Obrazac - IL

IZJAVA O IZBORU IZABRANOG LEKARA

A)	- doktora medicine	V)	- specijaliste ginekologije
	- specijaliste opšte medicine
	- specijaliste medicine rada
B)	- specijaliste pedijatrije	G)	- doktora stomatologije

1. Osigurano lice:

1.1
	(prezime i ime)

1.2
	(adresa: ulica i broj, poštanski broj, mesto, opština)

1.3	\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|
	(JMBG)

1.4	\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|
	(LBO)

1.5
	(osnov osiguranja)

1.6
	(broj isprave o osiguranju)

1.7
	(RZZO - filijala - ispostava)

2. Izjavljujem da je:

moj izabrani lekar

b) izabrani lekar mog deteta

2.1
	(prezime lekara)
2.2
	(ime lekara)

2.3	\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|
	(ID broj lekara)

2.4
	(naziv i mesto ZU u kojoj je u radnom odnosu lekar)

3.	Izjavljujem da dozvoljavam da nadležni ovlašćeni zdravstveni radnik - nadzornik obaveznog zdravstvenog osiguranja, može da ima uvid u moje lične podatke koji se odnose na ostvarivanje prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja.

Datum:
Mesto:			(Potpis osiguranog lica, Potpis ovlašćenog lica)

Obrazac OZ - 1

UPUT ZA LABORATORIJU

Obrazac OZ-1

Zdravstvena ustanova			Zdravstvenoj ustanovi


Broj zdravstvenog kartona - protokola

Upućuje se
		(prezime i ime lica čiji se materijal šalje)		(ime jednog roditelja)

JMBG

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

LBO

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

član je porodice
član je porodice	srodstvo	(prezime i ime nosioca osiguranja)
zaposlen kod

reg. br.	\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|
			(osnov korišćenja prava)

Klinička dijagnoza

Kad je uzet materijal

Ko šalje materijal

Ko šalje na pregled

KAKAV SE PREGLED TRAŽI

(nalaz se dostavlja na
poleđini ili posebno)

	20		god.	M P
					(potpis i faksimil doktora medicine)

Obrazac OZ - 2

UPUT DOKTORU SPECIJALISTI

Obrazac OZ-2

Zdravstvena ustanova			Zdravstvenoj ustanovi

			specijalisti za:
Broj zdravstvenog kartona protokola

Upućuje se
		(prezime i ime)		(ime jednog roditelja)

JMBG

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

LBO

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

član je porodice
član je porodice	srodstvo	(prezime i ime nosioca osiguranja)
zaposlen kod

reg. br.	\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|
			(osnov korišćenja prava)

upućuje se na specijalistički pregled radi:

	20		god.	M P
					(potpis i faksimil doktora medicine)

Zdravstvena ustanova

Prijavio se dana __________ 20__ u _____ čas.

Pregled završen __________ 20__ u _____ čas.

Broj protokola - evidencije __________________

IZVEŠTAJ DOKTORA SPECIJALISTE

Prezime i ime osiguranika

Našao sam da boluje od

Nalaz i mišljenje

	20		god.	M P
					(potpis i faksimil doktora medicine)

REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
FILIJALA ZA ______________________
- Prvostepena lekarska komisija

Broj:

Dana:

. g

daje sledeću
O C E N U

1. Saglasna da se osigurano lice		uputi na
	(ime i prezime)

specijalistički pregled u
	(naziv zdravstvene ustanove)


(mesto)

2. Nije saglasna da se osigurano lice uputi na specijalistički pregled iz sledećih razloga:

		Lekarska komisija
	1
		(potpis i faksimil)
MP	2
		(potpis i faksimil)
	3
		(potpis i faksimil)

Napomena:

Prigovor drugostepenoj lekarskoj komisiji dozvoljen - nije dozvoljen u roku od 3 dana od prijema ove ocene.

Obrazac OZ - 3

UPUT ZA STACIONARNO LEČENJE

Obrazac OZ-3

Zdravstvena ustanova			Zdravstvenoj ustanovi


Broj zdravstvenog kartona protokola

Upućuje se
		(prezime i ime)		(ime jednog roditelja)

JMBG

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

LBO

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

član je porodice
član je porodice	srodstvo	(prezime i ime nosioca osiguranja)
zaposlen kod

reg. br.	\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|
			(osnov korišćenja prava)

Dijagnoza

	20		god.	M P
					(potpis i faksimil doktora medicine)

IZVEŠTAJ STACIONARNE ZDRAVSTVENE USTANOVE

Zdravstvena ustanova

Prijavio se dana __________ 20__ u _____ čas.

Broj protokola - evidencije __________________

Prezime i ime osiguranika

Našao sam da boluje od

Nalaz i mišljenje

Razlog zbog kojeg nije zadržan na lečenju

	20	god.	M P

Mesto______________________________				(potpis i faksimil doktora medicine)

REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
FILIJALA ZA ______________________
- Prvostepena lekarska komisija

Broj:

Dana:

. g

daje sledeću
O C E N U

1. Saglasna da se osigurano lice		uputi na
	(ime i prezime)

stacionarno lečenje u
	(naziv zdravstvene ustanove)


(mesto)

2. Nije saglasna da se osigurano lice uputi na stacionarno lečenje iz sledećih razloga:

		Lekarska komisija
	1
		(potpis i faksimil)
MP	2
		(potpis i faksimil)
	3
		(potpis i faksimil)

Napomena:

Prigovor drugostepenoj lekarskoj komisiji dozvoljen - nije dozvoljen u roku od 3 dana od prijema ove ocene.

Obrazac OZ - 4

UPUT LEKARSKOJ KOMISIJI

Obrazac OZ-4

Zdravstvena ustanova			Republički zavod za zdravstveno osiguranje
			Filijala
			Ispostava
Broj zdravstvenog kartona protokola

Upućuje se


	(prezime i ime)		(ime jednog roditelja)

JMBG

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

LBO

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

iz _______________, ul. ___________________________________________, br. ______________

zaposlen kod		reg. broj \|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|
		šifra delatnosti \|_\|_\|_\|_\|_\|_\|

na poslovima - radnim zadacima

privremeno sprečen za rad

upućuje se radi ocene radne sposobnosti, odnosno radi

Radi puno - skraćeno radno vreme od ___ časova Invalid je - nije invalid rada ___kategorije

Klinički, laboratorijski i drugi nalazi od značaja za ocenu radne sposobnosti:

Dosadašnja terapija:

Dijagnoza:

MIŠLJENJE I PREDLOG DOKTORA MEDICINE - na osnovu dosadašnjih nalaza predlažem:

_______________ 20__ god.

Mesto		M P
			(potpis i faksimil doktora medicine)

Broj ocene lekarske komisije

____________________________

Datum ocene

__________ 20___ god.

Nalaz i ocena lekarske komisije:
M P	Lekarska komisija
	1. __________________________________________ (potpis i faksimil)
	2. __________________________________________ (potpis i faksimil)
	3. __________________________________________ (potpis i faksimil)

Napomena:

Prigovor drugostepenoj lekarskoj komisiji dozvoljen - nije dozvoljen, u roku od 3 dana od dana prijema ove ocene.

Obrazac OZ - 5

OCENA DRUGOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE

REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO
OSIGURANJE
FILIJALA ZA ________________________
- Drugostepena lekarska komisija
Broj: __________
Dana: __________ 20___. g

Drugostepena lekarska komisija, rešavajući po prigovoru osiguranika - osiguranog lica

_____________________________________
(ime i prezime)

JMBG

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

LBO

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Na ocenu Prvostepene lekarske komisije sa sedištem u _______________ broj ocene _____ od _______________ u vezi ocene privremene sprečenosti za rad, odnosno u vezi ________________________________________________ daje sledeću:

OCENU

1. Saglasna sa ocenom Prvostepene lekarske komisije iz sledećih razloga
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

2. Nije saglasna sa ocenom Prvostepene lekarske komisije. Prihvata se prigovor osiguranika - osiguranog lica iz sledećih razloga
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

	DOSTAVITI:		Drugostepena lekarska komisija:
-	Osiguraniku - osiguranom licu
-	Prvostepenoj lekarskoj komisiji		1. __________________
-	Filijali		(potpis i faksimil)
-	Poslodavcu		2. __________________
			(potpis i faksimil)
			3. __________________
		M P	(potpis i faksimil)

Napomena: Ako osigurano lice nije zadovoljno ocenom Drugostepene lekarske komisije može zahtevati da mu Filijala izda rešenje.

Obrazac OZ - 6

REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO
OSIGURANJE
FILIJALA ZA ________________________
- Prvostepena lekarska komisija
Broj: __________
Dana: __________ 20___. g

OCENA
LEKARSKE KOMISIJE O POTREBAMA RADA
SA SKRAĆENIM RADNIM VREMENOM U TOKU TRAJANJA PRIVREMENE SPREČENOSTI ZA RAD

OSIGURANIK
	(ime i prezime)

JMBG

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

LBO

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

zaposlen kod, _________________________________________________________________________________

na radnom mestu ______________________________________________________________________________

privremeno sprečen za rad od dana __________20___ godine, mogao bi da se radom sa skraćenim radnim vremenom brže osposobi za rad sa punim radnim vremenom, pa se imenovanom određuje rad sa skraćenim radnim vremenom od najmanje 4 časa dnevno, odnosno od ___ časova dnevno, a u trajanju od ___ dana, s tim da rad započne dana __________ 20___ godine

Rad sa skraćenim radnim vremenom može trajati najduže tri meseca neprekidno ili sa prekidima u toku dvanaest meseci od dana početka rada sa skraćenim radnim vremenom.

Poslodavac kod koga je zaposleni u radnom odnosu, dužan je da zaposlenom obezbedi rad sa skraćenim radnim vremenom.

	Članovi komisije:

	1. __________________
	(potpis i faksimil)
	2. __________________
	(potpis i faksimil)
M P	3. __________________
	(potpis i faksimil)

Obrazac LR - 1

LEKARSKI RECEPT

Obrazac N - 1

NALOG ZA PROPISIVANJE I IZDAVANJE LEKOVA SA LISTE LEKOVA POD POSEBNIM REŽIMOM IZDAVANJA

Obrazac N - 2

NALOG ZA PROPISIVANJE I IZDAVANJE LEKOVA KOJI SE NE NALAZE NA LISTI LEKOVA

Obrazac OZ - 7

Naziv zdravstvene ustanove u kojoj je propisan lek

U

Prezime i ime osiguranog lica

Adresa

Srodstvo sa nosiocem osiguranja

reg. broj

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Starost (za decu do 15 godina)

Broj zdravstvenog kartona

Broj zdravstvene knjižice

JMBG

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

LBO

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

NALOG ZA DAVANJE INJEKCIJA

Osiguranom licu potrebno je da se daju sledeće injekcije

Ampulirani lekovi (naziv i jačina)	Propisano ampula	Dato ampula

NAČIN DAVANJA:
	(POTKOŽNO - INTRAMUSKULARNO - INTRA VENOZNO)

U razmaku vremena

U zdravstvenoj ustanovi

U stanu osiguranog lica

Datum:			M P
			(potpis i faksimil doktora medicine)

NAPOMENA: Na jednom nalogu može da se propiše samo jedna vrsta ampuliranog leka ili više vrsta ako se daju putem jedne injekcije.

PODACI O DAVANJU INJEKCIJA

(zdravstvena ustanova u kojoj se daje injekcije - štambilj)

Red. br.	Datum intrvencije	Potpis zdravstvenog radnika	Potpis osiguranog lica
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Ukupan broj datih injekcija datih u ambulanti
Ukupan broj datih injekcija datih u stanu osiguranog lica

PRIMEDBA:
			(datum)

			Zdravstveni radnik

			(potpis)

Obrazac OZ - 8

Naknada zarade odnosi se na vreme	Za potpunu sprečenost za rad od...............20..........do...............20..........god.
	Za skraćeno radno vreme od ............................. 20..........do.....................20..........god.
	Obavezan rad od...............časova dnevno.
	Na stacionarnom lečenju ...............20..........do...............20..........god.

61|_|

IZVEŠTAJ O PRIVREMENOJ SPREČENOSTI ZA RAD

Šifra Zdravstvene ustanove

1|_|

2|_|_|_|_|5

Uzrok privremene sprečenosti
Bolest	Izolacija	Pratilac	Održavanje trudnoće	Davalac tkiva i organa
1	2	3	4	5
Povreda na radu	Povreda van rada	Profesionalno oboljenje	Nega deteta do 3 godine	Nega deteta preko 3 godine	Nega drugog obolelog člana	Porodiljsko odsustvo
6	7	8	9	10	11	12

Prezime i ime	Datum rođenja
	M	Ž

6|_|

7|_|_|8

Matični broj

9|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|21

LBO

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Dijagnoza po MKB
Početna	Završna

62|_|_|63

Posao koji obavlja

Poslodavac

22|_|_|_|24

Završna dijagnoza (latinski)

Spoljni uzrok povrede

Bolest ili povredu prouzrokovalo treće lice da ....... 1 ne ........ 2

Da li je recidiv da ........ 3 ne ........ 4

*Odgovarajuće zaokružiti

Ocena lekarske komisije

Broj

Datum

64|_|_|_|_|67

Šifra delatnosti | Registarski broj

25|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|34

68|_|_|_|_|71

Mesto i adresa stanovanja

35|_|_|_|_|_|39

72|_|

73|_|

Prvi dan privremene sprečenosti za rad

Poslednji dan privremene sprečenosti za rad

Ukupan broj radnih dana privremene sprečenosti za rad

40|_|_|_|_|_|_|45

46|_|_|_|_|_|_|51

52|_|_|_|_|55

Iznos isplaćene naknade

74|_|_|_|_|_|_|_|80


	i		obolelog člana
(Ime)		(Datum rođenja)

U .........................		Potpis i faksimil izabranog
Dana ........20.....god.	(M.P.)	.........................................

56|_|_|_|_|_|_|_|60

NALOG ZA ISPLATU - DOZNAKU

Isplatiti - doznačiti napred navedenom osiguraniku na ime naknade zarade

1)	za vreme od...................................do......................za......................dana u visini % od osnova po dinara
2)	.......................................................dnevno....................................dinara..................................
3)	za vreme od...................................do......................za......................dana u visini % od osnova po dinara .......................................................dnevno....................................dinara..................................
4)	za vreme lečenja u stacionarnoj zdravstvenoj ustanovi od......................do...................... za dana......................u visini......................% od naknade po dinara......................dnevno ......................dinara......................

Potpis

likvidatora	kontrolora	blagajnika

Doznačeno preko - ........................................ banke na tekući račun........................................ nalogom broj ........................................................................................................................... Potpis ......................................................................................................................................

Ukupno dinara ...................................................................

(slovima dinara: ....................................................................

............................................................................................

Dana ........................ 20....... godine

Obrazac OZ - 9

Naziv i sedište poslodavca

Registarski broj

Poseban tekući račun

Telefon

POTVRDA
O OSTVARENOJ ZARADI ZA
UTVRĐIVANJE OSNOVA ZA OBRAČUN NAKNADE ZARADE

I Zaposleni

, broj zdravstvene knjižice

JMBG

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

LBO

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Ostvario je zarade* u tri meseca koja prethode mesecu u kome je nastupila privremena sprečenost za rad i to:

1. MESEC/GODINA	2. UKUPAN BROJ EFEKTIVNIH ČASOVA ZA KOJE JE ZAPOSLENI OSTVARIO ZARADU	3. IZNOS OSTVERENE ZARADE ZA EFEKTIVNE ČASOVE

	Ukupno:			Ukupno:
	Prosek:			Prosek:

Prosečan iznos ostvarene zarade po času = ukupno red. br 3: ukupno red. br 2

* pod ostvarenom zaradom podrazumeva se osnovna zarada zaposlenog uvećana za minuli rad. U zaradu ne ulazi:

- uvećana zarada zaposlenog iz člana 108. tačka 1.,2. i 3. Zakona o radu

- naknada troškova iz člana 118. Zakona o radu

- druga primanja iz člana 119. i 120. Zakona o radu

- naknada zarade po propisima o penzisko-invalidskom osiguranju

II Zaposleni ima - nema prethodni staž zdravstvenog osiguranja u trajanju od najmanje tri meseca neprekidno ili šest meseci sa pekidima u poslednjih osamnaest meseci pre početka korišćenja prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja.

POTPIS OVLAŠĆENOG LICA KOD POSLODAVCA

Dana

Obrazac OZ - 10

Naziv i sedište poslodavca

Registarski broj

Poseban tekući račun

Telefon

POTVRDA
O KRETANJU (PORASTU-SMANJENJU) ZARADA KOD POSLODAVCA
ZA PRVO USKLAĐIVANJE OSNOVA ZA NAKNADU ZARADE ZAPOSLENOG

PRVO USKLAĐIVANJE

Meseci _________ 200____

Mesec _________________ 200____

KOLONA 1

KOLONA 2

Red. broj 1: ukupna zarada za efektivne sate na nivou poslodavca za tri kalendarska meseca koja prethode mesecu u kome je nastupila privremena sprečenost za rad zaposlenog

__________________________

Red. broj 1: ukupna zarada za efektivne sate na nivou poslodavca za kalendarski mesec koji prethodi mesecu za koji se vrši usklađivanje

_________________________

Red. broj 2: ukupan broj efektivnih sati rada za koji je isplaćena zarada pod rednim brojem 1

_________________________

Red. broj 2: ukupan broj efektivnih sati rada za koji je isplaćena zarada pod rednim brojem 1

_________________________

Red. broj 3: ostvarena zarada po satu (red. broj 1 podeljen red. broj 2)

_________________________

Red. broj 3: ostvarena zarada po satu (red. broj 1 podeljen red. broj 2)

_________________________

Red. broj 4: prosečni mesečni mogući broj sati po radniku (zbir mogućeg fonda sati podeljen sa 3)

________________________

Red. broj 4: mogući mesečni fond sati po radniku

_________________________

Red. broj 5: prosečna mesečna zarada (red. broj 3 x red. broj 4)

_______________________

Red. broj 5: prosečna mesečna zarada (red. broj 3 x red. broj 4)

_________________________

	Koeficijent kretanja prosečne zarade kod poslodavca:
	(red. br. 5 kolone 2 podeljen sa red. broj 5 kolone 1)

POTPIS OVLAŠĆENOG LICA KOD POSLODAVCA

Dana

Obrazac OZ - 10/1

Naziv i sedište poslodavca

Registarski broj

Poseban tekući račun

Telefon

POTVRDA
O PORASTU-SMANJENJU ZARADA KOD POSLODAVCA
ZA (NAREDNA) USKLAĐIVANJA OSNOVA ZA NAKNADU ZARADE ZAPOSLENOG

NAREDNA USKLAĐIVANJA: Usklađivanje naknade zarade za zaposlenog na bolovanju posle sprovedenog prvog usklađivanja se vrši prema kretanju prosečne mesečne zarade kod poslodavca i to: u kolonu 2 se unose podaci na nivou poslodavca za mesec koji prethodi mesecu za koji se vrši usklađivanje, a u kolonu 1 se unose podaci na nivou poslodavca za mesec koji prethodi mesecu iskazanom u koloni 2.

NAREDNA USKLAĐIVANJA

Meseci _______ 200___

Mesec _______ 200___

KOLONA 1

KOLONA 2

Red. broj 1: ukupna zarada za efektivne sate na nivou poslodavca za mesec koji prethodi mesecu iskazanom u kol. 2

________________________

Red. broj 1: ukupna zarada za efektivne sate na nivou poslodavca za kalendarski mesec koji prethodi mesecu za koji se vrši usklađivanje

________________________

Red. broj 2: ukupan broj efektivnih sati rada za koje je isplaćena zarada pod rednim brojem 1

________________________

Red. broj 2 :ukupan broj efektivnih sati rada za koji je isplaćena zarada pod rednim brojem 1

________________________

Red. broj 3: ostvarena zarada po satu (red. broj 1 podeljen red. broj 2)

________________________

Red. broj 3: ostvarena zarada po satu (red. broj 1 podeljen red. broj 2)

________________________

Red. broj 4: mogući mesečni fond sati po zaposlenom

________________________

Red. broj 4: mogući mesečni fond sati po zaposlenom

________________________

Red. broj 5: prosečna mesečna zarada (red. broj 3 x red. broj 4)

________________________

Red. broj 5: prosečna mesečna zarada (red. broj 3 x red. broj 4)

________________________

	Koeficijent porasta ili smanjenja prosečne zarade kod poslodavca:
	(red. br. 5 kolone 2 podeljen sa red. broj 5 kolone 1)

POTPIS OVLAŠĆENOG LICA KOD POSLODAVCA

Dana

Obrazac OZ - 11

SPISAK OBRAČUNATIH - ISPLAĆENIH NAKNADA ZARADA


(naziv poslodavca)
Broj:	Datum:	Sedište:

Registarski
broj

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Šifra delatnosti

|_|_|_|_|_|_|

PIB

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Poseban račun poslodavca
broj:

Redni broj

PREZIME I IME OSIGURANIKA

Pol osiguranika

Da li je prva isplata *

Naknada obračunata za vreme

Broj dana za koje je isplaćena naknada zbog

Doprinosi iz naknade

Doprinosi na naknadu

Porez

neto naknada

za isplatu (14+15+16+17)

bolesti

povrede na radu

profesionalne bolesti

nege člana porodice

izolacije i praćenja

davalac tkiva i organa

održavanje trudnoće

bruto naknada (14+16+17)

održavanje trudnoće

* Ako se radi o prvoj isplati iz sredstava zavoda upisuje se "da", u ostalim slučajevima upisuje se "-".

Republički zavod - filijala -		Pravo, visinu i kontrolu obračuna naknade zarade izvršio:		Obračun izvršio		Finansijski rukovodilac

Broj: _________	Datum: _______________		(M.P)						(M.P)
					(Prezime i ime)		(Prezime i ime)			(Prezime i ime)

Obrazac OZ - 12

________________________________________

Naziv zdravstvene ustanove

Broj zdravstvenog kartona - protokola __________

Dana ________ 20 ____ godine

POTVRDA
O POTREBI PUTOVANJA U CILJU OSTVARIVANJA
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Upućuje se		,
	(prezime i ime osiguranog lica koje se upućuje)

Broj zdravstvene knjižice

JMBG

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

LBO

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

u zdravstvenu ustanovu

RADI: *	a) SPECIJALISTIČKOG PREGLEDA
	b) STACIONARNOG LEČENJA
	c) KOMISIJSKOG PREGLEDA

S obzirom na prirodu bolesti potreban je prevoz sledećim prevoznim sredstvom

Pratilac je - nije potreban

		Potpis i faksimil doktora medicine
	MP
*) Odgovarajuće podatke zaokružiti

PODACI O IZVRŠENOM PREGLEDU - LEČENJU

1. Datum ___________	2. Datum ___________	3. Datum ___________	4. Datum ___________
Vreme ___________	Vreme ___________	Vreme ___________	Vreme ___________

(potpis, faksimil i pečat)	(potpis, faksimil i pečat)	(potpis, faksimil i pečat)	(potpis, faksimil i pečat)
5. Datum ___________	6. Datum ___________	7. Datum ___________	8. Datum ___________
Vreme ___________	Vreme ___________	Vreme ___________	Vreme ___________

(potpis, faksimil i pečat)	(potpis, faksimil i pečat)	(potpis, faksimil i pečat)	(potpis, faksimil i pečat)
9. Datum ___________	10. Datum __________	11. Datum ___________	12. Datum ___________
Vreme ___________	Vreme __________	Vreme ___________	Vreme ___________

(potpis, faksimil i pečat)	(potpis, faksimil i pečat)	(potpis, faksimil i pečat)	(potpis, faksimil i pečat)

OBRAČUN TROŠKOVA PREVOZA

Za osigurano lice:	1. prevoz od ___________ do ___________ i natrag din. ___________
Za pratioca:	1. prevoz od ___________ do ___________ i natrag din. ___________
			Ukupno din. ___________
			Za isplatu din. ___________

		(slovima dinara: ___________________________)


(ime i prezime)

Datum _______ 20 ___ godine			POTPIS LIKVIDATORA

			POTPIS KONTROLORA

Napomena: Saglasan sam da se troškovi prevoza isplate na tekući račun broj

__________________________________________________________________

Obrazac OZ - 13

POTVRDA O KORIŠĆENJU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE U INOSTRANSTVU

Osiguranik

JMBG

LBO

1.1

Prezime

Ime

1.2.

Datum rođenja

1.3.

Adresa u Republici Srbiji

2.	Član porodice	JMBG	\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|
		LBO		\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|
2.1	Prezime		Ime
2.2	Datum rođenja
2.3	Srodstvo sa nosiocem osiguranja
2.4	Adresa u Republici Srbiji
3. Osnov boravka u inostranstvu
3.1	Detaširani radnik
3.2	Zaposlen u domaćinstvu domaćeg državljanina na službi u toj zemlji, kod međunarodnih i stranih organizacija, odnosno poslodavaca, upućen na rad
3.3	Upućen na školovanje, stručno usavršavanje i specijalizaciju
3.4	Službeni put
3.5	Privatni boravak

4.	Ova potvrda važi	za osiguranika	1. c
		za člana porodice	2. c
Za period		od		do

5. Nadležna Filijala zdravstvenog osiguranja

Naziv

Adresa

OBJAŠNJENJE

Ova potvrda se izdaje shodno čl. 63–67. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Službeni glasnik RS", broj 107/2005).

Osiguranik za vreme boravka u inostranstvu ima pravo na korišćenje zdravstvene zaštite samo u slučaju hitne medicinske pomoći kako bi se otklonila neposredna opasnost po život i zdravlje osiguranog lica.

Ukoliko osigurano lice za vreme boravka u inostranstvu koristi hitnu medicinsku pomoć u stacionarnoj zdravstvenoj ustanovi, može je koristiti u inostranstvu samo onoliko vremena koliko je potrebno da se osposobi za zdravstveno bezbedan povratak u zemlju.

Za vreme boravka u inostranstvu osigurano lice može koristiti zdravstvenu zaštitu iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja samo u zdravstvenim ustanovama koje su u sistemu javnog zdravlja strane države.

Ukoliko osigurano lice koristi zdravstvenu zaštitu u inostranstvu, po povratku u zemlju obraća se direkciji Republičkog zavoda sa zahtevom za naknadu troškova. Uz zahtev osigurana lica su u obavezi da prilože: dokaz o osiguranju (kopiju ove potvrde), originalnu medicinsku i računsku dokumentaciju (dokaz o plaćanju zdravstvenih usluga u inostranstvu). <