PRAVILNIK

O ODOBRAVANJU IZUZETAKA ZA TERAPEUTSKU UPOTREBU

("Sl. glasnik RS", br. 32/2007)

1. Opšte odredbe

Član 1

Ovim pravilnikom uređuju se kriterijumi i postupak odobravanja izuzetaka za terapeutsku upotrebu, odnosno oslobađanja sportiste zabrane upotrebe pojedinih doping sredstava.

Član 2

Sportisti se može odobriti korišćenje zabranjenih supstanci i/ili metoda koji se nalaze na Listi zabranjenih doping sredstava, odnosno izuzeće radi primene doping sredstva u terapijske svrhe (u daljem tekstu: TUE), u slučaju kada postoji za to jasna i nužna medicinska potreba (indikacija).

Odobravanje TUE vrši se u skladu sa Zakonom o sprečavanju dopinga u sportu, ovim pravilnikom, pravilnikom kojim je utvrđena lista zabranjenih doping sredstava i međunarodnim standardima za odobravanje izuzetaka za terapeutsku upotrebu odobrenim od strane Svetske antidoping agencije.

Zahtevi za odobravanje TUE podnose se preko nadležne nacionalne sportske asocijacije. Sportista može direktno podneti zahtev za odobravanje TUE ukoliko nacionalna sportska asocijacija ne podnese zahtev bez odlaganja ili u hitnim slučajevima. Sportista može direktno podneti zahtev za odobravanje TUE ukoliko nacionalna sportska asocijacija ne podnese zahtev bez odlaganja ili u hitnim slučajevima.

Zahtev za odobravanje TUE može se podneti samo jednoj nadležnoj antidoping organizaciji.

2. Kriterijumi za odobravanje izuzetaka za terapeutsku upotrebu

Član 3

TUE se odobrava samo u skladu sa sledećim kriterijumima:

1) medicinsko stanje sportiste je dijagnostikovano u skladu sa postojećim međunarodnim standardima i verifikovano odgovarajućom medicinskom dokumentacijom;

2) ne postoji adekvatna terapijska alternativa zabranjenoj doping supstanci i/ili metodu za lečenje medicinskog stanja sportiste;

3) neuzimanje zabranjenih doping supstanci ili metoda tokom tretiranja nekog akutnog ili hroničnog medicinskog stanja značajno bi pogoršalo zdravlje sportiste;

4) terapijsko korišćenje zabranjenih doping supstanci i/ili metoda neće izazvati nikakvo dodatno poboljšanje sposobnosti sportiste osim onog koje bi se moglo očekivati usled vraćanja u normalno zdravstveno stanje nakon tretiranja legitimnog medicinskog stanja. Korišćenje zabranjenih supstanci i/ili metoda u cilju povećanja nivoa niskih/normalnih vrednosti endogenih hormona neće se smatrati opravdanim;

5) neophodnost korišćenja zabranjenih doping supstanci i/ili metoda nije, u potpunosti ili delom, posledica njihovog prethodnog neterapeutskog korišćenja.

TUE se neće odobriti ukoliko tražena primena zabranjenog doping sredstva ili metode služi prikrivanju dejstva prethodne povrede antidoping pravila, posebno upotrebe zabranjene doping supstance.

Ukoliko protiv sportiste postoji osnovana sumnja (npr. postojanje pozitivnog A uzorka) o povredi jednog ili više antidoping pravila, posebno onog iz člana 3. stav 1. tač. 1), 2) i 6) Zakona o sprečavanju dopinga u sportu, sportisti se može odobriti TUE pre okončanja postupka izricanja sankcija samo ako pretpostavke iz stava 1. ovog člana postoje bez ikakve razumne sumnje.

3. TUE Odbor

Član 4

TUE odobrava Odbor za odobravanje izuzetaka za terapeutsku upotrebu Antidoping agencije (u daljem tekstu: TUE Odbor).

TUE Odbor ima devet članova koji se imenuju na period od dve godine.

Predsednika i članova TUE Odbora imenuje i razrešava Upravni odbor Antidoping agencije na predlog direktora Antidoping agencije.

Za člana TUE Odbora može biti imenovan samo lekar specijalista, sa iskustvom u radu sa sportistima i znanjem u oblasti kliničke, sportske medicine i fiziologije fizičke aktivnosti.

Većina članova TUE Odbora i TUE Pododbora ne smeju imati bilo kakvu zvaničnu funkciju ili biti zaposleni u Antidoping agenciji.

Svaki član TUE Odbora potpisuje izjavu u kojoj potvrđuje da ne postoji sukob interesa u obavljanju njegovih dužnosti.

TUE Odbor usvaja poslovnik o svom radu.

TUE Odbor usvaja zaključke i donosi poslovnik o svom radu većinom glasova od ukupnog broja članova.

TUE Odbor podnosi godišnji izveštaj o svom radu Upravnom odboru Antidoping agencije.

Član 5

U pojedinačnim slučajevima, TUE Odbor odlučuje, po pravilu, preko TUE Pododbora koga čine najmanje 3 člana TUE Odbora.

Predsednika i članove TUE Pododbora imenuje predsednik TUE Odbora u svakom pojedinačnom slučaju.

Predsednik TUE Odbora može biti predsednik TUE Pododbora.

U slučaju sprečenosti predsednika TUE Odbora da vrši svoje funkcije njega zamenjuje najstariji član TUE Odbora.

Kada TUE Odbor, odnosno Pododbor odlučuje u slučaju sportiste sa invaliditetom, bar jedan njegov član mora posedovati iskustvo iz oblasti nege i lečenja sportista sa invaliditetom.

TUE Pododbor odlučuje većinom glasova od ukupnog broja članova Pododbora.

TUE Pododbor može da traži svaku stručnu pomoć vezanu za nauku ili medicinu za koju smatra da je potrebna u pogledu okolnosti bilo kojeg zahteva za odobrenje TUE.

Član 6

Sve medicinske informacije koje daje sportista i lekar(i) uključeni u zbrinjavanje sportiste i svi detalji podnetog zahteva za odobrenje TUE, imena jednog ili više lekara koji su uključeni u proces odobravanja, strogo su poverljive i čuvaju se kao poslovna tajna.

Članovi TUE Odbora i zaposleni u Antidoping agencije uključeni u organizaciju, razmatranje prijava i žalbi vezanih za odobrenje TUE imaju obavezu čuvanja poverljivosti podataka iz stava 1. ovog člana.

Ukoliko postoji potreba za angažovanjem nezavisnih medicinskih ili drugih stručnjaka, svi detalji vezani za prijavu odobrenja TUE biće dostavljani bez otkrivanja ličnih podataka sportiste.

4. Standardni postupak za odobravanje TUE

Član 7

Sportista je dužan da dostavi TUE Odboru zahtev za odobravanje TUE najkasnije 21 dan pre sledećeg sportskog takmičenja na kome želi učestvovati, odnosno u fazi treninga, pre davanja zabranjenog doping sredstva.

Uz podnošenje zahteva za odobrenje TUE, sportista prilaže pismenu izjavu o pristanku: da se sve informacije koje se odnose na zahtev prenesu TUE Odboru i TUE Odboru Svetske antidoping agencije, i po potrebi drugim nezavisnim medicinskim ili naučnim stručnjacima, ili svom potrebnom osoblju Antidoping agencije koje je uključeno u upravljanje, reviziju ili žalbe vezane za TUE; da TUE Odbor može prikupiti zdravstvene informacije u njegovo/njeno ime od lekara koji su uključeni u zbrinjavanje sportiste; da se odluke TUE Odbora dostave Svetskoj antidoping agenciji i drugim antidoping organizacijama u skladu sa Svetskim antidoping kodeksom i ovim pravilnikom.

Ukoliko sportista poželi da poništi pravo Antidoping agencije, odnosno TUE Odbora ili TUE Odbora Svetske antidoping agencije da prikupi bilo kakve zdravstvene informacije u njegovo/njeno ime, sportista je dužan da pismeno obavesti svog lekara o toj činjenici, s tim da je posledica takve odluke da sportisti neće biti odobreno TUE ili obnovljeno postojeće TUE.

Član 8

TUE Odbor odobrava TUE za određeni vremenski period (po pravilu, ne duže od godinu dana).

Član 9

TUE Odbor će razmatrati samo one zahteve koje sadrže: kompletno popunjen Obrazac za odobrenje TUE, podnet u originalu i potpisan od strane nadležnog lekara i podnosioca zahteva, odnosno njegovog zakonskog zastupnika, i priloženu potrebnu medicinsku dokumentaciju.

Zahtev treba da sadrži i sva prethodna, odnosno trenutno važeća odobrenja za korišćenje zabranjenih doping supstanci i/ili metoda.

Medicinska dokumentacija, u originalu ili kopiji, iz stava 1. ovog člana treba da uključi: stručno mišljenje nadležnog/ih lekara o dijagnozi bolesti, sa istorijom bolesti; rezultate svih relevantnih laboratorijskih ispitivanja i dijagnostičkih procedura; aktuelnu medikaciju (tačna doza, učestalost, način aplikacije i dužina administracije zabranjenih supstanci i/ili metoda); moguću dužinu trajanja lečenja; izjavu (stručno mišljenje) nadležnog/ih lekara određene specijalnosti sa detaljnim objašnjenjem zašto dozvoljene supstance i metodi, nisu ili ne bi mogli biti adekvatna zamena u terapiji obolelog sportiste.

U cilju podrške, zahtevu se može priložiti nezavisno stručno mišljenje drugog lekara.

Zahtev mora identifikovati sport kojim se sportista bavi i kada je primenljivo, disciplinu i specifičnu poziciju ili ulogu.

Član 10

TUE Odbor je dužan da se o zahtevu za odobravanje TUE izjasni, po pravilu, u roku od 10 dana po prijemu kompletne dokumentacije i da o odluci pismeno informiše sportistu.

Ukoliko se odobri TUE, Antidoping agencija dužna je da obavesti Svetsku antidoping agenciju o dužini trajanja i medicinskom stanju zbog koga je odobreno korišćenje TUE kao i da joj dostavi svu dokumentaciju iz člana 9. ovog pravilnika, bilo da se radi o sportisti međunarodnog ili nacionalnog ranga.

O odobrenju TUE sportisti koji se nalazi u registrovanoj test grupi međunarodne sportske asocijacije, Antidoping agencija obaveštava nadležnu međunarodnu sportsku asocijaciju.

O odobrenju TUE sportisti nacionalnog ranga, Antidoping agencija obaveštava nadležnu nacionalnu sportsku asocijaciju.

Član 11

Ukoliko je zahtev za odobravanje TUE odbijen od strane TUE Odbora, sportista ima pravo žalbe TUE Odboru Svetske antidoping agencije, u skladu sa pravilima Svetske antidoping agencije.

Podnošenje žalbe ne odlaže izvršenje odluke TUE Odbora.

Član 12

Svetska antidoping agencija ima pravo da preispita, na sopstvenu inicijativu, i preinači odluku TUE Odbora o odobrenju TUE bilo kom sportisti, međunarodnog ili nacionalnog ranga, ukoliko ona ne odgovara međunarodnim standardima za TUE odobrenim od strane Svetske antidoping agencije.

Ukoliko je odluka o odobrenju TUE preinačena, nova odluka se ne primenjuje retroaktivno i ne dovodi do diskvalifikacije rezultata koji je sportista ostvario dok je TUE bio na snazi.

Preinačenje iz stava 1. ovog člana stupa na snagu 14 dana pošto je sportista o njemu obavešten.

Član 13

Na odluku Svetske antidoping agencije da odobri ili poništi odobrenje TUE, sportista ili Antidoping agencija mogu da ulože žalbu Međunarodnom arbitražnom sudu za sport (CAS) sa sedištem u Lozani, Švajcarska.

Član 14

TUE Odbor može doneti odluku da se prethodno dato odobrenje TUE oduzme:

1) ako se sportista ne pridržava uputstava u vezi sa lečenjem svog medicinskog stanja određenim od strane TUE Odbora;

2) ukoliko TUE Odbor utvrdi da više ne postoje opravdani terapijski razlozi za odobrenje TUE;

3) ako ponovljeno ispitivanje dovode do odbijajuće odluke.

Odobrenje TUE se automatski gasi kada istekne poslednji dan vremenskog perioda predviđenog odobrenjem TUE.

Član 15

Ukoliko nakon isteka odobrenja TUE zabranjena doping supstanca još uvek postoji u telu sportiste, Antidoping agencija, odnosno nadležna antidoping organizacija koja vrši početnu reviziju neželjenog nalaza ispitaće da li je analitički nalaz koji odstupa od dozvoljenog vremenski povezan i u skladu sa prethodno odobrenim, odnosno povučenim TUE.

5. Skraćeni postupak odobravanja TUE

Član 16

Za lečenje pojedinih medicinskih stanja koja se često sreću kod sportista i koja zahtevaju primenu supstanci sa Liste zabranjenih doping sredstava nije neophodan potpuni zahtev opisan u članu 9. ovog pravilnika, već skraćeni proces zahteva odobrenja TUE - skraćeni TUE (u daljem tekstu: ATUE).

Član 17

Zabranjene doping supstance i/ili metode koje mogu biti odobrene kao ATUE striktno su ograničene, u skladu sa listom zabranjenih doping sredstava, na sledeće: beta-2 agoniste (formoterol, salbutamol, salmeterol i terbutalin) kada se administriraju kao inhalaciona terapija i glukokortikosteroide za nesistemsku primenu.

Član 18

Ukoliko postoji medicinska indikacija za korišćenje neke od supstanci nabrojanih u članu 17. ovog pravilnika, sportista mora da dostavi TUE Odboru popunjen Obrazac za ATUE, koji mora da sadrži: opis dijagnoze, naziv leka, dozu, način aplikacije i dužinu trajanja upotrebe leka.

Kada je to primenljivo, u medicinsko obaveštenje treba uključiti sve testove koji su rađeni da bi se ustanovila dijagnoza, ne starije od 12 meseci.

Uz obrazac za ATUE prilaže se i izjava nadležnog lekara o terapijskoj potrebi upotrebe zabranjenog doping sredstva.

Član 19

Nepotpuna obaveštenja, odnosno nepotpuno ili pogrešno popunjen Obrazac za ATUE predsednik TUE Odbora vraća podnosiocu bez odlaganja, u kom slučaju se smatra da nije odobreno ATUE.

Odobrenje ATUE stupa na snagu kada Antidoping agencija, odnosno TUE Odbor primi kompletno i ispravno popunjen Obrazac za ATUE, uz postojanje pretpostavki iz člana 3. stav 1. ovog pravilnika.

O prijemu kompletno i ispravno popunjenog obrasca za ATUE iz stava 2. ovog člana, sportista se obaveštava bez odlaganja. Za nastupanje dejstva ATUE nije potrebno da je potvrda Antidoping agencije (TUE Odbora) uručena sportisti. Pismeno odobrenje za upotrebu odgovarajućih lekova izdaje se samo u slučaju trajnijeg uzimanja.

Ukoliko se radi o sportisti međunarodnog ranga, Antidoping agencija obaveštava Svetsku antidoping agenciju i nadležnu međunarodnu sportsku asocijaciju o odobrenom ATUE i dostavlja im dokumentaciju iz člana 18. ovog Pravilnika.

Ukoliko se radi o sportistima nacionalnog ranga, Antidoping agencija obaveštava nadležnu nacionalnu sportsku asocijaciju o odobrenim ATUE.

Sportisti koji ne učestvuju u sportskim aktivnostima na međunarodnom ili nacionalnom nivou, mogu medicinsku nužnost za ATUE dokazati i lekarskom potvrdom izdatom pre upotrebe zabranjenog doping sredstva. Kopija potvrde se pri doping kontroli predaje doping kontroloru i prilaže zapisniku o doping kontroli. Antidoping agencija, odnosno TUE Odbor uvek može da izvrši naknadnu proveru usaglašenosti upotrebe zabranjenog doping sredstva sa kriterijumima iz člana 3. stav 1. ovog pravilnika.

Član 20

Prethodno odobrenje ATUE može se poništiti u bilo kom trenutku od strane TUE Odbora Antidoping agencije ili TUE Odbora Svetske antidoping agencije, o čemu se odmah obaveštava sportista i/ili njegova/ njena nacionalna sportska asocijacija, odnosno nadležna međunarodna sportska asocijacija.

Sportista je obavezan da sarađuje sa TUE Odborom, odnosno Odborom za TUE Svetske antidoping agencije u postupku razmatranja poništenja odobrenja ATUE.

Poništenje odobrenja ATUE stupa na snagu odmah pošto sportista primi obaveštenje o njemu.

Nakon poništenja odobrenja ATUE, sportista ima pravo da podnose prijavu za odobrenje TUE.

Sportista koji je nezadovoljan odbijanjem izdavanja odobrenja ATUE, odnosno poništenjem ATUE od strane TUE Odbora, može uložiti žalbu TUE Odboru Svetske antidoping agencije, na način utvrđen ovim pravilnikom za podnošenje žalbe na odbijanje TUE.

Na odluku Svetske antidoping agencije da odobri ili poništi odobrenje ATUE, sportista ili Antidoping agencija mogu da ulože žalbu Međunarodnom arbitražnom sudu za sport (CAS) sa sedištem u Lozani, Švajcarska.

Na pitanja koja nisu ovim pravilnikom izričito predviđena za odobravanje ATUE shodno se primenjuju pravila o standardnom postupku odobravanja TUE.

6. Upotreba zabranjenih doping sredstava u stanju nužde

Član 21

U hitnim slučajevima odobrenje za upotrebu može biti dato i telefonom od strane ovlašćenog stručnog lica ADAS (samostalni stručni saradnik za doping kontrolu i TUE) ili predsednika TUE Odbora, pod uslovom:

- da je bilo neophodno urgentno medicinsko lečenje, odnosno lečenje akutnog oboljenja sportiste, i

- da su inače postojale pretpostavke za odobrenje TUE ili ATUE u trenutku primene zabranjenog doping sredstva;

- da se naknadno i bez odlaganja zatražiti odobrenje od Antidoping agencije (TUE Odbora), na odgovarajućem obrascu;

- da je zahtev telefonom podnet u radno vreme ADAS.

U hitnim slučajevima iz stava 1. ovog člana koji se dese izvan radnog vremena ADAS, vikendom ili praznikom, ili kada zbog prirode lečenja nema vremena ni za telefonski kontakt, sportista može upotrebiti zabranjeno doping sredstvo, s tim da o tome bez odlaganja obavesti ADAS na faks ili i-mejl i naknadno i bez odlaganja zatraži odobrenje od Antidoping agencije (TUE Odbora), na odgovarajućem obrascu.

Slučaj iz st. 1. i 2. ovog člana treba prijaviti najkasnije pre početka takmičenja, nadležnom doping kontroloru. Ukoliko on nije dostupan na sportskom objektu, slučaj treba prijaviti organizatoru takmičenja (disciplinskom sudu). Ukoliko se slučaj desi za vreme takmičenja, prijavu treba izvršiti neposredno nakon okončanja takmičenja.

Prijava slučaja iz stava 3. ovog člana nije dopuštena nakon poziva na doping kontrolu.

Član 22

U slučaju standardnog postupka odobravanja TUE, sportista naknadno dobija pismeno odobrenje ukoliko se nastavlja njegovo lečenje, a ako se ono ne nastavlja, odobrenje važi kao dato momentom predaje kompletno i ispravno popunjenog obrasca Antidoping agenciji.

TUE Odbor ima pravo da naknadno ispita opravdanost i nužnost upotrebe zabranjenog doping sredstva u slučaju iz člana 21. stav 1. ovog pravilnika, i u slučaju potrebe poništi odobrenje.

7. Troškovi postupka odobravanja TUE

Član 23

Prilikom podnošenja zahteva za odobrenja TUE/ATUE i drugih prijava iz ovog pravilnika, sportista, ili njegova nacionalna sportska asocijacija, dužan je da plati taksu u visini koju određuje Upravni odbor Antidoping agencije na predlog direktora Antidoping agencije.

Sva dodatna relevantna ispitivanja, laboratorijske pretrage i snimanja koje naloži TUE Odbor izvršavaju se o trošku podnosioca zahteva ili njegove/njene nacionalne sportske asocijacije.

Zahtevi i prijave uz koje nije priložena potvrda o uplaćenoj taksi iz stava 1. ovog člana smatraju se kao da nisu ni podneti.

Iznos koji treba uplatiti Antidoping agenciji za pokriće troškova iz stava 2. ovog člana određuje zaključkom predsednik TUE Odbora ili, kada on to ne učini, TUE Pododbor.

Ako podnosilac zahteva u roku od 3 dana od prijema poziva ne uplati troškove iz stava 4. ovog člana, smatra se da je zahtev za odobrenje TUE/ATUE povučen.

Taksa iz stava 1. ovog člana je prihod Antidoping agencije i ne vraća se ni u slučajevima iz stava 5. ovog člana.

8. Obrasci (formulari)

Član 24

Obrasci za zahtev odobrenja TUE i ATUE i odluku o odobrenju TUE, odštampani su uz ovaj pravilnik i čine njegov sastavni deo.

Tekst u obrascima iz stava 1. ovog člana je na srpskom i engleskom jeziku.

9. Priznavanje odobrenog TUE

Član 25

Antidoping agencija priznaje kao važeća odobrenja TUE i ATUE koje se izdala nadležna međunarodna sportska asocijacija, ukoliko su u skladu sa Svetskim antidoping kodeksom, odgovarajućim međunarodnim standardima odobrenim od strane Svetske antidoping agencije i važećim sopstvenim pravilima međunarodne sportske asocijacije za odobravanje TUE.

Ukoliko je TUE Odbor odobrio TUE u skladu sa članom 3. stav 3. ovog pravilnika pre okončanja postupka izricanja sankcija, ta odluka je obavezujuća u postupku izricanja sankcija.

Član 26

Ovaj pravilnik stupa na snagu osmog dana od objavljivanja u "Službenom glasniku Republike Srbije".

Obrazac Zahteva za odobrenje TUE

	ANTIDOPING AGENCIJA REPUBLIKE SRBIJE	www.adas.org.yu info@adas.org.yu Popunite formular štampanim slovima i pošaljite na adresu Antidoping Agencije Republike Srbije
		www.adas.org.yu info@adas.org.yu Please fill in the form using capital letter and send to address of Antidoping Agency of Serbia

Izuzeci za terapeutsku upotrebu TUE

Therapeutic Use Exemptions TUE

Molimo Vas da ispunite formular velikim slovima ili štampanjem
Please complete all sections in capital letters or typing

1.	Informacije o sportisti Athlete Information

Prezime:
Surname:

Ime:
Given Names:

Žensko
Female

∅

Muško
Male

∅

Datum rođenja (d.m.g):
Date of Birth (d.m.y):

Adresa:
Address:

Grad:
Town:

Država:
Country:

Poštanski fah:
Postcode:

Telefon: (sa međunarodnim kodom) Phone: (with international code)		e-mail:

Sport:
Sport:

Disciplina/Pozicija:
Discipline/Position:

Međunarodna ili nacionalna sportska organizacija: International or National Sporting Organization:

Ako sportista ima invaliditet, navesti koji:
If athlete has disability, indicate disability:

2.	Zdravstvene informacije Medical information

Dijagnoza sa dovoljnom medicinskom informacijom (videti napomenu 1):
Diagnosis with sufficient medical information (see note 1):

Ako dozvoljen lek može da se koristi za lečenje navedenog stanja, navedite kliničko opravdanje za korišćenje nedozvoljenog leka:
If a permitted medication can be used to treat the medical condition, provide clinical justification for the requested use of the prohibited medication:

STROGO POVERLJIVO
STRICTLY CONFIDENTIAL

3.	Detalji o leku Medication details

Zabranjene materije: Opšti naziv Prohibited substance(s): Generic name	Doza Dose	Način unosa Route	Učestanost Frequency
1.
2.
3.

Planirana dužina terapije:
(obeležiti odgovarajući kvadrat)
Intended duration of treatment:
(check appropriate box)

samo jednom
once only

∅

slučaj nužde
emergency

∅

ili u trajanju (nedelja/meseci):
or duration (week/month):

Da li ste do sad podnosili prijavu za TUE:
Have you submitted any previous TUE application:

da
yes

∅

ne
no

∅

Za koju materiju?
For which substance?

Kome?
To whom?

Kada?
When?

Odluka:
Decision:

Odobreno
Approved

∅

Nije odobreno
Not approved

∅

4.	Izjava lekara opšte prakse Medical practitioner's declaration

Izdajem uverenje da je gorepomenuta terapija odgovarajuća i da bi korišćenje alternativnog leka koji nije zabranjen bilo neodgovarajuće za dato zdravstveno stanje.
I certify that the above-mentioned treatment is medically appropriate and that the use of alternative medications not on the Prohibited List would be unsatisfactory for this condition.

Ime i prezime: Name:

Medicinska specijalnost: Medical Speciality:

Adresa: Address:

Telefon: Phone:			Faks: Fax:

E-mail:

Potpis lekara: Signature of Medical Practitioner:			Datum: Date:

STROGO POVERLJIVO
STRICTLY CONFIDENTIAL

5.	Izjava sportiste Athlete's declaration

Ja, ____________________ tvrdim da su informacije u prvom paragrafu tačne i zahtevam odobrenje da koristim supstancu ili metodu iz WADA(1) Liste zabranjenih supstanci. Saglasan sam sa izdavanjem ličnih zdravstvenih informacija Antidoping agenciji Republike Srbije (ADAS) kao i zaposlenima u WADA, WADA TUEC (Therapeutic Use Exemption Committee) i drugim Antidoping agencijama prema odredbama Kodeksa. Razumem da, čak i ako budem želeo da opozovem pravo ovih organizacija da dobiju moje zdravstvene informacije u mom interesu, moram pismeno obavestiti svog doktora i svoju Antidoping agenciju o toj činjenici.

I, _____________________ certify that the information under 1. is accurate and that I am requesting approval to use a Substance or Method from the WADA Prohibited List. I authorize the release of personal medical information to the Anti Doping Agency of Serbia (ADAS) as well as to WADA staff, to the WADA TUEC (Therapeutic Use Exemption Committee) and to other ADO under the provisions of the Code. I understand that if I ever wish to revoke the right of these organizations to obtain my health information on my behalf, I must notify my medical practitioner and ADAS in writing of that fact.

Potpis sportiste:
Athlete's signature:

Datum:
Date:

Potpis roditelja/staratelja:
Parent's/Guardian's signature:

Datum:
Date:

(ako je sportista maloletan ili ima invaliditet koji ga onemogućava da potpiše ovaj formular, roditelj ili staratelj će potpisati uz prisustvo ili u ime sportiste)
(if the athlete is a minor or has a disability preventing him/her to sign this form, a parent or guardian shall sign together with or on behalf of the athlete)

6.	Napomena: Note:

Napomena 1

Dijagnoza
Dokaz koji potvrđuje dijagnozu mora biti priložen i poslat sa ovom prijavom. Medicinski dokaz treba da sadrži iscrpnu zdravstvenu istoriju i rezultate svih relevantnih pregleda, laboraborijskih ispitivanja i snimaka. U slučajevima gde je to moguće, treba priložiti Kopije originalnih izveštaja ili dopisa. Dokaz treba da je objektivan koliko god je to moguće u pogledu kliničkih pojedinosti a u slučaju nedokazivih stanja nezavisna afirmativna stručna mišljenja će podržati ovu prijavu.

Note 1

Diagnosis
Evidence confirming the diagnosis must be attached and forwarded with this application. The medical evidence should include a comprehensive medical history and the results of all relevant examinations, laboratory investigations and imaging studies. Copies of the original reports or letters should be included when possible. Evidence should be as objective as possible in the clinical circumstances and in the case of non-demonstrable conditions independent supporting medical opinion will assist this application.

Nepotpune prijave će biti vraćene, a potom će biti neophodno naknadno ih poslati.
Incomplete Applications will be returned and need to be resubmitted:

Molimo Vas da dostavite kompletnu prijavu ADAS-u i zadržite za sebe kopiju prijave
Please submit the completed form to the ADAS and keep a copy for your records.

(1) World Anti-Doping Agency - Svetska antidoping agencija

STROGO POVERLJIVO
STRICTLY CONFIDENTIAL

Obrazac Zahteva za odobrenje ATUE

	ANTIDOPING AGENCIJA REPUBLIKE SRBIJE	www.adas.org.yu info@adas.org.yu Popunite formular štampanim slovima i pošaljite na adresu Antidoping Agencije Republike Srbije
		www.adas.org.yu info@adas.org.yu Please fill in the form using capital letter and send to address of Antidoping Agency of Serbia

Skraćeni formular izuzetaka za terapeutsku upotrebu ATUE

Abbreviated Therapeutic Use Exemptions ATUE

Molimo Vas da ispunite formular velikim slovima ili štampanjem
Please complete all sections in capital letters or typing

inhalatorni beta-2 agonisti
beta-2 agonists by inhalation

∅

glukokortikosteroidi za ne-sistemsku primenu *
glucocorticosteroids by non-systemic routes *

∅

* svi načini aplikacije osim oralne, rektalne, intravenske i intramuskularne.
Dermatološki glukokortikosteroidi ne zahtevaju ni jedan TUE

* All routes other than orally, rectally, intravenously and intramuscularly.
Dermatological glucocorticosteroids do not require any TUE

1.	Informacije o sportisti Athlete Information

Prezime:
Surname:

Ime:
Given Names:

Žensko
Female

∅

Muško
Male

∅

Datum rođenja (d.m.g):
Date of Birth (d.m.y):

Adresa:
Address:

Grad:
Town:

Država:
Country:

Poštanski fah:
Postcode:

Telefon: (sa međunarodnim kodom) Phone: (with international code)		e-mail:

Sport:
Sport:

Disciplina/Pozicija:
Discipline/Position:

Međunarodna ili nacionalna sportska organizacija: International or National Sporting Organization:

Ako sportista ima invaliditet, navesti koji:
If athlete has disability, indicate disability:

2.	Zdravstvene informacije Medical information

Dijagnoza Diagnosis:



N.B. Svaki ATUE može biti revidiran bilo kada od strane ADAS-a i/ili WADA(1) N.B. Any ATUE may be reviewed at any time, by the ADO and/or WADA

STROGO POVERLJIVO
STRICTLY CONFIDENTIAL

Zabranjene materije:
Opšti naziv
Prohibited substance(s):
Generic name

Doza
Dose

Način unosa
Route

Učestanost
Frequency

Planirana dužina terapije:
(obeležiti odgovarajući kvadrat)
Intended duration of treatment:
(please check appropriate box)

samo jednom
once only

∅

urgentna terapija
emergency

∅

ili u trajanju (nedelja/meseci):
or duration (week/month):

3.	Izjava lekara opšte prakse Medical practitioner's declaration

Ime: Name:

Medicinska specijalnost: Medical Speciality:

Adresa: Address:

Telefon: Phone:			Faks: Fax:

E-mail:

Potpis lekara: Signature of Medical Practitioner:			Datum: Date:

4.	Izjava sportiste Athlete's declaration

Potpis sportiste:
Athlete's signature:

Datum:
Date:

Potpis roditelja/staratelja:
Parent's/Guardian's signature:

Datum:
Date:

Nepotpune prijave će biti vraćene, a potom će biti neophodno naknadno ih poslati.
Incomplete Applications will be returned and need to be resubmitted:

Molimo Vas da dostavite kompletnu prijavu ADAS-u i zadržite za sebe kopiju prijave
Please submit the completed form to the ADAS and keep a copy for your records.

(1) World Anti-Doping Agency - Svetska antidoping agencija

STROGO POVERLJIVO
STRICTLY CONFIDENTIAL