ZAKONO ZDRAVSTVENOM OSIGURANJU("Sl. glasnik RS", br. 18/92, 26/93, 53/93, 67/93, 48/94, 25/96, 46/98, 54/99, 29/2001, 18/2002, 80/2002 - dr. zakon i 84/2004 - dr. zakon) |
I OSNOVNE ODREDBE
Ovim zakonom se uređuju prava iz zdravstvenog osiguranja zaposlenih i drugih građana, obuhvaćenih obaveznim zdravstvenim osiguranjem i organizacija i finansiranje zdravstvenog osiguranja.
Obaveznim zdravstvenim osiguranjem zaposleni i drugi osiguranici utvrđeni ovim zakonom (u daljem tekstu: osigurana lica) obezbeđuju sebi i članovima svojih porodica pravo na zdravstvenu zaštitu, pravo na novčane naknade i druga prava utvrđena ovim zakonom.
Zdravstveno osiguranje za građane koji nisu obavezno osigurani po ovom zakonu, odnosno osiguranje na veći obim i druge vrste prava iz zdravstvenog osiguranja za lica koja nisu obavezno osigurana po ovom zakonu, može se ustanoviti kao dobrovoljno osiguranje, u skladu sa ovim zakonom.
Prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja ne mogu se prenositi na druga lica, niti se mogu nasleđivati.
Novčane naknade i pomoći iz zdravstvenog osiguranja koje su dospele za isplatu, a ostale su neisplaćene usled smrti osiguranog lica, mogu se nasleđivati.
Sredstva za ostvarivanje prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja obezbeđuju se doprinosom za zdravstveno osiguranje i iz drugih izvora, u skladu sa zakonom.
Doprinos za obavezno zdravstveno osiguranje plaćaju osiguranici i poslodavci, u skladu sa ovim zakonom.
Sredstva za zdravstveno osiguranje se mogu obezbeđivati i učešćem osiguranika u troškovima određenih vidova zdravstvene zaštite, u skladu sa ovim zakonom.
Sredstva za ostvarivanje prava po osnovu obaveznog zdravstvenog osiguranja obezbeđuju se, a prava ostvaruju preko Republičkog zavoda za zdravstveno osiguranje (u daljem tekstu: Zavod), kojim upravljaju osiguranici u skladu sa ovim zakonom.
Određena prava utvrđena ovim zakonom zaposleni ostvaruju kod svojih poslodavaca.
(Brisan)
II OSIGURANA LICA
1. Osiguranici
Obavezno osigurana lica prema ovom zakonu (u daljem tekstu: osiguranici) su:
1) lica zaposlena: u preduzeću, kod drugog pravnog ili fizičkog lica i u državnom organu (u daljem tekstu: zaposleni kod poslodavca); civilna lica na službi u Vojsci Jugoslavije i vojnim jedinicama i vojnim ustanovama saveznog ministarstva nadležnog za odbranu; izabrana ili imenovana lica, ako za taj rad ostvaruju platu, odnosno zaradu;
2) državljani Republike Srbije koji su na teritoriji Republike zaposleni kod stranih ili međunarodnih organizacija i ustanova, stranih konzularnih ili diplomatskih predstavništava ili su zaposleni kod stranih pravnih ili fizičkih lica, ako međunarodnim ugovorom nije drukčije određeno;
3) zaposlena lica upućena na rad u inostranstvo, odnosno zaposlena u preduzeću koje obavlja delatnost ili usluge u inostranstvu, ako nisu obavezno osigurana po propisima te zemlje, i ako međunarodnim ugovorom nije drugačije određeno;
3a) državljani Republike Srbije zaposleni u inostranstvu, a za to vreme nisu obavezno osigurani kod stranog nosioca osiguranja, ili ako prava iz zdravstvenog osiguranja po propisima te države, ne mogu ostvarivati ili koristiti van njene teritorije;
4) zaposleni za čijim je radom prestala potreba dok ostvaruju novčanu naknadu prema propisima o radnim odnosima;
4a) zaposleni koji, u skladu sa propisima o radnim odnosima, koriste neplaćeno odsustvo, za vreme i u slučajevima utvrđenim zakonom i kolektivnim ugovorom, ako nisu osigurani po drugom osnovu;
5) lica koja po prestanku radnog odnosa ostvaruju pravo na naknadu zarade po ovom zakonu;
6) nezaposlena lica dok primaju novčanu naknadu prema propisima o pravima nezaposlenih lica;
7) korisnici penzije i prava na novčane naknade u vezi sa prekvalifikacijom ili dokvalifikacijom i zapošljavanjem, koji su ova prava ostvarili prema propisima o penzijskom i invalidskom osiguranju;
8) osnivači, odnosno vlasnici preduzeća koji u njima nisu zasnovali radni odnos i vlasnici, odnosno osnivači radnje, koji u njima obavljaju određene poslove, ako nisu osigurani po drugom osnovu;
9) lica koja u skladu sa zakonom samostalno obavljaju privrednu ili drugu delatnost, kao osnovno zanimanje (u daljem tekstu: lica koja obavljaju samostalnu delatnost);
10) zemljoradnici koji se bave poljoprivredom, ako nisu osigurani po drugom osnovu;
11) lica koja, u skladu sa propisima o radnim odnosima, obavljaju privremene ili povremene poslove, kao i određene poslove van prostorija poslodavca, ako nisu osigurana po drugom osnovu;
12) sveštenici i verski službenici (u daljem tekstu: verski službenici) kao i monasi i monahinje (u daljem tekstu: lica koja obavljaju verske funkcije);
13) državljani Republike Srbije zaposleni u domaćinstvima državljana Republike Srbije u radnom odnosu u inostranstvu kod organizacije čije je sedište na teritoriji Republike;
14) državljani Republike Srbije koji primaju penziju ili invalidninu isključivo od inostranog nosioca osiguranja dok borave na teritoriji Republike Srbije;
15) strani državljani i lica bez državljanstva koja su, na teritoriji Republike Srbije, zaposleni kod stranih pravnih ili fizičkih lica, ako međunarodnim ugovorom nije drugačije određeno kao i kod međunarodnih organizacija i ustanova i stranih diplomatskih i konzularnih predstavništava, ako je takvo osiguranje predviđeno međunarodnim ugovorom;
16) strani državljani koji na teritoriji Republike rade kod domaćih organizacija odnosno privatnih poslodavaca na osnovu posebnih ugovora o razmeni stručnjaka ili sporazuma o međunarodnoj tehničkoj saradnji, strani državljani za vreme školovanja ili stručnog usavršavanja na teritoriji Republike.
Osnivaču, odnosno vlasniku radnje iz stava 1 tačka 8) ovog člana prestaje svojstvo osiguranika po tom osnovu za vreme privremene odjave radnje, ako za to vreme ne plaća doprinos za zdravstveno osiguranje, sem za vreme trajanja privremene sprečenosti za rad nastale pre odjave radnje, u skladu sa ovim zakonom.
2. Osigurana lica - članovi porodice
Prava iz zdravstvenog osiguranja obezbeđuju se i članovima porodice lica iz člana 8 tač. 1 do 9 i tač. 11 do 16 osim članova porodice stranih državljana za vreme školovanja ili stručnog usavršavanja na teritoriji Republike kao i članovima domaćinstava lica iz člana 8 tačka 10 ovog zakona, ako nisu zdravstveno osigurana po svom osnovu.
Članovima porodice, u smislu ovog zakona, smatraju se: bračni drug i deca rođena u braku ili van braka, usvojena i pastorčad i deca uzeta na izdržavanje (članovi uže porodice), kao i roditelji, očuh, maćeha, usvojilac, deda, baba, unučad, braća i sestre, koje osiguranik izdržava.
Domaćinstvom u smislu ovog zakona, smatra se zajednica života, privređivanja i trošenja sredstava ostvarenih radom njenih članova, bez obzira na srodstvo.
Bračni drug osiguranika ima prava iz zdravstvenog osiguranja dok je u braku sa osiguranikom.
Razvedeni bračni drug kome je sudskom odlukom utvrđeno pravo na izdržavanje ima prava iz zdravstvenog osiguranja ako je u momentu razvoda bio stariji od 45 godina (žena) odnosno 55 godina (muškarac), ili bez obzira na godine života ako mu je u vreme razvoda utvrđena invalidnost prve kategorije u smislu propisa o penzijskom i invalidskom osiguranju.
Dete osiguranika ima prava iz zdravstvenog osiguranja do navršene 15 godine života, odnosno do navršene 26 godine života ako je na redovnom ili vanrednom školovanju ili na poslediplomskim studijama.
Dete iz stava 1 ovog člana, koje je zbog bolesti prekinulo redovno školovanje ima prava iz zdravstvenog osiguranja i za vreme trajanja te bolesti, a ako nastavi redovno ili vanredno školovanje ima prava iz zdravstvenog osiguranja i posle starosne granice utvrđene u stavu 1 ovog člana, ali najduže onoliko vremena koliko je trajao prekid školovanja zbog bolesti. Opravdanost prekida školovanja zbog bolesti ceni lekarska komisija koja se obrazuje u skladu sa ovim zakonom.
Ako dete iz stava 1 ovog člana postane nesposobno za samostalan život i rad u smislu propisa o invalidskom osiguranju pre nego što isteknu rokovi za redovno ili vanredno školovanje ima prava iz zdravstvenog osiguranja i za vreme dok takva nesposobnost traje.
Dete iz stava 1 ovog člana koje postane nesposobno za samostalan život i rad u smislu propisa o invalidskom osiguranju i posle uzrasta utvrđenog u stavu 1 ovog člana ima prava iz zdravstvenog osiguranja dok takva nesposobnost traje ako ga osiguranik izdržava zbog toga što nema sopstvenih prihoda za izdržavanje.
Unučad, braća i sestre, deca bez roditelja i deca za koje je organ starateljstva utvrdio da su bez roditeljskog staranja imaju prava iz zdravstvenog osiguranja ako ih osiguranik izdržava.
Deca koja imaju jednog ili oba roditelja imaju prava iz zdravstvenog osiguranja kao deca koju je osiguranik uzeo na izdržavanje ako roditelji zbog svog zdravstvenog stanja ili drugih okolnosti nisu u mogućnosti da privređuju, odnosno da se staraju o deci i da ih izdržavaju. Zdravstveno stanje roditelja utvrđuje lekarska komisija utvrđena ovim zakonom, a postojanje drugih okolnosti zbog kojih roditelji nisu u mogućnosti da se staraju o deci i da ih izdržavaju - organ starateljstva.
Deca iz st. 1 i 2 ovog člana imaju prava iz zdravstvenog osiguranja pod uslovima utvrđenim u članu 14 ovog zakona.
Roditelji, očuh i maćeha, usvojilac, koje osiguranik izdržava zbog toga što nemaju dovoljno sredstava za izdržavanje imaju prava iz zdravstvenog osiguranja: ako su navršili 50 godina (majka), odnosno 60 godina (otac), ili ako su mlađi, ali su nesposobni za privređivanje, a ta nesposobnost odgovara invalidnosti prve kategorije u smislu propisa o invalidskom osiguranju.
Deda i baba osiguranika imaju prava iz zdravstvenog osiguranja pod uslovima iz stava 1 ovog člana.
Članovi porodice iz čl. 12 i 13 ovog zakona imaju prava iz zdravstvenog osiguranja ako ih osiguranik izdržava zato što nemaju sopstvenih sredstava dovoljnih za izdržavanje, pod uslovom da prava iz zdravstvenog osiguranja ne ostvaruju po drugom osnovu.
Smatra se da član porodice nema dovoljno sredstava za izdržavanje ako nema sopstvenih prihoda ili njegovi prihodi ne prelaze 50% od prosečne zarade radnika na teritoriji opštine, odnosno grada Beograda u prethodnoj kalendarskoj godini.
III LICA KOJIMA SE OBEZBEĐUJU PRAVA IZ ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA U ODREĐENIM SLUČAJEVIMA
Prava iz zdravstvenog osiguranja utvrđena ovim zakonom, samo za slučaj povrede na radu i profesionalne bolesti obezbeđuju se:
1) učenicima i studentima koji se, u skladu sa zakonom, nalaze na obaveznom proizvodnom radu, profesionalnoj praksi ili praktičnoj nastavi;
2) licima koja, u skladu sa zakonom, obavljaju određene poslove na osnovu ugovora o volonterskom radu, ugovora o dopunskom radu i ugovora o delu;
3) licima koja, u skladu sa zakonom, obavljaju privremene i povremene poslove preko omladinske i studentske zadruge;
4) licima koja se nalaze na stručnom osposobljavanju, dokvalifikaciji ili prekvalifikaciji, po uputu organizacije nadležne za zapošljavanje;
5) učesnicima organizovanih javnih radova i licima koja se nalaze na osposobljavanju i obučavanju za odbranu;
6) licima koja u skladu sa propisima o radnim odnosima obavljaju privremene ili povremene poslove, kao i određene poslove van prostorija poslodavca, ako nisu osiguranici iz člana 8 stav 1 tačka 11) ovog zakona.
Državljani zemalja sa kojima je zaključen međunarodni ugovor o socijalnom osiguranju ostvaruju zdravstvenu zaštitu u obimu koji je utvrđen tim ugovorom.
Troškovi zdravstvene zaštite stranih državljana iz stava 1 ovog člana, ako je međunarodnim ugovorom utvrđeno recipročno plaćanje, isplaćuju se iz sredstava Zavoda i budžeta Republike, sa po jednom polovinom.
Troškove zdravstvene zaštite za strane državljane iz stava 1 ovog člana zdravstvenoj ustanovi plaća Zavod u punom iznosu, s tim što razliku nadoknađuje iz budžeta Republike.
Troškove zdravstvene zaštite za državljane zemalja sa kojima je zaključen međunarodni ugovor o socijalnom osiguranju, ako je tim ugovorom utvrđena naknada stvarnih troškova, snosi Zavod u celini, a nadoknađuje ih od inostranog nosioca zdravstvenog osiguranja.
IV PRAVA IZ ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA
Prava iz zdravstvenog osiguranja su:
1) zdravstvena zaštita;
2) naknada zarade za vreme privremene sprečenosti za rad (u daljem tekstu: naknada zarade);
3) naknada putnih troškova u vezi sa korišćenjem zdravstvene zaštite (u daljem tekstu: naknada putnih troškova);
4) naknada pogrebnih troškova.
A. ZDRAVSTVENA ZAŠTITA
1. Obim i sadržaj zdravstvene zaštite
Obaveznim zdravstvenim osiguranjem se obezbeđuje zdravstvena zaštita koja obuhvata:
1) medicinske mere i postupke za unapređivanje zdravstvenog stanja, odnosno sprečavanje, suzbijanje i rano otkrivanje bolesti i drugih poremećaja zdravlja;
2) lekarske preglede i druge vrste medicinske pomoći u cilju utvrđivanja, praćenja i proveravanja zdravstvenog stanja;
3) lečenje obolelih i povređenih i druge vrste medicinske pomoći;
4) prevenciju i lečenje bolesti usta i zuba;
5) medicinsku rehabilitaciju u ambulantno-polikliničkim i stacionarnim uslovima;
6) lekove, pomoćni materijal koji služi za primenu lekova i sanitetski materijal potreban za lečenje;
7) proteze, ortopedska i druga pomagala; pomoćne i sanitarne sprave, stomato-protetsku pomoć i stomatološke materijale.
Osiguranicima iz člana 8 tač. 1 do 15 ovog zakona i članovima njihovih porodica obezbeđuju se svi vidovi zdravstvene zaštite iz stava 1 ovog člana, a ostalim osiguranim licima zdravstvena zaštita iz stava 1 tač. 1 do 4 i 6 ovog člana.
Zdravstvena zaštita iz stava 1 tač 5 i 7 ovog člana obezbeđuje se i osiguranim licima iz tač. 1 do 3 člana 19 ovog zakona, kao i osiguranim licima iz tačke 4 člana 19 ovog zakona samo u vezi sa zdravstvenom zaštitom od bolesti navedenih u toj tački.
Zavod bliže uređuje obim i sadržinu, i standarde zdravstvene zaštite iz člana 18 ovog zakona za osigurana lica, a posebno za:
1) decu iz člana 11 stav 1 ovog zakona;
2) žene u vezi sa trudnoćom, porođajem, materinstvom i planiranjem porodice;
3) lica starija od 65 godina života;
4) lica obolela od zaraznih bolesti, duševnih bolesti i poremećaja, reumatske groznice i njenih komplikacija, malignih oboljenja, šećerne bolesti, hronične bubrežne insuficijencije, koronarne, cerebralne i vaskularne bolesti, sistemskih autoimunih bolesti, fiksne hipertenzije sa komplikacijama, progresivnih nervno mišićnih oboljenja, cerebralne paralize, multiple skleroze, cistične fibroze i hemofilije, u vezi sa zdravstvenom zaštitom od tih bolesti.
Obim i sadržaj zdravstvene zaštite osiguranih lica u smislu stava 1 ovog člana, ne može biti manji od obima i sadržaja zdravstvene zaštite utvrđene po propisima o zdravstvenoj zaštiti.
Zavod utvrđuje inidikacije za proteze, ortopedska i druga pomagala i sanitarna sredstva, stomatoprotetičku pomoć i standarde za materijale od kojih se izrađuju ova sredstva, rokove korišćenja, kao i uslove za izradu novih sredstava pre isteka tih rokova; listu lekova koji se propisuju i izdaju na teret sredstava zdravstvenog osiguranja; indikacije za korišćenje medicinske rehabilitacije u zdravstvenim ustanovama koje obavljaju specijalizovanu rehabilitaciju.
Vlada Republike Srbije daje saglasnost na akt o obimu i sadržaju zdravstvene zaštite iz stava 1 ovog člana, kao i na listu lekova koji se propisuju i izdaju na teret sredstava zdravstvenog osiguranja iz stava 2 ovog člana.
Zavod utvrđuje indikacije za proteze, ortopedska i druga pomagala i sanitarna sredstva, stomatoprotetičku pomoć i standarde za materijale od kojih se izrađuju ova sredstva, rokove trajanja, kao i uslove za izradu novih sredstava pre isteka tih rokova.
Zdravstvenom zaštitom u smislu člana 18 ovog zakona ne smatraju se:
1. medicinska ispitivanja radi utvrđivanja zdravstvenog stanja, telesnog oštećenja i invalidnosti u postupcima kod drugih organa i organizacija, osim ispitivanja po uputu lekara, odnosno lekarske komisije u smislu člana 34 ovog zakona;
2. zdravstveni pregledi radi upisa u srednje i više škole, fakultete i na kurseve, dobijanja uverenja za vozačke dozvole, za sudske i druge sporove i u drugim slučajevima kada se pregled ne obavlja u cilju zdravstvene zaštite;
3. pregledi zaposlenih upućenih na rad u inostranstvo od strane organizacija, kao i mere preventivne zdravstvene zaštite za privatna putovanja u inostranstvo i zdravstveni pregledi za ta putovanja.
Poslodavci obavezno obezbeđuju iz svojih sredstava specifičnu zdravstvenu zaštitu zaposlenih, koja obuhvata najmanje:
1) lekarske preglede radi utvrđivanja sposobnosti za rad;
2) sistematske kontrolne preglede zaposlenih s obzirom na pol, uzrast i uslove rada, kao i pojavu profesionalnih bolesti, povreda na radu i hroničnih bolesti;
3) preglede zaposlenih koji se obavezno sprovode radi zaštite životne i radne sredine, zaštite potrošača, odnosno korisnika i druge obavezne zdravstvene preglede;
4) upoznavanje zaposlenih sa zdravstvenim merama zaštite na radu i njihovo obrazovanje u odnosu na specifične uslove i zahteve zaposlenih i na korišćenje ličnih i kolektivnih zaštitnih sredstava;
5) unapređenje higijenskih uslova u sanitarnim punktovima i objektima društvene ishrane i društvenog standarda, kao i objektima rekreacije i kolektivnog smeštaja, ukoliko ih obezbeđuje poslodavac;
6) ocenjivanje potrebe i upućivanje zaposlenih izloženih zdravstvenim rizicima na radu, hronično premorenih i fizički iscrpljenih na zdravstveno-preventivni aktivni odmor i na ranu rehabilitaciju i praćenje efekata ovog odmora i rekreacije;
7) druge preventivne mere (neobavezno vakcinisanje, neobavezni sistematski pregledi i dr.);
8) nadgledanje uslova i zahteva rada i procena zdravstvenih rizika u cilju unapređenja higijenskih i ergonomskih mera prilagođavanja rada psihofizičkim mogućnostima zaposlenih;
9) praćenje obolevanja, povređivanja, odsutnosti sa posla i smrtnosti, posebno profesionalnih bolesti, bolesti u vezi sa radom, povreda na radu i drugih zdravstvenih oštećenja koji utiču na privremenu ili trajnu izmenu radne sposobnosti;
10) savetodavno učešće u organizaciji režima rada i odmora zaposlenih, kao i u proceni nove opreme i novih tehnologija sa zdravstvenog i ergonomskog stanovišta;
11) ukazivanje prve pomoći u slučaju povrede na radnom mestu i obezbeđenje uslova za hitne medicinske intervencije.
Specifična zdravstvena zaštita zaposlenih u smislu stava 1 ovog člana obuhvata i prethodne i periodične preglede radnika koji rade na radnim mestima sa posebnim uslovima rada na način i po postupku utvrđenim propisima o zaštiti na radu.
2. Zdravstvena zaštita osiguranih lica na radu u inostranstvu
Osiguranik iz člana 8 tačka 1 ovog zakona za vreme rada u inostranstvu ima pravo da koristi zdravstvenu zaštitu u inostranstvu u obimu koji se obezbeđuje osiguranicima zaposlenim u zemlji.
Članovi uže porodice osiguranika iz stava 1 ovog člana za vreme dok sa osiguranikom borave u inostranstvu imaju pravo na zdravstvenu zaštitu u inostranstvu kao lice iz stava 1 ovog člana ako je osiguranik upućen na rad u inostranstvo duže od šest meseci, a ako je osiguranik upućen na rad u inostranstvo do šest meseci - zdravstvenu zaštitu samo u slučaju hitne medicinske pomoći.
Državljani Republike Srbije zaposleni u domaćinstvima jugoslovenskih državljana na službi u inostranstvu, kod jugoslovenskih i međunarodnih organizacija, inostranih organizacija, odnosno poslodavaca, kao i članovi njihovih porodica dok sa njima borave u inostranstvu, državljani Republike Srbije upućeni u inostranstvo od organizacija radi vršenja određenih poslova, odnosno zadataka, školovanja ili stručnog usavršavanja, ako su pre ovog zaposlenja, odnosno odlaska u inostranstvo imali prebivalište na teritoriji Republike, za vreme boravka u inostranstvu do šest meseci imaju pravo na zdravstvenu zaštitu u inostranstvu samo u slučajevima hitne medicinske pomoći, a ako su na radu u inostranstvu duže od šest meseci imaju pravo na zdravstvenu zaštitu u obimu utvrđenom za osiguranike u zemlji.
Osiguranici za vreme turističkog boravka u inostranstvu do 30 dana u toku jedne kalendarske godine, imaju pravo na zdravstvenu zaštitu samo u slučaju hitne medicinske pomoći.
Pravo na zdravstvenu zaštitu u inostranstvu imaju osiguranici iz čl. 22 do 24 ovog zakona, ako je pre njihovog odlaska u inostranstvo utvrđeno da ne boluju od akutnih ili hroničnih obolenja za koje je potrebno lečenje ili lekarski nadzor.
Troškovi korišćenja zdravstvene zaštite u inostranstvu za osiguranika iz čl. 22 do 24 ovog zakona koji je boravio u inostranstvu bez prethodno utvrđenog zdravstvenog stanja, u smislu stava 1 ovog člana, koji su nastali korišćenjem hitne medicinske pomoći zbog akutnog oboljenja ili povrede, nastalih za vreme boravka u inostranstvu, naknađuju se od Zavoda.
Način i postupak ostvarivanja zdravstvene zaštite u inostranstvu utvrđuju sporazumno Zavod i organ nadležan za inostrane poslove.
3. Upućivanje na lečenje u inostranstvo
Osiguranom licu do 15 godine života izuzetno se može odobriti lečenje u inostranstvu, pod uslovima utvrđenim opštim aktom Zavoda, ako je u pitanju obolenje i stanje koje se ne može lečiti u Jugoslaviji, a u zemlji u koju se osiguranik upućuje postoji mogućnost za uspešno lečenje tog obolenja.
4. Lično učešće osiguranih lica u troškovima zdravstvene zaštite
Pri korišćenju određenih vidova zdravstvene zaštite može se predvideti učešće osiguranih lica u troškovima zdravstvene zaštite vodeći računa da ih to učešće ne odvraća od korišćenja zdravstvene zaštite.
Vidovi i iznosi učešća osiguranih lica u troškovima zdravstvene zaštite, oslobađanja od učešća, mesto i način naplate utvrđuje Zavod.
Vlada Republike Srbije daje saglasnost na akt iz stava 2 ovog člana.
B) NAKNADA ZARADE
1. Slučajevi i uslovi za sticanje prava na naknadu zarade
Pravo na naknadu zarade imaju osiguranici:
1) zaposleni iz člana 8 tač. 1) do 3) ovog zakona;
2) vlasnici, odnosno osnivači radnje, koji istovremeno u njima obavljaju određene poslove i lica koja obavljaju samostalnu delatnost iz člana 8 tač. 8) i 9) ovog zakona;
3) sveštenici i verski službenici iz člana 8 tačka 12) ovog zakona.
Naknada zarade pripada osiguranicima iz člana 29 ovog zakona ako su:
1) usled bolesti ili povrede privremeno nesposobni za rad;
2) sprečeni da rade zbog medicinskog ispitivanja;
3) izolovani kao kliconoše ili zbog pojave zaraze u njihovoj okolini;
4) određeni da neguju obolelog člana uže porodice pod uslovima utvrđenim ovim zakonom;
4a) (brisana);
5) sprečeni da rade zbog dobrovoljnog davanja tkiva i organa;
6) određeni za pratioca bolesnika upućenog na lečenje ili lekarski pregled u drugo mesto, odnosno dok borave kao pratilac u stacionaru, u skladu sa opštim aktom Zavoda,
7) sprečeni da rade zbog održavanja trudnoće.
Kada organ za ocenu radne sposobnosti, odnosno privremene sprečenosti za rad u toku lečenja zaposlenog iz člana 29 tačka 1 ovog zakona koji prima naknadu zarade utvrdi da je njegovo zdravstveno stanje poboljšano i da bi rad bio koristan za brže uspostavljanje pune radne sposobnosti, može odrediti da zaposleni određeno vreme radi sa skraćenim radnim vremenom, a najmanje četiri sata dnevno. Ovakav rad sa skraćenim radnim vremenom može trajati najduže tri meseca neprekidno ili sa prekidima u toku jedne godine. Organizacija, odnosno poslodavac kod koga je zaposleni u radnom odnosu dužan je da zaposlenom obezbedi rad sa skraćenim radnim vremenom.
Naknada zarade osiguraniku iz člana 29 ovog zakona zbog nege obolelog člana uže porodice mlađeg od 15 godina pripada najduže do 15 dana, a ako je oboleli član uže porodice stariji od 15 godina najduže do 7 dana.
Naknada zarade pripada osiguraniku iz člana 29 ovog zakona i kada lekarska komisija u slučaju težeg oboljenja utvrdi potrebu nege člana uže porodice mlađeg od tri godine u trajanju najviše do 4 meseca, za dete starije od 3 godine a mlađe od 15 godina do 60 dana, a za člana uže porodice starijeg od 15 godina do 30 dana.
Naknada iz stava 2 ovog člana može se odobriti za svaki slučaj akutnog oboljenja, a jednom godišnje kod hroničnog oboljenja.
Naknada iz st. 1 i 2 ovog člana za negu deteta pripada pod uslovom da su oba roditelja zaposlena, odnosno da obavljaju samostalnu delatnost na osnovu koje su osigurani ili da dete ima samo jednog roditelja, kao i kada jedan od roditelja nije zaposlen, odnosno ne obavlja samostalnu delatnost, ali je iz zdravstvenih razloga sprečen da neguje obolelo dete.
(Brisan)
Naknada zarade u skladu sa ovim zakonom, pripada od prvog dana te sprečenosti i za sve vreme njenog trajanja, ali samo za vreme za koje bi osiguranik primao zaradu odnosno naknadu zarade zbog rada sa skraćenim radnim vremenom i naknadu zbog manje zarade na drugom odgovarajućem poslu u skladu sa propisima o penzijskom i invalidskom osigurnaju da nije nastupila privremena sprečenost za rad.
Organ za ocenu radne sposobnosti utvrđuje trajanje privremene sprečenosti za rad.
Pravo na naknadu zarade prestaje i kada rešenje o utvrđenoj invalidnosti prema propisima o invalidskom osiguranju postane pravosnažno.
U slučaju dužeg trajanja sprečenosti za rad prouzrokovane bolešću ili povredom, a najkasnije po isteku jedne godine neprekidne nesposobnosti za rad, Zavod je dužan da radnika sa potrebnom medicinskom dokumentacijom uputi nadležnom organu za ocenu radne sposobnosti, odnosno invalidnosti prema propisima o penzijskom i invalidskom osiguranju.
Kada je radnik u toku privremene sprečenosti za rad upućen organu iz stava 1 ovog člana Zavod mu isplaćuje naknadu zarade na svoj teret do dana utvrđivanja invalidnosti, a najduže 60 dana od dana podnošenja zahteva za pokretaje postupka u odgovarajućoj organizaciji penzijskog i invalidskog osiguranja, a posle toga dana na teret nadležne organizacije za penzijsko i invalidsko osiguranje.
Potraživanje isplaćene naknade zarade od nadležne organizacije za penzijsko i invalidsko osiguranje iz stava 2 ovog člana dospeva isplatom naknade osiguraniku, a povraćaj isplaćene naknade vrši se prema odredbama Zakona o obligacionim odnosima koje se odnose na ispunjenje novčanih potraživanja.
Organizacija penzijskog i invalidskog osiguranja je dužna da obavesti Zavod o nalazu invalidske komisije povodom ocene radne sposobnosti osiguranika u roku od sedam dana od dana izvršene ocene.
Ugovorom između Zavoda i nadležne organizacije penzijskog i invalidskog osiguranja uređuju se pitanja u vezi sa upućivanjem radnika na ocenu radne sposobnosti, isplatu naknade zarade i druga pitanja od zajedničkog interesa.
Osiguraniku ne pripada naknada zarade:
1) ako je namerno prouzrokovao nesposobnost za rad,
2) ako je nesposobnost za rad prouzrokovao akutnim pijanstvom,
3) ako je namerno sprečavao ozdravljenje, odnosno osposobljavanje za rad,
4) ako se za vreme privremene sprečenosti za rad bavi privrednom ili drugom aktivnošću kojom ostvaruje prihod,
5) ako se bez opravdanog razloga ne podvrgne lečenju, osim ako za lečenje nije potreban pristanak predviđen ovim zakonom ili posebnim propisima,
6) ako se bez opravdanog razloga ne javi lekaru za ocenu sposobnosti ili se ne odazove na lekarski, odnosno komisijski pregled.
Osiguraniku ne pripada naknada zarade od dana kada su utvrđene okolnosti iz stava 1 ovog člana sve dok traju one ili njihove posledice.
Naknada zarade ne pripada licima na izdržavanju kazne zatvora i licima prema kojima se sprovodi mera bezbednosti obaveznog psihijatrijskog lečenja i čuvanja u zdravstvenoj ustanovi i obaveznog lečenja alkoholičara i narkomana u zdravstvenoj ustanovi.
Ako se činjenice iz stava 1 ovog člana utvrde posle ostvarivanja prava na naknadu osiguranika, isplata naknada se obustavlja.
Osiguraniku vlasniku radnje iz člana 8 tačka 8 ovog zakona ne pripada naknada zarade ako za vreme privremene sprečenosti za rad nije privremeno odjavio obavljanje delatnosti.
U slučaju iz stava 1 ovog člana osiguraniku vlasniku radnje koji zapošljava jednog ili više radnika pripada 50% od naknade zarade koja bi mu pripala da je odjavio radnju.
Osiguraniku koji u roku od 15 dana od dana prestanka privremene sprečenosti za rad postane privremeno nesposoban za rad od iste bolesti ili narednog dana od drugog uzroka sprečenosti za rad, računa se ta sprečenost kao produženje ranije sprečenosti za rad u pogledu osnova za naknadu, visine naknade i isplatioca.
2. Osnov za naknadu zarade
Osnov za utvrđivanje naknade zarade (u daljem tekstu: osnov za naknadu) za osiguranike iz člana 29 tačka 1) ovog zakona, čini zarada utvrđena u skladu sa zakonom, opštim aktom ili ugovorom o radu, koji bi osiguranik ostvario u mesecu za koji se isplaćuje naknada zarade da nije nastupila privremena sprečenost za rad, kao i naknada zarade zbog rada sa skraćenim radnim vremenom, odnosno naknada zarade zbog rada na drugom odgovarajućem poslu u skladu sa propisima o penzijskom i invalidskom osiguranju.
U osnov za naknadu zarade ne ulazi naknada zarade za vreme privremene sprečenosti za rad ostvarena u skladu sa ovim zakonom, naknada troškova u skladu sa propisima o radu i druga primanja koja nemaju karakter zarade u skladu sa propisima o radu, opštim aktom ili ugovorom o radu.
Čl. 39 i 40
(Brisani)
Osiguraniku koji je pre nastupanja privremene sprečenosti za rad radio u dve ili više organizacija, odnosno radio u organizaciji i obavljao samostalnu delatnost, osnov za naknadu se utvrđuje prema ukupnoj zaradi ostvarenoj prema svim tim osnovima.
Osiguraniku iz člana 29 tač. 2) i 3) ovog zakona osnov za naknadu čini prosečna mesečna osnovica na koju se plaćaju doprinosi za obavezno zdravstveno osiguranje utvrđena u kalendarskom tromesečju koje prethodi tromesečju u kome je nastupio slučaj po kome se stiče pravo na naknadu, a ako je u prethodnom tromesečju bio osiguran kraće, osnov za naknadu čini ta osnovica utvrđena prema vremenu za koje je bio osiguran u prethodnom tromesečju.
Ako osiguranik iz stava 1 ovog člana u prethodnom tromesečju nije obavljao delatnost, odnosno versku funkciju, osnov za utvrđivanje naknade čini osnovica iz stava 1 ovog člana utvrđena za tekuće kalendarsko tromesečje.
Ako privremena sprečenost za rad osiguranika iz člana 29 tač. 2) i 3) ovog zakona traje duže od punog kalendarskog meseca, osnov za naknadu za svaki naredni mesec privremene sprečenosti za rad usklađuje se prema kretanju prosečne mesečne zarade po zaposlenom na teritoriji Republike, prema poslednjem objavljenom podatku republičkog organa nadležnog za poslove statistike.
3. Iznos naknade zarade
Naknada zarade koja se obezbeđuje iz sredstava Zavoda u slučajevima iz člana 30 ovog zakona iznosi 65% od osnova za naknadu i ne može biti niža od minimalne zarade utvrđene u skladu sa zakonom.
Izuzetno od stava 1 ovog člana, naknada zarade koja se obezbeđuje iz sredstava Zavoda iznosi 100% od osnova za naknadu i ne može biti niža od minimalne zarade utvrđene u skladu sa zakonom, u slučajevima kada je uzrok sprečenosti za rad:
1) povreda na radu i profesionalna bolest,
2) dobrovoljno davanje tkiva i organa, i
3) održavanje trudnoće.
Visina naknade zarade koju obezbeđuje poslodavac iz svojih sredstava u slučajevima iz člana 30 ovog zakona utvrđuje se u skladu sa propisima o radu i ovim zakonom.
Visina naknade zarade koju obezbeđuje poslodavac iz svojih sredstava za slučajeve iz člana 44 stav 2 ovog zakona iznosi 100% od osnova za naknadu i ne može biti niža od minimalne zarade utvrđene u skladu sa zakonom.
Zaposleni koji je privremeno sprečen za rad za vreme dok njegov poslodavac zaposlenima privremeno ne isplaćuje zarade, ima pravo na naknadu zarade u iznosu minimalne zarade utvrđene u skladu sa zakonom. Ako poslodavac naknadno isplati zarade zaposlenima, naknada se određuje u skladu sa ovim zakonom.
(Brisan)
Naknada zarade utvrđena u skladu sa ovim zakonom, koja se obezbeđuje iz sredstava Zavoda za osiguranike iz člana 29 tač. 2) i 3) ovog zakona, osim za slučajeve iz člana 44 stav 2 ovog zakona, ne može biti veća od 65% od prosečne osnovice na koju je osiguranik plaćao doprinos za obavezno zdravstveno osiguranje u prethodnom kalendarskom polugođu.
Za slučajeve iz člana 44 stav 2 ovog zakona, naknada zarade ne može biti veća od prosečne osnovice na koju je osiguranik plaćao doprinos za obavezno zdravstveno osiguranje u prethodnom kalendarskom polugođu.
Osiguraniku koji za vreme privremene sprečenosti za rad radi sa skraćenim radnim vremenom (član 31 ovog zakona), naknada zarade pripada srazmerno vremenu provedenom na radu prema punom radnom vremenu.
Osiguraniku koji je za vreme korišćenja prava na naknadu zarade udaljen iz organizacije u vezi sa pokrenutim krivičnim ili disciplinskim postupkom ili je stavljen u pritvor, naknada zarade se umanjuje srazmerno umanjenju u tim slučajevima naknade zarade po propisima o radnim odnosima.
Ako krivični postupak protiv osiguranika iz stava 1 ovog člana bude obustavljen pravosnažnom sudskom odlukom ili ako bude oslobođen optužbe ili je optužba protiv njega odbijena, ali ne zbog nenadležnosti, i ako osiguraniku ne bude izrečena mera koja se može izreći za težu povredu radne dužnosti, isplatiće mu se obustavljeni deo naknade ličnog dohotka.
4. Obezbeđivanje i isplata naknade
Naknadu zarade za slučajeve privremene sprečenosti za rad iz člana 30 ovog zakona, za prvih 30 dana sprečenosti za rad obezbeđuje poslodavac iz svojih sredstava, a posle toga dana Zavod, ukoliko ovim zakonom nije drugačije određeno.
Naknada zarade na teret Zavoda obezbeđuje se od prvog dana sprečenosti za rad osiguraniku sprečenom za rad zbog dobrovoljnog davanja tkiva i organa i osiguraniku majci, odnosno ocu, usvojiocu ili drugom licu koje se stara o detetu, za vreme privremene sprečenosti za rad zbog nege bolesnog deteta mlađeg od tri godine.
Organizacija isplaćuje i naknadu zarade zaposlenim koja se obezbeđuje iz sredstava Zavoda, u skladu sa odredbama ovog zakona.
Organizacija vrši obračun naknade zarade iz stava 1 ovog člana u skladu sa ovim zakonom i dostavlja ga Zavodu.
Zavod utvrđuje pravo na naknadu zarade i visinu naknade i najkasnije u roku od pet dana od dana prijema obračuna iz stava 2 ovog člana prenosi odgovarajući iznos sredstava na poseban račun organizacije.
Sredstva iz stava 3 ovog člana koja ne isplati osiguraniku u roku od 30 dana od dana njihovog prijema organizacija je dužna da vrati Zavodu sa kamatom za koju su uvećana dok su se nalazila na računu organizacije.
Sredstva iz stava 3 ovog člana ne mogu biti predmet izvršenja, osim za svrhu iz stava 1 ovog člana.
Naknadu zarade zaposlenim kod privatnog poslodavca, kao i osiguranicima iz člana 19 tač. 2 i 3 ovog zakona, koja se obezbeđuje iz sredstava Zavoda, isplaćuje Zavod.
Zavod isplaćuje i naknadu zarade zaposlenim u organizaciji koja na području Zavoda nema žiro-račun, a koja se po odredbama ovog zakona obezbeđuje iz sredstava Zavoda.
Organizacija ili privatni poslodavac može iz svojih sredstava isplatiti naknadu zarade svojim zaposlenim i kada se ta naknada obezbeđuje iz sredstava Zavoda, s tim da je Zavod dužan da im isplaćene iznose naknadi u roku od 15 dana.
V) NAKNADA TROŠKOVA PREVOZA
Naknada troškova prevoza u vezi sa korišćenjem zdravstvene zaštite obezbeđuje se osiguranicima iz člana 8 ovog zakona i članovima njihovih porodica, kao i pratiocu u slučaju potrebe, u skladu sa odredbama ovog zakona.
Naknada troškova prevoza pripada osiguranom licu kada je od izabranog lekara, zdravstvene ustanove ili nadležne lekarske komisije upućen ili pozvan u drugo mesto u vezi sa ostvarivanjem zdravstvene zaštite ili radi ocene privremene sprečenosti za rad.
Naknada troškova prevoza pripada ako osigurano lice ostvaruje zdravstvenu zaštitu, u skladu sa ovim zakonom, u drugom mestu koje je udaljeno najmanje 30 km od njegovog mesta stanovanja.
Izuzetno od odredaba stava 3 ovog člana, osiguranom licu upućenom na hemodijalizu, odnosno detetu osiguraniku upućenom na logopedske vežbe ili vežbe kod očnog lekara, pripadaju troškovi prevoza u istom ili drugom mestu nezavisno od udaljenosti.
Osigurana lica imaju pravo na naknadu troškova prevoza prema najkraćoj relaciji u visini cene koštanja drugog razreda voza ili prevozne cene autobusa.
Izuzetno od stava 1 ovog člana, uzimajući u obzir prirodu oboljenja ili povrede naknada troškova prevoza pripada i za druga sredstva javnog saobraćaja ako je takav prevoz neophodan.
Kao prevozno sredstvo osigurano lice može da koristi, po nalogu lekarske komisije, sanitetska kola (kola za hitnu pomoć), a ako mu se i pored utvrđene neophodnosti ne mogu obezbediti sanitetska kola, naknadiće mu se stvarni troškovi prevoza, ali najviše do iznosa 15% od cene jednog litra benzina za svaki pređeni kilometar.
U slučajevima u kojima po odredbama ovog zakona pripada naknada troškova prevoza osigurana lica mogu na relacijama na kojima ne postoji organizovani javni saobraćaj koristiti privatno prevozno sredstvo (automobil i sl.) samo u hitnim i medicinski opravdanim slučajevima.
Naknada troškova prevoza iz stava 1 ovog člana pripada u visini stvarnih troškova, a iznosi najviše 15% od cene jednog litra benzina za svaki pređeni kilometar.
Ukoliko privatno prevozno sredstvo osigurano lice upotrebi na relaciji gde postoji sredstvo javnog saobraćaja koje je moglo biti s obzirom na prirodu bolesti i hitnost slučaja korišćeno, naknada za prevoz pripada u visini cene prevoza sredstvom javnog saobraćaja.
Osigurano lice koje se za vreme boravka u drugom mestu (službeni put, godišnji odmor i sl.) razboli, odnosno povredi nema pravo na naknadu troškova prevoza za povratak u mesto zaposlenja odnosno prebivališta, sem ako postoji potreba posebnog prevoza.
Ako osigurano lice po drugim propisima ima pravo na besplatan prevoz, ne pripada mu naknada troškova prevoza, a ako ima pravo na prevoz sa popustom, pripada mu deo naknade u visini razlike do pune cene koštanja prevoza.
Osiguranom licu može biti određen pratilac za vreme putovanja ili za vreme putovanja i boravka u drugom mestu, ako je to neophodno.
Kada je osiguranom licu određen pratilac, pratiocu pripada naknada troškova prevoza pod istim uslovima koji važe za obolelo osigurano lice.
Pratiocu pripada naknada troškova prevoza i kada se sam vraća u svoje mesto prebivališta odnosno boravka, ili odlazi u drugo mesto, radi praćenja osiguranog lica.
Ako se na lečenje ili lekarski pregled u drugo mesto upućuje dete, smatra se da je pratilac za vreme putovanja potreban ako je dete mlađe od 18 godina.
Osiguranom licu može pre putovanja da se isplati akontacija troškova prevoza.
Iznos akontacije iz stava 1 ovog člana utvrđuje se prema odobrenom prevoznom sredstvu.
Osigurano lice je dužno da pravda uzetu akontaciju u roku od 10 dana od dana završenog putovanja, a ukoliko ne opravda akontaciju u tom roku, dužno je da primljeni iznos vrati.
G) NAKNADA POGREBNIH TROŠKOVA
U slučaju smrti osiguranika iz člana 8 tač 1 do 7 ovog zakona i članova njihovih porodica, licu koje izvrši sahranu pripada naknada pogrebnih troškova.
Naknada pogrebnih troškova pripada u visini od 50% od prosečne mesečne zarade po zaposlenom na teritoriji Republike, u pretposlednjem mesecu u odnosu na dan sahrane, utvrđene prema podatku republičkog organa nadležnog za poslove statistike.
Kada se umrlo lice prevozi iz mesta u kome je umrlo u drugo mesto radi sahrane, a ovo mesto je udaljeno više od 100 km od mesta prebivališta, iznos naknade iz stava 2 ovog člana uvećava se za 50%, a u slučaju prevoza umrlog lica iz inostranstva ili njegove sahrane u inostranstvu - ova naknada se uvećava za 100%.
D) DOSPELOST PRAVA I ROK U KOME SE MOGU OSTVARIVATI PRAVA
Naknada zarade dospeva istekom poslednjeg dana za koji osiguraniku pripada naknada ako privremena sprečenost za rad traje kraće od jednog meseca, a ako traje jedan mesec ili duže, istekom poslednjeg dana u mesecu za svaki mesec u kome pripada naknada zarade.
Naknada troškova prevoza dospeva za isplatu danom završenog putovanja u vezi sa lečenjem.
Naknada pogrebnih troškova dospeva za isplatu sledećeg dana nakon izvršene sahrane.
Zahtev za ostvarivanje novčanih naknada i drugih prava iz zdravstvenog osiguranja mogu se podneti u roku od tri godine od dana dospelosti prava.
V DOBROVOLJNO ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
Zavod može uvesti dobrovoljno zdravstveno osiguranje.
Dobrovoljnim zdravstvenim osiguranjem mogu se osigurati građani koji nisu obavezno osigurani po ovom zakonu, a osiguranici koji su obavezno osigurani po ovom zakonu mogu obezbediti prava u većem obimu od obima prava koji se obezbeđuju po ovom zakonu (pravo na: specijalizovanu rehabilitaciju, izbor specijalizovane zdravstvene ustanove, ortopedske sprave i pomagala, lečenje u inostranstvu, putni troškovi, naknadu pogrebnih troškova, veći standard zdravstvenih usluga i dr.), kao i prava koja nisu utvrđena ovim zakonom, kao: naknada za opremu novorođenog deteta i posmrtna pomoć.
Dobrovoljnim zdravstvenim osiguranjem osiguranici mogu sebe i članove svoje porodice osigurati i od rizika plaćanja učešća u troškovima zdravstvene zaštite (participacije).
Sredstva za dobrovoljno zdravstveno osiguranje vode se i koriste odvojeno od sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja.
Dobrovoljno zdravstveno osiguranje bliže uređuje Zavod.
VI OSTVARIVANJE PRAVA
1. Zajedničke odredbe
Osiguraniku se obezbeđuju prava iz zdravstvenog osiguranja u organizacionoj jedinici Zavoda (u daljem tekstu: filijala Zavoda) na čijem području ima prebivalište, ako ovim zakonom nije drukčije određeno.
Osiguranim licima - članovima porodice odnosno domaćinstva osiguranika obezbeđuju se prava iz zdravstvenog osiguranja u filijali Zavoda u kojoj se ta prava obezbeđuju osiguraniku od koga oni izvode pravo na zdravstveno osiguranje.
Licu iz člana 8 tačka 1 ovog zakona obezbeđuju se prava iz zdravstvenog osiguranja u filijali Zavoda na čijem području je sedište poslodavca, a licu zaposlenom u poslovnoj jedinici van sedišta poslodavca - u filijali Zavoda prema sedištu poslovne jedinice.
Licu koje je osigurano kao vlasnik preduzeća odnosno radnje ili po osnovu samostalnog obavljanja privredne ili druge delatnosti obezbeđuju se prava iz zdravstvenog osiguranja u filijali Zavoda prema sedištu preduzeća odnosno radnje odnosno prema mestu obavljanja delatnosti.
Osigurano lice koje nema prebivalište na području filijale Zavoda u kojoj mu se obezbeđuju prava iz zdravstvenog osiguranja može, u skladu sa opštim aktom Zavoda, ostvarivati zdravstvenu zaštitu na području filijale Zavoda gde ima prebivalište.
Osigurana lica učenici i studenti ostvaruju zdravstvenu zaštitu, u skladu sa opštim aktom Zavoda, i na području filijale Zavoda prema sedištu škole, odnosno fakulteta.
Poslovnom jedinicom, u smislu stava 3 ovog člana, smatra se pogon, prodavnica, stovarište, predstavništvo i druga organizaciona jedinica.
Poslovna jedinica organizovana za obavljanje delatnosti do šest meseci ne smatra se poslovnom jedinicom u smislu stava 6 ovog člana.
U ostvarivanju prava na zdravstvenu zaštitu obezbeđuje se izbor lekara i zdravstvene ustanove, kao i korišćenje zdravstvene zaštite i van područja filijale Zavoda u hitnim slučajevima i kada je to potrebno.
Bliži uslovi i način korišćenja zdravstvene zaštite i ostvarivanja drugih prava iz zdravstvenog osiguranja, kao i uslovi i način ocene radne sposobnosti, odnosno privremene sprečenosti za rad utvrđuje Zavod.
Kolektivnim ugovorom se utvrđuju uslovi i način ostvarivanja prava na specifičnu zdravstvenu zaštitu zaposlenih i naknade zarade za vreme privremene sprečenosti za rad koja se isplaćuje na teret poslodavca, u skladu sa ovim zakonom.
Pravo iz zdravstvenog osiguranja može ostvariti lice iz čl. 8 i 9 ovog zakona kome je priznato svojstvo osiguranog lica.
Svojstvo osiguranog lica utvrđuje filijala Zavoda na osnovu prijave na zdravstveno osiguranje.
Lice kome je priznato svojstvo osiguranog lica izdaje se propisana isprava o zdravstvenom osiguranju (u daljem tekstu: zdravstvena knjižica).
Prijavu na zdravstveno osiguranje dužne su da podnesu filijali Zavoda: organizacija za svoje zaposlene i članove njihovih porodica, privatni poslodavac za sebe i članove svoje porodice i svoje zaposlene i članove njihovih porodica, organizacija penzijskog i invalidskog osiguranja za korisnike penzije i prava na naknade u vezi sa prekvalifikacijom ili dokvalifikacijom i zapošljavanjem i članove njihovih porodica, organizacija za zapošljavanje za lica iz člana 8 tač. 4 i 6 ovog zakona i članove njihovih porodica, u roku od osam dana od zasnivanja radnog odnosa, odnosno sticanja prava, a drugi osiguranici za sebe i članove svoje porodice, odnosno domaćinstva, u istom roku.
Organizacije, poslodavci i druga lica iz stava 1 ovog člana dužni su da filijali Zavoda podnesu odjavu sa zdravstvenog osiguranja, odnosno prijavu o promeni u zdravstvenom osiguranju, u roku od osam dana od dana kada su se stekli uslovi za odjavu, odnosno prijavu promene.
Lice za koje organizacija i privatni poslodavac ne podnese prijavu za utvrđivanje svojstva osiguranog lica može zahtevati da filijala Zavoda prizna to svojstvo.
Ako filijala Zavoda licu za koje je podneta prijava na zdravstveno osiguranje ne prizna svojstvo osiguranog lica ili mu to svojstvo prizna po nekom drugom osnovu, dužna je da o tome donese rešenje.
Zavod opštim aktom bliže uređuje način prijavljivanja na zdravstveno osiguranje i način odjave sa osiguranja i promene u osiguranju.
U postupku ostvarivanja prava utvrđenih ovim zakonom primenjuju se odredbe Zakona o opštem upravnom postupku, ako ovim zakonom nije drukčije određeno.
O pravima utvrđenim ovim zakonom u prvom stepenu rešava filijala Zavoda, a u drugom stepenu Zavod, ako ovim zakonom nije drukčije određeno.
O pravu na korišćenje zdravstvene zaštite u inostranstvu i o upućivanju na lečenje u inostranstvo u prvom stepenu rešava direktor Zavoda, a u drugom stepenu kolegijalni organ koji odredi Upravni odbor Zavoda.
Protiv konačnog akta filijale Zavoda, odnosno Zavoda, odnosno organizacije kojim je odlučeno o pravu iz zdravstvenog osiguranja, ne može se voditi upravni spor.
Protiv odluke iz stava 1 ovog člana može se tražiti zaštita tog prava pred nadležnim sudom u roku od 30 dana od dana prijema te odluke.
Postupak pred sudom je hitan.
Filijala Zavoda je dužna da vodi evidenciju u vezi sa ostvarivanjem prava iz zdravstvenog osiguranja.
Zavod propisuje obrazac prijave i odjave na obavezno zdravstveno osiguranje, evidencije u vezi sa ostvarivanjem prava iz zdravstvenog osiguranja, podatke koji se u njima vode, obrasce u vezi sa ostvarivanjem prava, kao i način njihovog vođenja i korišćenja, obrazac zdravstvene knjižice i postupak za njeno izdavanje i korišćenje.
2. Ostvarivanje zdravstvene zaštite
a) Opšte odredbe
Pri ostvarivanju zdravstvene zaštite po ovom zakonu osiguranim licima se obezbeđuje korišćenje svih vidova te zaštite, u skladu sa zakonom, uz primenu savremenih naučnih medicinskih metoda i sredstava.
U ostvarivanju zdravstvene zaštite po ovom zakonu osigurana lica, u skladu sa opštim aktom Zavoda imaju pravo na slobodan izbor lekara i zdravstvene ustanove kod koje će koristiti tu zaštitu.
Osigurano lice ostvaruje zdravstvenu zaštitu u zdravstvenoj ustanovi i kod drugog nosioca zdravstvene službe koji imaju sedište na području filijale Zavoda koja mu je priznala to svojstvo (u daljem tekstu: matična filijala), a ako osigurano lice radi, odnosno ima prebivalište na području druge filijale Zavoda, zdravstvenu zaštitu može da ostvaruje i kod nosilaca zdravstvene službe koji imaju sedište na području filijale Zavoda gde osigurano lice radi, odnosno ima prebivalište.
Ako osigurano lice koristi zdravstvenu zaštitu mimo uslova i načina utvrđenih u stavu 1 ovog člana i opštem aktu Zavoda, matična filijala snosi troškove te zdravstvene zaštite ako je bila neophodna i ako osigurano lice na nju ima pravo u okviru osiguranja, u visini troškova te zaštite kod nosilaca zdravstvene službe na području matične filijale.
Zavod bliže uređuje način ostvarivanja zdravstvene zaštite, kao i slučajeve i odnose između osiguranog lica i zavoda koji nastaju kada osigurano lice koristi zdravstvenu zaštitu mimo načina utvrđenog ovim zakonom i opštim aktima Zavoda.
b) Učešće stručno-medicinskih organa u postupku
U određivanju načina korišćenja zdravstvene zaštite i ocenjivanju medicinske opravdanosti ostvarivanja pojedinih vidova zdravstvene zaštite, kao i u ocenjivanju radne sposobnosti, odnosno privremene sprečenosti za rad učestvuju: lekar, lekarska komisija i drugostepena lekarska komisija (stručno-medicinski organi u postupku).
Ugovorom između matične filijale i nosioca zdravstvene službe određuju se lekari pojedinci koji imaju ovlašćenja stručno medicinskog organa u postupku primene ovog zakona i opštih akata Zavoda, kao i način naknade, odnosno kontrolne ocene privremene sprečenosti za rad osiguranika.
Lekar pojedinac kao stručno medicinski organ u postupku:
1) daje ocenu o zdravstvenom stanju, određuje način i vrstu lečenja, propisuje lekove, protetička i ortotička sredstva, prati tok lečenja i upućuje osiguranika na ocenu radn e sposobnosti, odnosno invalidnosti;
2) ocenjuje sposobnost za rad osiguranika u slučaju bolesti ili povrede i određuje rad sa skraćenim radnim vremenom u toku lečenja;
3) određuje starost trudnoće radi određivanja odsustva zbog trudnoće i porođaja;
4) utvrđuje potrebu da osigurano lice ima pratioca za vreme putovanja i daje mišljenje o potrebi boravka pratioca za vreme lečenja u drugom mestu;
5) utvrđuje potrebu odsustvovanja osiguranika sa posla radi negovanja obolelog člana uže porodice;
6) određuje izolaciju osiguranika ako postoji opasnost od zaraze;
7) daje mišljenje o toma da li je nesposobnost za rad namerno prouzrokovana, odnosno da li je ozdravljenje namerno sprečavano;
8) određuje upotrebu i vrstu prevoznog sredstva za prevoz bolesnika, obzirom na njegovo zdravstveno stanje;
9) vodi propisane evidencije o lečenju i opštem zdravstvenom stanju osiguranih lica;
10) vrši druge poslove u vezi sa ostvarivanjem prava iz zdravstvenog osiguranja u skladu sa ugovorom između Zavoda i zdravstvene ustanove.
Lekarska komisija se sastoji najmanje od tri lekara i potrebnog broja zamenika, a sastavljena je od lekara specijalista opšte medicine, medicine rada, ginekologije i akušerstva, interne medicine, opšte hirurgije, ortopedije, neuropsihijatrije, fizikalne medicine i rehabilitacije, urologije, pneumoftiziologije i pedijatrije.
Lekarska komisija:
1) daje ocenu radne sposobnosti osiguranika koji je privremeno sprečen za rad, koga uputi lekar pojedinac;
2) daje ocenu o radnoj sposobnosti po zahtevu filijale Zavoda ili poslodavca;
2a) ocenjuje potrebu obezbeđivanja pratioca obolelom licu za vreme stacionarnog lečenja, pod uslovima utvrđenim opštim aktima Zavoda;
3) daje ocenu po prigovoru osiguranika na ocenu lekara pojedinca, odnosno na činjenično stanje koje je ovaj utvrdio;
4) ceni opravdanost izrade novih protetičkih i ortotičkih sredstava pre isteka određenih rokova njihovog trajanja;
5) daje mišljenje o zahtevima za naknadu troškova lečenja i putnih troškova;
6) ceni medicinsku opravdanost korišćenja pojedinih vidova zdravstvene zaštite mimo uslova i načina utvrđenog ovim zakonom i opštim aktom Zavoda;
7) daje mišljenje o upućivanju osiguranih lica na lečenje u zdravstvene ustanove za specijalizovanu rehabilitaciju i za upućivanje osiguranih lica na lečenje van područja filijale Zavoda;
8) predlaže upućivanje osiguranika, u slučaju dužeg trajanja sprečenosti za rad, u skladu sa zakonom, nadležnom organu za ocenu radne sposobnosti odnosno invalidnosti po propisima o penzijskom i invalidskom osiguranju;
9) daje ocenu na mišljenje lekara pojedinaca;
10) (brisana);
11) vrši druge poslove u vezi sa ostvarivanjem prava iz zdravstvenog osiguranja;
Lekarska komisija daje ocenu privremene sprečenosti za rad na osnovu neposrednog pregleda osiguranog lica i na osnovu medicinske dokumentacije.
Drugostepena lekarska komisija ispituje pravilnost ocene lekarske komisije.
Poslovi drugostepene lekarske komisije mogu se ugovoriti sa zdravstvenom ustanovom.
Drugostepena lekarska komisija:
1) daje ocenu po prigovoru na ocenu lekarske komisije, odnosno na činjenično stanje koje je lekarska komisija utvrdila;
2) ispituje po zahtevu osiguranog lica, odnosno filijale Zavoda pravilnost ocene koju kao konačnu daje lekarska komisija i daje svoju ocenu.
Lekar koji je izvršio pregled, odnosno koji leči osigurano lice, ne može biti član lekarske komisije, odnosno drugostepene lekarske komisije, koja razmatra njegovu ocenu o tom osiguranom licu.
Obrazovanje i rad lekarskih komisija bliže uređuje Zavod.
v) Prigovor u postupku ostvarivanja zdravstvene zaštite
Ako osigurano lice nije zadovoljno ocenom koju je dao lekar pojedinac može izjaviti prigovor nadležnoj lekarskoj komisiji.
Prigovor se podnosi usmeno ili pismeno, u roku od 48 sati od saopštenja ocene, lekaru protiv čije ocene je prigovor izjavljen ili neposredno lekarskoj komisiji.
Lekar kome je usmeno izjavljen prigovor, ako ne preinači svoju ocenu, dužan je da o tome sačini zabelešku, koju potpisuje i osigurano lice.
Lekar kome je izjavljen prigovor dužan je da predmet odmah dostavi nadležnoj lekarskoj komisiji.
Lekarska komisija je dužna da odmah uzme u postupak prigovor radi donošenja ocene.
Ako je prigovor izjavljen protiv ocene o radnoj sposobnosti osiguranika, lekarska komisija je dužna da osiguranika odmah pozove na pregled. U ostalim slučajevima lekarska komisija odmah poziva na pregled osigurano lice ako smatra da je to potrebno za davanje ocene. Ako lekarska komisija smatra da je potrebna dopuna medicinske obrade, bez odlaganja će odrediti potrebna medicinska ispitivanja.
Ocena o zdravstvenom stanju osiguranog lica i ocena o radnoj sposobnosti moraju biti potpune, obrazložene i u skladu sa dokumentacijom koja služi kao osnov za davanje ocene.
Ocena koju lekarska komisija daje povodom izjavljenog prigovora na ocenu lekara pojedinca, konačna je.
O oceni lekarske komisije obavestiće se pismeno osigurano lice, lekar pojedinac, filijala Zavoda i poslodavac.
Protiv ocene lekarske komisije kada je ona doneta bez prethodne ocene lekara pojedinca može se izjaviti prigovor drugostepenoj lekarskoj komisiji u roku od tri dana od dana saopštenja ocene lekarske komisije.
Prigovor se podnosi usmeno na zapisnik ili pismeno lekarskoj komisiji protiv čije se ocene izjavljuje prigovor. Komisija je dužna da prigovor zajedno sa predmetom odmah dostavi drugostepenoj lekarskoj komisiji. Prigovor se može podneti pismeno i neposredno drugostepenoj lekarskoj komisiji.
Drugostepena lekarska komisija je dužna da odmah uzme u postupak prigovor, radi davanja svoje ocena.
Ako je prigovor izjavljen protiv ocene radne sposobnosti, drugostepena lekarska komisija je dužna da osiguranika odmah pozove na pregled. U ostalim slučajevima komisija daje svoju ocenu na osnovu medicinske dokumentacije, a može, ako nađe za potrebno, pozvati osigurano lice na pregled. Ako komisija smatra da je potrebno dopuniti medicinsku obradu, odrediće bez odlaganja potrebna medicinska ispitivanja.
Ocena koju je dala drugostepena lekarska komisija povodom izjavljenog prigovora na ocenu lekarske komisije, konačna je.
O oceni drugostepene lekarske komisije pismeno se obaveštava osiguranik, lekarska komisija protiv čije ocene je izjavljen prigovor, lekar pojedinac, filijala Zavoda i poslodavac.
Blagovremeno podnet prigovor na ocenu lekara, odnosno lekarske komisije odlaže izvršenje te ocene.
g) Obnova ocene o privremenoj sprečenosti za rad
Filijala Zavoda, odnosno poslodavac mogu zahtevati da se osiguranik čiju je privremenu sprečenost za rad ocenio lekar pojedinac, odnosno lekarska komisija podvrgne pregledu od strane lekarske komisije odnosno drugostepene lekarske komisije radi ponovnog ocenjivanja njegove radne sposobnosti. Ponovni pregled se ne može zahtevati ako se osiguranik nalazi na stacionarnom lečenju.
Osiguranik je dužan da se javi lekarskoj komisiji, odnosno drugostepenoj lekarskoj komisiji radi pregleda u roku koji ona odredi. Ako se osiguranik bez opravdanog razloga ne odazove pozivu na pregled, obustavlja mu se isplaćivanje naknade zarade i ne pripada mu naknada sve dok se ne odazove pozivu.
Filijala Zavoda može tražiti obnovu veštačenja. Novo veštačenje u tom slučaju vrši: lekarska komisija - ako je ocenu dao lekar pojedinac, drugostepena lekarska komisija - ako je ocenu dala lekarska komisija i tri lekara specijaliste odgovarajuće zdravstvene ustanove - ako je ocenu dala drugostepena lekarska komisija.
3. Ostvarivanje novčanih naknada
O pravu na naknadu zarade rešava poslodavac ako se naknada isplaćuje na teret poslodavca, a filijala Zavoda ako se naknada isplaćuje na teret zavoda.
Naknada zarade isplaćuje se na osnovu podnetih dokaza, bez podnošenja zahteva.
Na zahtev osiguranika poslodavac, odnosno filijala Zavoda, su dužni da mu izdaju rešenje.
Naknada zarade utvrđena u skladu sa ovim zakonom može biti predmet izvršenja i obezbeđenja samo za potraživanja izdržavanja koje je utvrđeno sudskom odlukom ili sudskim poravnanjem.
Naknada zarade se isplaćuje na osnovu izveštaja o privremenoj sprečenosti za rad (doznaka) izdatog od strane stručno-medicinskog organa u postupku.
Ocenu privremene sprečenosti za rad vrši stručno-medicinski organ u postupku, prema mestu rada osiguranika.
Ako ocenu privremene sprečenosti za rad zbog hitnosti slučaja i težine oboljenja nije cenio organ iz stava 2 ovog člana, o naknadi zarade za to vreme odlučuje filijala Zavoda, odnosno poslodavac na osnovu naknadne ocene organa iz stava 2 ovog člana.
Lekar pojedinac vrši ocenu privremene sprečenosti za rad do 14 dana te sprečenosti, a od 15-tog dana do 30-tog dana - lekar pojedinac po pribavljenom mišljenju lekara specijaliste iz određene oblasti, odnosno kolegijuma lekara, odnosno lekarska komisija.
Ocenu privremene sprečenosti za rad posle 30-tog dana vrši lekarska komisija.
Privremenu sprečenost za rad osiguranika na stacionarnom lečenju vrši lekar pojedinac.
Ocenu privremene sprečenosti za rad zbog nege člana uže porodice vrši lekar pojedinac do sedam dana te sprečenosti, a za negu deteta mlađeg od 15 godina do 15 dana.
Lekarska komisija ceni privremenu sprečenost za rad zbog nege člana uže porodice posle rokova iz stava 1 ovog člana.
4. Ostvarivanje prava u vezi sa zdravstvenom zaštitom u inostranstvu
Prava utvrđena ovim zakonom u vezi sa korišćenjem zdravstvene zaštite u inostranstvu i upućivanjem osiguranika na lečenje u inostranstvo ostvaruju se u skladu sa opštim aktom Zavoda.
VII ORGANIZACIJA ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA
Radi obezbeđivanja i sprovođenja zdravstvenog osiguranja osniva se Republički zavod za zdravstveno osiguranje, sa sedištem u Beogradu.
Zavod:
1) obezbeđuje uslove za sprovođenje i sprovodi zdravstveno osiguranje;
2) donosi godišnji program za sprovođenje zdravstvene zaštite i zdravstvenog osiguranja;
3) zaključuje ugovore sa nosiocima zdravstvene službe o pružanju zdravstvene zaštite i prati izvršavanje zaključenih ugovora;
4) obezbeđuje namensko i ekonomično korišćenje sredstava za zdravstveno osiguranje, stvara rezerve za osiguranje i stara se o uvećanju sredstava na ekonomskim osnovama;
5) obezbeđuje neposredno, efikasno, racionalno i zakonito ostvarivanje prava iz zdravstvenog osiguranja i organizuje obavljanje poslova za sprovođenje osiguranja;
6) vodi evidenciju o osiguranicima sa podacima potrebnim za sprovođenje zdravstvenog osiguranja i za obezbeđenje i kontrolu ostvarivanja prava iz zdravstvenog osiguranja;
7) vrši kontrolu prijavljivanja na osiguranje, kontrolu pravilnosti obračuna i uplate doprinosa, kao i kontrolu svih podataka od značaja za sticanje, korišćenje i prestanak prava;
8) osiguranim licima pruža potrebnu stručnu pomoć u vezi sa ostvarivanjem prava iz zdravstvenog osiguranja i zaštitu njihovih interesa po osnovu osiguranja;
9) i 10) (prestale da važe);
11) uređuje, organizuje i sprovodi dobrovoljno zdravstveno osiguranje i vrši kontrolu obračuna i plaćanja doprinosa za ovo osiguranje;
12) obezbeđuje sprovođenje međunarodnih ugovora o obaveznom zdravstvenom osiguranju;
13) obavlja druge poslove određene zakonom i statutom Zavoda.
Zavod je pravno lice sa statusom organizacije za obavezno socijalno osiguranje u kojem se ostvaruju prava iz zdravstvenog osiguranja i obezbeđuju sredstva za ove namene.
Organi Zavoda su: Upravni odbor, Nadzorni odbor i direktor.
Čl. 97 i 98
(Brisani)
Upravni odbor Zavoda ima 21 člana, od kojih 14 predstavnika osiguranika zaposlenih, po dva predstavnika osiguranika penzionera, predstavnika osiguranika zemljoradnika i predstavnika osiguranika koji obavljaju samostalnu delatnost i jednog predstavnika zaposlenog u Zavodu.
Članove Upravnog odbora Zavoda imenuje i razrešava Vlada Republike Srbije na predlog: Saveza sindikata Srbije - za predstavnike iz reda osiguranika zaposlenih; Saveza penzionera Srbije- za predstavnike iz reda osiguranika penzionera; Zadružnog saveza Srbije - za predstavnike iz reda osiguranika zemljoradnika; Privredne komore Srbije - za predstavnike iz reda osiguranika koji obavljaju samostalnu delatnost i direktora Zavoda - za predstavnika iz reda zaposlenih u Zavodu.
Vlada Republike Srbije imenuje i razrešava predsednika i zamenika predsednika Upravnog odbora Zavoda, iz reda članova Upravnog odbora.
Članovi Upravnog odbora, predsednik i zamenik predsednika Upravnog odbora Zavoda imenuju se na vreme od četiri godine.
Način rada, ovlašćenja i odgovornosti članova Upravnog odbora, kao i druga pitanja od značaja za rad Upravnog odbora, uređuju se statutom Zavoda.
Upravni odbor:
1) donosi statut i druge opšte akte Zavoda;
2) donosi godišnji program za sprovođenje zdravstvene zaštite i zdravstvenog osiguranja;
3) odlučuje o poslovanju Zavoda, kao i o drugim pitanjima od značaja za rad Zavoda;
4) donosi finansijski plan i godišnji obračun Zavoda;
5) i 6) (prestale da važe);
7) utvrđuje vidove i iznose učešća osiguranih lica u troškovima zdravstvene zaštite, oslobađanje od učešća, mesto i način naplate, u skladu sa ovim zakonom;
8) obavlja i druge poslove u skladu sa zakonom i statutom Zavoda.
Statutom Zavoda bliže se uređuje delatnost Zavoda, unutrašnja organizacija, upravljanje, poslovanje, uslovi za imenovanje direktora i zamenika direktora, kao i druga pitanja od značaja za rad Zavoda.
Vlada Republike Srbije daje saglasnost na statut Zavoda i finansijski plan Zavoda.
Akti iz stava 1 tač. 1), 4), 5) 6) i 7) ovog člana objavljuju se u "Službenom glasniku Republike Srbije".
Upravni odbor podnosi izveštaj o radu i finansijskom poslovanju Zavoda sa godišnjim obračunom Zavoda Vladi Republike Srbije, najkasnije do 31. marta tekuće godine za prethodnu godinu.
Nadzorni odbor Zavoda ima sedam članova, od kojih tri iz reda osiguranika zaposlenih, po jednog iz reda osiguranika penzionera, iz reda osiguranika zemljoradnika i osiguranika koji obavljaju samostalnu delatnost i jednog predstavnika zaposlenog u Zavodu.
Članove Nadzornog odbora imenuje i razrešava Vlada Republike Srbije na predlog: Saveza sindikata Srbije - za predstavnike iz reda osiguranika zaposlenih; Saveza penzionera Srbije - za predstavnika iz reda osiguranika penzionera; Zadružnog saveza Srbije - za predstavnika iz reda osiguranika zemljoradnika; Privredne komore Srbije - za predstavnika iz reda osiguranika koji obavljaju samostalnu delatnost i direktora Zavoda - za predstavnika iz reda zaposlenih u Zavodu.
Vlada Republike Srbije imenuje i razrešava predsednika Nadzornog odbora Zavoda iz reda članova Nadzornog odbora.
Članovi i predsednik Nadzornog odbora Zavoda imenuju se na vreme od četiri godine.
Način rada, ovlašćenja i odgovornosti članova Nadzornog odbora, kao i druga pitanja od značaja za rad Nadzornog odbora uređuju se statutom Zavoda.
Nadzorni odbor:
1) vrši nadzor nad finansijskim poslovanjem Zavoda;
2) vrši uvid u sprovođenje zakona i drugih propisa u vezi sa finansijskim poslovanjem Zavoda;
3) vrši uvid u sprovođenje odluka Upravnog odbora;
4) obavlja i druge poslove, u skladu sa zakonom i statutom Zavoda.
Nadzorni odbor, najmanje jednom godišnje, podnosi izveštaj o izvršenom nadzoru nad finansijskim poslovanjem Zavoda Upravnom odboru Zavoda i Vladi Republike Srbije.
Direktor Zavoda:
1) organizuje rad i poslovanje u Zavodu;
2) predstavlja i zastupa Zavod;
3) stara se o zakonitosti rada Zavoda i odgovara za zakonitost rada Zavoda;
4) izvršava odluke Upravnog odbora Zavoda;
5) donosi akt o organizaciji i sistematizaciji zaposlenih u Zavodu, uz prethodnu saglasnost Upravnog odbora Zavoda;
6) propisuje obrazac službene legitimacije lica koja vrše kontrolu pravilnosti obračuna i uplate doprinosa, kao i njen izgled i sadržaj;
7) rukovodi radom zaposlenih u Zavodu;
8) vrši druge poslove utvrđene zakonom i statutom Zavoda.
Direktor zavoda ima zamenika.
Direktora i zamenika direktora Zavoda imenuje i razrešava Vlada Republike Srbije.
Mandat direktora i zamenika direktora Zavoda traje četiri godine.
Stručne, administrativne i finansijske poslove u vezi sa radom i poslovanjem Zavoda i sprovođenjem zdravstvenog osiguranja vrše zaposleni u Zavodu.
U pogledu prava, obaveza i odgovornosti zaposlenih u Zavodu primenjuje se zakon kojim se uređuju radni odnosi i kolektivni ugovor.
Radi sprovođenja zdravstvenog osiguranja obezbeđuje se obavljanje poslova iz stava 1 ovog člana u organizacionim jedinicama Zavoda (u daljem tekstu: filijala Zavoda).
Filijala Zavoda obrazuje se za područje okruga i ima sedište u sedištu okruga, utvrđenih Uredbom o načinu vršenja poslova ministarstava i posebnih organizacija van njihovog sedišta ("Službeni glasnik RS", broj 3/92), odnosno za teritoriju grada Beograda, sa sedištem u Beogradu, s tim što opštine Ražanj i Sokobanja pripadaju filijali Zavoda sa sedištem u Nišu.
Filijala Zavoda ima podračun na kome se nalaze sredstva za sprovođenje zdravstvenog osiguranja na području filijale Zavoda.
Ovlašćenja i odgovornosti filijale Zavoda, a posebno u odnosu na sprovođenje zdravstvenog osiguranja i korišćenje sredstava podračuna filijale bliže se uređuju statutom Zavoda, u skladu sa zakonom.
Nadzor nad zakonitošću rada i akata Zavoda vrši ministarstvo nadležno za poslove zdravlja.
VIII UGOVARANJE ZDRAVSTVENIH USLUGA
Odnosi između Zavoda i nosilaca zdravstvene službe povodom pružanja zdravstvene zaštite osiguranicima uređuju se ugovorom, koji se, po pravilu, zaključuje na neodređeno vreme.
Zavod utvrđuje uslove, kriterijume i merila pod kojima će zaključivati ugovore o pružanju zdravstvene zaštite sa nosiocima zdravstvene službe.
Ugovorom iz stava 1 ovog člana utvrđuju se naročito: vrste, obim i kvalitet zdravstvenih usluga koje se pružaju osiguranicima, cene koje Zavod plaća za pružanje zdravstvenih usluga, odnosno za izvršenje programa zdravstvene zaštite, način obračunavanja i plaćanja cena, način rešavanja spornih pitanja i druga međusobna prava i obaveze ugovarača.
Zavod uređuje nomenklaturu zdravstvenih usluga i druge kriterijume i merila za utvrđivanje cena zdravstvenih usluga.
Zavod može sa nosiocem zdravstvene službe ugovoriti plaćanje zdravstvenih usluga po osiguraniku.
Statutom Zavoda se može predvideti da ugovore iz stava 1 ovog člana zaključuje filijala u ime i za račun Zavoda sa nosiocima zdravstvene službe koji imaju sedište na njenom području.
Nosiocima zdravstvene službe sa kojima Zavod nije zaključio ugovor o pružanju zdravstvenih usluga, moraju se na teret Zavoda platiti zdravstvene usluge pružene osiguranicima u hitnim slučajevima.
IX FINANSIRANJE ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA
1. Doprinos za zdravstveno osiguranje
Čl. 108-108nj**
(Prestali da važe)
Opštim aktom Zavoda može se utvrditi uvećana stopa doprinosa za korišćenje zdravstvene zaštite u inostranstvu za osiguranike iz člana 8 stav 1 tač. 3), 3a) i 13) ovog zakona.
Doprinos iz stava 1 ovog člana obračunava se na osnovicu utvrđenu u skladu sa ovim zakonom.
Stope po kojima se plaća doprinos na propisane osnovice utvrđuje Zavod, uz prethodnu saglasnost Vlade Republike Srbije.
(Prestao da važi)
(Prestao da važi)
(Prestao da važi)
Čl. 108ć-108č*
(Prestali da važe)
Republika je garant za obaveze Zavoda u ostvarivanju prava po osnovu obaveznog zdravstvenog osiguranja (državna garancija).
Organ nadležan za poslove platnog prometa dužan je da najkasnije do kraja tekućeg meseca obavesti nadležni republički poreski organ o poslodavcima koji nisu izvršili isplatu zarade za prethodni mesec, odnosno uplatili doprinos u skladu sa članom 108b ovog zakona.
Obaveštenje iz stava 1 ovog člana dostavlja se nadležnom poreskom organu prema sedištu poslodavca, odnosno prema sedištu matične filijale zdravstvenog osiguranja.
Nadležni poreski organ dužan je da najkasnije u roku od osam dana od dobijanja obaveštenja iz st. 1 i 2 ovog člana utvrdi obavezu poslodavca da u određenom roku uplati doprinos u skladu sa ovim zakonom.
2. Sredstva Zavoda
Prihod Zavoda čine sredstva:
1) doprinosa za obavezno zdravstveno osiguranje;
2) doprinosa za dobrovoljno zdravstveno osiguranje;
3) od imovine kojom raspolaže Zavod;
4) od ličnog učešća osiguranika u troškovima zdravstvene zaštite;
5) domaćih i inostranih kredita i zajmova;
6) i druga sredstva.
Sredstva Zavoda mogu se koristiti samo za namene određene zakonom, i to:
1) za ostvarivanje prava osiguranika i za unapređivanje zdravstvene zaštite;
2) za podmirenje troškova sprovođenja zdravstvenog osiguranja;
3) za druge rashode, u skladu sa zakonom.
U Zavodu se posebno vode i koriste sredstva:
1) za zdravstveno osiguranje osiguranika iz člana 8 tač. 1 do 7, tač. 13 do 16 i članova njihovih porodica, kao i lica iz člana 15 ovog zakona;
2) za zdravstveno osiguranje osiguranika iz člana 8 tač. 8, 9 i 10 ovog zakona i članova njihovih porodica, odnosno domaćinstava.
Zavod obrazuje rezervu.
Rezerva Zavoda obrazuje se:
1) izdvajanjem određenog procenta iz sredstava ostvarenih doprinosom, u visini koju odredi Upravni odbor Zavoda;
2) izdvajanjem viška prihoda nad rashodima ostvarenog u prethodnoj godini.
Izdvajanje za rezervu vrši se dok rezerva ne dostigne visinu od 5% od rashoda Zavoda u prethodnoj godini.
Sredstva rezerve mogu se koristiti u toku godine za izvršavanje tekućih obaveza Zavoda.
Slobodna sredstva Zavod ulaže kod banke, u hartije od vrednosti i druge namene radi ostvarivanja dobiti ili daje kao namenske zajmove zdravstvenim ustanovama.
X NAKNADA ŠTETE U SPROVOĐENJU ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA
Osiguranik kome je na teret Zavoda izvršena isplata na koju nije imao pravo, dužan je da vrati primljeni iznos:
1) ako je na osnovu netačnih podataka za koje je znao ili morao znati da su netačni ili na drugi protivpravan način ostvario iz zdravstvenog osiguranja neko pravo, odnosno primanje na koje nije imao pravo ili ga je ostvario u većem obimu nego što mu pripada;
2) ako je ostvario neko primanje usled toga što nije prijavio nastale promene koje utiču na gubitak ili obim nekog prava, a znao je ili je morao znati za te promene;
3) ako je primio novčane isplate u iznosu većem od onoga koji mu je određen rešenjem.
Rokovi zastarelosti potraživanja iz tač. 1 do 3 stava 1 ovog člana počinju teći od dana kada je u upravnom postupku postalo konačno rešenje kojim je utvrđeno da isplaćeno primanje ne pripada ili pripada u manjem obimu (stav 1 tač. 1 i 2 ovog člana), odnosno od dana kada je izvršena poslednja nepravilna isplata (stav 1 tačka 3 ovog člana).
Zavod ima pravo da zahteva naknadu štete od lica koje je prouzrokovalo bolest, povredu ili smrt osiguranika.
Za štetu koju je Zavod u slučajevima iz stava 1 ovog člana prouzrokovao radnik na radu ili u vezi sa radom, odgovara organizacija, odnosno poslodavac u kojoj, odnosno kod koga radnik radi u trenutku prouzrokovanja štete.
Zavod ima pravo, u slučajevima iz stava 2 ovog člana, da zahteva naknadu štete i neposredno od radnika ako je štetu prouzrokovao namerno.
Zavod ima pravo da zahteva naknadu štete od organizacije, odnosno poslodavca ako su bolest, povreda ili smrt osiguranika nastali usled toga što nisu sprovedene mere zaštite na radu ili druge mere za zaštitu građana.
Zavod ima pravo da zahteva naknadu štete od organizacije, odnosno poslodavca i kada je šteta nastala usled toga što je radnik stupio na rad bez propisanog prethodnog zdravstvenog pregleda, a kasnije se utvrdi zdravstvenim pregledom da radnik prema svom zdravstvenom stanju nije bio sposoban za rad na određenom poslu.
Zavod ima pravo da zahteva naknadu štete od organizacije, odnosno poslodavca:
1) ako je šteta nastala usled toga što nisu dati podaci ili što su dati neistiniti podaci o činjenicama od kojih zavisi sticanje ili određivanje prava;
2) ako je isplata izvršena na osnovu neistinitih podataka u prijavi o stupanju radnika na posao ili što nije podnesena prijava o promenama koje utiču na gubitak ili obim prava ili ako je prijava podnesena posle propisanog roka.
Zavod ima pravo da zahteva naknadu štete od osiguranika koji je dužan sam da podnosi prijave ili da daje određene podatke u vezi sa zdravstvenim osiguranjem, ako je šteta nastala usled toga što prijava nije podneta ili nisu dati podaci ili su dati neistiniti podaci.
Zavod ima pravo da zahteva naknadu štete od lekara koji nezakonito utvrdi sprečenost za rad osiguranika, ako je zbog toga zavod isplatio naknadu ličnog dohotka.
Ako je šteta iz stava 1 ovog člana nastala zbog nezakonitog rada lekarske komisije za štetu odgovaraju članovi lekarske komisije.
Zavod ima pravo na naknadu štete od lekara, odnosno organizacije, koja obavlja zdravstvenu službu, ako mu nastane šteta zbog nepravilnog lečenja osiguranika.
Visina naknade štete utvrđuje se prema troškovima lečenja i drugim troškovima s tim u vezi, novčanim naknadama isplaćenim osiguraniku po odredbama ovog zakona i drugim davanjima na teret zavoda.
Pri utvrđivanju visine štete ne uzimaju se u obzir iznosi plaćenog doprinosa za zdravstveno osiguranje.
Zavod ima pravo da zahteva naknadu štete i neposredno od zajednice osiguranja imovine i lica koja je nastala upotrebom motornog vozila.
Po odredbama čl. 113 do 119 ovog zakona naknadu štete može zahtevati i organizacija i drugi poslodavac koji pretrpi štetu u sprovođenju zdravstvenog osiguranja svojih radnika, kao i drugi nosioci zdravstvenog osiguranja.
Na naknadu štete Zavodu, organizacijama, poslodavcima i drugim nosiocima zdravstvenog osiguranja koju pretrpe u sprovođenju zdravstvenog osiguranja primenjuju se odredba Zakona o obligacionim odnosima.
Kada Zavod utvrdi da mu je u sprovođenju zdravstvenog osiguranja prouzrokovana šteta pozvaće štetnika da u određenom roku naknadi štetu.
Ako u ostavljenom roku šteta ne bude naknađena, zahtev za naknadu štete Zavod može ostvariti tužbom kod nadležnog suda.
XI KAZNENE ODREDBE
Novčanom kaznom od 1.000 novih dinara kazniće se za prekršaj, poslodavac i odgovorno lice kod poslodavca:
1) ako protivno odredbama ovog zakona uskrati ili ograniči prava koja osiguraniku pripadaju po ovom zakonu;
2) ako proširi pravo osiguranika ili omogući korišćenje prava licu kome pravo po ovom zakonu ne pripada uopšte ili ne pripada u tom obimu;
3) ako ne vodi ili neuredno vodi propisane evidencije o osiguranicima;
4) ako uskrati davanje pojedinih podataka zavodu ili da netačne podatke i obaveštenja o osiguranom licu ili spreči pregled poslovnih knjiga ili evidencija koje se odnose na zdravstveno osiguranje;
5) ako ne podnese prijavu na zdravstveno osiguranje osiguranika ili odjavu ili promenu prijave, ili ove prijave podnese po isteku propisanog roka ili podnese neurednu prijavu ili sa netačnim podacima o osiguraniku.
6) (Brisana)
Novčanom kaznom do 1.000 novih dinara kazniće se za prekršaj lekar, odnosno drugo odgovorno lice u zdravstvenoj ustanovi, odnosno privatni lekar:
1) ako uskrati potrebnu medicinsku pomoć licu koje ima pravo na zdravstvenu zaštitu po ovom zakonu;
2) ako namerno spreči osigurano lice u ostvarivanju prava po ovom zakonu ili mu pomogne u protivzakonitom korišćenju prava iz zdravstvenog osiguranja;
3) ako namerno omogući korišćenje prava iz zdravstvenog osiguranja po ovom zakonu licu koje nema na to pravo.
Novčanom kaznom do 10.000 novih dinara kazniće se za prekršaj organizacija, odnosno privatni poslodavac ako ne obezbedi specifičnu zdravstvenu zaštitu svojim radnicima.
Novčanom kaznom do 1.000 novih dinara kazniće se za prekršaj osiguranik:
1) ako svesno prouzrokuje nesposobnost za rad;
2) ako namerno spreči ozdravljenje ili osposobljavanje za rad;
3) ako za vreme bolovanja ostvaruje zaradu ili se bavi privrednom delatnošću.
Čl. 125a i 125b**
(Prestali da važe)
XII PRELAZNE I ZAVRŠNE ODREDBE
Zavodi počinju sa radom 1. maja 1992 godine.
Danom početka rada Zavoda prestaju sa radom:
1) Republički fond zdravstvene zaštite i zdravstvenog osiguranja,
2) Pokrajinski fond zdravstva u Novom Sadu,
3) Pokrajinski fond zdravstvene zaštite i zdravstvenog osiguranja u Prištini,
4) Opštinski fondovi zdravstvene zaštite i zdravstvenog osiguranja na teritoriji Republike bez autonomnih pokrajina i opštinski fondovi zdravstva na teritoriji AP Vojvodine.
Danom početka rada Zavod preuzima imovinu, prava i obaveze fondova iz člana 126 stav 2 ovog zakona.
Zavod preuzima odgovarajuću imovinu grada, pokrajina i Republike koja im je, kao imovina radnih zajednica samoupravnih interesnih zajednica zdravstvene zaštite preneta danom stupanja na snagu Zakona o društvenim delatnostima ("Službeni glasnik SRS", broj 1/90), sa bilansnim stanjem na dan 30. aprila 1992. godine.
Završne račune fondova iz člana 126 stav 2 ovog zakona za period od 1. januara 1992. godine do 30. aprila 1992. godine usvaja Zavod.
Zavod koji prema članu 127 ovog zakona preuzima prava i obaveze fondova, preuzima zaposlene u organima koji su obavljali stručne poslove za fondove koji prestaju sa radom po ovom zakonu.
Zaposleni iz stava 1 ovog člana koji ne budu raspoređeni u skladu sa organizacijom i sistematizacijom zaposlenih u Zavodu imaju prava zaposlenih za čijim je radom prestala potreba, u skladu sa zakonom.
Vlada Republike Srbije imenovaće privremeni upravni odbor Zavoda kao i lice koje će do imenovanja direktora obavljati njegove poslove i vršiti njegova ovlašćenja, najkasnije u roku od osam dana od dana stupanja na snagu ovog zakona.
Privremeni upravni odbor Zavoda ima 11 članova.
Privremeni upravni odbor:
1) doneće statut Zavoda i druge akte neophodne za početak rada Zavoda,
2) doneće opšti akt o unutrašnjoj organizaciji i sistematizaciji i o radnim mestima u Zavodu, u roku od osam dana od dana svog imenovanja.
3) obavljaće druge poslove iz nadležnosti upravnog odbora i skupštine Zavoda utvrđene ovim zakonom do njihovog konstituisanja.
Konstituisanje organa Zavoda izvršiće se do 30. septembra 1992. godine.
Zavod je dužan da donese svoje opšte akte predviđene ovim zakonom do 30. septembra 1992 godine.
Do donošenja opštih akata iz stava 1 ovog člana primenjivaće se opšti akti odgovarajućih fondova zdravstvene zaštite i zdravstvenog osiguranja ako nisu u suprotnosti sa ovim zakonom.
Do utvrđivanja obveznika, osnovica i stopa doprinosa prema članu 108 stav 1 ovog Zakona, u pogledu tih obveznika, osnovica i stopa doprinosa primenjivaće se opšti akti odgovarajućih fondova zdravstvene zaštite i zdravstvenog osiguranja o obračunavanju i plaćanju doprinosa za zdravstveno osiguranje.
Do donošenja podzakonskih akata na osnovu ovog zakona primenjivaće se postojeći podzakonski akti ako nisu u suprotnosti sa ovim zakonom.
Osiguranici koji na dan stupanja na snagu ovog zakona koriste prava iz zdravstvenog osiguranja stečena po propisima i opštim aktima koji su se primenjivali do tog dana, od tog dana koriste ta prava po odredbama ovog zakona.
Čl. 135a i 135b
(Brisani)
Danom stupanja na snagu ovog zakona prestaju da važe:
1) Zakon o zdravstvenom osiguranju i obaveznim vidovima zdravstvene zaštite stanovništva ("Službeni list SAPKM":, br. 34/70, 46/77, 27/80 i 90/83 i "Službeni glasnik RS", br. 44/91);
2) Zakon o pokrajinskom fondu zdravstvene zaštite i zdravstvenog osiguranja ("Službeni glasnik SRS", broj 46/90);
3) odredbe čl. 1-33 i 54-66 Zakona o zdravstvenoj zaštiti ("Službeni list SAPV", broj 25/90 i "Službeni glasnik RS", broj 44/91);
4) odredbe čl. 5 i 74 do čl. 132 Zakona o zdravstvenoj zaštiti SRS ("Službeni glasnik SRS", br. 4/90 i "Službeni glasnik RS", broj 44/91).
Ovaj zakon stupa na snagu osmog dana od dana objavljivanja u "Službenom glasniku Republike Srbije".
Samostalni član Zakona o izmenama i dopunama
Zakona o zdravstvenom osiguranju
("Sl. glasnik RS", br. 25/96)
Član 16
Osigurano lice koje na dan stupanja na snagu ovog zakona ostvaruje pravo iz zdravstvenog osiguranja, od tog dana ostvaruje ga po odredbama ovog zakona.
Samostalni članovi Zakona o izmenama i dopunama
Zakona o zdravstvenom osiguranju
("Sl. glasnik RS", br. 46/98)
Član 44
Imenovanje i konstituisanje organa Zavoda, prema ovom zakonu, izvršiće se najkasnije do 28. februara 1999. godine.
Do imenovanja i konstituisanja organa Zavoda iz stava 1 ovog člana, poslove i zadatke iz nadležnosti po ovom zakonu obavljaće postojeći organi Zavoda i to: upravni odbor, nadzorni odbor i direktor.
Član 45
Zavod će uskladiti statut i druga akta sa ovim zakonom najkasnije do 30. aprila 1999. godine.
Do dana stupanja na snagu akata iz stava 1 ovog člana primenjivaće se Statut i druga akta Zavoda koji su se primenjivali do dana stupanja na snagu ovog zakona, a koji nisu u suprotnosti sa ovim zakonom.
Član 46
Lica koja na dan stupanja na snagu ovog zakona koriste pravo na neophodnu posebnu negu deteta imaju pravo na utvrđenu naknadu zarade do isteka roka za koje im je to pravo utvrđeno.
Čl. 47 i 48
(Brisani)
Član 49
Do utvrđivanja osnovica koje nisu utvrđene ovim zakonom i stopa doprinosa, u skladu sa ovim zakonom, doprinos će se plaćati na osnovice i po stopama koje su, u skladu sa propisima, bile utvrđene do dana stupanja na snagu ovog zakona.
Izuzetno od člana 108b ovog zakona, osnovica na koju se plaća doprinos za osiguranike iz člana 8 stav 1 tač. 1), 2), 3) i 15) ovog zakona - zaposlene, do sanacije Zavoda, čine i druga lična primanja na koja se plaća porez na dohodak građana.
Član 50
Osiguranici i poslodavci sa teritorije opština Kraljevo, Raška i Vrnjačka Banja, plaćaju do kraja 2000. godine dodatni doprinos za zdravstveno osiguranje, za završetak i opremanje hirurške bolnice u Kraljevu, i to:
1) osiguranici iz člana 8 stav 1 tač. 1, 2 i 3 ovog zakona, po dodatnoj stopi od 0,85%;
2) osiguranici iz člana 8 stav 1 tač. 8 i 9 ovog zakona, po dodatnoj stopi od 2,4%;
3) osiguranici iz člana 8 stav 1 tačka 10 ovog zakona, po dodatnoj stopi od 3%;
4) poslodavci po dodatnoj stopi od 0,65%.
Član 51
Danom stupanja na snagu ovog zakona prestaje da važi Zakon o doprinosima za socijalno osiguranje ("Službeni glasnik RS", br. 44/94, 74/94, 28/95, 53/95, 12/96, 25/96, 39/96 i 54/96).
Danom stupanja na snagu akta iz člana 8 (član 28 stav 2) ovog zakona prestaje da važi Odluka o učešću osiguranika u troškovima zdravstvene zaštite ("Službeni glasnik RS", br. 54/93, 34/94 i 20/98).
Član 52
Odredbe čl. 108b, 108v, 47 i 48 ovog zakona, primenjivaće se od 1. januara 1999. godine.
Odredbe člana 50 ovog zakona, primenjivaće se od 1. januara 2000. godine.
Samostalni članovi Zakona o izmenama i dopunama
Zakona o zdravstvenom osiguranju
("Sl. glasnik RS", br. 29/2001)
Član 11
Članovi 47 i 48 Zakona o izmenama i dopunama Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Službeni glasnik RS", broj 46/98) brišu se.
Član 12
Osnovice iz člana 108b stav 2 Zakona uskladiće se sa kretanjem prosečne mesečne neto zarade po zaposlenom u Republici u periodu februar-april 2001. godine, prema objavljenom podatku republičkog organa nadležnog za poslove statistike.
Osnovice iz stava 1 ovog člana objavljuje Zavod.
Član 13
Ovaj zakon stupa na snagu 1. juna 2001. godine.
Samostalni članovi Zakona o izmenama i dopunama
Zakona o zdravstvenom osiguranju
("Sl. glasnik RS", br. 18/2002)
Član 23
Osiguranik koji je na dan stupanja na snagu ovog zakona privremeno sprečen za rad ima pravo na naknadu zarade u slučajevima, za vreme i u visini utvrđenoj po propisima koji su bili na snazi do dana stupanja na snagu ovog zakona.
Član 24
Ovaj zakon stupa na snagu osmog dana od dana objavljivanja u "Službenom glasniku Republike Srbije".
* Danom početka primene Zakona o poreskom postupku i poreskoj
administraciji ("Sl. glasnik RS", br. 80/2002), odnosno 1. januara
2003. godine, prestali su da važe čl. 108s i 108ć-108č Zakona o zdravstvenom
osiguranju ("Sl. glasnik RS", br. 18/92, 26/93, 53/93, 67/93, 48/94,
25/96, 46/98, 54/99, 29/2001 i 18/2002).
** Danom početka primene Zakona o doprinosima za obavezno socijalno osiguranje
("Sl. glasnik RS", br. 84/2004), odnosno 1. septembra 2004. godine,
prestaju da važe: član 94 tač. 9) i 10), član 100 stav 1 tač. 5) i 6), čl. 108
do 108nj, član 108p st. 2 i 3 i čl. 108r, 108t, 125a i 125b Zakona o zdravstvenom
osiguranju ("Sl. glasnik RS", br. 18/92, 26/93, 53/93, 67/93, 48/94,
25/96, 46/98, 54/99, 29/2001, 18/2002 i 80/2002).