Obrazac - IL

IZJAVA O IZBORU I PROMENI IZABRANOG LEKARA

IZBOR

PROMENA

(upisati znak "x" u odgovarajući kvadratić)

Šifra davaoca usluge

Osigurano lice

1.	_______________________		4.
	(prezime i ime)			(LBO)

2.	_______________________		5.	________________________________________
	(RZZO-Filijala)			(adresa: ulica i broj, poštanski broj, mesto, opština)

3.			6.	Pol		(upisati M za muški ili Ž za ženski)
	(JMBG)

			7.	________________________________________
				(broj telefona)

Izabrani lekar

1	Doktor medicine, doktor specijalista opšte medicine, specijalista medicine rada		5.	________________________________________
				(prezime i ime)

2	Doktor specijalista ginekologije		6.
				(ID broj lekara)

3	Doktor specijalista pedijatrije		7.	________________________________________
3	Doktor specijalista pedijatrije			(šifra organizacione jedinice davaoca usluge)

4	Doktor stomatologije		8.	________________________________________
4	Doktor stomatologije			(broj telefona)

(zaokružiti broj izabranog lekara)

Prethodno izabrani lekar

1.	_______________________		2.
	(prezime i ime)			(ID broj lekara)

	(popunjava se samo u slučaju promene izabranog lekara)		3.	________________________________________
	(popunjava se samo u slučaju promene izabranog lekara)			(šifra organizacione jedinice davaoca usluge)

Razlog promene izabranog lekara

1. Protek kalendarske godine

2. Prestanak radnog odnosa izabranog lekara

3. Promena prebivališta osiguranog lica

4. Osigurano lice je nezadovoljno lekarom koji zamenjuje izabranog lekara po isteku roka od 3 meseca

5. Izabrani lekar je odsutan duže od 6 meseci

6. Nesporazum između osiguranog lica i izabranog lekara

7. Drugi razlozi ______________________________________________________________________

(u slučaju promene izabranog lekara, zaokružiti broj razloga promene)

Izjavljujem da dozvoljavam da nadležni ovlašćeni zdravstveni radnik - nadzornik obaveznog zdravstvenog osiguranja, može da ima uvid u moje lične podatke koji se odnose na ostvarivanje prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja.


datum i mesto		potpis zdravstvenog radnika i pečat davaoca usluge		potpis osiguranog lica ili ovlašćenog lica

Izjava se popunjava u 3 primerka

Obrazac OZ - 1

UPUT ZA LABORATORIJU

Obrazac OZ-1

Davalac usluga			Davaocu usluga


Broj zdravstvenog kartona - protokola

Upućuje se
		(prezime i ime lica čiji se materijal šalje)		(ime jednog roditelja)

JMBG

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

LBO

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

član je porodice
član je porodice	srodstvo	(prezime i ime nosioca osiguranja)
zaposlen kod

reg. br.	\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|
			(osnov korišćenja prava)

Klinička dijagnoza

Kad je uzet materijal

Ko šalje materijal

Ko šalje na pregled

KAKAV SE PREGLED TRAŽI

(nalaz se dostavlja na
poleđini ili posebno)

	20		god.	M P
					(potpis i faksimil doktora medicine)

Obrazac OZ - 2

UPUT DOKTORU SPECIJALISTI

Obrazac OZ-2

Davalac usluga			Davaocu usluga

			specijalisti za:
Broj zdravstvenog kartona protokola

Upućuje se
		(prezime i ime)		(ime jednog roditelja)

JMBG

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

LBO

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

član je porodice
član je porodice	srodstvo	(prezime i ime nosioca osiguranja)
zaposlen kod

reg. br.	\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|
			(osnov korišćenja prava)

upućuje se na specijalistički pregled radi:

	20		god.	M P
					(potpis i faksimil doktora medicine)

Davalac usluga

Prijavio se dana __________ 20__ u _____ čas.

Pregled završen __________ 20__ u _____ čas.

Broj protokola - evidencije __________________

IZVEŠTAJ DOKTORA SPECIJALISTE

Prezime i ime osiguranika

Našao sam da boluje od

Nalaz i mišljenje

	20		god.	M P
					(potpis i faksimil doktora medicine)

REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
FILIJALA ZA ______________________
- Prvostepena lekarska komisija

Broj:

Dana:

. g

daje sledeću
O C E N U

1. Saglasna da se osigurano lice		uputi na
	(ime i prezime)

specijalistički pregled u
	(naziv davaoca usluga)


(mesto)

2. Nije saglasna da se osigurano lice uputi na specijalistički pregled iz sledećih razloga:

		Lekarska komisija
	1
		(potpis i faksimil)
MP	2
		(potpis i faksimil)
	3
		(potpis i faksimil)

Napomena:

Prigovor drugostepenoj lekarskoj komisiji dozvoljen - nije dozvoljen u roku od 3 dana od prijema ove ocene.

Obrazac OZ - 3

UPUT ZA STACIONARNO LEČENJE

Obrazac OZ-3

Davalac usluga			Davaocu usluga


Broj zdravstvenog kartona protokola

Upućuje se
		(prezime i ime)		(ime jednog roditelja)

JMBG

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

LBO

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

član je porodice
član je porodice	srodstvo	(prezime i ime nosioca osiguranja)
zaposlen kod

reg. br.	\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|
			(osnov korišćenja prava)

Dijagnoza

	20		god.	M P
					(potpis i faksimil doktora medicine)

IZVEŠTAJ STACIONARNOG DAVAOCA USLUGA

Davalac usluga

Prijavio se dana __________ 20__ u _____ čas.

Broj protokola - evidencije __________________

Prezime i ime osiguranika

Našao sam da boluje od

Nalaz i mišljenje

Razlog zbog kojeg nije zadržan na lečenju

	20	god.	M P

Mesto______________________________				(potpis i faksimil doktora medicine)

REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
FILIJALA ZA ______________________
- Prvostepena lekarska komisija

Broj:

Dana:

. g

daje sledeću
O C E N U

1. Saglasna da se osigurano lice		uputi na
	(ime i prezime)

stacionarno lečenje u
	(naziv davaoca usluga)


(mesto)

2. Nije saglasna da se osigurano lice uputi na stacionarno lečenje iz sledećih razloga:

		Lekarska komisija
	1
		(potpis i faksimil)
MP	2
		(potpis i faksimil)
	3
		(potpis i faksimil)

Napomena:

Prigovor drugostepenoj lekarskoj komisiji dozvoljen - nije dozvoljen u roku od 3 dana od prijema ove ocene.

Obrazac OZ - 4

UPUT LEKARSKOJ KOMISIJI

Obrazac OZ-4

Davalac usluga			Republički zavod za zdravstveno osiguranje
			Filijala
			Ispostava
Broj zdravstvenog kartona protokola

Upućuje se


	(prezime i ime)		(ime jednog roditelja)

JMBG

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

LBO

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

iz _______________, ul. ___________________________________________, br. ______________

zaposlen kod		reg. broj \|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|
		šifra delatnosti \|_\|_\|_\|_\|_\|_\|

na poslovima - radnim zadacima

privremeno sprečen za rad

upućuje se radi ocene radne sposobnosti, odnosno radi

Radi puno - skraćeno radno vreme od ___ časova Invalid je - nije invalid rada ___kategorije

Klinički, laboratorijski i drugi nalazi od značaja za ocenu radne sposobnosti:

Dosadašnja terapija:

Dijagnoza:

MIŠLJENJE I PREDLOG DOKTORA MEDICINE - na osnovu dosadašnjih nalaza predlažem:

_______________ 20__ god.

Mesto		M P
			(potpis i faksimil doktora medicine)

Broj ocene lekarske komisije

____________________________

Datum ocene

__________ 20___ god.

Nalaz i ocena lekarske komisije:
M P	Lekarska komisija
	1. __________________________________________ (potpis i faksimil)
	2. __________________________________________ (potpis i faksimil)
	3. __________________________________________ (potpis i faksimil)

Napomena:

Prigovor drugostepenoj lekarskoj komisiji dozvoljen - nije dozvoljen, u roku od 3 dana od dana prijema ove ocene.

Obrazac OZ - 5

OCENA DRUGOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE

REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO
OSIGURANJE
FILIJALA ZA ________________________
- Drugostepena lekarska komisija
Broj: __________
Dana: __________ 20___. g

Drugostepena lekarska komisija, rešavajući po prigovoru osiguranika - osiguranog lica

_____________________________________
(ime i prezime)

JMBG

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

LBO

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Na ocenu Prvostepene lekarske komisije sa sedištem u _______________ broj ocene _____ od _______________ u vezi ocene privremene sprečenosti za rad, odnosno u vezi ________________________________________________ daje sledeću:

OCENU

1. Saglasna sa ocenom Prvostepene lekarske komisije iz sledećih razloga
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

2. Nije saglasna sa ocenom Prvostepene lekarske komisije. Prihvata se prigovor osiguranika - osiguranog lica iz sledećih razloga
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

	DOSTAVITI:		Drugostepena lekarska komisija:
-	Osiguraniku - osiguranom licu
-	Prvostepenoj lekarskoj komisiji		1. __________________
-	Filijali		(potpis i faksimil)
-	Poslodavcu		2. __________________
			(potpis i faksimil)
			3. __________________
		M P	(potpis i faksimil)

Napomena: Ako osigurano lice nije zadovoljno ocenom Drugostepene lekarske komisije može zahtevati da mu Filijala izda rešenje.

Obrazac OZ - 6

REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO
OSIGURANJE
FILIJALA ZA ________________________
- Prvostepena lekarska komisija
Broj: __________
Dana: __________ 20___. g

OCENA
LEKARSKE KOMISIJE O POTREBAMA RADA
SA SKRAĆENIM RADNIM VREMENOM U TOKU TRAJANJA PRIVREMENE SPREČENOSTI ZA RAD

OSIGURANIK
	(ime i prezime)

JMBG

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

LBO

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

zaposlen kod, _________________________________________________________________________________

na radnom mestu ______________________________________________________________________________

privremeno sprečen za rad od dana __________20___ godine, mogao bi da se radom sa skraćenim radnim vremenom brže osposobi za rad sa punim radnim vremenom, pa se imenovanom određuje rad sa skraćenim radnim vremenom od najmanje 4 časa dnevno, odnosno od ___ časova dnevno, a u trajanju od ___ dana, s tim da rad započne dana __________ 20___ godine

Rad sa skraćenim radnim vremenom može trajati najduže tri meseca neprekidno ili sa prekidima u toku dvanaest meseci od dana početka rada sa skraćenim radnim vremenom.

Poslodavac kod koga je zaposleni u radnom odnosu, dužan je da zaposlenom obezbedi rad sa skraćenim radnim vremenom.

	Članovi komisije:

	1. __________________
	(potpis i faksimil)
	2. __________________
	(potpis i faksimil)
M P	3. __________________
	(potpis i faksimil)

Obrazac LR - 1

LEKARSKI RECEPT

Obrazac N - 1

NALOG ZA PROPISIVANJE I IZDAVANJE LEKOVA SA LISTE LEKOVA POD POSEBNIM REŽIMOM IZDAVANJA

Obrazac N - 2

NALOG ZA PROPISIVANJE I IZDAVANJE LEKOVA KOJI SE NE NALAZE NA LISTI LEKOVA

http://s1.paragraflex.rs/documents/Old/t/t2007_05/

Obrazac OZ - 7

Naziv davaoca usluga u kome je propisan lek

U

Prezime i ime osiguranog lica

Adresa

Srodstvo sa nosiocem osiguranja

reg. broj

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Starost (za decu do 15 godina)

Broj zdravstvenog kartona

Broj zdravstvene knjižice

JMBG

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

LBO

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

NALOG ZA DAVANJE INJEKCIJA

Osiguranom licu potrebno je da se daju sledeće injekcije

Ampulirani lekovi (naziv i jačina)	Propisano ampula	Dato ampula

NAČIN DAVANJA:
	(POTKOŽNO - INTRAMUSKULARNO - INTRA VENOZNO)

U razmaku vremena

U davaocu usluga

U stanu osiguranog lica

Datum:			M P
			(potpis i faksimil doktora medicine)

NAPOMENA: Na jednom nalogu može da se propiše samo jedna vrsta ampuliranog leka ili više vrsta ako se daju putem jedne injekcije.

PODACI O DAVANJU INJEKCIJA

(davalac usluga u kojem se daje injekcije - štambilj)

Red. br.	Datum intrvencije	Potpis zdravstvenog radnika	Potpis osiguranog lica
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Ukupan broj datih injekcija datih u ambulanti
Ukupan broj datih injekcija datih u stanu osiguranog lica

PRIMEDBA:
			(datum)

			Zdravstveni radnik

			(potpis)

Obrazac OZ - 8

Naknada zarade odnosi se na vreme	Za potpunu sprečenost za rad od...............20..........do...............20..........god.
	Za skraćeno radno vreme od ............................. 20..........do.....................20..........god.
	Obavezan rad od...............časova dnevno.
	Na stacionarnom lečenju ...............20..........do...............20..........god.

61|_|

IZVEŠTAJ O PRIVREMENOJ SPREČENOSTI ZA RAD

Šifra Davaoca usluga

1|_|

2|_|_|_|_|5

Uzrok privremene sprečenosti
Bolest	Izolacija	Pratilac	Održavanje trudnoće	Davalac tkiva i organa
1	2	3	4	5
Povreda na radu	Povreda van rada	Profesionalno oboljenje	Nega deteta do 3 godine	Nega deteta preko 3 godine	Nega drugog obolelog člana	Porodiljsko odsustvo
6	7	8	9	10	11	12

Prezime i ime	Datum rođenja
	M	Ž

6|_|

7|_|_|8

Matični broj

9|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|21

LBO

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Dijagnoza po MKB
Početna	Završna

62|_|_|63

Posao koji obavlja

Poslodavac

22|_|_|_|24

Završna dijagnoza (latinski)

Spoljni uzrok povrede

Bolest ili povredu prouzrokovalo treće lice da ....... 1 ne ........ 2

Da li je recidiv da ........ 3 ne ........ 4

*Odgovarajuće zaokružiti

Ocena lekarske komisije

Broj

Datum

64|_|_|_|_|67

Šifra delatnosti | Registarski broj

25|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|34

68|_|_|_|_|71

Mesto i adresa stanovanja

35|_|_|_|_|_|39

72|_|

73|_|

Prvi dan privremene sprečenosti za rad

Poslednji dan privremene sprečenosti za rad

Ukupan broj radnih dana privremene sprečenosti za rad

40|_|_|_|_|_|_|45

46|_|_|_|_|_|_|51

52|_|_|_|_|55

Iznos isplaćene naknade

74|_|_|_|_|_|_|_|80


	i		obolelog člana
(Ime)		(Datum rođenja)

U .........................		Potpis i faksimil izabranog
Dana ........20.....god.	(M.P.)	.........................................

56|_|_|_|_|_|_|_|60

NALOG ZA ISPLATU - DOZNAKU

Isplatiti - doznačiti napred navedenom osiguraniku na ime naknade zarade

1)	za vreme od...................................do......................za......................dana u visini % od osnova po dinara
2)	.......................................................dnevno....................................dinara..................................
3)	za vreme od...................................do......................za......................dana u visini % od osnova po dinara .......................................................dnevno....................................dinara..................................
4)	za vreme lečenja u stacionarnom davaocu usluga od......................do...................... za dana......................u visini......................% od naknade po dinara......................dnevno ......................dinara......................

Potpis

likvidatora	kontrolora	blagajnika

Doznačeno preko - ........................................ banke na tekući račun........................................ nalogom broj ........................................................................................................................... Potpis ......................................................................................................................................

Ukupno dinara ...................................................................

(slovima dinara: ....................................................................

............................................................................................

Dana ........................ 20....... godine

Obrazac OZ - 9

Naziv i sedište poslodavca

Registarski broj

Poseban tekući račun

Telefon

POTVRDA
O OSTVARENOJ ZARADI ZA
UTVRĐIVANJE OSNOVA ZA OBRAČUN NAKNADE ZARADE

I Zaposleni

, broj zdravstvene knjižice

JMBG

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

LBO

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Ostvario je zarade* u tri meseca koja prethode mesecu u kome je nastupila privremena sprečenost za rad i to:

1. MESEC/GODINA	2. UKUPAN BROJ EFEKTIVNIH ČASOVA ZA KOJE JE ZAPOSLENI OSTVARIO ZARADU	3. IZNOS OSTVERENE ZARADE ZA EFEKTIVNE ČASOVE

	Ukupno:			Ukupno:
	Prosek:			Prosek:

Prosečan iznos ostvarene zarade po času = ukupno red. br 3: ukupno red. br 2

* pod ostvarenom zaradom podrazumeva se osnovna zarada zaposlenog uvećana za minuli rad. U zaradu ne ulazi:

- uvećana zarada zaposlenog iz člana 108. tačka 1.,2. i 3. Zakona o radu

- naknada troškova iz člana 118. Zakona o radu

- druga primanja iz člana 119. i 120. Zakona o radu

- naknada zarade po propisima o penzisko-invalidskom osiguranju

II Zaposleni ima - nema prethodni staž zdravstvenog osiguranja u trajanju od najmanje tri meseca neprekidno ili šest meseci sa pekidima u poslednjih osamnaest meseci pre početka korišćenja prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja.

POTPIS OVLAŠĆENOG LICA KOD POSLODAVCA

Dana

Obrazac OZ - 10

Naziv i sedište poslodavca

Registarski broj

Poseban tekući račun

Telefon

POTVRDA
O KRETANJU (PORASTU-SMANJENJU) ZARADA KOD POSLODAVCA
ZA PRVO USKLAĐIVANJE OSNOVA ZA NAKNADU ZARADE ZAPOSLENOG

PRVO USKLAĐIVANJE

Meseci _________ 200____

Mesec _________________ 200____

KOLONA 1

KOLONA 2

Red. broj 1: ukupna zarada za efektivne sate na nivou poslodavca za tri kalendarska meseca koja prethode mesecu u kome je nastupila privremena sprečenost za rad zaposlenog

__________________________

Red. broj 1: ukupna zarada za efektivne sate na nivou poslodavca za kalendarski mesec koji prethodi mesecu za koji se vrši usklađivanje

_________________________

Red. broj 2: ukupan broj efektivnih sati rada za koji je isplaćena zarada pod rednim brojem 1

_________________________

Red. broj 2: ukupan broj efektivnih sati rada za koji je isplaćena zarada pod rednim brojem 1

_________________________

Red. broj 3: ostvarena zarada po satu (red. broj 1 podeljen red. broj 2)

_________________________

Red. broj 3: ostvarena zarada po satu (red. broj 1 podeljen red. broj 2)

_________________________

Red. broj 4: prosečni mesečni mogući broj sati po radniku (zbir mogućeg fonda sati podeljen sa 3)

________________________

Red. broj 4: mogući mesečni fond sati po radniku

_________________________

Red. broj 5: prosečna mesečna zarada (red. broj 3 x red. broj 4)

_______________________

Red. broj 5: prosečna mesečna zarada (red. broj 3 x red. broj 4)

_________________________

	Koeficijent kretanja prosečne zarade kod poslodavca:
	(red. br. 5 kolone 2 podeljen sa red. broj 5 kolone 1)

POTPIS OVLAŠĆENOG LICA KOD POSLODAVCA

Dana

Obrazac OZ - 10/1

Naziv i sedište poslodavca

Registarski broj

Poseban tekući račun

Telefon

POTVRDA
O PORASTU-SMANJENJU ZARADA KOD POSLODAVCA
ZA (NAREDNA) USKLAĐIVANJA OSNOVA ZA NAKNADU ZARADE ZAPOSLENOG

NAREDNA USKLAĐIVANJA: Usklađivanje naknade zarade za zaposlenog na bolovanju posle sprovedenog prvog usklađivanja se vrši prema kretanju prosečne mesečne zarade kod poslodavca i to: u kolonu 2 se unose podaci na nivou poslodavca za mesec koji prethodi mesecu za koji se vrši usklađivanje, a u kolonu 1 se unose podaci na nivou poslodavca za mesec koji prethodi mesecu iskazanom u koloni 2.

NAREDNA USKLAĐIVANJA

Meseci _______ 200___

Mesec _______ 200___

KOLONA 1

KOLONA 2

Red. broj 1: ukupna zarada za efektivne sate na nivou poslodavca za mesec koji prethodi mesecu iskazanom u kol. 2

________________________

Red. broj 1: ukupna zarada za efektivne sate na nivou poslodavca za kalendarski mesec koji prethodi mesecu za koji se vrši usklađivanje

________________________

Red. broj 2: ukupan broj efektivnih sati rada za koje je isplaćena zarada pod rednim brojem 1

________________________

Red. broj 2 :ukupan broj efektivnih sati rada za koji je isplaćena zarada pod rednim brojem 1

________________________

Red. broj 3: ostvarena zarada po satu (red. broj 1 podeljen red. broj 2)

________________________

Red. broj 3: ostvarena zarada po satu (red. broj 1 podeljen red. broj 2)

________________________

Red. broj 4: mogući mesečni fond sati po zaposlenom

________________________

Red. broj 4: mogući mesečni fond sati po zaposlenom

________________________

Red. broj 5: prosečna mesečna zarada (red. broj 3 x red. broj 4)

________________________

Red. broj 5: prosečna mesečna zarada (red. broj 3 x red. broj 4)

________________________

	Koeficijent porasta ili smanjenja prosečne zarade kod poslodavca:
	(red. br. 5 kolone 2 podeljen sa red. broj 5 kolone 1)

POTPIS OVLAŠĆENOG LICA KOD POSLODAVCA

Dana

Obrazac OZ - 11

SPISAK OBRAČUNATIH - ISPLAĆENIH NAKNADA ZARADA


(naziv poslodavca)
Broj:	Datum:	Sedište:

Registarski
broj

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Šifra delatnosti

|_|_|_|_|_|_|

PIB

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Poseban račun poslodavca
broj:

Redni broj

PREZIME I IME OSIGURANIKA

Pol osiguranika

Da li je prva isplata *

Naknada obračunata za vreme

Broj dana za koje je isplaćena naknada zbog

Doprinosi iz naknade

Doprinosi na naknadu

Porez

neto naknada

za isplatu (14+15+16+17)

bolesti

povrede na radu

profesionalne bolesti

nege člana porodice

izolacije i praćenja

davalac tkiva i organa

održavanje trudnoće

bruto naknada (14+16+17)

održavanje trudnoće

* Ako se radi o prvoj isplati iz sredstava zavoda upisuje se "da", u ostalim slučajevima upisuje se "-".

Republički zavod - filijala -		Pravo, visinu i kontrolu obračuna naknade zarade izvršio:		Obračun izvršio		Finansijski rukovodilac

Broj: _________	Datum: _______________		(M.P)						(M.P)
					(Prezime i ime)		(Prezime i ime)			(Prezime i ime)

Obrazac OZ - 12

________________________________________

Naziv davaoca usluga

Broj zdravstvenog kartona - protokola __________

Dana ________ 20 ____ godine

POTVRDA
O POTREBI PUTOVANJA U CILJU OSTVARIVANJA
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Upućuje se		,
	(prezime i ime osiguranog lica koje se upućuje)

Broj zdravstvene knjižice

JMBG

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

LBO

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

u davaoca usluga

RADI: *	a) SPECIJALISTIČKOG PREGLEDA
	b) STACIONARNOG LEČENJA
	c) KOMISIJSKOG PREGLEDA

S obzirom na prirodu bolesti potreban je prevoz sledećim prevoznim sredstvom

Pratilac je - nije potreban

		Potpis i faksimil doktora medicine
	MP
*) Odgovarajuće podatke zaokružiti

PODACI O IZVRŠENOM PREGLEDU - LEČENJU

1. Datum ___________	2. Datum ___________	3. Datum ___________	4. Datum ___________
Vreme ___________	Vreme ___________	Vreme ___________	Vreme ___________

(potpis, faksimil i pečat)	(potpis, faksimil i pečat)	(potpis, faksimil i pečat)	(potpis, faksimil i pečat)
5. Datum ___________	6. Datum ___________	7. Datum ___________	8. Datum ___________
Vreme ___________	Vreme ___________	Vreme ___________	Vreme ___________

(potpis, faksimil i pečat)	(potpis, faksimil i pečat)	(potpis, faksimil i pečat)	(potpis, faksimil i pečat)
9. Datum ___________	10. Datum __________	11. Datum ___________	12. Datum ___________
Vreme ___________	Vreme __________	Vreme ___________	Vreme ___________

(potpis, faksimil i pečat)	(potpis, faksimil i pečat)	(potpis, faksimil i pečat)	(potpis, faksimil i pečat)

OBRAČUN TROŠKOVA PREVOZA

Za osigurano lice:	1. prevoz od ___________ do ___________ i natrag din. ___________
Za pratioca:	1. prevoz od ___________ do ___________ i natrag din. ___________
			Ukupno din. ___________
			Za isplatu din. ___________

		(slovima dinara: ___________________________)


(ime i prezime)

Datum _______ 20 ___ godine			POTPIS LIKVIDATORA

			POTPIS KONTROLORA

Napomena: Saglasan sam da se troškovi prevoza isplate na tekući račun broj

__________________________________________________________________

Obrazac OZ - 13

POTVRDA O KORIŠĆENJU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE U INOSTRANSTVU

Osiguranik

JMBG

LBO

1.1

Prezime

Ime

1.2.

Datum rođenja

1.3.

Adresa u Republici Srbiji

2.	Član porodice	JMBG	\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|
		LBO		\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|
2.1	Prezime		Ime
2.2	Datum rođenja
2.3	Srodstvo sa nosiocem osiguranja
2.4	Adresa u Republici Srbiji
3. Osnov boravka u inostranstvu
3.1	Detaširani radnik
3.2	Zaposlen u domaćinstvu domaćeg državljanina na službi u toj zemlji, kod međunarodnih i stranih organizacija, odnosno poslodavaca, upućen na rad
3.3	Upućen na školovanje, stručno usavršavanje i specijalizaciju
3.4	Službeni put
3.5	Privatni boravak

4.	Ova potvrda važi	za osiguranika	1. c
		za člana porodice	2. c
Za period		od		do

5. Nadležna Filijala zdravstvenog osiguranja

Naziv

Adresa

OBJAŠNJENJE

Ova potvrda se izdaje shodno čl. 63–67. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Službeni glasnik RS", broj 107/2005).

Osiguranik za vreme boravka u inostranstvu ima pravo na korišćenje zdravstvene zaštite samo u slučaju hitne medicinske pomoći kako bi se otklonila neposredna opasnost po život i zdravlje osiguranog lica.

Ukoliko osigurano lice za vreme boravka u inostranstvu koristi hitnu medicinsku pomoć u stacionarnom davaocu usluga, može je koristiti u inostranstvu samo onoliko vremena koliko je potrebno da se osposobi za zdravstveno bezbedan povratak u zemlju.

Za vreme boravka u inostranstvu osigurano lice može koristiti zdravstvenu zaštitu iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja samo u davaocima usluga koji su u sistemu javnog zdravlja strane države.

Ukoliko osigurano lice koristi zdravstvenu zaštitu u inostranstvu, po povratku u zemlju obraća se direkciji Republičkog zavoda sa zahtevom za naknadu troškova. Uz zahtev osigurana lica su u obavezi da prilože: dokaz o osiguranju (kopiju ove potvrde), originalnu medicinsku i računsku dokumentaciju (dokaz o plaćanju zdravstvenih usluga u inostran