Prethodni

Obrazac br. 1

 

ZAHTEV
ZA UTVRĐIVANJE TRAJNE KONTRAINDIKACIJE ZA SPROVOĐENJE IMUNIZACIJE VAKCINOM

 

STRUČNOM TIMU ZA UTVRĐIVANJE TRAJNE KONTRAINDIKACIJE ZA IMUNIZACIJU ODREĐENOM VAKCINOM ZA TERITORIJU
Zdravstvena ustanova koja obavlja poslove javnog zdravlja osnovana za teritoriju više opština,
odnosno grada _________________________

ZAHTEV
ZA UTVRĐIVANJE TRAJNE KONTRAINDIKACIJE
ZA SPROVOĐENJE IMUNIZACIJE VAKCINOM: _______________

 

1) SLEDEĆEG PACIJENTA:

 

(prezime)

(ime roditelja)

(i ime)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M

 

Ž

 

 

(datum rođenja)

 

(JMBG)

 

(POL: zaokružiti)

 

 

(Ulica i broj)

(mesto i opština stanovanja)

Karton imunizacije broj:

 

,

Zdravstveni karton broj:

 

,

Zdravstvena knjižica broj:

 

.

2) PODNOSILAC ZAHTEVA:

Lekar: 

 

,

 

 

(Prezime i ime lekara koji sprovodi imunizaciju)

 

(kontakt telefon)

 

,

 

(zdravstvena ustanova u kojoj je zaposlen)

 

(vakcinalni punkt)

 

,

 

(adresa ustanove)

 

(telefon – faks)

3) OBRAZLOŽENJE ZAHTEVA:
       • Razlog za podnošenje zahteva utvrđen je dana: _______________, u _____ časova.
       • Zahtev se podnosi zbog sledećeg:

 

 

 

 

 

 

NAPOMENA o utvrđenim dijagnostičkim nalazima:

 

 

 

 

U 

 

,

     Zavedeno pod brojem:

 

 

Datum ponošenja zahteva: 

 

 

 

 

 

 

POTPIS I FAKSIMIL LEKARA

MP

 

Obrazac br. 1/A

 

ZAHTEV
ZA UTVRĐIVANJE TEŽE NEŽELJENE REAKCIJE POSLE IMUNIZACIJE VAKCINOM

 

STRUČNOM TIMU ZA UTVRĐIVANJE TRAJNE KONTRAINDIKACIJE ZA PRIMENU ODREĐENE VAKCINE, OBRAZOVANOG ZA TERITORIJU
Zdravstvena ustanova koja obavlja poslove javnog zdravlja osnovana za teritoriju više opština,
odnosno grada _________________________

ZAHTEV
ZA UTVRĐIVANJE TEŽE NEŽELJENE REAKCIJE
POSLE IMUNIZACIJE VAKCINOM: _______________

 

1) SLEDEĆEG PACIJENTA:

 

(prezime)

(ime roditelja)

(i ime)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M

 

Ž

 

 

(datum rođenja)

 

(JMBG)

 

(POL: zaokružiti)

 

 

(Ulica i broj)

(mesto i opština stanovanja)

Karton imunizacije broj:

 

,

Zdravstveni karton broj:

 

,

Zdravstvena knjižica broj:

 

.

2) PODNOSILAC ZAHTEVA:

Epidemiološka služba Zavoda za javno zdravlje

 

 

,

 

(adresa ustanove)

 

(telefon – faks)

3) OBRAZLOŽENJE ZAHTEVA:

1.

Prijava neželjene rekacije broj: _______________ od __________, koju je podneo lekar: ___________________________________.

2.

Odnosno razlog je (kad nije podneta Prijava): __________________________________________________________________ utvrđen dana: _______________.

3.

Neželjena rekacija (odnosno sumnja na neželjenu reakciju) je sledeće kategorije: _______________________________________.

4.

Provera neželjene reakcije izvršena je dana: _______________.

5.

Dokumentacija o sprovedenom istraživanju neželjene reakcije je sledeća:

 

 

 

 

 

 

 
 

U 

 

,

     Zavedeno pod brojem:

 

 

Datum ponošenja zahteva: 

 

 

 

 

 

 

(Potpis i faksimil ovlašćenog lekara)

MP

 

Obrazac br. 2

 

POTVRDA
STRUČNOG TIMA ZA UTVRĐIVANJE TRAJNE KONTRAINDIKACIJE ZA IMUNIZACIJU ODREĐENOM VAKCINOM

 

_____________________________________________________________________________
(Zdravstvena ustanova koja obavlja poslove javnog zdravlja osnovana za teritoriju više opština,
odnosno grada)

STRUČNI TIM ZA UTVRĐIVANJE TRAJNE
KONTRAINDIKACIJE
ZA IMUNIZACIJU ODREĐENOM VAKCINOM

POTVRDA BROJ: _______________ / 20__ __, dana: _______________
__________________________
                  (MESTO)

 

Postupajući po zahtevu, broj:

 

, od

 

koji je podneo lekar: 

 

, zaposlen u

 

(prezime i ime lekara koji sprovodi imunizaciju)

 

 

,

 

,

(zdravstvena ustanova)

 

(vakcinalni punkt)

 

 

za utvrđivanje trajne kontraindikacije za imunizaciju:

 


(naziv vakcine)

vakcinom sledećeg pacijenta:

 

 

 

(prezime)

(ime roditelja)

(i ime)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M

 

Ž

 

 

(datum rođenja)

 

(JMBG)

 

(POL: zaokružiti)

 

 

(Ulica i broj)

(mesto i opština stanovanja)

 

Karton imunizacije broj:

 

,

Zdravstveni karton broj:

 

,

Zdravstvena knjižica broj:

 

.

 

pri čemu su navedeni sledeći razlozi i priložena sledeća dokumentacija:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Stručni tim za utvrđivanje trajne kontraindikacije za imunizaciju određenom vakcinom obrazovan za područje zdravstvene ustanove koja obavlja poslove javnog zdravlja osnovane za teritoriju više opština, odnosno grada
________________________________________________________ izdaje

POTVRDU

1. o postojanju

 

2. o nepostojanju

 

trajne kontraindikacije za imunizaciju

 

 

(prezime)

(ime roditelja)

(i ime)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M

 

Ž

 

 

(datum rođenja)

 

(JMBG)

 

(POL: zaokružiti)

SLEDEĆOM VAKCINOM: ______________________________.

Obrazloženje

Stručni tim daje sledeće obrazloženje o postojanju, odnosno nepostojanju trajne kontraindikacije za imunizaciju

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 
 
 

 

STALNI ČLANOVI:

 

POZVANI ČLANOVI:

1. EPIDEMIOLOG KOORDINATOR IMUNIZACIJE

 

4.

 



 

 

(PREZIME I IME: POTPIS I FAKSIMIL)

 

(PREZIME I IME: POTPIS I FAKSIMIL)

2. LEKAR KOJI JE PODNEO ZAHTEV

 

5.

 



 

 

(PREZIME I IME: POTPIS I FAKSIMIL)

 

(PREZIME I IME: POTPIS I FAKSIMIL)

3. PEDIJATAR

 

6.

 



 

 

(PREZIME I IME: POTPIS I FAKSIMIL)

 

(PREZIME I IME: POTPIS I FAKSIMIL)

 

Obrazac br. 3

 

PRIJAVA NEŽELJENIH REAKCIJA POSLE IMUNIZACIJE

 

Podnosilac prijave:

Zdravstvena ustanova kojoj se dostavlja prijava:

Zdravstvena ustanova:

 

 

Lekar:

 

Telefon:

 

           Faks:

 

Datum:

 

,          Potpis:

 

 

 

Epidemiloškoj službi

Adresa:

 

Telefon / faks:

 

   

 

I. PODACI O PACIJENTU I NEŽELJENIM REAKCIJAMA

1. Inicijali (šifra)

1a
Država

2. Datum rođenja

2.1. Telesna masa u kg

3. Pol



oM oŽ

4-6. Vreme kada su se reakcije pojavile

8-12. Ishod neželjenih reakcija
o Smrt
o Uključena ili produžena hospitalizacija
o Trajno oštećenje ili invalidnost
o Životna ugroženost
o Kongenitalna anomalija
o Oporavak
o Nepoznat

Dan

Mesec

Godina

Dan

Mesec

Godina

7-13. OPIS NEŽELJENIH REAKCIJA (uključujući relevantna ispitivanja i laboratorijske analize):

II. PODACI O SUSPEKTNOM IMUNOBIOLOŠKOM PREPARATU

14. IMUNOBIOLOŠKI PREPARAT ZA KOJI SE SUMNJA DA JE UZROKOVAO NEŽELJENE REAKCIJE (zaštićeni naziv, INN, oblik i jačina):

15. DOZA PO REDU:

16. NAČIN PRIMENE IMUNOBIOLOŠKOG PREPARATA:

III. PODACI O ISTOVREMENO KORIŠĆENIM LEKOVIMA

17. ISTOVREMENO KORIŠĆENI LEKOVI, INDIKACIJE, REŽIM DOZIRANJA I DATUM PRIMENE, od-do (lekovi korišćeni za kontrolu reakcije se ne navode):

18. DRUGA RELEVANTNA STANJA (npr. drugi nalazi, alergije, trudnoća sa poslednjim mesecom menstruacije, itd.):

OSTALI PODACI

19 a. NAZIV I ADRESA PROIZVOĐAČA IMUNOBIOLOŠKOG PREPARATA, NOSIOCA DOZVOLE ZA STAVLJANJE IMUNOBIOLOŠKOG PREPARATA U PROMET:

19 b. BROJ SERIJE IMUNOBIOLOŠKOG PREPARATA:

(KOD KLINIČKE STUDIJE NAVESTI BROJ PROTOKOLA, BROJ ODOBRENJA I NAZIV):

19 c. DATUM KADA JE PROIZVOĐAČ, NOSILAC DOZVOLE ZA STAVLJANJE IMUNOBIOLOŠKOG PREPARATA U PROMET DOBIO OVU PRIJAVU:

24 d. IZVOR PODATAKA:

o KLINIČKA STUDIJA                   o LITERATURA

o ZDRAVSTVENI STRUČNJAK    o OSTALO

 

DATUM DOSTAVLJANJA OVE PRIJAVE AGENCIJI:

25 a. VRSTA PRIJAVE

o PRVA                                           o NAREDNA

 

Obrazac br. 4

 

ZAKLJUČAK
STRUČNOG TIMA O UTVRĐENOJ TEŽOJ NEŽELJENOJ REAKCIJI POSLE IMUNIZACIJE POJEDINIH LICA ODREĐENOM VAKCINOM

 

_____________________________________________________________________________
(Zdravstvena ustanova koja obavlja poslove javnog zdravlja osnovana za teritoriju više opština,
odnosno grada)

STRUČNI TIM ZA UTVRĐIVANJE TRAJNE
KONTRAINDIKACIJE
ZA IMUNIZACIJU ODREĐENOM VAKCINOM

ZAKLJUČAK BROJ: _______________ / 20__ __, dana: _______________
__________________________
                  (MESTO)

 

Postupajući po zahtevu, broj:

 

, od

 

koji je podneo stručni tim Zdravstvene ustanove koja obavlja poslove javnog zdravlja osnovane za teritoriju više opština, odnosno grada

 

,

 

(adresa ustanove)

 

(telefon – faks)

 

za utvrđivanje teže neželjene reakcije posle imunizacije

 


(naziv vakcine)

vakcinom sledećeg pacijenta:

 

 

 

(prezime)

(ime roditelja)

(i ime)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M

 

Ž

 

 

(datum rođenja)

 

(JMBG)

 

(POL: zaokružiti)

 

 

(Ulica i broj)

(mesto i opština stanovanja)

Karton imunizacije broj:

 

,

Zdravstveni karton broj:

 

,

Zdravstvena knjižica broj:

 

.

 

pri čemu su navedeni sledeći razlozi i priložena sledeća dokumentacija:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 
 

Stručni tim za utvrđivanje trajne kontraindikacije za imunizaciju određenom vakcinom obrazovan za područje nadležne zdravstvene ustanove
________________________________________________________ donosi

ZAKLJUČAK

1. o utvrđenoj

 

2. o neutvrđenoj

 

težoj neželjenoj reakciji kod pacijenata

 

 

(prezime)

(ime roditelja)

(i ime)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M

 

Ž

 

 

(datum rođenja)

 

(JMBG)

 

(POL: zaokružiti)

posle imunizacije SLEDEĆOM VAKCINOM: ______________________________.

Obrazloženje

Stručni tim daje sledeće obrazloženje o utvrđenoj, odnosno neutvrđenoj težoj neželjenoj reakciji

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 

 

STALNI ČLANOVI:

 

POZVANI ČLANOVI:

1. EPIDEMIOLOG KOORDINATOR IMUNIZACIJE

 

4.

 



 

 

(PREZIME I IME: POTPIS I FAKSIMIL)

 

(PREZIME I IME: POTPIS I FAKSIMIL)

2. LEKAR KOJI JE PODNEO ZAHTEV

 

5.

 



 

 

(PREZIME I IME: POTPIS I FAKSIMIL)

 

(PREZIME I IME: POTPIS I FAKSIMIL)

3. PEDIJATAR

 

6.

 



 

 

(PREZIME I IME: POTPIS I FAKSIMIL)

 

(PREZIME I IME: POTPIS I FAKSIMIL)

 

Obrazac br. 5

 

IZVEŠTAJ
O ISTRAŽIVANJU SLUČAJA NEŽELJENE REAKCIJE NA VAKCINU, ODNOSNO IMUNOBIOLOŠKI PREPARAT

 

Sistem izveštavanja o neželjenim reakcijama na vakcine, odnosno imunobiološke preparate

IZVEŠTAJ O ISTRAŽIVANJU SLUČAJA NEŽELJENE REAKCIJE NA VAKCINU, ODNOSNO IMUNOBIOLOŠKI PREPARAT

Izveštač

 

 

Agencija za lekove i medicinska sredstva
Nacionalni centar za farmakovigilancu
Vojvode Stepe 458, 11152 Beograd, R Srbija
Zdravstvena ustanova koja obavlja poslove javnog zdravlja osnovana za teritoriju Republike
Centar za kontrolu zaraznih bolesti
Dr Subotića 5, 11000 Beograd, R Srbija

Kontakt telefon 

 

Specijalnost

 

Potpis

 

Datum

 

I. PODACI O PACIJENTU I NEŽELJENIM REAKCIJAMA
(Identitet pacijenta držati u tajnosti!)

1.
Inicijali šifra

1.a
Država

2.
Datum rođenja

3.
Pol

4.
Vreme kada su se reakcije pojavile

8-12
Ishod neželjenih reakcija (upisati sve)

o Smrt

o Hospitalizacija

o Trajno oštećenje

o Životna ugroženost

o Kongenitalna anomalija

o Oporavak

o Nepoznat

Dan

Mesec

Godina

Ženski

Muški

Dan

Mesec

Godina

7-13 Opis neželjenih reakcija (uključujući ispitivanja i laboratorijske analize)
a) Opisati znake i simptome koji su se pojavili posle vakcinacije i terapiju

 

 

b) Vreme kada je vakcinacija izvršena (što je moguće preciznije)
Dan

Mesec
Godina
Vreme:

 

b) Koliko vremena posle vakcinacije su se pojavili prvi simptomi (što je moguće preciznije)
Minuta

Sati
Dana
Meseci

II. PODACI O SUSPEKTNOJ VAKCINI, ODNOSNO IMUNOBIOLOŠKOM PREPARATU

14. Suspektna vakcina
(zaštićeno ime)

 

15. Proizvođač

 

16. Broj serije, odnosno rok upotrebe

_______________

 

_______________

 

________________

17. Datum primene vakcine

 

18. Doza
(količina date vakcine)

19. Način davanja

IM SC ID Oral drugo ___

20. Broj prethodnih doza i datum kada su date

21. Da li je kod pacijenta bilo pojave nekih simptoma bolesti posle primene prethodnih doza

III. PODACI O ISTOVREMENO KORIŠĆENIM VAKCINAMA, IMUNOBIOLOŠKIM PREPARATIMA ILI LEKOVIMA

22. Istovremeno korišćene vakcine, imunobiološki preparati ili lekovi (isključuju se oni koji su korišćeni za tretman neželjene reakcije)

Zaštićeno ime

1.

2.

3.

Proizvođač

Broj serije

Doza

Način davanja

Datum/period davanja

IV. PODACI OD ZNAČAJA ZA POJAVU NEŽELJENE REAKCIJE

 

23. Porodična anamneza, alergije, trudnoća sa datumom poslednje menstr. Itd.

 

 

 

V. OSTALI PODACI

24a. Naziv i adresa proizvođača suspektne vakcine, imunobiološkog preparata

(Kod kliničke studije navesti broj protokola, broj odobrenja i naziv):

24c. Datum kada je proizvođač dobio prijavu neželjene reakcije

24b. Broj serije vakcine, preparata

Izvor podataka:

o Klinička studija                o Zdravstveni stručnjak

o Ostalo (navesti) _________________

Datum dostavljanja prijave Agenciji za lekove i medicinska sredstva ______________

25. Vrsta prijave

o Prva         o Naredna

 

 

Obrazac br. 6

 

KARTON IMUNIZACIJE

 

KARTON IMUNIZACIJE, broj: 

 

ZDRAVSTVENI KARTON broj: 

 

DOM ZDRAVLJA  

 

Vakcinalni punkt u:  

 

PREZIME 

 

IME RODITELJA 

 

IME 

 

POL 

 

DATUM ROĐENJA 

 

JMBG 

 

MESTO ROĐENJA 

 

ADRESA STANOVANJA  

 

MESTO 

 

OPŠTINA  

 

TEL.  

 

ŠKOLA 

 

, RAZRED 

 

, adresa 

 

OSNOV ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA 

 

; ZDRAVSTVENA KNJIŽICA broj: 

 

Pre davanja vakcine pregledati dete i upoznati roditelja sa koristima i o mogućim neželjenim reakcijama posle vakcinacije. Proveriti /karton/imuni status prilikom svake posete. OBAVEZNO Upisati svaku datu vakcinu i sve tražene podatke u ovaj karton, lični karton o izvršenim imunizacijama, zdravstvenu knjižicu i zdravstveni karton.

 

VAKCINACIJA PROTIV

VAKCINA (zvanična skraćenica)

DATUM DAVANJA VAKCIJE

NAČIN DAVANJA VAKCINE*

EKSTREMITET1 (upisati DR, LR, LN, DN)

SERIJA VAKCINE (LOT)

PROIZVOĐAČ

NEŽELJENA REAKCIJA (upisati DA - NE)**

POTPIS LEKARA

TUBERKULOZE

 

 

ID

 

 

 

 

 

DIFTERIJE, TETANUSA, VELIKOG KAŠLJA2
(DTP, DTaP, DT, dT, TT, u okviru drugih kombinovanih vakcina upisati komponente)

 

 

IM

 

 

 

 

 

 

 

IM

 

 

 

 

 

 

 

IM

 

 

 

 

 

 

 

IM

 

 

 

 

 

 

 

IM

 

 

 

 

 

 

 

IM

 

 

 

 

 

 

 

IM

 

 

 

 

 

 

 

IM

 

 

 

 

 

 

 

IM

 

 

 

 

 

 

 

IM

 

 

 

 

 

DEČIJE PARALIZE3
(OPV, IPV, u okviru drugih kombinovanih vakcina upisati komponente,

 

 

O / IM

 

 

 

 

 

 

 

O / IM

 

 

 

 

 

 

 

O / IM

 

 

 

 

 

 

 

O / IM

 

 

 

 

 

 

 

O / IM

 

 

 

 

 

 

 

O / IM

 

 

 

 

 

MALIH BOGINJA, ZAUŠAKAI I CRVENKE (RUBELE)4 (MMR)

 

 

IM / SC

 

 

 

 

 

 

 

IM / SC

 

 

 

 

 

HEPATITISA B5
(HB, ako se daje pasivna zaštita upisati pored HB i HBIG)

 

 

IM

 

 

 

 

 

 

 

IM

 

 

 

 

 

 

 

IM

 

 

 

 

 

 

 

IM

 

 

 

 

 

OBOLJENJA IZAZVANIH HEMOFILUSOM INFLUENCE TIP B6
(Hib)

 

 

IM

 

 

 

 

 

   

IM

          

 

 

IM

 

 

 

 

 

DRUGIH OBOLJENJA
(Upisati naziv Oboljenja)
ILI
(protiv tetanusa i besnila u slučaju povrede)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PRIVREMENE KONTRAINDIKACIJE (datum utvrđivanja i dijagnoza)

 

ODLUKA KOMISIJE ZA TRAJNE KONTRAINDIKACIJE

 

* IM - intramuskularno, SC - supkutano, ID - intradermalno, O - oralno

** - u slučaju da se pojave neželjene reakcije upisati DA i poslati Prethodnu prijavu neželjene reakcije (Obrazac broj 2) epidemiološkoj službi nadležne zdravstvene ustanove koja obavlja poslove javnog zdravlja osnovana za teritoriju Republike/Zdravstvena ustanova koja obavlja poslove javnog zdravlja osnovana za teritoriju više opština, odnosno grada

1 - DR - Desna ruka, LR - leva ruka, DN - desna noga-natkolenica, LN - leva noga-natkolenica

2 - DTP - vakcina protiv difterije tetanusa i velikog kašlja koja sadrži toksoide difterije i tetanusa i inaktivisanu korpuskulu Bordetella pertusis. Daje se do navršenih pet godina života.

DTaP - vakcina protiv difterije tetanusa i velikog kašlja koja sadrži toksoide difterije i tetanusa i acelularnu pertusis. Daje se do navršenih pet godina života.

DT - vakcina protiv difterije i tetanusa koja sadrži toksoide difterije i tetanusa. Daje se do navršenih sedam godina života.

dT - vakcina protiv difterije i tetanusa za odrasle koja sadrži toksoide difterije i tetanusa. Redovno se daje od navršenih sedam godina života do navršenih 14 godina života.

TT - vakcina protiv tetanusa koja sadrži toksoid tetanusa. Vakcina izbora nakon navršenih 14 godina života. Može se davati i mlađim osobama ukoliko nema prethodno navedenih vakcina.

3 - OPV - živa oralna tritipna polio vakcina protiv dečije paralize koja sadrži sva tri tipa živa oslabljena poliovirusa. Daje se zdravoj deci od rođenja do 14 godina života. Vakcina izbora do navršenih 12 meseci života. IPV - inaktivisana polio vakcina protiv dečije paralize. Daje se u slučaju imunodeficijencije i kao prva doza za započinjanje vakcinacije dece sa navršenih 12 meseci života.

4 - MMR - vakcina protiv malih boginja, zaušaka i crvenke - rubeole koja sadrži žive ali oslabljene viruse malih boginja, zaušaka i crvenke. Redovno se daje od navršenih 12 meseci do navršenih 14 godina života.

5 - HB - vakcina protiv hepatitisa B dobijena genetskim inženjeringom, sadrži prečišćeni HBsAg. Prva doza se daje u porodilištu, druga za mesec dana, a treća 6 meseci nakon prve doze. HBIG se daje kod akcidenta sa infektivnim materijalom i kod novorođenčadi HBsAg pozitivnih majki, po preporuci u prvih 12 sati, u dozi koju propisuje proizvođač (kao i IV doza vakcine u skladu sa Pravilnikom)

6 - Hib - konjugovana vakcina protiv oboljenja izazvanih hemofilusom influence tipa B.

 

Obrazac br. 7

 

LIČNI KARTON O IZVRŠENOJ IMUNIZACIJI

 

1) Zdravstvena ustanova:

STRUČNI TIM ZA TRAJNE KONTRAINDIKACIJE:

IZDAJE POTVRDU broj: _______________, od _______________ O UTVRĐENOJ trajnoj kontraindikaciji za primenu sledeće vakcine:


_____________________________________ .

EPIDEMIOLOG KOORDINATOR


MP:                    faksimil

2) Zdravstvena ustanova:

STRUČNI TIM ZA TRAJNE KONTRAINDIKACIJE:

DONOSI ZAKLJUČAK broj: _______________, od _______________ O UTVRĐENOJ TEŽOJ NEŽELJENOJ REAKCIJI NA prethodno datu doze vakcine:


_____________________________________ .

EPIDEMIOLOG KOORDINATOR


MP:                   faksimil

3) OSTALE IMUNIZACIJE:

Vakcina, odnosno
imunoglobulin:

Datum:

Overa:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

STRANA 4.

LIČNI KARTON
O IZVRŠENOJ IMUNIZACIJI


Prezime: _________________________________________


Ime: _____________________________________________


Ime roditelja: ________________________________________

Datum rođenja:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Matični broj

Karton imunizacije br:

Zdravstvena knjižica br:

Zdravstveni karton br:

 

BCG (podaci iz dokumentacije)

Datum vakcinacije:

 

ZDRAVSTVENA USTANOVA:
__________________________

__________________________

__________________________

 

 

MP.




ČUVATI UZ ZDRAVSTVENU KNJIŽICU

 


STRANA 1.

 

 

Vakcina

Datum imunizacije

Overa

DTP

I

 

 

II

 

 

III

 

 

R 1

 

 

DT

R 2

 

 

dT

R 3

 

 

TT

HTIG

 

 

R 4

 

 

R 5

 

 

R 6

 

 

R 7

 

 

MMR

V

 

 

R

 

 

 

STRANA 2.

Vakcina

Datum imunizacije

Overa

Polio

I

 

 

II

 

 

III

 

 

R 1

 

 

R 2

 

 

R 3

 

 

Hepatitis B

HBIG*

 

 

I

 

 

II

 

 

III

 

 

Hem. Inf B

I

 

 

II

 

 

III

 

 

*=daje se i IV doza vakcine u skladu sa Pravilnikom

STRANA 3.

 

Obrazac br. 8

 

KALENDAR OBAVEZNIH IMUNIZACIJA LICA ODREĐENOG UZRASTA

 

Uzrast - Starost

VAKCINA

BCG

HB

DTP

OPV

MMR

Hib

DT

dT

TT

Odmah po rođenju, odnosno u prvom mesecu života

V

prva doza
+
*HBIG

 

 

 

 

 

 

 

u drugom mesecu života

 

druga doza

 

 

 

 

 

 

 

u trećem mesecu života (odmah posle navršenog drugog meseca)

 

 

prva doza

prva doza

 

prva doza

 

 

 

sa navršena tri i po meseca života

 

 

druga doza

druga doza

 

druga doza

 

 

 

do navrš. šestog meseca života

 

treća doza

treća doza

treća doza

 

treća doza

 

 

 

od navrš. 12 - navr. 15. meseca ž.

 

 

 

 

V

 

 

 

 

od navrš. 17 - navr. 24. meseca ž.

 

 

R1

R1

 

 

 

 

 

u sedmoj godini pre upisa u prvi razred osnovne škole

 

 

 

R2

R

 

R2

 

 

u 12. godini života

 

tri doze (0,1,6)

 

 

 

 

 

 

 

u 14. godini, u završnom razredu osnovne škole

 

 

 

R3

 

 

 

R3

 

nakon navršenih 30 godina

 

 

 

 

 

 

 

 

R4

nakon navršenih 40 godina

 

 

 

 

 

 

 

 

R5

nakon navršenih 50 godina

 

 

 

 

 

 

 

 

R6

nakon navršenih 60 godina

 

 

 

 

 

 

 

 

R7

* imuniglobulin protiv hepatitisa B (HBIG) se daje novorođenčadi HBs Ag + majki

(* novorođenčad HBs Ag + majki prima i četvrtu dozu vakcine u skladu sa Pravilnikom)

V = vakcinacija

R = revakcinacija

prva, druga, treća doza vakcine po redosledu davanja vakcine