PRAVILNIK
O POSTUPKU IZDAVANJA I OBRASCU POTVRDE O SMRTI

("Sl. glasnik RS", br. 8/2005)

Član 1

Ovim pravilnikom propisuje se postupak izdavanja i obrazac potvrde o smrti.

Član 2

Potvrda o smrti služi za dokazivanje činjenice smrti radi upisa u matičnu knjigu umrlih.

Član 3

Potvrda o smrti izdaje se po službenoj dužnosti ili na zahtev lica koja su po zakonu dužna da prijave činjenicu smrti.

Član 4

Potvrda o smrti izdaje se na obrascu bele boje, veličine 210x295 mm, koji je odštampan uz ovaj pravilnik i čini njegov sastavni deo.

Član 5

Potvrda o smrti izdaje se u tri primerka. Jedan primerak zadržava zdravstvena ustanova odnosno lekar, a dva primerka se prosleđuju matičaru, odnosno izdaju licu iz člana 3 ovog pravilnika, od kojih jedan primerak matičar ulaže u spise matične knjige urmlih pod odgovarajućim tekućim brojem osnovnog upisa, a drugi primerak prilaže uz Statistički listić o slučaju smrti (obrazac Dem-2) i dostavlja organu nadležnom za poslove statistike.

Član 6

Danom stupanja na snagu ovog pravilnika prestaje da važi Pravilnik o obrascu potvrde o smrti ("Službeni glasnik SRS", broj 47/76).

Član 7

Ovaj pravilnik stupa na snagu osmog dana od dana objavljivanja u "Službenom glasniku Republike Srbije".

 

Zdravstvena ustanova koja
izdaje potvrdu

|_|_|_|_|_|_|_|_|

 

 

 

 

(matični broj)

 

 

 

 

|_|_|_|_|

 

POTVRDA O SMRTI

________________________

(jedinica u sastavu)

 

 

 

 

 

 

________________________

 

 

 

 

(naziv)

 

 

 

 

 

1.

Prezime i ime umrlog

__________________________________________________________________

 

Prezime pre zaključenja braka

__________________________________________________________________

 

Prezime i ime oca

__________________________________

2. Pol               Muško .......................... 1

                        Žensko ......................... 2
  

 

Prezime i ime majke

__________________________________

3.

Datum i čas smrti / nalaženja leša

 

 

 

 

 

Utvrđen (za smrt u zdravstvenoj ustanovi) ......... 1

 

 

 

 

 

 

Prema dobijenim podacima .................................... 2

 

 |_|_|            |_|_|              |_|_|_|_|          |_|_|           |_|_|

 

Leš je nađen ............................................................. 3

 

(dan)       (mesec)        (godina)        (čas)        (minut)

 

 

 

 

Ulica i broj           ______________________________

 

3.1. Mesto nastupanja smrti ................................... 1

 

 

 

 

 

 

     Mesto pronalaženja leša ................................... 2

 

Mesto (naselje)   _______________________________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Opština               ________________________________

4.

Datum rođenja i JMBG

 |_|_|         |_|_|

           |_|_|_|

|_|_|_|_|_|_|

u |_|_|      |_|_|

 

 

(dan)   (mesec)

         (godina)

(ostalih 6 cifara)

   (časova) (minuta)

 

 

 

 

 

 

 

(samo za odojčad do 7 dana)

 

4.1. Mesto rođenja

Mesto (naselje) ____________________________________________________________

 

 

Opština (ili strana država) ____________________________________________________

5.

Prebivalište

Ulica i broj _________________________

Mesto (naselje) __________________

 

 

Opština ___________________________

Republika ________________________

 

 

Neoženjen - neudata ..................... 1

Udovac - udovica ............................... 3

6.

Bračno stanje

Oženjen - udata ............................ 2

Razveden - razvedena ...................... 4

 

6.1. Prezime i ime bračnog druga, prezime pre zaključenja braka

 

 

 

 

 

 

 

7.

Državljanstvo
  

 

8.

Nacionalna i etnička pripadnost
  

 

 

 

 

 

 

9.

Veroispovest
  

 

 

 

 

 

 


10.

Najviša završena škola

 

11.

Aktivnost

 

 

Bez škole ................................................................... 1

 

Obavljalo zanimanje u radnom odnosu ......................... 1

 

Nepotpuna osnovna škola ......................................... 2

 

Ostali koji su obavljali zanimanje ................................... 2

 

Osnovna škola ........................................................... 3

 

 

 

 

Srednja škola ............................................................. 4

 

___________________________________________________

 

Viša škola .................................................................. 5

 

(za odgovore 1 i 2 kod aktivnosti, upisati naziv zanimanja)

 

Visoka škola .............................................................. 6

 

Nezaposlen .................................................................... 3

PODACI O UMRLOM ODOJČETU (pitanja 1-3 popunjavaju se
samo za odojčad do 30 dana starosti)

 

Penzioner ....................................................................... 4

1.

Telesna masa na rođenju (u gramima)

|_|_|_|_|

 

Lice sa drugim ličnim prihodom...................................... 5

 

 

 

 

Domaćica........................................................................ 6

2.

Telesna dužina na rođenju (u centimetrima)

|_|_|

 

Dete, učenik ili student ................................................... 7

 

 

 

 

Ostala izdržavana lica ................................................... 8

3.

Gestaciona starost (navršene nedelje gestacije)

|_|_|

 

Lice koje je bilo na privremenom radu-boravku
u inostranstvu ................................................................ 9

 

 

 

 

 

 

4.

Datum rođenja majke umrlog odojčeta

 

|_|_|             |_|_|            |_|_|_|_|

 

 

 

 

(dan)       (mesec)       (godina)

5.

Najviša završena škola majke umrlog odojčeta

6.

Aktivnost majke umrlog odojčeta

 

 

 

 

Obavlja zanimanja u radnom odnosu ................................ 1

 

 

 

 

Ostali koji obavljaju zanimanje ........................................... 2

 

Bez škole .................................................................... 1

 

___________________________________________________

 

Nepotpuna osnovna škola ....................................... 2

 

(za odgovore 1 i 2 kod aktivnosti, upisati naziv zanimanja)

 

Osnovna škola ........................................................... 3

 

Nezaposlena ....................................................................... 3

 

Srednja škola ............................................................. 4

 

Penzioner ............................................................................ 4

 

Viša škola ................................................................... 5

 

Lice sa drugim ličnim prihodom........................................... 5

 

Visoka škola ............................................................... 6

 

Domaćica............................................................................. 6

 

 

 

 

Učenik ili student ................................................................. 7

 

 

 

 

Ostala izdržavana lica ........................................................ 8

 

 

 

 

Lice na privremenom radu-boravku
u inostranstvu ..................................................................... 9
     

1.

Za umrle van zdravstvene ustanove:

 

 

a) Naziv poslednje zdravstvene ustanove u kojoj je lečen _____________________________________________________

 

b) Prezime i ime poslednjeg ordinirajućeg lekara ____________________________________________________________

2. Poreklo smrti

Prirodna ........................................... 1

Nasilna .................................................. 2

 

    1.1. Nezarazna

 

 

    1.2. Zarazna

Neutvrđeno ........................................... 3

3. Da li je tražena obdukcija

 

 

 

Ne ..................................................... 1

 

 

Da - klinička ...................................... 2

 

 

Da - sudsko-medicinska .................. 3

____________________________________

 

Da - leš je oslobođen obdukcije ....... 4

(naziv suda i broj predmeta)

 

PODACI O NASILNOJ SMRTI

 

 

1.

Poreklo nasilne smrti:

2.

Vreme događaja (prema anamnestičkim podacima) koji je izazvao nasilnu smrt

 

Nesrećni slučaj - zades ........................................................ 1

 

 

 

Samoubistvo ......................................................................... 2

 

   |_|_|        |_|_|        |_|_|_|_|        |_|_|        |_|_|

 

Ubistvo .................................................................................. 3

 

  (dan)    (mesec)   (godina)      (čas)    (minut)

 

Ostalo ................................................................................... 4

 

 

 

 

 

Dan u nedelji ___________ (ponedeljak, utorak, itd.)

3.

Mesto događaja

4.

U trenutku događaja umrli je bio

 

Kuća, stan, kolektivni stan ..................................................... 1

 

   Na poslu ....................................................................... 1

 

Škola, druga javna mesta i institucije .................................... 2

 

   Pri odlasku ili povratku sa posla................................... 2

 

Sportski objekti ...................................................................... 3

 

   Na radu u domaćinstvu ............................................... 3

 

Saobraćajnice ....................................................................... 4

 

   U toku sportske aktivnosti ........................................... 4

 

Fabrika, rudnik, gradilište i sl. ................................................ 5

 

   Kod kuće - u slobodno vreme ..................................... 5

 

Poljoprivredna gazdinstva ..................................................... 6

 

   Van kuće - u slobodno vreme ...................................... 6

 

Polje, planina, reka, jezero, more i sl. ................................... 7

 

 


1.

UZROK SMRTI

 

I

 

 

 

 

a)

Neposredni uzrok _______________________________________________

|_|_|_|_|

 

b)

Prethodni uzrok _________________________________________________ (bolest ili povreda)

|_|_|_|_|

 

v)

Osnovni uzrok __________________________________________________ (bolest ili spoljašnje okolnosti povređivanja)

 

 

__________________________________________________________________________

|_|_|_|_|

II

 

 

 

 

Druga značajna stanja, bolesti i povrede _________________________________________

|_|_|_|_|

 

koje su doprinele smrti _______________________________________________________

|_|_|_|_|

2.

Da li je umrli bio lečen od bolesti, povrede od koje je umro

 

 

 

Da .................................. 1         Ne ....................................... 2

Neutvrđeno .................................. 3

3.

Ko je dao podatke o uzroku smrti

4.

Podaci o uzroku smrti su dati iz:

______________________

 

Ordinirajući lekar ............................................................... 1

 

a) Zdravstvenog kartona

br. ____________________

 

Mrtvozornik (sa medicinskom dokumentacijom) ............ 2

 

b) Istorije bolesti

br. ______________________

 

Mrtvozornik (bez medicinske dokumentacije) ................. 3

 

v) Obdukcionog nalaza

br. ______________________

 

Obducent ............................................................................. 4

 

g) Ostale dokumentacije

br. ______________________

NAPOMENA:

 

 

 

 

Na osnovu izvršenog detaljnog pregleda neobučenog leša _____________________ potvrđujem smrtni ishod.
                                                                                                            (datum, čas, minut)

U __________________________

(M.P)

Potpis i faksimil lekara

________________________ 20__.           

 

__________________________

BELEŠKA MATIČARA:

Ovaj slučaj je upisan u matičnu knjigu umrlih koja se vodi

 

Za mesto (naselje) ______________________ opštinu ____________________________

 

pod tekućim brojem _____________________ za godinu _________________________

 

 

 

 

(M.P.)

Potpis matičara

 

 

______________________