Prethodni

 

Obrazac ZO-1

 

PRIJAVA - ODJAVA
na zdravstveno osiguranje zemljoradnika

 

 

Obrazac ZO-1

 

 

Opština

 

 


Broj poreskog

  

 

računa

 

 

PRIJAVA - ODJAVA*)
na zdravstveno osiguranje zemljoradnika

 

I Podaci za obveznika doprinosa

1

Prezime:
___________________________________

Ime jednog roditelja:
___________________________________

Ime:
___________________________________

2

Matični
broj


l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

Datum sticanja
prestanka svojstva

 

3

Prebivalište i
adresa


_________________________ (mesto, ulica i broj)


_________________________
(opština)


l_l_l_l

II Članovi domaćinstva koji se prijavljuju – odjavljuju

Prezime i ime

Matični broj

Srodstvo

1

 

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

 

2

 

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

 

3

 

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

 

4

 

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

 

5

 

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

 

6

 

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

 

7

 

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

 

8

 

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

 

 

III

Kod prijave - odjave članova domaćinstva
navesti datum i razlog nastale promene

 

 

Izjavljujem da živim u zajedničkom domaćinstvu sa licima navedenim pod tač. II koje izdržavam i da su navedeni podaci tačni i istiniti.

 

Datum____________19___



(M.P.)

Podnosilac
prijave - odjave

_____________________________

 

OVERAVA FOND

 

Broj

 

 

Datum

 

 

Primio

 

 

__________________
    *nepotrebno precrtati

 

Obrazac ZO-2

 

PRIJAVA - ODJAVA
na zdravstveno osiguranje uživaoca penzije
i drugih prava iz penzijskog i invalidskog osiguranja

 

 

Obrazac ZO-2

 

PRIJAVA - ODJAVA*)
na zdravstveno osiguranje uživaoca penzije
i drugih prava iz penzijskog i invalidskog osiguranja

I PODACI ZA OSIGURANIKA UŽIVAOCA PENZIJE-NAKNADE

1

Prezime:
___________________________________

Ime jednog roditelja:
___________________________________

Ime:
___________________________________

2

Matični
broj


l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

3

Prebivalište i
adresa


_________________________
(mesto, ulica i broj)


_________________________
(opština)


l_l_l_l

4

Naziv i sedište isplatioca
penzije odnosno naknade:

5

Datum sticanja -
prestanka svojstva

Dan

Mesec

Godina


l_l_l_l_l_l_l

 

6

Broj
rešenja       l_l_l_l_l_l_l

 

 

 

II PODACI ZA ČLANOVE PORODICE

Prezime i ime

Matični broj

Srodstvo

1

 

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

 

2

 

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

 

3

 

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

 

4

 

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

 

5

 

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

 

6

 

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

 

7

 

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

 

 

OVERAVA FOND

Broj

 

Datum

 

Primio

 



(M.P.)

Podnosilac
prijave - odjave

_____________________________

__________________
    *)nepotrebno precrtati

 

Obrazac ZO-3

 

PRIJAVA - ODJAVA
na zdravstveno osiguranje ostalih osiguranika

 

 

Obrazac ZO-3

 

PRIJAVA - ODJAVA*)
na zdravstveno osiguranje ostalih osiguranika

I PODACI ZA OSIGURANIKA

1

Prezime:
___________________________________

Ime jednog roditelja:
___________________________________

Ime:
___________________________________

2

Matični
broj


l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

3

Prebivalište i
adresa


_________________________
(mesto, ulica i broj)


_________________________
(opština)


l_l_l_l

4

Osnov za sticanje svojstva

5

Datum sticanja -
prestanka svojstva

Dan

Mesec

Godina


l_l_l_l_l_l_l_l

 

 

 

 

 

 

II PODACI ZA ČLANOVE PORODICE

Prezime i ime

Matični broj

Srodstvo

1

 

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

 

2

 

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

 

3

 

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

 

4

 

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

 

5

 

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

 

6

 

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

 

7

 

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

 

 

OVERAVA FOND

Broj

 

Datum

 

Primio

 



(M.P.)

Podnosilac
prijave - odjave

_____________________________

__________________
    *)nepotrebno precrtati

 

Obrazac ZO-4

 

KOLEKTIVNA PRIJAVA - ODJAVA NA
ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

 

 

Obrazac ZO-4

 

KOLEKTIVNA PRIJAVA - ODJAVA NA
ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

1

Naziv i sedište obveznika uplate doprinosa

 

2

Matični broj jedinstvenog registra SFRJ

 

3

Šifra delatnosti organizacije obveznika uplate doprinosa

 

4

Osnov osiguranja

 

5

Vremensko razdoblje za koje se podnosi prijava

od ______________________ do _____________________

SA GORNJIM DATUMOM SU PRIJAVLJENI, ODNOSNO ODJAVLJENI OSIGURANICI
KOJI IMAJU SLEDEĆE MATIČNE BROJEVE GRAĐANA

Red.
br.

Prezime i ime

Matični broj

1

 

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

2

 

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

3

 

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

4

 

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

5

 

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

6

 

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

7

 

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

8

 

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

9

 

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

10

 

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

11

 

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

12

 

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

13

 

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

14

 

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

15

 

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

16

 

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

17

 

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

18

 

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

19

 

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

20

 

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

 

OVERAVA FOND

Broj

 

Datum

 

Primio

 



(M.P.)

Podnosilac
prijave - odjave

_____________________________

__________________
NAPOMENA: Ukoliko osiguranik nema matični broj, u tu rubriku upisuju se dan, mesec i godina rođenja.

 

Obrazac ZO-5

 

PRIJAVA
promena u toku korišćenja zdravstvenog osiguranja

 

 

Obrazac ZO-5

 

PRIJAVA
promena u toku korišćenja zdravstvenog osiguranja

I PODACI O OBVEZNIKU DOPRINOSA - OSIGURANIKU

1

Naziv
obveznika
doprinosa

 

2

Prezime:
_________________________

Ime jednog roditelja:
_________________________

Ime:
_________________________

3

Matični
broj

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

II PODACI O PROMENI:

Naziv podatka
koji se menja

Raniji podatak

Novi podatak

Datum
promene

1

 

 

 

 

2

 

 

 

 

3

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

OVERAVA FOND

Broj

 

Datum

 

Primio

 



(M.P.)

Podnosilac
prijave

_____________________________

__________________
    nepotrebno precrtati
    1) zemljoradnika
    2) penzionera
    3) ostalih osiguranika
Popunjava se u dva primerka

 

Obrazac ZO-6

 

LIČNI KARTON OSIGURANIKA

 

 

Obrazac ZO-6

LIČNI KARTON OSIGURANIKA

Prezime i ime

Matični broj

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

Ime jednog roditelja

Adresa

Zanimanje - posao koji vrši

Osnov korišćenja prava

Broj zdravstvene knjižice

ZAPOSLEN KOD

TRAJANJE OSIGURANJA

Radno
vreme

Obveznik doprinosa

Registarski broj

Šifra
delatnosti

Broj
prijave

od

do

Broj
odjave

               
               
               
               
               
               

PODACI O ČLANOVIMA PORODICE

PODACI O POMAGALIMA I SREDSTVIMA

Ime

Srodstvo

MATIČNI BROJ

Datum
odobrenja

Ime

Vrsta pomagala -
sredstva

   

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

     
   

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

     
   

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

     
   

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

     
   

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

     
   

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

     
   

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

     

 

PODACI O ISPLAĆENIM NAKNADAMA

LIČNOG DOHOTKA

OSTALIH NAKNADA

Prvi dan
nesposobnosti

Dnevni
osnov za
naknadu

Period za koji se vrši isplata

 

Datum isplate

Ime

Vrsta davanja

IZNOS

od

do

Broj dana

Iznos

                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     

PODACI O LEČENJU U STACIONARNOJ ZDAVSTVENOJ USTANOVI

Naziv zdravstvene ustanove

Ime lečenog osiguranika

Prvi dan lečenja

Plaćeno lečenje

Broj računa

od

do

Broj dana

Iznos

               
               
               
               
               
               
               
               

 

Obrazac ZO-7

 

LIČNI KARTON ZEMLJORADNIKA

 

 

Obrazac ZO-7

LIČNI KARTON ZEMLJORADNIKA

Prezime i ime obveznika doprinosa

Broj
poreskog
računa

Matični broj
                                           l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

Mesto
prebivališta

Ime jednog roditelja

PODACI O PRIJAVLJENIM ČLANOVIMA DOMAĆINSTVA

Redni
broj

Prezime i ime

Matični broj

Srodstvo

Početak korišćenja prava

Prestanak korišćenja prava

Broj prijave

Broj prijave promene - odjave

1

2

3

4

5

6

7

8

   

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

         
   

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

         
   

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

         
   

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

         
   

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

         
   

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

         
   

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

         
   

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

         

 

PODACI O LEČENJU U STACIONARNOJ ZDRAVSTVENOJ USTANOVI

PODACI O POMAGALIMA I SREDSTVIMA

Naziv zdravstvene ustanove

Ime lečenog osiguranika

Prvi dan lečenja

PLAĆENO LEČENJE

Broj računa

Datum
odobrenja

Ime

Vrsta pomagala

od

do

Br. dana

Iznos

1

2

3

4

5

6

7

8

1

2

3

                     
                     
                     
                     
                     

 

 

 

 

 

 

 

 

OSTALE NAKNADE

Datum
isplate

Ime

Vrsta
davanja

Iznos
               
                       
                       
                       
                       
                       

 

Obrazac ZO-9

 

UPUT ZA LABORATORIJU

 

UPUT ZA LABORATORIJU

 

Obrazac ZO-9

 

Zdravstvena ustanova

 

Zdravstvenoj ustanovi

 

 

 

 

Broj zdravstvenog
kartona-protokola

 

 

 

 

Upućuje se

_____________________________________________
(prezime i ime lica čiji se materijal šalje)

________________
(ime jednog roditelja)


matični broj                     l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

član je porodice

________________
srodstvo

 

_____________________________________________
(prezime i ime nosioca prava)

zaposlen kod



reg. br.

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

, odnosno

________________________________________

(navesti osnov korišćenja prava)

 

Klinička dijagnoza

 

Kad je uzet materijal

 

Ko šalje materijal

 

Šta se šalje na pregled

 

KAKAV SE PREGLED TRAŽI

 

 

 

 

 

 

 

(Nalaz se dostavlja na poleđini ili posebno)

 


________________________ 19_____ god.


M.P.


_____________________________________
(potpis i faksimil doktora medicine)

 

Obrazac ZO-10

 

UPUT DOKTORU SPECIJALISTI

 

UPUT DOKTORU SPECIJALISTI

 

Obrazac ZO-10

 

Zdravstvena ustanova

 

Zdravstvenoj ustanovi

 
 

 

 

specijalisti za:

 

Broj zdravstvenog
kartona-protokola

 

 

 

 

Upućuje se

_____________________________________________
(prezime i ime)

________________
(ime jednog roditelja)


matični broj                     l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

član je porodice

________________
srodstvo

 

_____________________________________________
(prezime i ime nosioca prava)

zaposlen kod



reg. br.

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

, odnosno

________________________________________

(navesti osnov korišćenja prava)

upućuje se na specijalistički pregled radi:

 
 
 
 


________________________ 19_____ god.


M.P.


_____________________________________
(potpis i faksimil doktora)

 

 

Zdravstvena ustanova

 

Prijavio se dana _____________________ 19_____ u _____ čas.

Pregled završen _____________________ 19_____ u _____ čas.

Broj protokola - evidencije                          ____________________

 

IZVEŠTAJ DOKTORA SPECIJALISTE

 

Prezime i ime osiguranika

 

Našao sam da boluje od

 

Nalaz i mišljenje:

 

 

 

 

 

 

 

 


________________________ 19_____ god.


M.P.


_____________________________________
(potpis i faksimil doktora)

 

Obrazac ZO-11

 

UPUT ZA STACIONARNO LEČENJE

 

UPUT ZA STACIONARNO LEČENJE

 

Obrazac ZO-11

 

Zdravstvena ustanova

 

Zdravstvenoj ustanovi

 

 

 

 

Broj zdravstvenog
kartona-protokola

 

 

 

 

Upućuje se
na lečenje

_____________________________________________
(prezime i ime)

________________
(ime jednog roditelja)


matični broj                     l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

član je porodice

________________
srodstvo

 

_____________________________________________
(prezime i ime nosioca prava)

zaposlen kod



reg. br.

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

, odnosno

________________________________________

(navesti osnov korišćenja prava)

Dijagnoza


________________________ 19_____ god.


M.P.


_____________________________________
(potpis i faksimil doktora medicine - stomatologa)

 

 

IZVEŠTAJ STACIONARNE ZDRAVSTVENE USTANOVE

 

Zdravstvena ustanova

 

Prijavio se dana _____________________ 19_____ u _____ čas.

_____________________________________________________

Broj protokola

 

Prezime i ime osiguranika

 

Našao sam da boluje od

 

Nalaz i mišljenje:

 

 

 

 

Razlog zbog kojeg nije zadržan na lečenju

 

 


________________________ 19_____ god.

Mesto ______________________________


M.P.


_____________________________________
(potpis i faksimil doktora medicine - stomatologije)

 

Obrazac ZO-12

 

UPUT LEKARSKOJ KOMISIJI

 

UPUT LEKARSKOJ KOMISIJI

 

Obrazac ZO-12

 

Zdravstvena ustanova

 

_____________ Fond zdravstvene zaštite i zdravstvenog osiguranja

   
   

Broj zdravstvenog
kartona

 

   

 

Osiguranik

_____________________________________________
(prezime i ime)

________________
(ime jednog roditelja)


matični broj                     l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

iz ____________________________________________ ul. ________________________________________________________ br. _______

zaposlen kod


______________________________________________

reg. broj
šifra delatnosti

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l
l_l_l_l_l_l_l

na poslovima - radnim zadacima

privremeno sprečen za rad od

upućuje se radi ocene
radne sposobnosti, odnosno radi

Radi puno - skraćeno radno vreme od _____ časova.                                                     Invalid je - nije invalid rada _________ kategorije.

 

Klinički, laboratorijski i drugi nalazi od značaja za ocenu radne sposobnosti:

Dosadašnja terapija:

Dijagnoza:

 

MIŠLJENJE I PREDLOG DOKTORA MEDICINE - na osnovu dosadašnjih nalaza predlažem:



    


______________________________
(mesto i datum)


M.P.


_____________________________________
(potpis i faksimil doktora medicine)

 

Obrazac ZO-13

 

OCENA DRUGOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE

 

 

Obrazac ZO-13

___________________ Fond zdravstvene zaštite i zdravstvenog osiguranja _______________________

- Drugostepena lekarska komisija

Broj:

_____________ 19__. godine

Adresa

 

Lekarska komisija ______________________ Fonda u __________________________, pri zdravstvenoj ustanovi _____________________________________, svojom ocenom br. _______________________________ od ___________________________________ u vezi radne sposobnosti odnosno _________________________________________________________ osiguranika _____________________________________

MB          l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l        ocenila je:

 

 

 

Drugostepena lekarska komisija, rešavajući po prigovoru osiguranika na navedenu ocenu, a na osnovu:

 

 

 

daje sledeću ocenu:

Dg.

 

 

M.P.

Članovi Komisije:

1)

2)

3)

 

potpis i faksimil

potpis i faksimil

potpis i faksimil

Pouka o pravnom leku: Ocena Drugostepene lekarske komisije je konačna. Osiguranik može zahtevati da mu Fond o konačnoj oceni izda rešenje.

DOSTAVITI:
- Osiguraniku,
- Nadležnom Fondu,
- Pisarnici

 

Broj nalaza
lekarske komisije


________________________

 

Datum ocene
radne sposobnosti


__________________19__ god.

 

Nalaz i ocena lekarske komisije:





 

 

 

M.P.

Članovi lekarske komisije
(potpis i faksimil)

________________________________

________________________________

________________________________

Napomena: Prigovor drugostepenoj lekarskoj komisiji dozvoljen - nije dozvoljen, u roku od 3 dana od dana prijema ovog nalaza.

 

Obrazac ZO-14

 

UPUT NA RAD SA SKRAĆENIM RADNIM VREMENOM U TOKU TRAJANJA PRIVREMENE SPREČENOSTI ZA RAD

 

 

Obrazac ZO-14

 

Zdravstvena ustanova

 

Naziv organizacije - poslodavca

 

 

 

 

 

 

 

Broj zdravstvenog kartona

 

 

___________________________ 19__ godine

UPUT
UPUT NA RAD SA SKRAĆENIM RADNIM VREMENOM U TOKU TRAJANJA
PRIVREMENE SPREČENOSTI ZA RAD

OSIGURANIK

 

 

zaposlen kod,

 

 

na radnom mestu

 

privremeno sprečen za rad od dana __________ 19__. godine, mogao bi se radom sa skraćenim radnim vremenom brže osposobiti za rad na svom radnom mestu sa punim radnim vremenom, pa se imanovani upućuje na rad na svoje radno mesto sa skraćenim radnim vremenom od najmanje 4 časa dnevno, odnosno od _____ časova dnevno a u trajanju od _____ dana, s tim da rad započne dana __________ 19__. godine.

Skraćeno radno vreme može se, u toku daljeg lečenja imenovanog, produžavati, zavisno od uticaja rada na njegovo zdravstveno stanje i o tome izdati novi uput, s tim da taj rad može trajati jednu godinu neprekidno ili jednu godinu ukupno sa pekidima uzastopno tri godine.

Osiguranik je obavezan da se redovno javlja doktoru medicine na pregled i lečenje u određene dane.

Organizacija-poslodavac je dužna da radniku obezbedi rad sa skraćenim radnim vremenom.

 

 

M.P.

_______________________________
(potpis i faksimil doktora medicine)

 

Obrazac ZO-15

 

RECEPT

 

   

Obrazac ZO-15

  
 

__________________ FOND ZDRAVSTVENE ZAŠTITE I

ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA
_________________________
     OBVEZNIK PLAĆANJA 

         
 

ZDRAVSTVENA USTANOVA 

 
 
 
 

PREZIME I IME OSIGURANIKA

 

ADRESA
     

SRODSTVO

  

STAROST ZA DECU DO 15 GOD.

 
 
                   
 
             
 

REGISTARSKI BROJ

 

BROJ ZDRAV. KNJIŽICE

 
                       
 
     
 
   
 

MATIČNI BROJ

 

VID

OSN. KORIŠĆENJA
PRAVA

   
 
           
 
           
 
           

DRŽAVA

  

ZDRAV. USTANOVA

 

ŠIFRA DOKTORA
MEDICINE - STOMAT.

 

BROJ KART. (PROTOKOLA)

 
 

Rp.

  
       
   

DIJAGNOZA

 

 

 

 

 

    
     
     
   

M.P.

    
 

POTPIS FARMACEUTA

  

POTPIS I FAKSIMIL DOKTORA
MEDICINE-STOMATOLOGIJE

 
         
 

DATUM IZDAVANJA LEKA

 

DATUM PROPISIVANJA LEKA

 
 
 
               
 
   
 
     
 
 
 

ŠIFRA LEKA

PAKOVANJE

KOLIČINA

PARTICIP.
 
 
               
 
   
 
   

GRUPA

CENA LEKA-SIROVINE

 

G.O.

ŠIFRA RADA

 

 

Obrazac ZO-16

 

NALOG ZA DAVANJE INJEKCIJA

 

 

Obrazac ZO-16

 

Naziv zdravstvene ustanove u kojoj je propisan lek

     

_________________ Fond zdravstvene zaštite i zdravstvenog osiguranja

  

1.

Obavezni vidovi zdravstvene zaštite čl. __________________


U

  

2.

Ostali vidovi zdravstvene zaštite __________________

 

Prezime i ime osiguranika

 

 

Adresa

 

 

Srodstvo sa
nosiocem prava

 

Reg.
broj 


l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

 

Starost (za decu do 15 godina)

 

 

Broj zdravstvenog
kartona-protokola

 

Broj zdravst.
knjižice

 

 

Matični broj

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

Dijagnoza (šifra)

 

 

NALOG ZA DAVANJE INJEKCIJA

Imenovanom licu potrebno je da se daju sledeće injekcije

AMPULIRANI LEKOVI
(naziv i jačina)

Propisano ampula

Dato ampula

Cena

Iznos
dinara

         
         
         
         

(pisati čitko ili
štampanim slovima)

Svega dinara 

 

 

NAČIN DAVANJA:

 

(POTKOŽNO - INTRAMUSKULARNO - INTRAVENOZNO

 

U razmaku vremena

 

 

U zdravstvenoj ustanovi

U stanu bolesnika

 

Datum

 

M.P.

 

 

(potpis i faksimil dr. medicine)

NAPOMENA: na jednom nalogu može se propisati samo jedna vrsta ampuliranog leka ili više vrsta ako se daju putem jedne injekcije

PODACI O DAVANJU INJEKCIJA

 

(zdravstvena ustanova koja daje injekcije - štambilj)

 

 

Br. protokola  

 

 

Red. br.

Datum zakazivanja

Datum intervencije

Potpis zdrav. radnika

1

     

2

     

3

     

4

     

5

     

6

     

7

     

8

     

9

     

10

     

11

     

12

     

13

     

14

     

15

     

 

 

Potpis osiguranika

 

 

 

Ukupan broj datih injekcija u ambulanti

 

Ukupan broj datih injekcija u stanu bolesnika

 

 

PRIMEDBA:

 

  

 
     

(datum)

 

    
     

Zdravstveni radnik

 

  

 
     

(potpis)

 

 Obrazac ZO-17

 

 PREDLOG ZA NABAVKU OČNOG POMAGALA

 

 

 

Obrazac ZO-17

NAZIV ZDRAVSTVENE USTANOVE

  

1. Obavezni vidovi zdravstvene zaštite čl. 

  
       
       

Broj zdravstvenog kartona - protokola 

    

2. Ostali vidovi zdravstvene zaštite
Dana _______________ 19__ godine    

 

PREDLOG
ZA NABAVKU OČNOG POMAGALA

Pregledom osiguranika 

      
 

(prezime i ime)

  

(dan, mesec i godina rođenja)

srodstvo 

  

 nosioca prava 

  

matični broj    l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l , registarski broj   l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l   utvrđena je potreba

nabavke 

  

 zbog 

  

 i to:
     

(dijagnoza - šifra)

  

 

 Oznaka

Shpaer

Cyl

Axis

Prisma
basis

 Daljina

       

 Srednja
 daljina

       

 Blizina

       
 

(M. P.)

Potpis
i faksimil
doktora medicine

______________

NAOČARI

  
____________

 Oblik stakla

 

 Boja i vrsta stakla

 

 Udaljenost stakla
 od rožnjače

 

 

 


__________________ Fond zdravstvene zaštite i zdravstvenog osiguranja

 


Uvidom u evidenciju osiguranika utvrđeno je da su ispunjeni uslovi, u smislu čl. __________ tač. __________ Pravilnika o indikacijama za protetička i ortotička sredstva.



(prezime i ime)



(mesto i adresa)

ima pravo na nabavku očnog pomagala prema napred naznačenoj specifikaciji



Osiguranik:

učestvuje sa ________________%
oslobođen učešća
po čl. _____ tač. _____ Odluke o učešću
Oslobođen učešća po posebnim propisima a učešće od _____%
pada na teret sredstava budžeta SO _______________________________________________

_______________________________________________


Dana ____________________ 19__ god.

 


(M.P.)

(potpis ovlašćenog radnika)

 

Organizacija

 

 

Od osiguranika naplatiti učešće od

____________________________________

i za taj iznos smanjiti cenu naočara.

 

Potvrđuje se da očno pomagalo odgovara važećim standardima i sporazumima.

Dana ____________________ 19__ god.

 

(M.P.)

 

(potpis isporučioca)

 

Potvrđujem prijem očnog pomagala.

Dana ____________________ 19__ god.

 

(M.P.)

 

(potpis osiguranika)

 

OBRAČUN

1. Vrednost

 

 

dinara

 

 

 

dinara

 

 

 

dinara

 

2. Naplaćeno od osiguranika

 

dinara

 

 

Svega za naplatu

dinara

 

       

(slovima: dinara __________________________________________________________________)

 

 

(M.P.)

 

(potpis)

 

Obrazac ZO-18

 

 PREDLOG ZA DOBIJANJE STOMATOLOŠKIH NADOKNADA

 

 

 

Obrazac ZO-18

NAZIV ZDRAVSTVENE USTANOVE

  

1. Obavezni vidovi zdravstvene zaštite čl. 

  
       
       

Broj zdravstvenog kartona - protokola 

    

2. Ostali vidovi zdravstvene zaštite
Dana _______________ 19__ godine    

 

PREDLOG
ZA DOBIJANJE STOMATOLOŠKIH NADOKNADA

Pregledom osiguranika 

      
 

(ime i prezime)

  

(dan, mesec i godina rođenja)

 

 nosioca prava 

  

srodstvo 

    
     
 

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l 

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

(matični broj)

(registarski broj)

utvrđena je potreba izvršenja zubotehničkih radova, i to: 

 
   
   
   
 
   

(M.P.)

Potpis i faksimil
doktora stomatologije

       

 

 


__________________ Fond zdravstvene zaštite i zdravstvenog osiguranja

 


Uvidom u evidenciju osiguranika utvrđeno je da su ispunjeni uslovi, u smislu čl. __________ tač. __________ Pravilnika o indikacijama za protetička i ortotička sredstva.



(prezime i ime)



(mesto i adresa)

ima pravo na zubnotehničke radove.



Osiguranik:

učestvuje sa ________________%
oslobođen učešća
po čl. _____ tač. _____ Odluke o učešću
Oslobođen učešća po posebnim propisima a učešće od _____%
pada na teret sredstava budžeta SO _______________________________________________

_______________________________________________


Dana ____________________ 19__ god.

 


(M.P.)

(potpis ovlašćenog radnika)

 

Naziv zdravstvene ustanove

 

Broj zdrav. kartona ______________________ dana _______ 19__ god.

 

Od osiguranika naplatiti učešće od

____________________________________

i za taj iznos smanjiti cenu.

 

Da su prednji radovi izvršeni kvalitetno, u skladu sa važećim standardima potvrđuje:

Dana ____________________ 19__ god.

 

 

 

(potpis izvršioca radova)

 

Potvrđujem prijem napred navedenih radova.

Dana ____________________ 19__ god.

 

 

 

(potpis osiguranika)

 

OBRAČUN IZVRŠENIH RADOVA

1. Vrednost

 

 

din.

 

 

 

  "

 

 

 

  "

 

      "  
      "  

2. Naplaćeno od osiguranika

 

  "

 

 

Svega za naplatu

  "

 

       

 

Za radove utrošeno

   

pl.

zl.

pal.

ost.

(slovima:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(M.P.)

(potpis ovlašćenog radnika)

 

 Obrazac ZO-19

 

PREDLOG ZA NABAVKU PROTEZE, ORTOPEDSKOG I DRUGOG POMAGALA I SANITARNOG SREDSTVA

 

 

 

Obrazac ZO-19

NAZIV ZDRAVSTVENE USTANOVE

  

1. Obavezni vidovi zdravstvene zaštite čl. 

  
       
       

Broj zdravstvenog kartona - protokola 

    

2. Ostali vidovi zdravstvene zaštite
Dana _______________ 19__ god.    

 

PREDLOG ZA NABAVKU
PROTEZE, ORTOPEDSKOG I DRUGOG POMAGALA I SANITARNOG SREDSTVA

Pregledom osiguranika 

      
 

(ime i prezime)

  

(dan, mesec i godina rođenja)

srodstvo 

  

 nosioca prava 

  

matični broj    l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l           registarski broj   l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l 
 

nabavke1)

  

utvrđena je potreba 

popravke zbog 

  

 

zamene

(dijagnoza - šifra)

to: 

 
   
   

 

 

(M.P.)

 

___________
1) Odgovarajući podatak zaokružiti

  

(potpis i faksimil doktora
medicine - stomatologije)

 

 


__________________ Fond zdravstvene zaštite i zdravstvenog osiguranja

 


Uvidom u evidenciju osiguranika utvrđeno je da su ispunjeni uslovi, u smislu čl. __________ tač. __________ Pravilnika o indikacijama za protetička i ortotička sredstva.



(prezime i ime)



(mesto i adresa)


IMA PRAVO na nabavku-zamenu-popravku ortopedskog pomagala - sanitarnog sredstva.

 



Osiguranik:

učestvuje sa ________________%
oslobođen učešća
po čl. _____ tač. _____ Odluke o učešću
Oslobođen učešća po posebnim propisima a učešće od _____%
pada na teret sredstava budžeta SO _______________________________________________

 


Dana ____________________ 19__ god.

 




(M.P.)

(potpis ovlašćenog radnika)

 

Naziv zdrav. ustanove

 

 

Od osiguranika naplatiti učešće od

____________________________________

i za taj iznos smanjiti cenu.

 

Potvrđuje se da izdato ortopedsko pomagalo - sanitarno sredstvo odgovara zahtevima i da je kvalitetno izrađeno.

Dana ____________________ 19__ god.
                                                                                           (M.P)

 

 

 

(potpis izvršioca-isporučioca radova)

 

Potvrđujem prijem ortopedskog pomagala-sanitarnog sredstva

Dana ____________________ 19__ god.
                                                                                           (M.P.)

 

 

 

(potpis osiguranika)

 

OBRAČUN

1. Vrednost

 

 

dinara

 

 

 

dinara

 

 

 

dinara

 

2. Naplaćeno od osiguranika

 

dinara

 

 

Svega za naplatu

dinara

 

       

(slovima: dinara __________________________________________________________________)

 

 

(M.P.)

 

(potpis ovlašćenog radnika)

 

Obrazac ZO-20

 

NALOG ZA IZDAVANJE KONTRACEPTIVNOG SREDSTVA I "BEBI PAKETA"

 

 

Obrazac ZO-20

 

Naziv zdravstvene ustanove

  

1.

Obavezni vidovi zdravstvene zaštite

(Fond zdrav. zaštite i zdrav. osiguranja)

  

 

čl. ____________________________


U

  

 

  

 

 

 

Prezime i ime osiguranika

 

 

Matični broj

          l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

 

Adresa:

 

 

Srodstvo sa
nosiocem prava:

 

 Registarski
 broj:


l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

 

     

Broj zdravstvene knjižice:

Broj zdravstvenog
kartona:

 

 

 

 

NALOG
ZA IZDAVANJE KONTRACEPTIVNOG SREDSTVA I "BEBI PAKETA"

Vrsta izdatog
kontraceptivnog
sredstva

1

Spirala

 

3

Bebi - paket

2

Genofragma

 

 

NAPOMENA:

Zaokružiti izdato sredstvo - paket

Naziv ustanove koja je izdala kontraceptivno
sredstvo - bebi paket:

 

Potpis osiguranika

 

  

 

Potpis izdavaoca:

   

 

    

 


Datum ______________

 

Potpis
doktora medicine

U __________________

M. P.

 

 

Obrazac ZO-21

 

IZVEŠTAJ O PRIVREMENOJ SPREČENOSTI ZA RAD

 

 

Obrazac ZO-21

 

Naknada 
ličnog
dohotka
odnosi
se na
vreme

Za potpunu sprečenost za rad

od 

  

19

  

 do 

  

19

  

 god.

  

Za skraćeno radno vreme

od 

  

19

  

 do 

  

19

  

 god.

  

 

Obavezan rad od ____________ časova dnevno

U bolnici

od 

  

19

  

 do 

  

19

  

 god.

  
               

61 

    

      

  IZVEŠTAJ O
  PRIVREMENOJ
  SPREČENOSTI ZA RAD

                       

1 

7

      
   

  Šifra zdravstene ustanove

 

 
               

2 

            

 5   
   

  Prezime i ime osiguranika

Pol
 

M

Ž
 

Datum rođenja

 
                       

6 

    

      

 

                   

7 

        

 8   
       

UZROK PRIVREMENE SPREČENOSTI1°

Bolest

Izolacija

Pratilac

Davalac krvi

Davalac
tkiva
i organa

1

2

3

4

5

Nesreća
na radu

Nesreća
van rada

Profe-
sionalno
oboljenje

Nega
deteta do
3 godine2°

Nega
deteta
preko
3 godine2°

Nega
drugog
obolelog
člana2°

Porodilj-
sko
odsustvo

6

7

8

9

10

11

12
           

62 

        

 63

  Matični broj

    9 

          
 

  Posao koji obavlja

 

 

  Naziv organizacije - poslodavca

 

 

  Šifra  delatnosti

  Registarski broj

 

 

  

            25 

    

  Mesto i adresa stanovanja

 

 

  Prvi dan privremene
  sprečenosti za rad

 

 

  Poslednji dan privremene
  sprečenosti za rad

 

  Ukupan broj radnih dana
  privremene sprečenosti za rad

                               

 21 

 

 

                   

22 

        

 24 

 
     

Dijagnoza (šifra)

Početna

Završna

 

 
 
                               

 34 
   
   

35 

                    

 39 

  Konačna dijagnoza (latinski)

 

 
   

64 

                

 67

40 

                        

 45 

 

    

  Spoljni uzrok povrede

 

 

  Bolest ili povredu prouzrokovalo treće lice:

Da .......... 1     Ne ....... 2  

  Da li je recidiv

Da .......... 3      Ne ....... 4   

   

68 

                

 71

 

               

72 

    

      
 

46 

                        

 51 
       

52 

                

 55 
       

  Nalaz lekarske komisije

 

Broj

 

Datum

 
               

73 

    

      

  U __________________

  

Potpis i faksimil
doktora medicine

 

M.P.

  
     

  Dana ______ 19___ god.

   
 

  Iznos isplaćene naknade

 

74 

     
                       

 80
   

56 

                    

 60 

1° Odgovarajuće zaokružiti

        

2° 

  

 i 

  
 

(ime)

  

(datum rođenja)

 obolelog člana

    
       

 

NALOG ZA ISPLATU-DOZNAKU

Isplatiti-doznačiti napred navedenom osiguraniku na ime naknade ličnog dohotka.

 

1) za vreme od _______________ do ________________ za ___________ dana u visini

 

_______________

% od osnova po dinara _____________________ dnevno __________________ dinara

______________________________________

 

2) za vreme od _______________ do ________________ za ___________ dana u visini

 

_______________

% od osnova po dinara _____________________ dnevno __________________ dinara

______________________________________

 

 

 

 

 

 

 

Potpis

 

 

likvidatora

kontrolora

blagajnika

 

Ukupno dinara _______________

 

 

 

 


slovima dinara: ________________________

 

 

____________________________________)

Doznačeno preko banke - pošte

   

nalogom broj _____________ od ______________

   

Potpis ___________________________________

 

Dana ____________ 19 ____ godine               

 

   

 

   

Potpis primaoca

   

__________________________________

   

Br. lične karte ____________________

 

Obrazac ZO-22

 

POTVRDA
O OSTVARENOM LIČNOM DOHOTKU ZA
UTVRĐIVANJE OSNOVA ZA OBRAČUN NAKNADE LIČNOG DOHOTKA

 

 

 

 

 

Obrazac ZO-22







       

 

 

 

   

(naziv obveznika doprinosa)

    

 

POTVRDA
O OSTVARENOM LIČNOM DOHOTKU ZA
UTVRĐIVANJE OSNOVA ZA OBRAČUN NAKNADE LIČNOG DOHOTKA

1

Prezime:

Ime jednog roditelja:

Ime:

___________________________

__________________________

________________________

2

Matični broj

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

 

3

Period za koji se potvrda izdaje

od _______________________

do ______________________

4

Broj časova za koji je isplaćen LD ili
naknade po Zakonu o radnim odnosima

 

 

5

Iznos primljenog ličnog dohotka i naknada po Zakonu
o radnim odnosima za časove iz prethodne tačke

 


I_I_I_l_l_l_l_l_l_I

6

Neostvareni časovi

 

 

7

Dnevno radno vreme osiguranika

 

 

8

Radno vreme organizacije
(raspored radnog vremena):


_____________________________________________________________

 

Napomena:

Ako za označeni period nije prikazan pun fond časova, navesti razlog

 

 
 

 
 

 
 

 

 

 

Datum ___________ 19 ____ god.

 

Potpis
ovlašćenog lica organizacije

     

 

(M.P.)

 

 

Obrazac ZO-23

 

POTVRDA
O VREMENU PROVEDENOM NA RADU
SA SKRAĆENIM RADNIM VREMENOM

 

 

 

 

 

Obrazac ZO-23



       

 

 

 

   

(naziv obveznika doprinosa)

    

 

POTVRDA
O VREMENU PROVEDENOM NA RADU
SA SKRAĆENIM RADNIM VREMENOM

1

Ime i prezime

2

Matični broj

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

 

3

Period skraćenog radnog vremena

 

 

od |_l_|_l_|_l_| do |_l_|_l_|_l_|

4

Radnik je radio dnevno po

 

 

_________ časova

5

Ukupan broj ostvarenih časova

 

 

 

6

Broj mogućih radnih časova za navedeni period

 

 

 

7

Osnov (razlog) za skraćeno radno vreme

 

 

 

 

   

Potpis ovlašćenog lica organizacije

Datum _____________ 19 ____ god.

   

U ____________________________

 

_____________________________

 

Obrazac ZO-24

 

POTVRDA O PORASTU - SMANJENJU LIČNIH DOHODAKA U ORGANIZACIJI ZA USKLAĐIVANJE
OSNOVA ZA NAKNADU LIČNOG DOHOTKA

 

 

 

Obrazac ZO-24

(Naziv organizacije)

   

 

POTVRDA
O PORASTU - SMANJENJU LIČNIH DOHODAKA U ORGANIZACIJI ZA USKLAĐIVANJE
OSNOVA ZA NAKNADU LIČNOG DOHOTKA

 

POKAZATELJI

Meseci____19__ godine

Meseci____19__ godine

 

1

2

3

1.

Ukupan iznos lič. dohotka i naknada po propisima o radnim odnosima

 

 

2.

Ukupan broj časova za koje je isplaćen lič. dohodak i naknade po propisima o radnim odnosima

 

 

3.

Prosečna vrednost časa (1:2)

 

 

4.

Porast-smanjenje lič. dohotka
u organizaciji u mesecima ________ 19__. godine
u odnosu na mesece ________ 19___. god. iznosi___________%

 

Potvrda se izdaje na osnovu porasta-smanjenja l.d. utvrđenog iz platnih spiskova l.d.

   

DIREKTOR

Datum _____________19__. godine.

M.P.

_____________________

 

Obrazac ZO-25

 

EVIDENCIONI LIST

 

 

Obrazac ZO-25

 

NAZIV ORGANIZACIJE

Registarski broj obveznika doprinosa

Šifra delatnosti

l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

l_l_l_l_l_l_l

Prezime i ime osiguranika

EVIDENCIONI LIST

Prvi dan sprečenosti za rad

 

Osnov za naknadu ličnog dohotka

100 % na čas __________

100 % _______________ 90% _______________

 

IZMENA OSNOVICE
ZA ____ %

OD DATUMA

100% NOVI IZNOS

IZMENA OSNOVICE
ZA ____%

OD DATUMA

100%
NOVI IZNOS

           
           
           

NALAZ LEKARSKE KOMISIJE:

 

 

 

 

 

PODACI O IZVRŠENIM OBRAČUNIMA

Datum obračuna

Šifra oboljenja

% od osnova odnosno naknade

Obračun za period

Iznos dinara

od

do

broj dana - časova

               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               

 

 

PODACI O IZVRŠENIM OBRAČUNIMA

Datum obračuna

Šifra oboljenja

% od osnova odnosno naknade

Obračun za period

Iznos dinara

od

do

broj dana - časova

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SVEGA 

 

 

 

         

Potpis

  

 

Obrazac ZO-26

 

SPISAK ISPLAĆENIH NAKNADA LIČNOG DOHOTKA

 

 

Obrazac ZO-26

 

 

 

     

(Naziv organizacije)

Sedište organizacije:

  

Broj:

  

Datum:

  

Poseban račun       

kod SDK broj:

  

Registarski broj  l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l   Šifra delatnosti  l_l_l_l_l_l_l

Redni broj

PREZIME I IME OSIGURANIKA

Pol korisnika

Da li je prva isplata 1)

Naknada obračunata za vreme

Broj dana za koje je isplaćena naknada zbog

Iznos pripadajuće naknade

OBUSTAVE (samodoprinos i drugo)

NETO IZNOS ZA ISPLATU

POTPIS PRIMAOCA I BROJ LIČNE KARTE

bolesti

nesreće na radu

profesionalne bolesti

nege člana porodice

izolacije i praćenja

davalac krvi, tkiva i organa

trudnoće i porođaja

skraćenog radnog vremena

od

do

majki dojilja

ostalih

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

                                     
                                     
                                     
                                     
                                     
                                     
                                     
                                     
                                     
                                     

1) Ako se radi o prvoj isplati na teret sredstava Fonda upisuje se "da", u ostalim slučajevima upisuje se "-".

_________________ Fond zdravstvene zaštite
i zdravstvenog osiguranja

 

Pravo, visinu i kontrolu obračuna
naknade ličnog dohotka izvršio:

Obračun izvršio

 

Finansijski rukovodilac

Broj:_______ Datum:_____________________

(M.P.)

________________________

________________________

M.P.

________________________
   

(Prezime i ime)

(Prezime i ime)

 

(Prezime i ime)

Sedište: ______________________________

 

________________________

     
   

Potpis

     

 

SPECIFIKACIJA
ISPLAĆENIH NAKNADA LIČNOG DOHOTKA

Vrsta isplaćene naknade

Iznos naknade

Iznos samodoprinosa

Knjigovodstveni konto

Povreda na radu i profesionalno oboljenje

     

Odsustvo zbog trudnoće i porođaja i skraćeno radno vreme do 1 godine starosti deteta

     

Nega deteta do 3 god. starosti

     

Ostali slučajevi naknade ličnog dohotka

     

 

 

Kontrolu izvršio

 

radnik Fonda zdravstvene zaštite

 

i zdravstvenog osiguranja

 

________________________________

 

(Prezime i ime)

 

Obrazac ZO-27

 

POTVRDA O POTREBI PUTOVANJA U CILJU OSTVARIVANJA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

 

 

Obrazac ZO-27

 

______________________________________

 

Naziv zdravstvene ustanove

 

Broj zdravstvenog kartona - protokola _______

 

Dana____________ 19___godine

 

 

POTVRDA
O POTREBI PUTOVANJA U CILJU OSTVARIVANJA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

 

Upućuje se

   

 

(prezime i ime lica koje se upućuje)

 

Broj zdravstvene knjižice

 

MB  

  

Za člana porodice

 

 

(prezime i ime nosioca prava na zdravstvenu zaštitu)

Zdravstvenoj ustanovi

 

u

  

 

 

RADI:*

a) SPECIJALISTIČKOG PREGLEDA

   

b) STACIONARNOG LEČENJA

   

c) KOMISIJSKOG PREGLEDA

 

S obzirom na prirodu bolesti potreban je prevoz sledećim prevoznim sredstvom

 

. Pratilac je - nije potreban zbog

  

 
 

 

   

Potpis i faksimil
doktora medicine

__________

 

*) Odgovarajuće podatke zaokružiti

(M.P.)

 

POTVRDA
O IZVRŠENOM PREGLEDU - LEČENJU

1.

Datum __________

2.

Datum ________

3.

Datum ___________

4.

Datum __________

 

Vreme __________

 

Vreme ________

 

Vreme ___________

 

Vreme __________

 

 

 

 

 

 

 

 

(potpis, faks. i pečat)

(potpis, faks. i pečat)

(potpis, faks. i pečat)

(potpis, faks. i pečat)

5.

Datum __________

6.

Datum ________

7.

Datum ___________

8.

Datum __________

 

Vreme __________

 

Vreme ________

 

Vreme ___________

 

Vreme __________

 

 

 

 

 

 

 

(potpis, faks. i pečat)

(potpis, faks. i pečat)

(potpis, faks. i pečat)

(potpis, faks. i pečat)

9.

Datum __________

10.

Datum ________

11.

Datum ___________

12.

Datum __________

 

Vreme __________

 

Vreme ________

 

Vreme ___________

 

Vreme __________

 

 

 

 

 

 

 

 

(potpis, faks. i pečat)

(potpis, faks. i pečat)

(potpis, faks. i pečat)

(potpis, faks. i pečat)

ISPLAĆENA AKONTACIJA

Na osnovu potvrde isplatiti dinara ________(slovima: dinara _________) na ime akontacije putnih troškova.

 

Potpis odgovornog radnika

 

 

Potvrđujem prijem navedenog iznosa i izjavljujem da ću u roku od 10 dana po povratku sa puta podneti potvrdu o boravku u drugom mestu radi pregleda-lečenja i obračun putnih troškova ili ću vratiti primljenu akontaciju u celosti.

Dana _____________ 19___ godine

 

Potpis osiguranika

   

 
   

Br. lične karte ______________

OBRAČUN PUTNIH TROŠKOVA

Za osiguranika:

1. prevoz od ______________ do _______________ i natrag din.___________________

 

2. dnevnice za ____________ dana po dinara ____________ svega din.______________

Za pratioca:

1. prevoz od ______________ do _______________ i natrag din.___________________

 

2. dnevnice za ____________ dana po dinara ____________ svega din.______________

 

 

Ukupno din.: ____________

 

Isplaćena akontacija din. ____________

 

Za isplatu dinara ____________

 

(slovima dinara _______________________________)

 

POTPIS LIKVIDATORA

 

POTPIS OSIGURANIKA

 

  

 

POTPIS KONTROLORA

 

Broj lične karte _________

     

 

Prezime i ime

Mesto

Ulica, broj

 

Napomena: Ukoliko se novac šalje poštom upisuje se adresa.

 

Obrazac ZO-28

 

SPISAK ISPLAĆENIH OSTALIH NAKNADA

 

 

Obrazac ZO-28

 

__________________ Fond zdravstvene zaštite i zdravstvenog osiguranja

   
   

Datum _______________ 19__. god.

 

Red. br.

PREZIME I IME OSIGURANIKA

ORGANIZACIJA - POSLODAVAC

Naknada pogrebnih troškova

Naknada putnih troškova

OSTALE NAKNADE

registarski broj

šifra delatnosti

dinara

dinara

dinara

dinara

dinara

0

1

2

3

4

5

6

7

8

                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 

 

 

Potpis

 

Obrazac ZO-29

 

SPISAK ČLANOVA DOMAĆINSTAVA ZEMLJORADNIKA ZA OBEZBEĐENJE SREDSTAVA ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

 

 

Obrazac ZO-29

 

__________________ Fond zdravstvene zaštite i zdravstvenog osiguranja

 

SO     

 

       

U ________________________________________________________

 

Mesto

 

     



     

(služba društvenih prihoda)

 

SPISAK
ČLANOVA DOMAĆINSTAVA ZEMLJORADNIKA ZA OBEZBEĐENJE SREDSTAVA ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

Red. broj

PREZIME I IME OBVEZNIKA DOPRINOSA-NOSIOCA PRAVA

Broj poreskog računa

Broj članova domaćinstva na dan 31. decembra

19 _

19 _

19 _

19 _

19 _

19 _

0

1

2

3

4

5

6

7

8

                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 

 

Obrazac ZO-30

 

SPISAK PROMENA
U DOMAĆINSTVIMA ZEMLJORADNIKA ZA OBEZBEĐENJE SREDSTAVA ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

 

 

Obrazac ZO-30

 

__________________ Fond zdravstvene zaštite i zdravstvenog osiguranja

 

SO     

 

       

U ________________________________________________________

 

Mesto

 

     



     

(služba društvenih prihoda)

 

SPISAK PROMENA
U DOMAĆINSTVIMA ZEMLJORADNIKA ZA OBEZBEĐENJE SREDSTAVA
ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

za tromesečje __________________________ 19___ god.

Red. br.

PREZIME I IME obveznika doprinosa

Broj poreskog računa

Ukupan broj prijavljenih članova damaćinstva pre nastale promene

Broj članova domaćinstva koji se

Stanje posle promene

Dan, mesec i godina nastale promene

prijavljuju

odjavljuju

0

1

2

3

4

5

6

7

               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               

 

Obrazac ZO-31

 

POTVRDA O PRAVU NA KORIŠĆENJE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE U INOSTRANSTVU

 

__________ Fond zdravstvene zaštite i zdravstvenog osiguranja

 

Obrazac ZO-31

___________________________________________________

Broj _______________________________

_____________________ 19____ god.

Za osiguranika
(nosioca prava)

 


POTVRDA
O PRAVU NA KORIŠĆENJE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE U INOSTRANSTVU

 

 

Prezime i ime

 

Ime jednog roditelja

 

Matični broj  

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

Zaposlen kod

 

 

 

 

BORAVI U INOSTRANSTVU RADI:

 

 

-

privremenog zaposlenja u inostranstvu,

 

 

-

stručnog usavršavanja,

 

 

-

obavljanje službenog posla,

 

 

-

privatnog posla.

 

 

U

________________________________________________________________

 

 

   

 

 

OSIGURANIK IMA PRAVO NA KORIŠĆENJE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE U INOSTRANSTVU I TO:

 

 

-

potpune zdravstvene zaštite od prvog dana zaposlenja,

 

 

-

neophodne lekarske pomoći za prvih šest meseci boravka u inostranstvu, a po isteku šest meseci, potpune zdravstvene zaštite,

 

 

-

neophodne lekarske pomoći samo za 30 dana boravka u inostranstvu.

 

 

1)

_______________________________________________________________

 

 

 

 

 

 

 

OSIGURANIK učestvuje u troškovima zdravstvene zaštite:

 

 

-

za lekove ___________ % ______________ dinara,

 

 

-

za bolničko lečenje _______________ %

 

 

-

za zuboprotetičke radove ______________ %

 

 

-

za ortopedska pomagala i sanitarne sprave ______________ %

 

 

-

za ___________________

 

 

2)

________________________________________________________________

 

 

 

 

 

 

OVA POTVRDA VAŽI OD:

 

DO

 

 

 

Potpis odgovornog

Napomena:

     

radnika

 

- popuniti pisaćom mašinom

 

M. P.

 

 

 

- nepotrebno precrtati

       

1) Navesti eventualne posebne uslove u vezi vrste, obima i trajanja prava.

2) Navesti vrstu zdravstvene zaštite za koju je potrebno učešće (obim napred navedenih).

 

Obrazac ZO-32

 

POTVRDA O PRAVU NA KORIŠĆENJE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE U INOSTRANSTVU

 

__________ Fond zdravstvene zaštite i zdravstvenog osiguranja

 

Obrazac ZO-32

U _________________________________________________

Broj _______________________________

_____________________ 19____ god.

Za člana porodice
osiguranika

 


POTVRDA
O PRAVU NA KORIŠĆENJE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE U INOSTRANSTVU

 

 

Prezime i ime člana porodice

 

Matični broj  

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

     

(bračni drug - sin - kći)

  

(prezime i ime)

zaposlen kod

 

Boravi sa osiguranikom privatnim poslom u

 

 

 

 

OSIGURANIK IMA PRAVO NA KORIŠĆENJE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE U INOSTRANSTVU I TO:

 

 

-

potpune zdravstvene zaštite od prvog dana boravka u inostranstvu,

 

 

-

neophodne lakarske pomoći za prvih šest meseci boravka u inostranstvu, a po isteku šest meseci, pune zdravstvene zaštite,

 

 

-

neophodne lekarske pomoći samo za 30 dana boravka u inostranstvu.

 

 

1)

__________________________________________________________________________

 

 

Osiguranik učestvuje u troškovima zdravstvene zaštite:

 

 

-

za lekove _____________ dinara po izdatom leku,

 

 

-

za bolničko lečenje _______%

 

 

-

za zuboprotetičke radove __________%

 

 

-

za ortopedska pomagala i sanitarne sprave ______%,

 

 

-

za ________________________

 

 

2)

__________________________________________________________________________

 

 

OVA POTVRDA VAŽI OD:

 

DO

 

 

 

Potpis odgovornog

Napomena:

     

radnika

 

- popuniti pisaćom mašinom

 

M. P.

 

 

 

- nepotrebno precrtati

       

1) Navesti eventualne posebne uslove u vezi vrste, obima i trajanja prava.

2) Navesti vrstu zdravstvene zaštite za koju je propisano učešće i visinu učešća u procentima.

Napomene

Odredbe čl. 7. i 9. ove odluke prestaju da važe danom početka primene Pravilnika o ispravi o zdravstvenom osiguranju i posebnoj ispravi za korišćenje zdravstvene zaštite ("Sl. glasnik RS", br. 68/2006), odnosno 1. januara 2007. godine.