PRAVILNIKO VOĐENJU MEDICINSKE DOKUMENTACIJE, NAČINU UPISIVANJA PODATAKA I SASTAVLJANJA IZVEŠTAJA("Sl. glasnik SRS", br. 40/81) |
Ovim pravilnikom propisuju se oblici i sadržina osnovne medicinske dokumentacije i pomoćnih sredstava za vođenje evidencija u oblasti zdravstvene zaštite, oblici i sadržina izveštaja utvrđenih Zakonom o evidencijama u oblasti zdravstvene zaštite ("Službeni glasnik SRS", broj 14/81) i način upisivanja podataka i sastavljanja izveštaja.
II OBLICI I SADRŽINA OSNOVNE MEDICINSKE DOKUMENTACIJE I POMOĆNIH SREDSTAVA ZA VOĐENJE EVIDENCIJA
Upisivanje podataka od interesa za celu zemlju i podataka utvrđenih Zakonom o evidencijama u oblasti zdravstvene zaštite, vrši se na obrascima osnovne medicinske dokumentacije i pomoćnih sredstava za vođenje evidencija, koji se propisuju ovim pravilnikom.
A) Osnovna medicinska dokumentacija
1. Zdravstveni karton
Zdravstveni karton se vodi po oblastima zdravstvene zaštite na sledećim obrascima, i to:
1. u oblasti opšte medicine, zdravstvene zaštite žena i medicine rada - zdravstveni karton - na obrascu broj 1-01-Sr (karton šamoa sa džepom, vel. 30 x 22 cm, boja štampe tamno braon);
2. u oblasti zdravstvene zaštite dece:
a) zdravstveni karton za predškolsku decu - na obrascu broj 1-02-Sr (karton šamoa sa džepom, vel. 30 x 22 cm, boja štampe tamno zelena);
b) zdravstveni karton za školsku decu i omladinu - na obrascu broj 1-03-Sr (karton šamoa sa džepom vel. 30 x 22 cm, boja štampe tamno plava);
3. u oblasti pneumoftiziološke zaštite:
a) osnovni karton u pneumoftiziološkom dispanzeru - na obrascu broj 1-04-Sr (karton beli vel. 14,5 x 10,5 cm, štampa crna);
b) zdravstveni karton bolesnika od aktivne TBC - na obrascu broj 1-04/1-Sr (karton šamoa iz tri dela vel. 14,5 x 21 cm, štampa crvena);
v) omot domaćinstva za lica i kontaktu - na obrascu broj 1-04/2-Sr (džep od šamoa kartona, vel. 22 x 16 cm štampa crna);
g) BCG karton - na obrascu broj 1-04/3-Sr (karton beli vel. 14,5 x 10,5 cm, štampa crna);
d) fluorografski karton - na obrascu broj 1-04/4-Sr (karton beli, vel. prema standardu fluorografa, štampa crna);
đ) karton plućnog bolesnika - na obrascu broj 1-04/5-Sr (karton šamoa iz tri dela sa džepom, vel. 14,5 x 21 cm, štampa tamno braon);
4. u oblasti polivalentne patronaže;
a) zdravstveni karton porodice - na obrascu broj 1-05-Sr (karton šamoa sa džepom, vel. 30 x 22 cm, štampa crna);
b) patronažni list - na obrascu broj 1-05/1-Sr (list vel. 21 x 29 cm, štampa crna);
5. u oblasti stomatološke zdravstvene zaštite:
a) stomatološki karton za decu i omladinu - na obrascu broj 1-06/Sr (Karton šamoa sa džepom, vel. 24 x 17 cm, štampa tamno plava);
b) stomatološki karton - na obrascu broj 1-07-Sr (karton šamoa sa džepom, vel. 24 x 17 cm, štampa crna).
U oblasti opšte medicine, zdravstvene zaštite žena, zdravstvene zaštite dece i medicine rada, u svakom zdravstvenom kartonu vodi se uložak "Evidencija o posetama" - na obrascu broj 1-01/1-Sr (tabak, vel. 21 x 29 cm, štampa crna).
U oblasti zdravstvene zaštite žena, u zdravstvenom kartonu, vodi se uložak - list za kontrolu trudnoće - na obrascu broj 1-01/2-Sr (list, vel. 21 x 29 cm, štampa crna).
U oblasti pneumoftiziološke zaštite u kartonu plućnog bolesnika vodi se uložak - testovi plućne funkcije - na obrascu broj 1-04/5a-Sr (karton šamoa, vel. 20 x 14 cm, štampa tamno braon).
U oblasti stomatološke zdravstvene zaštite u stomatološkom kartonu za decu i omladinu vodi se uložak - pregled - na obrascu broj 1-06/1-Sr (karton šamoa, vel. 16 x 23 cm, štampa tamno plava) a u stomatološkom kartonu vodi se uložak - status i sanacija - na obrascu broj 1-07/1-Sr (karton šamoa, vel. 16 x 23 cm, štampa crna) i ulošci za pružanje usluga iz oralne hirurgije - na obrascu broj 1-07/2-Sr (karton šamoa, vel. 16 x 23 cm, štampa crna) i iz stomatološke protetike - na obrascu broj 1-07/3-Sr (karton šamoa, vel. 16 x 23 cm, štampa crna).
U oblastima zdravstvene zaštite za koje nije propisana obaveza vođenja zdravstvenog kartona i u specijalističkim dispanzerskim službama doma zdravlja za koje nisu ovim pravilnikom propisani obrasci, kao i u specijalističkim ambulantno-polikliničkim službama stacionarnih i drugih zdravstvenih organizacija, evidentiranje podataka o pruženim zdravstvenim uslugama vrši se u "protokolu bolesnika" iz člana 6. ovog pravilnika ili u zdravstvenom kartonu koje ove zdravstvene organizacije same ustanovljavaju, a koji mora da sadrži sve podatke propisane za "protokol bolesnika".
2. Protokol bolesnika
Protokol bolesnika vodi se na obrascu broj 2-01-Sr (knjiga od 200 listova, vel. 25 x 35 cm, štampa crna).
3. Protokol za registrovanje rezultata medicinskog rada, operisanih i umrlih
Protokol za registrovanje rezultata medicinskog rada vodi se, i to:
1. u oblasti laboratorijske i rendgen dijagnostike, u službi kliničke patologije i intervencija - na obrascu broj 2-02-Sr (knjiga od 200 listova, vel. 25 x 35 cm, štampa crna);
2. u oblasti kućne nege i lečenja i hitne medicinske pomoći - na obrascu "protokol bolesnika" iz člana 6. ovog pravilnika;
3. u oblasti zdravstvenog vaspitanja - protokol zdravstvenog vaspitanja - na obrascu broj 2-05-Sr (knjiga od 200 listova vel. 21 x 29 cm, štampa crna);
4. u službi za vršenje obdukcija - protokol umrlih (prijem - obdukcija) na obrascu broj 2-04-Sr (knjiga od 200 listova, vel. 29 x 42 cm, štampa crna);
5. protokol operisanih vodi se na obrascu broj 2-03-Sr (knjiga od 200 listova vel. 42 x 29 cm, štampa crna).
4. Matična knjiga lica smeštenih u stacionarnoj zdravstvenoj organizaciji
Matična knjiga lica smeštenih u stacionarnoj zdravstvenoj organizaciji formira se od "matičnih listova" koji se popunjavaju za lice koje se nalazi na stacionarnom lečenju, porođaju ili rehabilitaciji.
Matični list vodi se na obrascu broj 1-12-Sr (list vel. 21 x 29 cm, štampa crna).
Matični list popunjava se istovremeno sa popunjavanjem prve strane "istorije bolesti".
5. Istorija bolesti
Istorija bolesti vodi se na obrascu broj 1-11-Sr (taba, vel. 21 x 29 cm, štampa tamno braon).
6. Temperaturno-terapijsko-dijetetska lista
Temperaturno-terapijsko-dijetetska lista vodi se na obrascu broj 1-11/1-Sr (list, vel. 35 x 25 cm, štampa crna i crvena).
7. Otpusna lista sa epikrizom
Otpusna lista sa epikrizom vodi se na obrascu broj 1-11/2-Sr (list vel. 21 x 29 cm, štampa crna). Otpusna lista sa epikrizom popunjava se u 3 primerka.
8. List anestezije
List anestezije vodi se na obrascu broj 1-11/3-Sr (karton šamoa, vel. 21 x 29 cm, štampa crna).
9. Knjiga evidencije
Knjiga evidencije vodi se, i to:
1. delatnostima u vezi sa planiranjem porodice - na obrascu broj 3-01-Sr (knjiga od 100 listova, vel. 21 x 29 cm, štampa crna);
2. porođajima - formira se od "matičnih listova porođaja", koji se popunjavaju za svaki izvršeni porođaj. Matični list porođaja vodi se na obrascu broj 3-02-Sr (list vel. 21 x 29 cm, štampa crna);
3. prekidima trudnoće - formira se od "matičnih listova prekida trudnoće", koji se popunjavaju za svaki izvršeni prekid trudnoće. Matični list prekida trudnoće vodi se na obrascu broj 3-03-Sr (list, vel. 21 x 29 cm, štampa crna);
4. deci sa smetnjama u psihofizičkom razvoju - na obrascu broj 3-04-Sr (knjiga od 100 listova, vel. 21 x 29 cm, štampa crna);
5. radnicima koji rade na poslovima i zadacima pod posebnim uslovima rada - na obrascu broj 5-05-Sr (knjiga od 100 listova, vel. 21 x 29 cm, štampa crna);
6. radnicima obolelim od profesionalnih bolesti - na obrascu broj 3-06-Sr (knjiga od 100 listova, vel. 21 x 29 cm, štampa crna);
7. licima na stacionarnom lečenju, porođaju ili rehabilitaciji - na obrascu broj 3-07-Sr (knjiga od 100 listova, vel. 21 x 29 cm, štampa crna);
8. prikupljanju krvi - na obrascu broj 3-08-Sr (knjiga od 100 listova, vel. 21 x 29 cm, štampa crna);
9. prijemu i preradi krvi - na obrascu broj 3-09-Sr (knjiga od 100 listova, vel. 21 x 29 cm, štampa crna);
10. primanju i izdavanju opojnih droga - na obrascu broj 3-10-Sr (knjiga od 100 listova, vel. 35 x 25 cm, štampa crna);
11. uživaocima opojnih droga - na obrascu broj 3-11-Sr (knjiga od 100 listova, vel. 21 x 29 cm, štampa crna);
12. zaraznim bolestima - na obrascu broj 3-12-Sr (knjiga od 100 listova, vel. 35 x 25 cm, štampa crna);
13. stanju i merama zaštite i unapređenje čovekove sredine - na obrascu broj 3-13-Sr (knjiga od 100 listova, vel. 21 x 29 cm, štampa crna);
14. zdravstvenoj ispravnosti životnih namirnica i predmeta opšte upotrebe - na obrascu broj 3-14-Sr (knjiga od 100 listova vel. 21 x 29 cm, štampa crna).
10. Karton o potrošnji leka
Karton o potrošnji leka vodi se na obrascu broj 1-08-Sr (karton beli, vel. 25 x 23 cm, štampa crna).
B) Pomoćna sredstva za vođenje evidencije
1. Registar kartoteke
Registar kartoteke vodi se kao azbučni registar - na obrascu broj 4-00-Sr (knjiga sa azbučnim registrom od 200 listova vel. 21 x 29 cm, štampa crna).
2. Dnevna evidencija o posetama i radu
Dnevna evidencija o posetama i radu vodi se:
1. u oblasti opšte medicine - na obrascu broj 4-01-Sr (list, vel. 42 x 29 cm, štampa crna);
2. u oblasti zdravstvene zaštite žena (savetovalište) - na obrascu broj 4-01/1-Sr (list, vel. 42 x 29 cm, štampa crna) - (ordinacija) - na obrascu broj 4-01/2-Sr (list vel. 42 x 29 cm, štampa crna);
3. u oblasti zdravstvene zaštite predškolske dece - na obrascu broj 4-02-Sr (list, vel. 30 x 30 cm, štampa crna);
4. u oblasti zdravstvene zaštite školske dece i omladine - na obrascu broj 4-03-Sr (list, vel. 42 x 29 cm, štampa crna);
5. u oblasti medicine rada - na obrascu broj 4-01/3-Sr (list, vel. 42 x 29 cm, štampa crna);
6. u oblasti pneumoftiziološke zaštite - na obrascu broj 4-04-Sr (list vel. 42 x 29 cm, štampa crna);
7. u oblasti polivalentne patronaže - na obrascu broj 4-05-Sr (list vel. 42 x 29 cm, štampa crna);
8. u oblasti stomatološke zdravstvene zaštite - na obrascu broj 4-06-Sr (list vel. 42 x 29 cm, štampa crna);
9. u službi za kožno-venerične bolesti - na obrascu broj 4-01/4-Sr (list vel. 42 x 29 cm, štampa crna);
10. u službi za rehabilitaciju - na obrascu broj 4-01/5-Sr (list vel. 42 x 29 cm, štampa crna).
3. Tekuća evidencija o utvrđenim oboljenjima i stanjima
Tekuća evidencija o utvrđenim oboljenjima i stanjima vodi se:
1. u oblasti opšte medicine - na obrascu broj 5-01-Sr (list vel. 50 x 35 cm, štampa crna);
2. u oblasti zdravstvene zaštite žena - na obrascu broj 5-01/1-Sr (list vel. 42 x 59 cm, štampa crna);
3. u oblasti zdravstvene zaštite predškolske dece - na obrascu broj 5-02-Sr (list vel. 42 x 59 cm, štampa crna);
4. u oblasti zdravstvene zaštite školske dece i omladine - na obrascu broj 5-03-Sr (list vel. 59 x 42 cm, štampa crna);
5. u oblasti medicine rada - na obrascu broj 5-01/2-Sr (list vel. 50 x 35 cm, štampa crna) i obrascu broj 5-01/3-Sr (list vel. 50 x 35 cm, štampa crna);
6. u oblasti stomatološke zdravstvene zaštite - na obrascu broj 5-06-Sr (list vel. 42 x 29 cm, štampa crna);
7. u službi za kožno-venerične bolesti - na obrascu broj 5-01/4-Sr (list vel. 50 x 35 cm, štampa crna).
U oblasti vanbolničke zdravstvene zaštite kao i u specijalističkim i dispanzerskim službama za koje ovim pravilnikom nisu propisani obrasci za vođenje dnevne evidencije o posetama i radu i tekuće evidencije o utvrđenim oboljenjima i stanjima, a u kojima se sastavljanje propisanih izveštaja ne može izvršiti neposredno iz osnovne medicinske dokumentacije koja se vodi, ove evidencije se vode na obrascima propisanim za oblast opšte medicine.
4. Dnevna evidencija o kretanju bolesnika u bolnici - stacionaru
Dnevna evidencija o kretanju bolesnika u bolnici-stacionaru vodi se na obrascu broj 4-11-Sr (list vel. 21 x 29 cm, štampa crna).
III OBLICI I SADRŽINA IZVEŠTAJA
Zdravstvene organizacije dostavljaju polugodišnje izveštaje propisane članom 12. Zakona o evidencijama u oblasti zdravstvene zaštite, na sledećim obrascima, i to o:
1. delatnostima savetovališta i sistematskim i kontrolnim pregledima - na obrascu broj 6-02-Sr (list vel. 21 x 29 cm, štampa crna);
2. kućnoj nezi i lečenju - na obrascu broj 6-01-Sr (list vel. 21 x 29 cm, štampa crna);
3. radnicima obuhvaćenim redovnom kontrolom koji rade na poslovima i zadacima pod posebnim uslovima rada - na obrascu broj 6-05-Sr (list vel. 21 x 29 cm, štampa crna);
4. radnicima obolelim od profesionalnih bolesti - na obrascu broj 6-06-Sr (list vel. 21 x 29 cm, štampa crna);
5. stomatološkoj zaštiti dece predškolskog i školskog uzrasta - na obrascu broj 6-03-Sr (list vel. 21 x 29 cm, štampa crna);
6. privremenoj nesposobnosti - sprečenosti za rad - na obrascu broj 6-09-Sr (list vel. 21 x 14,5 cm, štampa crna);
7. dužini boravka i broju lica koja su bila na stacionarnom lečenju, porođaju ili rehabilitaciji sa područja doma zdravlja - na obrascu broj 6-07-Sr (list, vel. 21 x 14,5 cm, štampa crna);
8. broju i vrsti izvršenih operacija po odeljenjima, odnosno službama - na obrascu broj 6-13-Sr (list vel. 21 x 29 cm, štampa crna);
9. licima lečenim u intenzivnoj nezi - na obrascu broj 6-12-Sr (list, vel. 21 x 29 cm, štampa crna);
10. prvim i ponovnim specijalističkim ambulantno-polikliničkim pregledima u stacionarnoj zdravstvenoj organizaciji - na obrascu broj 6-11-Sr (list vel. 21 x 29 cm, štampa crna);
11. deci ometenoj u psihofizičkom razvoju - na obrascu broj 6-04-Sr (list vel. 21 x 29 cm, štampa crna);
12. izdatoj opremi za sprečavanje iščašenja kuka novorođenoj deci - na obrascu broj 6-10-Sr (list vel. 21 x 14,5 cm, štampa crna).
Zbirni polugodišnji i godišnji izveštaji koji se sastavljaju od primljenih periodičnih izveštaja iz člana 12. a u vezi sa članom 15. Zakona o evidencijama o oblasti zdravstvene zaštite, dostavljaju se na istim obrascima izveštaja propisanim članom 20. tač. 1. do 12. ovog pravilnika.
Polugodišnji i godišnji izveštaj o stanju registrovanih bolesnika obolelih od oboljenja od većeg socijalnomedicinskog značaja (član 16. Zakona o evidencijama u oblasti zdravstvene zaštite) podnosi se na obrascu broj 7-01-Sr (list, vel. 21 x 29 cm, štampa crna).
Svi ostali zbirni polugodišnji i godišnji izveštaji koji se sačinjavaju na osnovu primljenih izveštaja po propisima o statističkim istraživanjima i drugim propisima (čl. 15, 17. i 19. Zakona o evidencijama u oblasti zdravstvene zaštite) podnose se na obrascima predviđenim tim propisima.
IV NAČIN UPISIVANJA PODATAKA I SASTAVLJANJA IZVEŠTAJA
Prilikom upisivanja podataka u osnovnu medicinsku dokumentaciju i pomoćna sredstva za vođenje evidencija i sastavljanja propisanih izveštaja, zdravstvene organizacije će se pridržavati Uputstva o jedinstvenim metodološkim principima i statističkim standardima za vođenje evidencija u oblasti zdravstva ("Službeni list SFRJ", broj 13/79), koje je doneo Savezni zavod za zdravstvenu zaštitu i Stručno-metodološkog uputstva o jedinstvenim metodološkim principima i statističkim standardima za evidentiranje podataka, sastavljanje i dostavljanje izveštaja u oblasti zdravstvene zaštite koji donosi Zavod za zaštitu zdravlja Socijalističke Republike Srbije.
Upisivanje podataka vrši se na osnovu rezultata pregleda i dokumentacije zdravstvene organizacije i drugih organizacija udruženog rada, odnosno na osnovu javnih i drugih isprava.
Ako se podatak ne može upisati na način iz stava 1. ovog člana, upisuje se na osnovu izjave lica od koga se uzimaju podaci koji se upisuju.
Podaci se evidentiraju prilikom vršenja zdravstvenih pregleda odnosno preduzimanja drugih mera u oblasti zdravstvene zaštite ili vršenja drugih delatnosti kojima se dolazi do podataka u oblasti zdravstvene zaštite.
Podaci o utvrđenim oboljenjima, stanjima i povredama upisuju se latinskim nazivom i šiframa važeće revizije međunarodne klasifikacije bolesti, povreda i uzroka smrti, a ostali podaci (o radu, lečenju i dr.) prema odgovarajućim nazivima.
Obrasci propisani ovim pravilnikom odštampani su uz ovaj pravilnik i čine njegov sastavni deo.
Medicinsku dokumentaciju, druga sredstva za vođenje evidencija i izveštaje koje su zdravstvene organizacije vodile i dostavljale do stupanja na snagu ovog pravilnika, kao i osnovnu medicinsku dokumentaciju, pomoćna sredstva za vođenje evidencija u oblasti zdravstvene zaštite i izveštaje, koje vode i dostavljaju po ovom pravilniku, dužne su čuvati u skladu sa propisima o zaštiti kulturnih dobara.
Ovaj pravilnik stupa na snagu osmog dana od dana objavljivanja u "Službenom glasniku Socijalističke Republike Srbije", a primenjivaće se od 1. jula 1981. godine.
Obrasci koji su sastavni deo ovog pravilnika objavljeni su u "Sl. glasniku SRS", br. 40/81, str. 2765-2919.