Obrazac br. 1 (Obr. br. DI-07/1)
| (podnosilac prijave) |
| Mesto | , ul. i broj: | , Opština | Okrug | Republika Srbija |
| Telefon: | Faks: | | Broj pod kojim je zavedena prijava |
| PODACI O BOLESNIKU: | PODACI O BOLESTI: | |||||||||||||||||||||||||||
| 1. | 8. | Oboljenje (latinski) | ||||||||||||||||||||||||||
| (prezime, ime jednog roditelja i ime) | Uzročnik (latinski) | |||||||||||||||||||||||||||
| 2. | JMBG | Šifra (MKB) __________________ | ||||||||||||||||||||||||||
| 3. | Dan, mesec i godina rođenja | 9. | Datum oboljenja (dan, mesec, god.) | |||||||||||||||||||||||||
| 4. | POL: muški 1 ženski 2 | 10. | Datum smrti (dan, mesec, god.) | |||||||||||||||||||||||||
| 5. | Adresa stalnog boravka i opština | 11. | Bolest utvrđena: | klinički | DA - 1 NE - 2 | |||||||||||||||||||||||
| laboratorijski | DA - 1 NE - 2 | |||||||||||||||||||||||||||
| 6. | Zanimanje - posao koji obavlja (detaljno) | 12. | Upućen u bolnicu | DA - 1 NE - 2 | ||||||||||||||||||||||||
| Datum hospitalizacije | ||||||||||||||||||||||||||||
| 7. | Gde je zaposlen | 13. | Materijal uzet za lab.analizu | DA - 1 NE - 2 | ||||||||||||||||||||||||
|
| (za decu: škola- razred i odeljenje - dečja ustanova) | 14. | Vakcinisan protiv ove bolesti | |||||||||||||||||||||||||
| Mesto _______________ ul. ______________________ broj ____ | NE _______________________ | 1 | ||||||||||||||||||||||||||
| 14. | DA - potpuno _______________ | 2 | ||||||||||||||||||||||||||
| - nepotpuno (br. doza) ________ | 3 | |||||||||||||||||||||||||||
| - revakcinisan _______________ | 4 | |||||||||||||||||||||||||||
| - vakcinacija nije obavezna _____ | 5 | |||||||||||||||||||||||||||
| 15. | Dat. posled. vakcinacije-revakcinacije | |||||||||||||||||||||||||||
| U ___________________ |
| Prezime, ime i faksimil | ||
| Datum podnošenja prijave |
| |||
| _____________________ | MP | _____________________ |
* videti uputstvo na poleđini prijave (strana 2.)
Pojedinačnom prijavom prijavljuje se:
1) oboljenje od zarazne bolesti, izuzev oboljenja od zaraznih bolesti utvrđenih u članu 6. ovog pravilnika;
2) smrt od zarazne bolesti;
3) smrt od zarazne bolesti koja nije navedena u članu 2. ovog pravilnika;
4) sumnja da postoji oboljenje od zarazne bolesti utvrđene u članu 8. stav 1. ovog pravilnika;
5) izlučivanje uzročnika trbušnog tifusa i paratifusa (Z 22.0);
6) izlučivanje uzročnika drugih salmoneloza, šigeloza, jersinioza, kampilobakterioza (Z 22.1);
7) nosilaštvo antigena virusnog hepatitisa B (HBsAg - Z 22.5);
8) prisustvo antitela na virusni hepatitis C (anti HCV - Z 22.9);
9) nosilaštvo parazita - uzročnika malarije (Z 22.8);
10) nosilaštvo antitela na HIV (anti HIV - Z 21).
Pojedinačna prijava kojom se prijavljuju slučajevi utvrđeni u stavu 1. tač. 1) - 8) ovog člana podnosi se na Obrascu br. 1 (Obr. br. DI-07/1).
Pojedinačna prijava kojom se prijavljuje oboljenje, odnosno smrt od malarije, kao i nosilaštvo parazita - uzročnika malarije podnosi se na Obrascu br. 6 (Obr. br. DI-07/6).
Pojedinačna prijava nosilaštva antitela na HIV, oboljenje, odnosno smrt od HIV bolesti, podnosi se na Obrascu br. 10 (Obr. br. DI-08/7).
Obrazac br. 2 (Obr. br. DI-07/2)
| (podnosilac prijave) |
| Mesto | Opština | Okrug | Republika Srbija |
| Ulica i broj: | Telefon: | Faks: |
| | Broj pod kojim je zavedena prijava |
Prijava epidemije zaraznih bolesti
| Oboljenje koje se pojavilo u epidemijskoj formi: | |||||||
| Dijagnoza (latinski) |
| ||||||
| Šifra (MKB-važeća) |
| ||||||
| Datum početka epidemije | Datum otkrivanja epidemije | Datum podnošenja prijave |
| Mesto u kom se javila epidemija | Broj stanovnika |
| Zahvaćena grupacija (škola - razred i odeljenje; dečja ustanova; kolektiv; porodica; i dr) | ||
| (mesto, ulica i broj) | ||
| Broj: eksponiranih | ; obolelih | ; hospitalizovanih | ; umrlih | ; sumnjivih |
| Izvor zaraze: utvrđen - neutvrđen |
| Put prenošenja: |
| hrana: | šifra ** |
| voda za piće: | DA | NE | 1. Objekat za javno snabdevanje vodom | 2. Individualni vodni objekat |
| kontakt: | DA | NE |
| |
| inokulacija: | DA | NE | ||
| aerogeni: | DA | NE | ||
| transmisivni: | DA | NE | ||
| neutvrđen: | DA | NE | ||
| Uzročnik: | u ispitivanju | nije dokazan | šifra etiološkog agensa ***: | ||
|
| dokazan | nije ispitivan |
|
| Klinički znaci | |
| Preduzete mere | |
| Epidemiološka prognoza zasnovana na dosadašnjim ispitivanjima | |
| Neophodna pomoć: (u kadrovima, opremi i sredstvima) | |
| U ___________________ |
| Prezime, ime i faksimil |
| Datum podnošenja prijave |
|
|
| _____________________ | MP |
|
* Šifre za namirnice (vehikle) date su na poleđini prijave (strana 2)
** Šifre za etiološke agense date su na poleđini prijave (strana 2)
| Šifre za namirnice (vehikle)* | Šifre za etiološke agense** |
| 01 mleko | 100 bakterije i njihovi toksini |
| 02 mlečni produkti, izuzev 03 i 04 | 101 B. cereus |
| 03 sir | 102 Brucella |
| 04 buter | 103 Camphylobacter |
| 05 jaja i produkti od jaja | 104 Cl. botulinum |
| 06 meso od toplokrv. životinja | 105 Cl. perfringens |
| 060100 govedina | 106 E. coli |
| 060800 teletina | 107 F. tularensis |
| 061500 svinjetina | 108 Klebsiella |
| 063200 jagnjetina | 109 Mycobacteria |
| 063500 piletina | 110 Pseudomonas |
| 063800 ćuretina | 111 S. typhi i paratyphi A.B.C. |
| 063900 druga živina | 112 druge Salmonellae (serotip) |
| 070000 mesni produkti, osim 080000 | 113 Shigella (grupa) |
| 080000 viršle | 114 Staphylococcus aureus |
| 100000 riba | 115 Str. fecalis |
| 110000 riblji produkti | 116 V. cholerae i srodni vibrioni |
| 120000 krustacea, morske životinje | 117 Vibrio purahaemolyticus |
| 200000 majonez, salata i dr. | 118 Yersinia enterocolitica |
| 200400 mesna salata | 190 Druge bakterije |
| 200500 riblja salata | 200 Paraziti i protozoe |
| 200800 krompir salata | 208 Trichinellosis |
| 210000 puding, krem itd. | 300 Virusi i rikecije |
|
| 400 Toksične životinje |
|
| 500 Toksične biljke |
|
| 600 Mikotoksini itd. |
Obrazac br. 3. (Obr. br. DI-07/3)
| (podnosilac prijave) |
| Mesto | Opština | Okrug | Republika Srbija |
| Ulica i broj: | Telefon: | Faks: |
| | Broj pod kojim je zavedena prijava |
Odjava epidemije zaraznih bolesti
| Oboljenje koje se pojavilo u epidemijskoj formi: | |||||||
| Dijagnoza (latinski) |
| ||||||
| Šifra (MKB-važeća) |
| ||||||
| Datum početka epidemije | Datum otkrivanja epidemije | Datum završetka prijave |
| Mesto u kom se javila epidemija | Broj stanovnika |
| Zahvaćena grupacija (škola - razred i odeljenje; dečja ustanova; kolektiv; porodica; i dr) | ||
| (mesto, ulica i broj) | ||
| Broj: eksponiranih | ; obolelih | ; hospitalizovanih | ; umrlih | ; sumnjivih |
| Izvor zaraze: utvrđen - neutvrđen |
| Put prenošenja: |
| hrana: | šifra ** |
| voda za piće: | DA | NE | 1. Objekat za javno snabdevanje vodom | 2. Individualni vodni objekat |
| kontakt: | DA | NE |
| |
| inokulacija: | DA | NE | ||
| aerogeni: | DA | NE | ||
| transmisivni: | DA | NE | ||
| neutvrđen: | DA | NE | ||
| Uzročnik: | latinski |
| šifra etiološkog agensa *** | ||
| Potvrda referens - laboratorije: DA - NE | |||||
| Sprovedene mere | |
| Predložene mere za trajno uklanjanje opasnosti | |
Oboleli po polu i uzrastu:
| POL | UZRAST OBOLELIH U GODINAMA | Ukupno | ||||||||||||||
| manje od 1 god. | navršena 1 god. | 2 g. | 3 g. | 4 g. | 5 g. | 6 g. | 7-9 | 10-14 | 15-19 | 20-29 | 30-39 | 40-49 | 50-59 | 60 < | ||
| M |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Ž |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| U |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Drugi poznati podaci značajni za pojavu i širenje epidemije i o sprovedenim merama | |
| U ___________________ |
| Prezime, ime i faksimil |
| Datum podnošenja prijave |
|
|
| _____________________ | MP |
|
* Šifre za namirnice (vehikl) date su na poleđini prijave (strana 2)
** Šifre za etiološke agense date su na poleđini prijave (strana 2)
| Šifre za namirnice (vehikle)* | Šifre za etiološke agense** |
| 01 mleko | 100 bakterije i njihovi toksini |
| 02 mlečni produkti, izuzev 03 i 04 | 101 B. cereus |
| 03 sir | 102 Brucella |
| 04 buter | 103 Camphylobacter |
| 05 jaja i produkti od jaja | 104 Cl. botulinum |
| 06 meso od toplokrv. životinja | 105 Cl. perfringens |
| 060100 govedina | 106 E. coli |
| 060800 teletina | 107 F. tularensis |
| 061500 svinjetina | 108 Klebsiella |
| 063200 jagnjetina | 109 Mycobacteria |
| 063500 piletina | 110 Pseudomonas |
| 063800 ćuretina | 111 S. typhi i paratyphi A.B.C. |
| 063900 druga živina | 112 druge Salmonellae (serotip) |
| 070000 mesni produkti, osim 080000 | 113 Shigella (grupa) |
| 080000 viršle | 114 Staphylococcus aureus |
| 100000 riba | 115 Str. fecalis |
| 110000 riblji produkti | 116 V. cholerae i srodni vibrioni |
| 120000 krustacea, morske životinje | 117 Vibrio purahaemolyticus |
| 200000 majonez, salata i dr. | 118 Yersinia enterocolitica |
| 200400 mesna salata | 190 Druge bakterije |
| 200500 riblja salata | 200 Paraziti i protozoe |
| 200800 krompir salata | 208 Trichinellosis |
| 210000 puding, krem itd. | 300 Virusi i rikecije |
|
| 400 Toksične životinje |
|
| 500 Toksične biljke |
|
| 600 Mikotoksini itd. |
Obrazac br. 4 (Obr. br. DI-07/4)
| (podnosilac prijave) |
| Mesto | Opština | Okrug | Republika Srbija |
| Ulica i broj: | Telefon: | Faks: |
| | Broj pod kojim je zavedena prijava |
za period od _____ do _____. godine (za _______________ nedelju)
| Oboljenje | Uzrast obolelih u godinama | Ukupno | |||||||
| < 1 | 1-4 | 5-9 | 10-14 | 15-19 | 20-24 | 25-59 | 60+ | ||
| A 38 Scarlatina |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| A 56 Infectio sexualis chlamydialis |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| V 01 Varicella |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| B 86 Scabies |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| J 02 Pharyngitis streptococcia |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| J 03 Tonsillitis streptococcia |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| J 10 Influenza, virus identificatum |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| J 11 Influenza, virus non identificatum |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| J 12 Pneumonia viralis |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| J 13 Pneumonia pneumococcica |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| J 14 Pneumonia per Haemophilum influenzae |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| J 15 Pneumonia bacterialis |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| U ___________________ |
| Prezime, ime i faksimil |
| Datum podnošenja prijave |
|
|
| _____________________ | MP |
|
* Smrt od navedene bolesti se prijavljuje Pojedinačnom prijavom - Obrazac br. 1 (Obr. br. DI 07/1)
Obrazac br. 5 (Obr. br. DI-07/5)
| (podnosilac prijave) |
| Mesto | Opština | Okrug | Republika Srbija |
| Ulica i broj: | Telefon: | Faks: |
| | Broj pod kojim je zavedena prijava |
Prijava o mogućnosti infekcije virusom besnila
| Prezime, ime jednog roditelja i ime ozleđenog lica |
| Godina rođenja | JMBG |
| |||||||||||||||||||||||||
| Zanimanje | Adresa |
| Datum ozlede | Mesto/Opština gde je nastalo ozleđivanje |
| Lokalizacija ozlede | Broj ozleda: |
| Opis ozleda: | laka |
| teška |
| kroz odelo |
| kontakt |
| rana krvarila |
|
| Ujed/ozleda provociran/a: |
| AT zaštita |
| Redovna AT zaštita |
|
|
| Da li je ranije antirabično tretiran: | da |
| ne |
|
|
| Datum: | Vakcina: | Broj doza: |
| Vrsta životinje koja je nanela ozledu: | Grupa: A B C D |
| životinja živa: |
| životinja poznata |
| životinja vakcinisana |
| |||||||
| životinja nepoznata: |
| životinja: odlutala: |
| ubijena: |
| uginula: |
|
| Vlasnik životinje | Adresa: | |||||||
| Dat nalog za veterinarski nadzor |
| Datum izdavanja naloga |
|
|
| Datum prijema izveštaja | Rezultat nadzora |
| Laboratorijski pregled na besnilo: | TFA (+) |
| Biološki ogled (+) |
|
|
| Anamneza: | |
ANTIRABIČNI TRETMAN
| 1. Lokalna obrada rane: datum | u zdravstvenoj ustanovi |
| Način obrade rane: | |
| 2. Humani antirabični imunoglobulin (HRIG): |
| datum aplikacije | u zdravstvenoj ustanovi |
| mesto aplikacije: | oko rane |
| u glutealni mišić |
|
|
| Telesna masa pacijenta | jedinica HRIG-a |
| Proizvođač i serija HRIG-a: | ||||
| Neželjene reakcije na HRIG: | ||||
| 3. Postekspoziciona imunizacija antirabičnom vakcinom |
| dani | datum imunizacije | Lot. Br. | Naziv vakcine | Primedba/ reakcije |
| 0 |
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
| 7 |
|
|
|
|
| 14 |
|
|
|
|
| 28 |
|
|
|
|
| 4. Kontrola imuniteta: Datum kontrole: | Rezultat: |
| (Kontrola imuniteta obavezna kod imunokompromitovanih osoba i kod ozleđenih osoba iz grupa A i B) |
| U ___________________ |
| Prezime, ime i faksimil |
| Datum podnošenja prijave |
|
|
| _____________________ | MP |
|
Obrazac br. 6 (Obr. br. DI-07/6)
| (podnosilac prijave) |
| Mesto | Opština | Okrug | Republika Srbija |
| Ulica i broj: | Telefon: | Faks: |
| | Broj pod kojim je zavedena prijava |
Pojedinačna prijava oboljenja, odnosno smrti od malarije,
kao i nosilaštvo parazita - uzročnika malarije
| Prezime, ime jednog roditelja i ime |
| Godina rođenja | JMBG |
| |||||||||||||||||||||||||
| Pol: | M | Ž |
|
| Mesto stanovanja | , Republika |
| Ulica | broj |
| Zanimanje | radna organizacija |
| Zemlja u kojima je boravio: | vreme boravka: od | do | |||
| od | do | ||||
| od | do |
| Zemlja iz koje je došao |
| Datum dolaska u SCG-Srbiju | Datum oboljevanja |
| Anamneza malarije | |
| Oboljenje (latinski) | šifra) |
|
| Razlog boravka u malaričnom području | |||||||||||||
|
| 1) privremen rad | ||||||||||||
|
| 2) poseta zemlji svog porekla | ||||||||||||
|
| 3) član posade (broda, aviona, vojna služba), humanitarni radnici | ||||||||||||
|
| 4) službeno ili turističko putovanje (do sedam dana) | ||||||||||||
|
| 5) ostalo | ||||||||||||
| Hemioprofilaksa protiv malarije primenjena: | pre odlaska | DA | NE |
|
| za vreme boravka | DA | NE |
|
| po povratku u zemlju | DA | NE |
| U slučaju potvrdnog odgovora: | |||||
| Naziv leka | učestalost davanja | 1) redovno | 2) neredovno | ||
| Naziv leka | učestalost davanja | 1) redovno | 2) neredovno | ||
| Naziv leka | učestalost davanja | 1) redovno | 2) neredovno | ||
| Naziv leka | učestalost davanja | 1) redovno | 2) neredovno | ||
| Naziv leka | učestalost davanja | 1) redovno | 2) neredovno | ||
Način postavljanja dijagnoze: 1) gust kap, razmaz; 2) serološki; 3) klinički;
4) Vrsta parazita: 1) P. falciparum; 2) P. vivax; 3) P. malariae; 4) P. ovale; 5) mešana inf.
| Vreme, dužina hospitalizacije i način lečenja: | |
| Ishod slučaja: 1) oporavljen; 2) parazitonoša; 3) umro; 4) nepoznat | |
| Primedba: | |
| U ___________________ |
| Prezime, ime i faksimil |
| Datum podnošenja prijave |
|
|
| _____________________ | MP |
|
Obrazac br. 7 (Obr. br. DI-07/7)
| (podnosilac prijave) |
| _________________________________ ODELJENJE |
| Mesto | Opština | Okrug | Republika Srbija |
| Ulica i broj: | Telefon: | Faks: |
| | Broj pod kojim je zavedena prijava |
| - Prezime, ime jednog roditelja i ime |
| - Datum rođenja | (JMBG) |
|
| - Pol: | M 1 | Ž 2 |
|
| - Datum prijema u bolnicu |
|
| - Razlog hospitalizacije (klinička dijagnoza/MKB) |
|
| - Materijal za mikrobiološko ispitivanje uzet na prijemu: | DA - 1 | NE - 2 |
|
|
| Vrsta materijala |
|
| Rezultat/uzročnik na prijemu: |
| - Lokalizacija BI (vidi lokalizaciju na poleđini prijave)* |
|
| - Datum nastanka BI |
|
| - Materijal za mikrobiološko ispitivanje uzet u toku BI | DA - 1 | NE - 2 |
|
|
| Vrsta materijala |
|
| Rezultat/uzročnik BI: |
| Rezistentnost uzročnika (spisak antibiotika po grupama na poleđini prijave):** |
| - 0 nije rezistentan na Ab |
| - 1. rezistentan na 1 grupu Ab |
| - 2. rezistentan na 2 grupu Ab |
| - 3. rezistentan na 3 i više grupa Ab |
| - Navesti naziv grupe antibiotika na koje je mikroorganizam rezistentan | |
|
| |
| - Ishod bolničke infekcije: | 1. izlečen | 2. nije izlečen | 3. smrt)*** |
| - Otpušten iz bolnice: DA / NE | |||
| U _________________________ |
| Prezime, ime i faksimil |
| Datum podnošenja prijave Komisiji |
|
|
| ___________________________ | MP |
|
| U _________________________ |
| Komisija za bolničke infekcije |
| Datum podnošenja prijave I/ZZZZ |
|
|
| ___________________________ | MP |
|
| * | lokalizacija bolničke infekcije data je na poleđini prijave (strana 2) |
| ** | spisak lekova/grupa antibiotika data je na poleđini prijave (strana 2) |
| *** | prijavljuje se posebnom prijavom na Obrascu br. 1 (Obr. br. DI-07/1) |
SPISAK ANTIBIOTIKA**
| BETA LAKTAMSKI ANTIBIOTICI |
| PENICILINI |
| 001 - Penicilin G |
| 002 - Ampicilin |
| 003 - Amoxicillin |
| 004 - Amoxicillin + klavulonska kiselina |
| 005 - Penicilim M:meticilin |
| 006 - Piperacilin |
| KARBAPENEMI |
| 007 - Imipenem |
| 008 - Meropenem |
| 009 - Drugi penicilinski antibiotik |
| CEFALOSPORINI |
| 010 - Cephalexin |
| 011 - Cefaclor |
| 012 - Cefuroksim |
| 013 - Cefotaksim |
| 014 - Ceftriaxon |
| 015 - Ceftazidim |
| 016 - Cefpodoxim |
| 017 - Cefepim |
| 018 - Drugi defalosporinski antibiotik |
| TETRACIKLINI |
| 019 - Tetracyclin |
| MAKROLIDI |
| 020 - Erithromycin |
| 021 - Roxitromycin |
| LINKOZAMIDI |
| 022 - Linkomycin |
| 023 - Clindamycin |
| AMINOGLIKOZIDI |
| 024 - Streptomycin |
| 025 - Gentamicin |
| 026 - Amikacin |
| 027 - Netilmicin |
| HINOLONI |
| 028 - Ofloksacin |
| 029 - Ciproplaxacin |
| 030 - Nofroxacin |
| 031 - Ostali |
| GLIKOPEPTIDI |
| 032 - Vankomycin |
| CHLORAMPHENICOL |
| 033 - Chloramphenicol |
| SULFONAMIDI I TRIMETROPERIM |
| 034 - Sulfonamidi |
| DRUGI ANTIBIOTICI |
BI - Lokalizacija bolničke infekcije*
| 1. | Infekcije operativnog mesta | |
| 2. | Infekcije mokraćnog sistema | |
| 3. | Infekcije krvi | |
| 4. | Pneumonija | |
| 5. | Infekcije koštano-zglobnog sistema | |
| 6. | Infekcije kardiovaskularnog sistema | |
| 7. | Infekcije centralnog nervnog sistema | |
| 8. | Infekcije oka, uha i nosa | |
| 9. | Infekcije sistema za varenje | |
| 10. | Infekcije sistema za disanje | |
| 11. | Infekcije polnog sistema | |
| 12. | Infekcije kože i mekih tkiva | |
| 13. | Sistemske infekcije |
Obrazac br. 8 (Obr. br. DI-07/8)
| (podnosilac prijave) |
| Mesto | Opština | Okrug | Republika Srbija |
| Ulica i broj: | Telefon: | Faks: |
| | Broj pod kojim je zavedena prijava |
Prijava o laboratorijski utvrđenom uzročniku zarazne bolesti
Podaci o bolesniku/pacijentu
| Prezime, ime jednog roditelja i ime |
|
| Dan, mesec i godina rođenja |
| Pol: M Ž |
| Mesto stanovanja, ulica i broj |
| Zanimanje/zaposlen u |
| Razlog uzimanja i slanja materijala: | |
| (dijagnoza/simptomi) |
| Ko šalje materijal: | |
| (pravno lice, preduzetnik, fizičko lice - lično) | |
| (dr medicine - ime i prezime) |
| Datum prijema materijala u laboratoriju (uzorkovanja u laboratoriji): |
|
|
| Vrsta uzorka: | |
| (navesti) |
| Ime/nalaz analize: |
| Rezultat (vrsta uzročnika - latinski naziv): |
| U ___________________ |
| Prezime, ime i faksimil |
| Datum podnošenja prijave |
|
|
| _____________________ | MP |
|
Obrazac br. 9 (Obr. br. DI-07/9)
| (podnosilac prijave) |
| Mesto | Opština | Okrug | Republika Srbija |
| Ulica i broj: | Telefon: | Faks: |
| | Broj pod kojim je zavedena prijava |
Dopunska prijava - odjava tuberkuloze i rezistencije mycobacterium tuberculosis*
|
|
|
| JMBG |
| |||||||||||||||
| (Prezime) | (ime jednog roditelja) | (ime) |
|
|
|
|
| pol | m |
| ž |
| |||||||||
| (Mesto rođenja) | (Datum rođenja) |
|
|
|
|
|
| Bračno stanje | Telefon | Državljanstvo |
| Adresa |
|
| |||
| (mesto) | (Ulica i broj) | (Opština) |
| Školska sprema | Posao koji obavlja |
| GDE JE ZAPOSLEN ILI SE ŠKOLUJE | |
| (za predškolsku decu i naziv ustanove, za vojna lica broj VP) |
| DIJAGNOZA |
| ||||||
| ŠIFRA MKB |
| KLASIFIKACIJA BOLESTI |
| Plućna |
| Vanplućna | Lokalizacija |
| BOLEST UTVRĐENA |
| BAKTERIOLOŠKI |
| mikroskopski | KAVERNA |
|
| ||
|
|
|
| kulturom |
|
| DA | |||
| PATOHISTOLOŠKI |
| NE | ||||||
| KLINIČKI | ||||||||
| OSTALO |
|
| TIP BOLESNIKA | RIZIČNE GRUPE | |||||
| NOVOOBOLELI |
| Kontakt | |||
| RECIDIV |
| Specijalno ugroženi | |||
| NEUSPEŠNO LEČENJE |
| Beskućnici | |||
| LEČENJE POSLE PREKIDA |
| Izbeglice, raseljena lica | |||
| DOSELJEN |
| Ostali | |||
| OSTALO _______________ |
| ||||
| (navesti) | ||||||
| TRAJANJE SIMPTOMA OD POČETKA TH LEČENJA | DATUM POČETKA LEČENJA |
| ||||||||
| (broj nedelja) |
| RANIJE UTVRĐENA OBOLJENJA | godina oboljevanja |
| BCG IMUNIZACIJA | ||||||
| DIJABETES |
| da | ||||||
| HIV |
| ne | ||||||
| ALKOHOLIZAM |
| |||||||
| DRUGO _______________ |
| |||||||
| (navesti) | |||||||||
| HOSPITALIZOVAN | NE | DA | Ustanova | Datum | broj dana hospitalizacije |
| ISHOD LEČENJA: | Datum |
| BAKTERIOLOŠKA DIJAGNOSTIKA I REZISTENCIJA | ||||||||
|
| IZLEČENJE |
|
| Meseci | Datum | M | K (Löw) | P | |||
|
| ZAVRŠENO LEČENJE |
|
| 0 |
|
|
|
| |||
|
| NEUSPEŠNO LEČENJE |
|
| 2 |
|
|
|
| |||
|
| PREKINUTO LEČENJE |
|
| 5 |
|
|
|
| |||
|
| ODSELJENI U |
|
|
|
|
|
|
| |||
|
| UMRO OD TB |
|
|
|
|
|
|
| |||
|
| UMRLO OD DRUGE BOLESTI |
|
|
|
|
|
|
| |||
|
| LEČENJE U TOKU |
|
|
|
|
|
|
| |||
| REŽIM LEČENJA |
|
| PATRONAŽNE POSETE |
| |||||||||||||||
|
| inicijalna faza | produžna faza |
|
| |||||||||||||||
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||
|
|
| KONTAKTI: | ukupno | ||||||||||||||||
|
|
|
| pregledano | ||||||||||||||||
|
|
|
| obolelo |
| Datum prijave |
| Datum odjave |
| Prezime, ime i faksimil | |||||||||||||
|
|
|
| |||||||||||||||
|
| MP |
| |||||||||||||||
* Videti uputstvo na poleđini prijave (strana 2)
TIP BOLESNIKA
Novooboleli: bolesnik koji nikada nije lečen od tuberkuloze ili je uzimao AT lekove kraće od četiri nedelje.
Recidiv (ponovni slučaj tuberkuloze): bolesnik koji je ranije lečen od tuberkuloze i koga je lekar posle kompletne kure AT lekova proglasio izlečenim od ma kog oblika tuberkuloze ili je lečenje završeno, a koji ponovo ima pozitivan bakteriološki nalaz (razmaz ili kulturu).
Neuspešno lečenje: bolesnik kome je razmaz sputuma za vreme lečenja ostao ili ponovo postao pozitivan posle više od pet meseci lečenja.
Lečen posle prekida: bolesnik koji je prekinuo lečenje tokom dva ili više meseci, a zatim se ponovo javlja radi lečenja i ima pozitivan bakteriološki nalaz.
Premešten/doseljen: bolesnik koji je premešten iz drugog registra tuberkuloze da nastavi lečenje.
Ostali: u ostale su svrstani bolesnici koji se ne uklapaju u gore navedene kategorije. Ova grupa uključuje hronične slučajeve, odnosno bolesnike koji su bakteriološki pozitivni po završetku ponovnog režima lečenja.
ISHOD LEČENJA
Izlečen: bolesnik sa negativnim razmazom sputuma u poslednjem mesecu lečenja i najmanje jedanput pre toga.
Završno lečenje: bolesnik kod koga je lečenje završeno (standardnim režimu), ali nema bakteriološkog dokaza tuberkuloze na početku i/ili u toku i na kraju lečenja definiše radiografskim i kliničkim znacima izlečenja bolesti.
Neuspešno lečen: bolesnik koji je ostao ili ponovo postao sputum direktno pozitivan pet i više meseci od početka lečenja.
Prekinuto lečenje: bolesnik koji je prekinuo lečenje tokom dva i više uzastopnih meseci.
Odseljen: bolesnik koji je premešten u drugu AT jedinicu i za koga ishod lečenja nije poznat.
Umro: bolesnik koji je umro iz bilo kog razloga tokom lečenja TV
- umro zbog TB
- umro zbog druge bolesti.
Obrazac br. 10 (Obr. br. DI-08/7)
| (podnosilac prijave) |
| Mesto | Opština | Okrug | Republika Srbija |
| Ulica i broj: | Telefon: | Faks: |
| | Broj pod kojim je zavedena prijava |
Pojedinačna prijava nosilaštva antitela na HIV, oboljenje, odnosno smrt od HIV bolesti*
| Prezime, ime jednog roditelja i ime: |
| JMBG |
|
| Datum rođenja | | | | Pol M | | Ž | |
| Adresa stalnog boravka i opština |
| Stepen obrazovanja i zanimanje |
| Državljanstvo (za strance) |
| Zemlja boravka u vreme otkrivanja infekcije/bolesti |
| Datum prvog anti-HIV pozitivnog testa: | HIV 1 | HIV 2 |
| | | | |||||||||||||
| Datum poslednjeg anti-HIV negativnog testa: | HIV 1 | HIV 2 |
| | | |
| Vrsta testa kojim je utvrđena HIV pozitivnost: | ||||||||||||||
| Način prenošenja HIV-a | utvrđen | | neutvrđen | | |||||||
| - intravenska upotreba droga | | ||||||||||
| - homoseksualni kontakt | | ||||||||||
| - hetereoseksualni kontakt** | |
| - primaoci krvi | | krvnih derivata | | transplantata | | datum prijema | | | | |||||||||||||
| - sa majke na dete (vertikalna transmisija)*** transplantata | | |||||||||||||||||||||
| - drugo | | (navesti): | ||||||||||||||||||||
| Klinički stadijum HIV infekcije: | akutna inf. | asimptomatska | simptomatska (ali nije oboljenje) | |||
| Prisustvo drugi polno prenosivih infekcija: | ||||||
| HBcAG | pozitivan | | negativan | | nije testiran | | Sifilis pozitivan | | negativan | | nije testiran | | ||||||
| Anti-HIV | pozitivan | negativan | nije testiran | Drugo (navesti) |
| |||||||||||||
| Datum oboljevanja: | | | |
| Kliničke dijagnoze i šifre MKB **** |
| 1. | š. MKB | | | |||||||
| 2. |
| | | |||||||
| 3. |
| | | |||||||
| 4. |
| | |
| HAART: | nije uveden | | uveden | | Datum: | | | |
| Datum smrti: | | | |
| Uzrok smrti: | | HIV bolesti | Dijagnoza: | š. MKB | | | |||||||||
| | osnovno oboljenja | Dijagnoza: |
| | | ||||||||||
| | drugo | (upisati) |
| ||||||||||||
| U ___________________ |
| Prezime, ime i faksimil |
| Datum podnošenja prijave |
|
|
| _____________________ | M.P. |
|
* videti uputstvo na poleđini prijave (strana 2)
** Ako je pacijent inficiran heteroseksualnim kontaktom navesti podkategoriju:
Seksualni partner je biseksualac
Seksualni partner je intravenski narkoman
Seksualni partner je hemofiličar ili primalac transfuzije krvi
Seksualni partner potiče ili je boravio u zemlji gde je heteroseks. transmisija dominantna
Seksualni partner je HIV pozitivan, a ne pripada već navedenim kategorijama
Postoji uverenje da je osoba inficirana heteroseksualnim kontaktom, ali informacije o faktorima rizika i HIV statusu partnera nisu dostupne
*** Ako je dete inficirano HIV-om od majke navesti transmisivnu grupu majke:
Majka je intravenski narkoman
Majka je primalac transfuzije krvi
Majka je inficirana heteroseksualnim kontaktom, a ne pripada navedenim kategorijama
Ostalo/neodređeno
**** Kliničke dijagnoze HIV bolesti i šifre MKB:
| • B 20.1 | Bakterijske infekcije, multiple ili rekurentne kod dece ispod 13 godina života |
| • B 20.4 | Kandidijaza traheje, bronha ili pluća |
| • B 20.4 | Kandidijaza jednjaka |
| • B 20.5 | Kokcidioidomikoza, diseminovana ili ekstrapulmonalna |
| • B 20.5 | Kriptokokoza, ekstrapulmonalna |
| • B 20.8 | Kriptosporidioza, hronična (> 1 mesec), intestinalna |
| • B 20.2 | Citomegalovirusno oboljenje bilo kog organa (osim jetre, slezine i limfnih žlezda) kod pacijenata starijih od mesec dana |
| • B 20.2 | Citomegalovirusni retinitis (sa gubitkom vida) |
| • B 20.3 | Herpes virusna infekcija, hronična mukokutana (> 1 mesec), ili visceralnih organa |
| • B 20.5 | Histoplazmoza, diseminovana ili ekstrapulmonalna |
| • B 20.8 | Izosporijaza, hronična (> 1 mesec), intestinalna |
| • B 20.8 | Mikrosporidioza |
| • B 20.0 | Mycobacterium avium complex ili M. kansasii, diseminovana ili ekstrapulmonalna |
| • B 20.0 | Mycobacterium tuberculosis, pulmonalna kod starijih od 13 godina |
| • B 20.0 | Mycobacterium tuberculosis, ekstrapulmonalana |
| • B 20.0 | Mycobacterium, druge ili neodređene vrste, ekstrapulmonalana ili diseminovana |
| • B 20.6 | Pneumocystis carinii pneumonija |
| • B 20.1 | Pneumonija, rekurentna, bakterijska kod starijih od 13 godina |
| • B 20.3 | Progresivna multifokalna leukoencefalopatija (PML) |
| • B 20.1 | Salmonelozna sepsa (isključujući S. typhi), rekurentna |
| • B 20.8 | Strongiloidoza, ekstraintestinalna |
| • B 20.8 | Toksoplazmoza mozga kod pacijenata starijih od mesec dana |
| • B 21.0 | Kapošijev sarkom |
| • B 21.1 | Non-Hodgkin limfom (Burkitov limfom ili ekvivalent) |
| • B 21.2 | Non-Hodgkin imunoblastni limfom (ili ekvivalent) |
| • B 21.3 | Primarni limfom mozga |
| • B 21.8 | Cervikalni karcinom, invazivni kod starijih od 13 godina |
| • B 22.2 | HIV kahektični sindrom |
| • B 22.0 | HIV encefalopatija ("AIDS dementia complex" - ADC) |
| • B 22.1 | Limfoidna intersticijalna pneumonija (LIP) kod dece mlađe od 13 godina |
| • B 20.9 | Oportunistička infekcija, neodređena |
| • B 21.9 | Limfom, neodređen |
Obrazac br. 11 (Obr. br. SI-07/1)
| (podnosilac izveštaja) |
| Mesto | Opština | Okrug | Republika Srbija |
| Ulica i broj: | Telefon: | Faks: |
| | Broj pod kojim je zaveden izveštaj |
Sedmodnevni izveštaj o kretanju zaraznih bolesti
za period od ___________ do ___________ godine za nedelju _____
| U ___________________ |
| DIREKTOR |
| Datum podnošenja prijave |
|
|
| _____________________ | MP |
|
SEDMODNEVNI IZVEŠTAJ O KRETANJU ZARAZNIH BOLESTI
za period od __________ do _____________ godine za nedelju _________
Broj izveštaja ______________
| OPŠTINA | UKUPNO | A00.0 | A00.1 | itd. | itd. | |||||
| Obolelo | umrlo | obolelo | umrlo | obolelo | umrlo | Obolelo | umrlo | Obolelo | umrlo | |
|
| ||||||||||
| Sveukupno: | ||||||||||
Napomena: Po potrebi dijagnoze zaraznih bolesti mogu se prikazati u redovima, a opštine u kolonama
Obrazac br. 12 (Obr. br. SI-07/2)
| (podnosilac izveštaja) |
| Mesto | Opština | Okrug | Republika Srbija |
| Ulica i broj: | Telefon: | Faks: |
| | Broj pod kojim je zaveden izveštaj |
Mesečni izveštaj o kretanju zaraznih bolesti
za mesec ______________ godine
| U ___________________ |
| DIREKTOR |
| Datum podnošenja prijave |
|
|
| _____________________ | MP |
|
MESEČNI IZVEŠTAJ O KRETANJU ZARAZNIH BOLESTI
za mesec _____________ godine
Broj izveštaja ______________
| OPŠTINA | UKUPNO | A00.0 | A00.1 | itd. | itd. | |||||
| Obolelo | umrlo | obolelo | umrlo | obolelo | umrlo | Obolelo | umrlo | Obolelo | umrlo | |
|
| ||||||||||
| Sveukupno: | ||||||||||
Napomena: Po potrebi dijagnoze zaraznih bolesti mogu se prikazati u redovima, a opštine u kolonama
Obrazac br. 13 (Obr. br. SI-07/3)
| (podnosilac izveštaja) |
| Mesto | Opština | Okrug | Republika Srbija |
| Ulica i broj: | Telefon: | Faks: |
| | Broj pod kojim je zaveden izveštaj |
Godišnji izveštaj o kretanju zaraznih bolesti
za ______________ godine
| U ___________________ |
| DIREKTOR |
| Datum podnošenja prijave |
|
|
| _____________________ | MP |
|
GODIŠNJI IZVEŠTAJ O KRETANJU ZARAZNIH BOLESTI
za _____________ godine
Broj izveštaja ______________
Tabela 1. Teritorija i dijagnoza
| OPŠTINA | UKUPNO | A00.0 | A00.1 | itd. | itd. | |||||
| Obolelo | umrlo | obolelo | umrlo | obolelo | umrlo | Obolelo | umrlo | Obolelo | umrlo | |
|
| ||||||||||
| Sveukupno: | ||||||||||
Napomena: Po potrebi dijagnoze zaraznih bolesti mogu se prikazati u redovima, a opštine u kolonama
GODIŠNJI IZVEŠTAJ O KRETANJU ZARAZNIH BOLESTI
za _____________ godine
Broj izveštaja ______________
Tabela 2. Uzrast. pol, dijagnoza
| Oboljenja | pol | UKUPNO | 0. god. | 1 god. | 2. god. | |||||
| Obolelo | umrlo | obolelo | umrlo | obolelo | umrlo | obolelo | umrlo | itd. | ||
| A00.0 Cholera clas | M | |||||||||
| A00.1 Cholera EI Tor | M | |||||||||
|
| ||||||||||
| Sveukupno: | ||||||||||
GODIŠNJI IZVEŠTAJ O KRETANJU ZARAZNIH BOLESTI
za _____________ godine
Broj izveštaja ______________
Tabela 3. Mesec dijagnoza
| Oboljenja | UKUPNO | JANUAR | FEBRUAR | MART | itd. | |||||
| Obolelo | umrlo | obolelo | umrlo | obolelo | umrlo | Obolelo | umrlo | Obolelo | umrlo | |
| A00.0 Cholera clas | ||||||||||
| A00.1 Cholera EI Tor | ||||||||||
|
| ||||||||||
| Sveukupno: | ||||||||||