REPUBLIČKI ZAVOD | ZDRAVSTVENI |
Filijala za _____________________ | OD __________ 200__ |
Ispostava _____________________ | DO __________ 200__ |
ZDRAVSTVENA ZAŠTITA PO OSNOVU |
|
Broj: |
ZDRAVSTVENI LIST
za inostranog osiguranika i članove njegove porodice
Prezime i ime inostranog osiguranika ________________________ ime oca _____________, rođen-a ______ godine u _____________,
broj pasoša i datum izdavanja ____________________________ stalna adresa u inostranstvu _________________________________,
privremena adresa u Republici Srbiji _________________________ zaposlen-a kod _________________________________________
ima pravo korišćenja zdravstvene zaštite po osnovu potvrde broj ________________ od ______200__ koju je izdaoinostrani nosilac
socijalnog osiguranja ___________________________________________
(naziv izdavaoca–inostranog nosioca)
a koja se nalazi kod Filijale ___________ Ispostave __________ Republičkog zavoda za zdravstveno osiguranje.
Pravo korišćenja zdravstvene zaštite imaju i članovi porodice inostranog osiguranika:
Prezime i ime | Datum rođenja | Broj osiguranja | Srodstvo |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
U _____________
Dana ______200__ godine
| M.P. |
| ________________________ |
O B J A Š NJ E NJ E
Zdravstveni list izdaje filijala/ispostava RZZO na čijem području inostrani osiguranik ima privremeni boravak, i to na osnovu potvrde inostranog nosioca socijalnog osiguranja o pravu na korišćenje zdravstvene zaštite (davanja u naturi), na odgovarajućem obrascu, koji se zadržava kod filijale/ispostave, izdavaoca zdravstvenog lista.
Zdravstvena ustanova pruža inostranom osiguraniku ili članu njegove porodice zdravstvenu zaštitu na osnovu ove isprave, koja obuhvata lečenje u zdravstvenim ustanovama na primarnom, sekundarnom i tercijarnom nivou pod uslovima, na način i u obimu kao i osiguraniku RZZO, samo u slučaju pružanja hitne medicinske pomoći i u slučaju privremene nesposobnosti za rad, dok traju takve okolnosti po mišljenju nadležnog organa za ostvarivanje prava iz zdravstvenog osiguranja.
Na osnovu zdravstvenog lista može se koristiti zdravstvena zaštita i van područja filijale/ispostave RZZO koja je isti izdala pod uslovima, na način i u obimu kao i osiguranik RZZO.
____________________ | _____________________ |
____________________ | _____________________ |
_________________________________________________________________________ |
OBAVEŠTENJE O BOLNIČKOM LEČENJU INOSTRANOG OSIGURANIKA
_________________________________________________________________________ |
___________________ |
|
_______________________________ rođ. _____________ u ______________
(ime i prezime inostranog osiguranika) (datum) (mesto rođenja)
nalazi se na lečenju u ________________________________________________
(naziv zdravstvene ustanove)
zbog (dijagnoze) ____________________________________________________
U ____________ 200__ |
| _________________________ |
M. P. | ||
_________________________ |
| _____________________ |
FILIJALA / ISPOSTAVA REPUBLIČKOG ZAVODA ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
________________________________________________________________________________________ |
| _____________________ |
|
(dana, nedelja, meseci) |
U____________,_____ 200__
M.P.
| ____________________ |
Podaci o inostranom osiguraniku kada ne poseduje dokaz o pravu iz zdravstvenog osiguranja
1. Zaposlen kod ______________________________________________
2. Zdravstveno osiguran kod ____________________________________
3. Privremena adresa u Republici Srbiji ____________________________
4. Stalna adresa u inostranstvu __________________________________
IZJAVA - DECLARATION - ERKLARUNG - DECLARATION
Pošto nemam dokaza o pravu iz zdravstvenog osiguranja za vreme privremenog boravka u Republici Srbiji, izjavljujem da ću snosititroškove zdravstvene zaštite koju koristim u
I declare that I shall pay all costs of health protection which I use in
Ich erkläre hiemit, dass ich sämtliche Kosten des Gesundheitsschutzes, den ich bei
Je declare par cela que je payerai tous les frais de Ia protection de ma sante, usee chez
______________________________________________________________________________________ |
ako nadležni nosilac socijalnog osiguranja u zemlji u kojoj sam zdravstveno osiguran ne preuzme obavezu plaćanja tih troškova.
if competent authority of social insurance in a country where I am entitled to the health insurance, do not untertake payment of those costs
geniesse, selbst tragen sverde, falls der zuslandige Trager der Sozial versicherung in meine Land die Bezahlung dieser Kosten, nicht auf sichnimmt.
si le porteur legal de l’assurance sociale dans le pays ou j’ai l’assurance maladie ne prendra pas l’obligation du payement de ces frais.
U ______________, 200___ | ____________________________ |
In | (potpis inostranog osiguranika) |
A | (foreign insured person’s signature) |
| (Unterschrift des Versicherten) |
| (signature de l’assure) |
__________________________________________________
br. pasoša, passport No., passnummer, nro. du passport
Potvrđuje se da je ovu izjavu svojeručno potpisao ________________
We confirm that this declaration is undersigned by
Es wird bestätigt, dass diese Erklarung eigenhändig unterschrteben wurde von
Nous confirmons que cette declaration est signee par la popre main de
U ________________, ______200__
In
A
In
PEČAT-STAMP-SIEGEL-SCEAU
| ___________________________________________ |
Podatke o inostranom osiguraniku upisuje ovlašćeno lice koje izdaje Obaveštenje o bolničkom lečenju inostranog osiguranika.
Izjava se daje samo u slučaju kada lice ne poseduje dokaz o pravu iz zdravstvenog osiguranja (obrazac po zaključenom međunarodnom sporazumu) a overava je ovlašćeno lice zdravstvene ustanove.
IZJAVA O IZBORU I PROMENI IZABRANOG LEKARA
IZBOR |
| PROMENA |
|
(upisati znak "x" u odgovarajući kvadratić) |
| Šifra davaoca usluge |
Osigurano lice |
|
1. | _______________________ |
| 4. |
| |
| (prezime i ime) |
|
| (LBO) |
|
2. | _______________________ |
| 5. | ________________________________________ |
|
| (RZZO-Filijala) |
|
| (adresa: ulica i broj, poštanski broj, mesto, opština) |
|
3. |
| 6. | Pol | (upisati M za muški ili Ž za ženski) | ||
| (JMBG) |
|
|
|
|
|
|
|
| 7. | ________________________________________ |
|
|
|
|
| (broj telefona) |
|
Izabrani lekar |
|
1 | Doktor medicine, doktor specijalista opšte medicine, specijalista medicine rada |
| 5. | ________________________________________ |
|
| (prezime i ime) |
|
2 | Doktor specijalista ginekologije |
| 6. |
| |
| (ID broj lekara) |
|
3 | Doktor specijalista pedijatrije |
| 7. | ________________________________________ |
|
|
| (šifra organizacione jedinice davaoca usluge) |
|
4 | Doktor stomatologije |
| 8. | ________________________________________ |
|
|
| (broj telefona) |
|
| (zaokružiti broj izabranog lekara) |
|
Prethodno izabrani lekar |
|
1. | _______________________ |
| 2. |
| |
| (prezime i ime) |
|
| (ID broj lekara) |
|
| (popunjava se samo u slučaju promene izabranog lekara) |
| 3. | ________________________________________ |
|
|
|
| (šifra organizacione jedinice davaoca usluge) |
|
Razlog promene izabranog lekara |
|
1. Protek kalendarske godine
2. Prestanak radnog odnosa izabranog lekara
3. Promena prebivališta osiguranog lica
4. Osigurano lice je nezadovoljno lekarom koji zamenjuje izabranog lekara po isteku roka od 3 meseca
5. Izabrani lekar je odsutan duže od 6 meseci
6. Nesporazum između osiguranog lica i izabranog lekara
7. Drugi razlozi ______________________________________________________________________
(u slučaju promene izabranog lekara, zaokružiti broj razloga promene)
Izjavljujem da dozvoljavam da nadležni ovlašćeni zdravstveni radnik - nadzornik obaveznog zdravstvenog osiguranja, može da ima uvid u moje lične podatke koji se odnose na ostvarivanje prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja.
|
|
|
|
|
datum i mesto |
| potpis zdravstvenog |
| potpis osiguranog lica ili |
Izjava se popunjava u 3 primerka
UPUT ZA LABORATORIJU |
| Obrazac OZ-1 |
Davalac usluga |
| Davaocu usluga | |
| |||
| |||
Broj zdravstvenog kartona |
|
|
|
Klinička dijagnoza |
| ||||||||||||||
Kad je uzet materijal |
| ||||||||||||||
Ko šalje materijal |
| ||||||||||||||
Ko šalje na pregled |
| ||||||||||||||
KAKAV SE PREGLED TRAŽI
(nalaz se dostavlja na |
| ||||||||||||||
| |||||||||||||||
| |||||||||||||||
| |||||||||||||||
| |||||||||||||||
|
UPUT DOKTORU SPECIJALISTI |
| Obrazac OZ-2 |
Davalac usluga |
| Davaocu usluga |
| |
| ||||
specijalisti za: | ||||
Broj zdravstvenog kartona |
|
| ||
|
Davalac usluga |
| Prijavio se dana __________ 20__ u _____ čas. Pregled završen __________ 20__ u _____ čas. Broj protokola - evidencije __________________ |
IZVEŠTAJ DOKTORA SPECIJALISTE |
Prezime i ime osiguranika |
| ||||||||||||||
Našao sam da boluje od |
| ||||||||||||||
Nalaz i mišljenje |
| ||||||||||||||
| |||||||||||||||
| |||||||||||||||
| |||||||||||||||
| |||||||||||||||
| |||||||||||||||
| |||||||||||||||
|
REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO |
| |
FILIJALA ZA ______________________ |
| |
- Prvostepena lekarska komisija |
Broj: |
|
|
Dana: |
| 20 |
| . g |
|
daje sledeću
O C E N U
1. Saglasna da se osigurano lice |
| uputi na |
| (ime i prezime) |
|
specijalistički pregled u |
|
| (naziv davaoca usluga) |
|
|
(mesto) |
2. Nije saglasna da se osigurano lice uputi na specijalistički pregled iz sledećih razloga: |
|
|
|
|
|
| Lekarska komisija |
| 1 |
|
|
| (potpis i faksimil) |
MP | 2 |
|
|
| (potpis i faksimil) |
| 3 |
|
|
| (potpis i faksimil) |
Napomena: | Prigovor drugostepenoj lekarskoj komisiji dozvoljen - nije dozvoljen u roku od 3 dana od prijema ove ocene. |
UPUT ZA STACIONARNO LEČENJE |
| Obrazac OZ-3 |
Davalac usluga |
| Davaocu usluga | |
| |||
| |||
Broj zdravstvenog kartona |
|
|
|
IZVEŠTAJ STACIONARNOG DAVAOCA USLUGA |
Davalac usluga |
| Prijavio se dana __________ 20__ u _____ čas. Broj protokola - evidencije __________________ |
Prezime i ime osiguranika |
| |||||||||||||||||||||
Našao sam da boluje od |
| |||||||||||||||||||||
Nalaz i mišljenje |
| |||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
Razlog zbog kojeg nije zadržan na lečenju | ||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
|
REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO |
| |
FILIJALA ZA ______________________ |
| |
- Prvostepena lekarska komisija |
Broj: |
|
|
Dana: |
| 20 |
| . g |
|
daje sledeću
O C E N U
1. Saglasna da se osigurano lice |
| uputi na |
| (ime i prezime) |
|
stacionarno lečenje u |
|
| (naziv davaoca usluga) |
|
|
(mesto) |
2. Nije saglasna da se osigurano lice uputi na stacionarno lečenje iz sledećih razloga: |
|
|
|
| Lekarska komisija |
| 1 |
|
|
| (potpis i faksimil) |
MP | 2 |
|
|
| (potpis i faksimil) |
| 3 |
|
|
| (potpis i faksimil) |
Napomena: | Prigovor drugostepenoj lekarskoj komisiji dozvoljen - nije dozvoljen u roku od 3 dana od prijema ove ocene. |
UPUT LEKARSKOJ KOMISIJI |
| Obrazac OZ-4 |
Davalac usluga |
| Republički zavod za zdravstveno osiguranje | |
| Filijala | ||
| Ispostava | ||
Broj zdravstvenog kartona |
|
|
|
Upućuje se |
| ||||||||||
| |||||||||||
iz _______________, ul. ___________________________________________, br. ______________ | |||||||||||
| |||||||||||
na poslovima - radnim zadacima | |||||||||||
privremeno sprečen za rad | |||||||||||
upućuje se radi ocene radne sposobnosti, odnosno radi | |||||||||||
Radi puno - skraćeno radno vreme od ___ časova Invalid je - nije invalid rada ___kategorije |
Klinički, laboratorijski i drugi nalazi od značaja za ocenu radne sposobnosti: |
Dosadašnja terapija: |
Dijagnoza: |
MIŠLJENJE I PREDLOG DOKTORA MEDICINE - na osnovu dosadašnjih nalaza predlažem: | ||||||||
|
Broj ocene lekarske komisije | ____________________________ |
| Datum ocene | __________ 20___ god. |
Nalaz i ocena lekarske komisije: | |
M P | Lekarska komisija |
1. __________________________________________ | |
2. __________________________________________ | |
3. __________________________________________ |
Napomena: | Prigovor drugostepenoj lekarskoj komisiji dozvoljen - nije dozvoljen, u roku od 3 dana od dana prijema ove ocene. |
OCENA DRUGOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE
REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO
OSIGURANJE
FILIJALA ZA ________________________
- Drugostepena lekarska komisija
Broj: __________
Dana: __________ 20___. g
Drugostepena lekarska komisija, rešavajući po prigovoru osiguranog lica
_____________________________________________
(ime i prezime)
| JMBG | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| LBO | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|
Na ocenu Prvostepene lekarske komisije sa sedištem u _______________ , broj ocene _____ od _______________ u vezi ocene privremene sprečenosti za rad, odnosno u vezi ________________________________________________
_________________________________________________________________ daje sledeću:
OCENU
1. | Saglasna sa ocenom Prvostepene lekarske komisije iz sledećih razloga |
|
|
|
|
|
|
|
|
2. | Nije saglasna sa ocenom Prvostepene lekarske komisije. Prihvata se prigovor osiguranog lica |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| DOSTAVITI: | Drugostepena lekarska komisija: | |
- | Osiguranom licu |
|
|
- | Prvostepenoj lekarskoj komisiji | 1. |
|
- | Filijali |
| (potpis i faksimil) |
- | Poslodavcu | 2. |
|
| (potpis i faksimil) | ||
3. |
| ||
M P |
| (potpis i faksimil) |
Napomena: (nepotrebno precrtati)
1) Ako osigurano lice nije zadovoljno ocenom Drugostepene lekarske komisije može zahtevati da mu Filijala izda rešenje, ili
2) Ako osigurano lice koje prima novčanu naknadu po osnovu nezaposlenosti, nije zadovoljno ocenom Drugostepene lekarske komisije u vezi privremene sprečenosti za rad, može zahtevati da mu Nacionalna služba za zapošljavanje izda rešenje.
REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO
OSIGURANJE
FILIJALA ZA ________________________
- Prvostepena lekarska komisija
Broj: __________
Dana: __________ 20___. g
OCENA
LEKARSKE KOMISIJE O POTREBAMA RADA
SA SKRAĆENIM RADNIM VREMENOM U TOKU TRAJANJA PRIVREMENE SPREČENOSTI ZA RAD
OSIGURANIK |
|
|
(ime i prezime) |
|
| JMBG | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| LBO | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|
zaposlen kod, _________________________________________________________________________________
na radnom mestu ______________________________________________________________________________
privremeno sprečen za rad od dana __________20___ godine, mogao bi da se radom sa skraćenim radnim vremenom brže osposobi za rad sa punim radnim vremenom, pa se imenovanom određuje rad sa skraćenim radnim vremenom od najmanje 4 časa dnevno, odnosno od ___ časova dnevno, a u trajanju od ___ dana, s tim da rad započne dana __________ 20___ godine
Rad sa skraćenim radnim vremenom može trajati najduže tri meseca neprekidno ili sa prekidima u toku dvanaest meseci od dana početka rada sa skraćenim radnim vremenom.
Poslodavac kod koga je zaposleni u radnom odnosu, dužan je da zaposlenom obezbedi rad sa skraćenim radnim vremenom.
| Članovi komisije: |
|
|
| 1. __________________ |
| (potpis i faksimil) |
| 2. __________________ |
| (potpis i faksimil) |
M P | 3. __________________ |
| (potpis i faksimil) |
NALOG ZA PROPISIVANJE I IZDAVANJE LEKOVA SA LISTE LEKOVA POD POSEBNIM REŽIMOM IZDAVANJA
NALOG ZA PROPISIVANJE I IZDAVANJE LEKOVA KOJI SE NE NALAZE NA LISTI LEKOVA
http://s1.paragraflex.rs/documents/Old/t/t2008_10/
Naziv davaoca usluga u kome je propisan lek |
| |
|
| |
U |
|
|
Prezime i ime osiguranog lica |
|
Adresa |
|
Srodstvo sa nosiocem osiguranja |
| reg. broj |
| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
Starost (za decu do 15 godina) |
|
|
Broj zdravstvenog kartona |
| Broj zdravstvene knjižice |
|
|
| JMBG | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| LBO | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|
Osiguranom licu potrebno je da se daju sledeće injekcije
Ampulirani lekovi (naziv i jačina) | Propisano ampula | Dato ampula |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
NAČIN DAVANJA: |
|
| (POTKOŽNO - INTRAMUSKULARNO - INTRA VENOZNO) |
U razmaku vremena |
|
U davaocu usluga | U stanu osiguranog lica |
Datum: |
|
| M P |
|
|
|
|
| (potpis i faksimil doktora medicine) |
NAPOMENA: Na jednom nalogu može da se propiše samo jedna vrsta ampuliranog leka ili više vrsta ako se daju putem jedne injekcije.
PODACI O DAVANJU INJEKCIJA
|
(davalac usluga u kojem se daje injekcije - štambilj) |
Red. | Datum intrvencije | Potpis zdravstvenog radnika | Potpis osiguranog lica |
1 |
|
|
|
2 |
|
|
|
3 |
|
|
|
4 |
|
|
|
5 |
|
|
|
6 |
|
|
|
7 |
|
|
|
8 |
|
|
|
9 |
|
|
|
10 |
|
|
|
11 |
|
|
|
12 |
|
|
|
13 |
|
|
|
14 |
|
|
|
15 |
|
|
|
Ukupan broj datih injekcija datih u ambulanti |
|
Ukupan broj datih injekcija datih u stanu osiguranog lica |
|
PRIMEDBA: |
|
|
|
|
| (datum) | |
|
|
| |
|
| Zdravstveni radnik | |
|
|
| |
|
| (potpis) |
NALOG ZA ISPLATU - DOZNAKU
Isplatiti - doznačiti napred navedenom osiguraniku na ime naknade zarade
1) | za vreme od...................................do......................za......................dana u visini % od osnova po dinara |
2) | .......................................................dnevno....................................dinara.................................. |
3) | za vreme od...................................do......................za......................dana u visini % od osnova po dinara |
4) | za vreme lečenja u stacionarnom davaocu usluga od......................do...................... |
| Ukupno dinara ................................................................... (slovima dinara: .................................................................... ............................................................................................ Dana ........................ 20....... godine |
|
POTVRDA
O OSTVARENOJ ZARADI ZA
UTVRĐIVANJE OSNOVA ZA OBRAČUN NAKNADE ZARADE
I Zaposleni |
| , broj zdravstvene knjižice |
| , |
| JMBG | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| LBO | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|
Ostvario je zarade* u tri meseca koja prethode mesecu u kome je nastupila privremena sprečenost za rad i to:
1. MESEC/GODINA | 2. UKUPAN BROJ EFEKTIVNIH ČASOVA ZA KOJE JE ZAPOSLENI OSTVARIO ZARADU | 3. IZNOS OSTVERENE ZARADE ZA EFEKTIVNE ČASOVE |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Ukupno: |
|
| Ukupno: |
|
|
| Prosek: |
|
| Prosek: |
|
|
Prosečan iznos ostvarene zarade po času = ukupno red. br 3: ukupno red. br 2
* pod ostvarenom zaradom podrazumeva se osnovna zarada zaposlenog uvećana za minuli rad. U zaradu ne ulazi:
- uvećana zarada zaposlenog iz člana 108. tačka 1.,2. i 3. Zakona o radu
- naknada troškova iz člana 118. Zakona o radu
- druga primanja iz člana 119. i 120. Zakona o radu
- naknada zarade po propisima o penzisko-invalidskom osiguranju
II Zaposleni ima - nema prethodni staž zdravstvenog osiguranja u trajanju od najmanje tri meseca neprekidno ili šest meseci sa pekidima u poslednjih osamnaest meseci pre početka korišćenja prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja.
| MP | POTPIS OVLAŠĆENOG LICA KOD POSLODAVCA | ||
|
|
POTVRDA
O KRETANJU (PORASTU-SMANJENJU) ZARADA KOD POSLODAVCA
ZA PRVO USKLAĐIVANJE OSNOVA ZA NAKNADU ZARADE ZAPOSLENOG
PRVO USKLAĐIVANJE
Meseci _________ 200____ | Mesec _________________ 200____ |
KOLONA 1 | KOLONA 2 |
Red. broj 1: ukupna zarada za efektivne sate na nivou poslodavca za tri kalendarska meseca koja prethode mesecu u kome je nastupila privremena sprečenost za rad zaposlenog __________________________ | Red. broj 1: ukupna zarada za efektivne sate na nivou poslodavca za kalendarski mesec koji prethodi mesecu za koji se vrši usklađivanje _________________________ |
Red. broj 2: ukupan broj efektivnih sati rada za koji je isplaćena zarada pod rednim brojem 1 _________________________ | Red. broj 2: ukupan broj efektivnih sati rada za koji je isplaćena zarada pod rednim brojem 1 _________________________ |
Red. broj 3: ostvarena zarada po satu (red. broj 1 podeljen red. broj 2) _________________________ | Red. broj 3: ostvarena zarada po satu (red. broj 1 podeljen red. broj 2) _________________________ |
Red. broj 4: prosečni mesečni mogući broj sati po radniku (zbir mogućeg fonda sati podeljen sa 3) ________________________ | Red. broj 4: mogući mesečni fond sati po radniku _________________________ |
Red. broj 5: prosečna mesečna zarada (red. broj 3 x red. broj 4) _______________________ | Red. broj 5: prosečna mesečna zarada (red. broj 3 x red. broj 4) _________________________ |
| Koeficijent kretanja prosečne zarade kod poslodavca: |
| |
| (red. br. 5 kolone 2 podeljen sa red. broj 5 kolone 1) |
|
| MP | POTPIS OVLAŠĆENOG LICA KOD POSLODAVCA | ||
|
|
POTVRDA
O PORASTU-SMANJENJU ZARADA KOD POSLODAVCA
ZA (NAREDNA) USKLAĐIVANJA OSNOVA ZA NAKNADU ZARADE ZAPOSLENOG
NAREDNA USKLAĐIVANJA: Usklađivanje naknade zarade za zaposlenog na bolovanju posle sprovedenog prvog usklađivanja se vrši prema kretanju prosečne mesečne zarade kod poslodavca i to: u kolonu 2 se unose podaci na nivou poslodavca za mesec koji prethodi mesecu za koji se vrši usklađivanje, a u kolonu 1 se unose podaci na nivou poslodavca za mesec koji prethodi mesecu iskazanom u koloni 2.
NAREDNA USKLAĐIVANJA
Meseci _______ 200___ | Mesec _______ 200___ |
KOLONA 1 | KOLONA 2 |
Red. broj 1: ukupna zarada za efektivne sate na nivou poslodavca za mesec koji prethodi mesecu iskazanom u kol. 2 ________________________ | Red. broj 1: ukupna zarada za efektivne sate na nivou poslodavca za kalendarski mesec koji prethodi mesecu za koji se vrši usklađivanje ________________________ |
Red. broj 2: ukupan broj efektivnih sati rada za koje je isplaćena zarada pod rednim brojem 1 ________________________ | Red. broj 2 :ukupan broj efektivnih sati rada za koji je isplaćena zarada pod rednim brojem 1 ________________________ |
Red. broj 3: ostvarena zarada po satu (red. broj 1 podeljen red. broj 2) ________________________ | Red. broj 3: ostvarena zarada po satu (red. broj 1 podeljen red. broj 2) ________________________ |
Red. broj 4: mogući mesečni fond sati po zaposlenom ________________________ | Red. broj 4: mogući mesečni fond sati po zaposlenom ________________________ |
Red. broj 5: prosečna mesečna zarada (red. broj 3 x red. broj 4) ________________________ | Red. broj 5: prosečna mesečna zarada (red. broj 3 x red. broj 4) ________________________ |
| Koeficijent porasta ili smanjenja prosečne zarade kod poslodavca: |
| |
| (red. br. 5 kolone 2 podeljen sa red. broj 5 kolone 1) |
|
| MP | POTPIS OVLAŠĆENOG LICA KOD POSLODAVCA | ||
|
SPISAK OBRAČUNATIH - ISPLAĆENIH NAKNADA ZARADA
|
|
| |||||
(naziv poslodavca) |
|
|
| ||||
Broj: |
| Datum: |
| Sedište: |
|
Registarski | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | Šifra delatnosti | |_|_|_|_|_|_| | PIB | |_|_|_|_|_|_|_|_|_| | Poseban račun poslodavca |
|
Redni broj | PREZIME I IME OSIGURANIKA | Pol osiguranika | Da li je prva isplata * | Naknada obračunata za vreme | Broj dana za koje je isplaćena naknada zbog | Doprinosi iz naknade | Doprinosi na naknadu | Porez | neto naknada | za isplatu (14+15+16+17)
| |||||||||
od | do | bolesti | povrede na radu | profesionalne bolesti | nege člana porodice | izolacije i praćenja | davalac tkiva i organa | održavanje trudnoće | bruto naknada (14+16+17) | održavanje trudnoće | |||||||||
0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
| 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Ako se radi o prvoj isplati iz sredstava zavoda upisuje se "da", u ostalim slučajevima upisuje se "-".
Republički zavod - filijala - |
| Pravo, visinu i kontrolu obračuna |
| Obračun |
| Finansijski |
|
|
|
|
|
|
|
Broj: _________ | Datum: _______________ |
| (M.P) |
|
|
|
|
| (M.P) |
|
|
|
|
|
| (Prezime i ime) |
| (Prezime i ime) |
|
| (Prezime i ime) |
________________________________________
Naziv davaoca usluga
Broj zdravstvenog kartona - protokola __________
Dana ________ 20 ____ godine
POTVRDA
O POTREBI PUTOVANJA U CILJU OSTVARIVANJA
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Upućuje se |
| , |
| (prezime i ime osiguranog lica koje se upućuje) |
Broj zdravstvene knjižice |
|
| JMBG | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| LBO | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|
u davaoca usluga |
| u |
RADI: * | a) SPECIJALISTIČKOG PREGLEDA |
| b) STACIONARNOG LEČENJA |
| c) KOMISIJSKOG PREGLEDA |
S obzirom na prirodu bolesti potreban je prevoz sledećim prevoznim sredstvom |
|
|
Pratilac je - nije potreban |
|
| |
| |
|
|
| Potpis i faksimil |
| MP |
|
*) Odgovarajuće podatke zaokružiti |
|
|
PODACI O IZVRŠENOM PREGLEDU - LEČENJU | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
OBRAČUN TROŠKOVA PREVOZA
Za osigurano lice: | 1. prevoz od ___________ do ___________ i natrag din. ___________ | ||
Za pratioca: | 1. prevoz od ___________ do ___________ i natrag din. ___________ | ||
| Ukupno din. ___________ | ||
| Za isplatu din. ___________ | ||
|
| ||
| (slovima dinara: ___________________________) |
|
|
| |
(ime i prezime) |
|
| |
|
|
| |
Datum _______ 20 ___ godine |
|
| POTPIS LIKVIDATORA |
|
|
|
|
|
|
| POTPIS KONTROLORA |
Napomena: Saglasan sam da se troškovi prevoza isplate na tekući račun broj
__________________________________________________________________
POTVRDA O KORIŠĆENJU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE U INOSTRANSTVU
1. | Osiguranik | JMBG |
| ||
|
| LBO |
|
| |
1.1 | Prezime |
|
| Ime | |
1.2. | Datum rođenja |
|
|
| |
1.3. | Adresa u Republici Srbiji |
|
|
|
2. | Član porodice | JMBG | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | ||
|
| LBO |
| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | |
2.1 | Prezime |
| Ime |
| |
2.2 | Datum rođenja |
|
|
| |
2.3 | Srodstvo sa nosiocem osiguranja |
|
|
| |
2.4 | Adresa u Republici Srbiji |
|
|
| |
3. Osnov boravka u inostranstvu | |||||
3.1 | Detaširani radnik |
|
| ||
3.2 | Zaposlen u domaćinstvu domaćeg državljanina na službi u toj zemlji, kod međunarodnih i stranih organizacija, odnosno poslodavaca, upućen na rad |
|
| ||
3.3 | Upućen na školovanje, stručno usavršavanje i specijalizaciju |
|
| ||
3.4 | Službeni put |
|
| ||
3.5 | Privatni boravak |
|
|
4. | Ova potvrda važi | za osiguranika | 1. c |
|
|
| za člana porodice | 2. c |
|
|
|
|
|
5. Nadležna Filijala zdravstvenog osiguranja |
Naziv |
Adresa |
OBJAŠNJENJE
Ova potvrda se izdaje shodno čl. 63–67. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Službeni glasnik RS", broj 107/2005).
Osiguranik za vreme boravka u inostranstvu ima pravo na korišćenje zdravstvene zaštite samo u slučaju hitne medicinske pomoći kako bi se otklonila neposredna opasnost po život i zdravlje osiguranog lica.
Ukoliko osigurano lice za vreme boravka u inostranstvu koristi hitnu medicinsku pomoć u stacionarnom davaocu usluga, može je koristiti u inostranstvu samo onoliko vremena koliko je potrebno da se osposobi za zdravstveno bezbedan povratak u zemlju.
Za vreme boravka u inostranstvu osigurano lice može koristiti zdravstvenu zaštitu iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja samo u davaocima usluga koji su u sistemu javnog zdravlja strane države.
Ukoliko osigurano lice koristi zdravstvenu zaštitu u inostranstvu, po povratku u zemlju obraća se direkciji Republičkog zavoda sa zahtevom za naknadu troškova. Uz zahtev osigurana lica su u obavezi da prilože: dokaz o osiguranju (kopiju ove potvrde), originalnu medicinsku i računsku dokumentaciju (dokaz o plaćanju zdravstvenih usluga u inostranstvu).
SAGLASNOST LEKARSKE KOMISIJE ZA NASTAVAK LEČENJA OSIGURANOG LICA
REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO
OSIGURANJE
FILIJALA ZA ________________________
ISPOSTAVA ________________________
-Prvostepena lekarska komisija-
Broj: __________
Dana: __________ 20___. g
Prvostepena lekarska komisija, rešavajući po zahtevu zdravstvene ustanove |
|
(naziv i adresa zdravstvene ustanove) |
broj _______________ od _______________ za saglasnost na nastavak lečenja osiguranog lica
_____________________________________________
(ime i prezime)
| JMBG | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| LBO | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|
primljenog dana _______________ kao hitan slučaj, van područja matične filijale, bez uputa izabranog lekara, odnosno bez saglasnosti lekarske komisije, sa dijagnozom ______________________________ daje sledeću:
OCENU
1. Saglasna sa nastavkom lečenja osiguranog lica |
|
| |
| |
. | |
| |
| |
| |
| |
. |
| DOSTAVITI: |
| Prvostepena lekarska komisija | |
- | zdravstvenoj ustanovi-podnosiocu zahteva |
|
| |
- | Filijali |
| 1. __________________ | |
|
|
| (potpis i faksimil) | |
|
|
| 2. __________________ | |
|
|
| (potpis i faksimil) | |
|
| M. P. | 3. __________________ | |
|
|
| (potpis i faksimil) |
SAGLASNOST MATIČNE FILIJALE ZA NASTAVAK LEČENJA OSIGURANOG LICA
REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO
OSIGURANJE
FILIJALA ZA ________________________
Broj: __________
Dana: __________ 20___. g
Filijala za __________ okrug, rešavajući po zahtevu zdravstvene ustanove
|
(naziv i adresa zdravstvene ustanove) |
broj __________ od __________ za saglasnost na nastavak lečenja osiguranog lica
_____________________________________________
(ime i prezime)
| JMBG | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| LBO | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|
primljenog dana _______________ kao hitan slučaj, van područja matične filijale, bez uputa izabranog lekara, odnosno bez overe lica koje je ovlastio direktor matične filijale, sa dijagnozom _______________________________________
OBAVEŠTAVA
zdravstvenu ustanovu
1. Da je saglasna sa nastavkom lečenja osiguranog lica |
|
| |
. | |
| |
| |
| |
| |
|
|
|
|
|
| (ime, prezime i potpis ovlašćenog |
| M.P. |
|