnom pratiocu pripada naknada troškova smeštaja i ishrane (dnevnice) za vreme putovanja, ambulantnog i stacionarnog lečenja osiguranog nove
Na osnovu podnetog izveštaja o lečenju u inostranstvu i priložene dokumentacije iz člana 12 ovog Pravilnika direktor Zavoda donosi rešenje o obračunu putnih troškova.
Pri obračunu putnih troškova uzima se u obzir:
- datum odlaska na lečenje i datum povratka sa lečenja,
- vreme provedeno na stacionarnom, odnosno ambulantnom lečenju u inostranoj zdravstvenoj ustanovi,
- iznos primljene akontacije za osigurano lice i pratioca, odnosno stručnog pratioca.
Obračun dnevnica vrši se u valuti u kojoj je primljena akontacija dnevnica.
Ako je iznos primljene akontacije veći od pripadajućih dnevnica utvrđuje se obaveza osiguranog lica, odnosno pratioca (stručnog pratioca) da u roku od 15 dana po prijemu rešenja izvrši povraćaj više primljenih sredstava na ime troškova prevoza i dnevnica u valuti u kojoj je primio akontaciju.
Ako je iznos primljene akontacije manji od putnih troškova koji osiguranom licu, odnosno pratiocu (stručnom pratiocu) pripadaju ta razlika se isplaćuje u dinarskoj protivvrednosti prema srednjem zvaničnom kursu koji važi na dan isplate.
2. Naknada troškova sahrane i prevoza posmrtnih ostataka
U slučaju smrti osiguranog lica za vreme putovanja, ambulantnog i stacionarnog lečenja u inostranoj zdravstvenoj ustanovi diplomatsko-konzularno predstavništvo isplatiće iz sredstava depozita Zavoda najneophodnije troškove u skladu sa propisima te zemlje za sahranu, kremiranje ili troškove otpreme i prevoza posmrtnih ostataka u Jugoslaviju.
Odredba stava 1 odnosi se i na pratioca, odnosno stručnog pratioca.
VI PRELAZNE I ZAVRŠNE ODREDBE
Stručne i administrativne poslove u vezi sa radom lekarske komisije i njenih tela i druge poslove u vezi sa postupkom upućivanje na lečenje u inostranstvo obavlja Služba Zavoda.
Služba Zavoda pruža stručnu pomoć podnosiocu zahteva u neposrednom pribavljanju potrebne medicinske i druge dokumentacije i obavljanju drugih poslova u vezi sa upućivanjem na lečenje u inostranstvo, a posebno kada je u pitanju hitan slučaj.
Osigurana lica koja od dana podnošenja zahteva do odlaska na lečenje u inostranstvo napune 15 godina života ostvaruju prava po ovom Pravilniku.
Za osigurano lice za koje je pre odlaska na lečenje u inostranstvu podnet zahtev za upućivanje na lečenje postupak će se dovršiti po odredbama ovog Pravilnika.
Osigurano lice koje je lečeno u inostranoj zdravstvenoj ustanovi, a prethodno nije podnet zahtev za upućivanje na lečenje nema pravo na naknadu troškova tog lečenja po odredbama ovog Pravilnika.
Služba Zavoda jednom godišnje priprema informaciju o upućivanju osiguranih lica na lečenje u inostranstvo, koju razmatra Upravi odbor Zavoda.
Ova informacija sadrži podatke o broju podnetih zahteva, broju osiguranih lica upućenih na lečenje u inostranstvo po oboljenjima i zemljama, podatke o dužini lečenja, rezultatima lečenja, starosnoj i socijalnoj strukturi lečenih lica, visini troškova i broj odbijenih zahteva.
Danom stupanja na snagu ovog Pravilnika prestaje da važi Pravilnik o uslovima i načinu upućivanja osiguranika na lečenje u inostranstvo ("Službeni glasnik SRS", br. 46/90).
Ovaj Pravilnik stupa na snagu osmog dana od dana objavljivanja u "Službenom glasniku Republike Srbije".