Prethodni

Obrazac INO- 1

 

REPUBLIČKI ZAVOD
ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

ZDRAVSTVENI
LIST VAŽI

Filijala za _____________________

OD __________ 200__

Ispostava _____________________

DO __________ 200__

ZDRAVSTVENA ZAŠTITA PO OSNOVU
SPORAZUMA/KONVENCIJE SA _______________

 

Broj:

 

ZDRAVSTVENI LIST
za inostranog osiguranika i članove njegove porodice

Prezime i ime inostranog osiguranika ________________________ ime oca _____________, rođen-a ______ godine u _____________,
broj pasoša i datum izdavanja ____________________________ stalna adresa u inostranstvu _________________________________,
privremena adresa u Republici Srbiji _________________________ zaposlen-a kod _________________________________________
ima pravo korišćenja zdravstvene zaštite po osnovu potvrde broj ________________ od ______200__ koju je izdaoinostrani nosilac
socijalnog osiguranja ___________________________________________
                                           (naziv izdavaoca–inostranog nosioca)

a koja se nalazi kod Filijale ___________ Ispostave __________ Republičkog zavoda za zdravstveno osiguranje.

Pravo korišćenja zdravstvene zaštite imaju i članovi porodice inostranog osiguranika:

Prezime i ime

Datum rođenja

Broj osiguranja

Srodstvo

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

U _____________
Dana ______200__ godine

 

M.P.

 

________________________
POTPIS OVLAŠĆENOG LICA

 

O B J A Š NJ E NJ E

Zdravstveni list izdaje filijala/ispostava RZZO na čijem području inostrani osiguranik ima privremeni boravak, i to na osnovu potvrde inostranog nosioca socijalnog osiguranja o pravu na korišćenje zdravstvene zaštite (davanja u naturi), na odgovarajućem obrascu, koji se zadržava kod filijale/ispostave, izdavaoca zdravstvenog lista.

Zdravstvena ustanova pruža inostranom osiguraniku ili članu njegove porodice zdravstvenu zaštitu na osnovu ove isprave, koja obuhvata lečenje u zdravstvenim ustanovama na primarnom, sekundarnom i tercijarnom nivou pod uslovima, na način i u obimu kao i osiguraniku RZZO, samo u slučaju pružanja hitne medicinske pomoći i u slučaju privremene nesposobnosti za rad, dok traju takve okolnosti po mišljenju nadležnog organa za ostvarivanje prava iz zdravstvenog osiguranja.

Na osnovu zdravstvenog lista može se koristiti zdravstvena zaštita i van područja filijale/ispostave RZZO koja je isti izdala pod uslovima, na način i u obimu kao i osiguranik RZZO.

 

Obrazac INO-2

 

____________________
Naziv zdravstvene ustanove

_____________________
Filijala/ispostava RZZO

____________________
Br.zdrav.kartona/istorija bolesti

_____________________
Obrazac po Sporazumu

_________________________________________________________________________
                                   (Broj osiguranja ili drugi identifikacioni broj)

 

OBAVEŠTENJE O BOLNIČKOM LEČENJU INOSTRANOG OSIGURANIKA

 

_________________________________________________________________________
                           (ime i prezime inostranog osiguranika ili člana porodice)

___________________
          (srodstvo)

 

_______________________________ rođ. _____________ u ______________
(ime i prezime inostranog osiguranika)                (datum)               (mesto rođenja)

nalazi se na lečenju u ________________________________________________
                                                           (naziv zdravstvene ustanove)

zbog (dijagnoze) ____________________________________________________

U ____________ 200__

 

_________________________
(potpis lekara)             

M. P.

_________________________
   Naziv zdravstvene ustanove

 

_____________________
Mat. br.                

FILIJALA / ISPOSTAVA REPUBLIČKOG ZAVODA ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

________________________________________________________________________________________
(ime i prezime inostranog osiguranika ili člana porodice)


primljen-a je na lečenje dana ____ 200__ sa predviđenim trajanjem lečenja od

_____________________

 

 

  (dana, nedelja, meseci)

 

U____________,_____ 200__

M.P.

 

____________________
(potpis ovlašćenog lica)  

 

Obrazac INO-3

Podaci o inostranom osiguraniku kada ne poseduje dokaz o pravu iz zdravstvenog osiguranja
1. Zaposlen kod ______________________________________________
2. Zdravstveno osiguran kod ____________________________________
3. Privremena adresa u Republici Srbiji ____________________________
4. Stalna adresa u inostranstvu __________________________________

IZJAVA - DECLARATION - ERKLARUNG - DECLARATION

Pošto nemam dokaza o pravu iz zdravstvenog osiguranja za vreme privremenog boravka u Republici Srbiji, izjavljujem da ću snosititroškove zdravstvene zaštite koju koristim u
I declare that I shall pay all costs of health protection which I use in
Ich erkläre hiemit, dass ich sämtliche Kosten des Gesundheitsschutzes, den ich bei
Je declare par cela que je payerai tous les frais de Ia protection de ma sante, usee chez

______________________________________________________________________________________
(naziv zdravstvene ustanove)
(name of health care institution)
(
Benennung der gesundheitlichen Organisation)
(
nom de l’organisation sanitaire)

ako nadležni nosilac socijalnog osiguranja u zemlji u kojoj sam zdravstveno osiguran ne preuzme obavezu plaćanja tih troškova.
if competent authority of social insurance in a country where I am entitled to the health insurance, do not untertake payment of those costs
geniesse, selbst tragen sverde, falls der zuslandige Trager der Sozial versicherung in meine Land die Bezahlung dieser Kosten, nicht auf sichnimmt.
si le porteur legal de l’assurance sociale dans le pays ou j’ai l’assurance maladie ne prendra pas l’obligation du payement de ces frais.

U ______________, 200___

____________________________

In

(potpis inostranog osiguranika)

A

(foreign insured person’s signature)

 

(Unterschrift des Versicherten)

 

(signature de l’assure)

__________________________________________________
br. pasoša, passport No., passnummer, nro. du passport

Potvrđuje se da je ovu izjavu svojeručno potpisao ________________
We confirm that this declaration is undersigned by
Es wird bestätigt, dass diese Erklarung eigenhändig unterschrteben wurde von
Nous confirmons que cette declaration est signee par la popre main de

U ________________, ______200__
In
A
In
PEČAT-STAMP-SIEGEL-SCEAU

 

___________________________________________
(potpis ovlašćenog lica
authorised person’s signature
unterschift ferantvortlischen person
signature du person autorise)

Podatke o inostranom osiguraniku upisuje ovlašćeno lice koje izdaje Obaveštenje o bolničkom lečenju inostranog osiguranika.

Izjava se daje samo u slučaju kada lice ne poseduje dokaz o pravu iz zdravstvenog osiguranja (obrazac po zaključenom međunarodnom sporazumu) a overava je ovlašćeno lice zdravstvene ustanove.

 

Obrazac - IL

 

IZJAVA O IZBORU I PROMENI IZABRANOG LEKARA

 

IZBOR   

 

PROMENA   

 

(upisati znak "x" u odgovarajući kvadratić)

 

Šifra davaoca usluge   

   

 

Osigurano lice

 

 

1.

_______________________

 

4.

 

 

(prezime i ime)

 

 

(LBO)

 

 

2.

_______________________

 

5.

________________________________________

 

 

(RZZO-Filijala)

 

 

(adresa: ulica i broj, poštanski broj, mesto, opština)

 

 

3.

 

6.

Pol

(upisati M za muški ili Ž za ženski)

 

(JMBG)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7.

________________________________________

 

 

 

 

 

(broj telefona)

 

 

Izabrani lekar

 

 

1

Doktor medicine, doktor specijalista opšte medicine, specijalista medicine rada

 

5.

________________________________________

 

 

(prezime i ime)

 

 

2

Doktor specijalista ginekologije

 

6.

 

 

(ID broj lekara)

 

 

3

Doktor specijalista pedijatrije

 

7.

________________________________________

 

 

 

(šifra organizacione jedinice davaoca usluge)

 

 

4

Doktor stomatologije

 

8.

________________________________________

 

 

 

(broj telefona)

 

 

 

(zaokružiti broj izabranog lekara)

 

 

Prethodno izabrani lekar

 

 

1.

_______________________

 

2.

 

 

(prezime i ime)

 

 

(ID broj lekara)

 

 

 

(popunjava se samo u slučaju promene izabranog lekara)

 

3.

________________________________________

 

 

 

 

(šifra organizacione jedinice davaoca usluge)

 

 

Razlog promene izabranog lekara

 

1. Protek kalendarske godine

2. Prestanak radnog odnosa izabranog lekara

3. Promena prebivališta osiguranog lica

4. Osigurano lice je nezadovoljno lekarom koji zamenjuje izabranog lekara po isteku roka od 3 meseca

5. Izabrani lekar je odsutan duže od 6 meseci

6. Nesporazum između osiguranog lica i izabranog lekara

7. Drugi razlozi ______________________________________________________________________

(u slučaju promene izabranog lekara, zaokružiti broj razloga promene)

Izjavljujem da dozvoljavam da nadležni ovlašćeni zdravstveni radnik - nadzornik obaveznog zdravstvenog osiguranja, može da ima uvid u moje lične podatke koji se odnose na ostvarivanje prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja.

 

 

 

 

 

datum i mesto

 

potpis zdravstvenog
radnika i pečat davaoca
usluge

 

potpis osiguranog lica ili
ovlašćenog lica

Izjava se popunjava u 3 primerka

 

Obrazac OZ - 1

 

UPUT ZA LABORATORIJU

 

UPUT ZA LABORATORIJU

 

Obrazac OZ-1

 

Davalac usluga

 

Davaocu usluga

 

 

Broj zdravstvenog kartona
- protokola

 

 

 

Upućuje se

 

 

 

 

 

(prezime i ime lica čiji se materijal šalje)

(ime jednog roditelja)

 

JMBG

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

LBO

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

 

 

član je porodice

 

 

 

 

 

srodstvo

 

(prezime i ime nosioca osiguranja)

zaposlen kod

 

reg. br.

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

 

 

 

(osnov korišćenja prava)

 

Klinička dijagnoza

 

Kad je uzet materijal

 

Ko šalje materijal

 

Ko šalje na pregled

 

KAKAV SE PREGLED TRAŽI

 

(nalaz se dostavlja na
poleđini ili posebno)

 

 

 

 

 

 

 

20

 

god.

M P

 

 

 

 

 

 

 

(potpis i faksimil doktora medicine)
 

 

 

 

Obrazac OZ - 2

 

UPUT DOKTORU SPECIJALISTI

 

UPUT DOKTORU SPECIJALISTI

 

Obrazac OZ-2

 

Davalac usluga

 

Davaocu usluga

 

 

specijalisti za:

Broj zdravstvenog kartona
protokola

 

 

 

 

Upućuje se

 

 

 

 

 

(prezime i ime)

(ime jednog roditelja)

 

JMBG

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

LBO

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

 

 

član je porodice

 

 

 

 

 

srodstvo

 

(prezime i ime nosioca osiguranja)

zaposlen kod

 

reg. br.

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

 

 

 

(osnov korišćenja prava)

 

upućuje se na specijalistički pregled radi:

 

 

 

 

 

 

20

 

god.

M P

 

 

 

 

 

 

 

(potpis i faksimil doktora medicine)
 

 

 

Davalac usluga

 

 Prijavio se dana __________ 20__ u _____ čas.

 Pregled završen __________ 20__ u _____ čas.

 Broj protokola - evidencije __________________
 

 

IZVEŠTAJ DOKTORA SPECIJALISTE

 

Prezime i ime osiguranika

 

Našao sam da boluje od

 

Nalaz i mišljenje

 

 

 

 

 

 

 

 

20

 

god.

M P

 

 

 

 

 

 

 

(potpis i faksimil doktora medicine)
 

 

 

REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO
OSIGURANJE

 

FILIJALA ZA ______________________

 

- Prvostepena lekarska komisija

Broj:

 

 

Dana:

 

20

 

. g

 

 

daje sledeću
O C E N U

 

1. Saglasna da se osigurano lice

 

uputi na

 

(ime i prezime)

 

specijalistički pregled u

 

 

(naziv davaoca usluga)

 

 

(mesto)

 

2. Nije saglasna da se osigurano lice uputi na specijalistički pregled iz sledećih razloga:

 

 

 

 

 

 

 

Lekarska komisija

 

1

 

 

 

(potpis i faksimil)

MP

2

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

3

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

Napomena:

Prigovor drugostepenoj lekarskoj komisiji dozvoljen - nije dozvoljen u roku od 3 dana od prijema ove ocene.

 

Obrazac OZ - 3

 

UPUT ZA STACIONARNO LEČENJE

 

UPUT ZA STACIONARNO LEČENJE

 

Obrazac OZ-3

 

Davalac usluga

 

Davaocu usluga

 

 

Broj zdravstvenog kartona
protokola

 

 

 

Upućuje se

 

 

 

 

 

(prezime i ime)

(ime jednog roditelja)

 

JMBG

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

LBO

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

 

 

član je porodice

 

 

 

 

 

srodstvo

 

(prezime i ime nosioca osiguranja)

zaposlen kod

 

reg. br.

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

 

 

 

(osnov korišćenja prava)

Dijagnoza

 

 

20

 

god.

M P

 

 

 

 

 

 

 

(potpis i faksimil doktora medicine)

 

 

IZVEŠTAJ STACIONARNOG DAVAOCA USLUGA

 

Davalac usluga

 

 Prijavio se dana __________ 20__ u _____ čas.

  Broj protokola - evidencije __________________
 

 

Prezime i ime osiguranika

 

Našao sam da boluje od

 

Nalaz i mišljenje

 

 

 

 

Razlog zbog kojeg nije zadržan na lečenju

 

 

 

20

 

god.

M P

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Mesto______________________________

(potpis i faksimil doktora medicine)

 

 

REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO
OSIGURANJE

 

FILIJALA ZA ______________________

 

- Prvostepena lekarska komisija

Broj:

 

 

Dana:

 

20

 

. g

 

 

daje sledeću
O C E N U

 

1. Saglasna da se osigurano lice

 

uputi na

 

(ime i prezime)

 

stacionarno lečenje u

 

 

(naziv davaoca usluga)

 

 

(mesto)

 

2. Nije saglasna da se osigurano lice uputi na stacionarno lečenje iz sledećih razloga:

 

 

 

 

 

 

Lekarska komisija

 

1

 

 

 

(potpis i faksimil)

MP

2

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

3

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

Napomena:

Prigovor drugostepenoj lekarskoj komisiji dozvoljen - nije dozvoljen u roku od 3 dana od prijema ove ocene.

 

 

Obrazac OZ - 4

 

UPUT LEKARSKOJ KOMISIJI

 

UPUT LEKARSKOJ KOMISIJI

 

Obrazac OZ-4

 

Davalac usluga

 

Republički zavod za zdravstveno osiguranje

 

Filijala

 

Ispostava

Broj zdravstvenog kartona
protokola

 

 

 

 

Upućuje se

         
 

(prezime i ime)

 

(ime jednog roditelja)

 

 

JMBG     

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

 

LBO     

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

 

iz _______________, ul. ___________________________________________, br. ______________

zaposlen kod

 

reg. broj |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

 

 

šifra delatnosti |_|_|_|_|_|_|

na poslovima - radnim zadacima

privremeno sprečen za rad

upućuje se radi ocene radne sposobnosti, odnosno radi

Radi puno - skraćeno radno vreme od ___ časova                         Invalid je - nije invalid rada ___kategorije

 

Klinički, laboratorijski i drugi nalazi od značaja za ocenu radne sposobnosti:



Dosadašnja terapija:


Dijagnoza:


 

MIŠLJENJE I PREDLOG DOKTORA MEDICINE - na osnovu dosadašnjih nalaza predlažem:



_______________ 20__ god.

Mesto

 

M P

 
     

(potpis i faksimil doktora medicine)

 

Broj ocene lekarske komisije

____________________________

 

Datum ocene

__________ 20___ god.

 

Nalaz i ocena lekarske komisije:





M P

Lekarska komisija

1. __________________________________________
(potpis i faksimil)

2. __________________________________________
(potpis i faksimil)

3. __________________________________________
(potpis i faksimil)

 

Napomena:

   Prigovor drugostepenoj lekarskoj komisiji dozvoljen - nije dozvoljen, u roku od 3 dana od dana prijema ove ocene.

 

 

Obrazac OZ - 5

 

OCENA DRUGOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE

 

REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO
OSIGURANJE
FILIJALA ZA ________________________
- Drugostepena lekarska komisija
Broj: __________
Dana: __________ 20___. g

Drugostepena lekarska komisija, rešavajući po prigovoru osiguranog lica

_____________________________________________
(ime i prezime)

 

JMBG     

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

 

LBO     

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

 

Na ocenu Prvostepene lekarske komisije sa sedištem u _______________ , broj ocene _____ od _______________ u vezi ocene privremene sprečenosti za rad, odnosno u vezi ________________________________________________
_________________________________________________________________ daje sledeću:

 

OCENU

1. 

Saglasna sa ocenom Prvostepene lekarske komisije iz sledećih razloga

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.

Nije saglasna sa ocenom Prvostepene lekarske komisije. Prihvata se prigovor osiguranog lica

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DOSTAVITI:

Drugostepena lekarska komisija:

-  

Osiguranom licu

 

 

-

Prvostepenoj lekarskoj komisiji

1.

 

-

Filijali

 

(potpis i faksimil)

-

Poslodavcu

2.

 

 

(potpis i faksimil)

3.

 

M P

 

(potpis i faksimil)

Napomena: (nepotrebno precrtati)
1) Ako osigurano lice nije zadovoljno ocenom Drugostepene lekarske komisije može zahtevati da mu Filijala izda rešenje, ili
2) Ako osigurano lice koje prima novčanu naknadu po osnovu nezaposlenosti, nije zadovoljno ocenom Drugostepene lekarske komisije u vezi privremene sprečenosti za rad, može zahtevati da mu Nacionalna služba za zapošljavanje izda rešenje.

 

Obrazac OZ - 6

 

REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO
OSIGURANJE
FILIJALA ZA ________________________
- Prvostepena lekarska komisija
Broj: __________
Dana: __________ 20___. g

 

OCENA
LEKARSKE KOMISIJE O POTREBAMA RADA
SA SKRAĆENIM RADNIM VREMENOM U TOKU TRAJANJA PRIVREMENE SPREČENOSTI ZA RAD

 

OSIGURANIK  

 

 

 

(ime i prezime)

 

 

 

JMBG     

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

 

LBO     

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

 

zaposlen kod, _________________________________________________________________________________

na radnom mestu ______________________________________________________________________________

privremeno sprečen za rad od dana __________20___ godine, mogao bi da se radom sa skraćenim radnim vremenom brže osposobi za rad sa punim radnim vremenom, pa se imenovanom određuje rad sa skraćenim radnim vremenom od najmanje 4 časa dnevno, odnosno od ___ časova dnevno, a u trajanju od ___ dana, s tim da rad započne dana __________ 20___ godine

Rad sa skraćenim radnim vremenom može trajati najduže tri meseca neprekidno ili sa prekidima u toku dvanaest meseci od dana početka rada sa skraćenim radnim vremenom.

Poslodavac kod koga je zaposleni u radnom odnosu, dužan je da zaposlenom obezbedi rad sa skraćenim radnim vremenom.

 

Članovi komisije:

 

 

 

1. __________________

 

(potpis i faksimil)

 

2. __________________

 

(potpis i faksimil)

M P

3. __________________

 

(potpis i faksimil)

 

Obrazac LR - 1

 

LEKARSKI RECEPT

 

Obrazac N - 1

 

NALOG ZA PROPISIVANJE I IZDAVANJE LEKOVA SA LISTE LEKOVA POD POSEBNIM REŽIMOM IZDAVANJA

 

Obrazac N - 2

 

NALOG ZA PROPISIVANJE I IZDAVANJE LEKOVA KOJI SE NE NALAZE NA LISTI LEKOVA

http://s1.paragraflex.rs/documents/Old/t/t2008_10/

 

Obrazac OZ - 7

 

Naziv davaoca usluga u kome je propisan lek

 

 

 

U

 

 

 

Prezime i ime osiguranog lica

 

 

Adresa

 

 

Srodstvo sa nosiocem osiguranja

 

reg. broj

 

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

 

Starost (za decu do 15 godina)

 

 

 

Broj zdravstvenog kartona

 

  Broj zdravstvene knjižice

 

 

 

 

JMBG     

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

 

LBO     

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

 

 

NALOG ZA DAVANJE INJEKCIJA

Osiguranom licu potrebno je da se daju sledeće injekcije

Ampulirani lekovi (naziv i jačina)

Propisano ampula

Dato ampula

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NAČIN DAVANJA:

 

 

(POTKOŽNO - INTRAMUSKULARNO - INTRA VENOZNO)

 

U razmaku vremena

 

 

U davaocu usluga

U stanu osiguranog lica

 

Datum:

 

 

M P

 

 

 

 

 

             (potpis i faksimil doktora medicine)

NAPOMENA: Na jednom nalogu može da se propiše samo jedna vrsta ampuliranog leka ili više vrsta ako se daju putem jedne injekcije.

 

PODACI O DAVANJU INJEKCIJA

 

(davalac usluga u kojem se daje injekcije - štambilj)

 

Red.
br.

Datum intrvencije

Potpis zdravstvenog radnika

Potpis osiguranog lica

1

 

 

 

2

 

 

 

3

 

 

 

4

 

 

 

5

 

 

 

6

 

 

 

7

 

 

 

8

 

 

 

9

 

 

 

10

 

 

 

11

 

 

 

12

 

 

 

13

 

 

 

14

 

 

 

15

 

 

 

 

Ukupan broj datih injekcija datih u ambulanti

 

Ukupan broj datih injekcija datih u stanu osiguranog lica

 

 

PRIMEDBA:

 

 

 

 

 

(datum)

 

 

 

 

 

Zdravstveni radnik

 

 

 

 

 

(potpis)

 

Obrazac OZ - 8

 

 

Naknada zarade odnosi se na vreme

Za potpunu sprečenost za rad
od...............20..........do...............20..........god.

Za skraćeno radno vreme                                                      od .............................
20..........do.....................20..........god.

Obavezan rad od...............časova dnevno.

Na stacionarnom lečenju ...............20..........do...............20..........god.

61|_|  

 

IZVEŠTAJ O PRIVREMENOJ SPREČENOSTI ZA RAD

 

Šifra Davaoca usluga



1|_| 

 

2|_|_|_|_|5  

Uzrok privremene sprečenosti

Bolest

Izolacija

Pratilac

Održavanje trudnoće

Davalac tkiva i organa

1

2

3

4

5

Povreda na radu

Povreda van rada

Profesionalno oboljenje

Nega deteta do 3 godine

Nega deteta preko 3 godine

Nega drugog obolelog člana

Porodiljsko odsustvo

6

7

8

9

10

11

12

   

Prezime i ime

Datum rođenja


M

Ž

6|_|    

   

7|_|_|8  

   

Matični broj

9|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|21

   

LBO

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|    

Dijagnoza po MKB

Početna

Završna

 

 

62|_|_|63

 

Posao koji obavlja

Poslodavac

22|_|_|_|24

Završna dijagnoza (latinski)

Spoljni uzrok povrede

Bolest ili povredu prouzrokovalo treće lice      da ....... 1   ne ........ 2

Da li je recidiv                                          da ........ 3   ne ........ 4

*Odgovarajuće zaokružiti

Ocena lekarske komisije

Broj

Datum

64|_|_|_|_|67

 

Šifra delatnosti                | Registarski broj

25|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|34

68|_|_|_|_|71

 

Mesto i adresa stanovanja

35|_|_|_|_|_|39

72|_|    

73|_|    

 

Prvi dan privremene sprečenosti za rad

Poslednji dan privremene sprečenosti za rad

Ukupan broj radnih dana privremene sprečenosti za rad

40|_|_|_|_|_|_|45

46|_|_|_|_|_|_|51

52|_|_|_|_|55

Iznos isplaćene naknade

74|_|_|_|_|_|_|_|80

       
   

 

i

 

obolelog člana

(Ime)

 

(Datum rođenja)

 

   

U .........................

 

Potpis i faksimil izabranog

 

Dana ........20.....god.

(M.P.)

.........................................

 

56|_|_|_|_|_|_|_|60

 

NALOG ZA ISPLATU - DOZNAKU

Isplatiti - doznačiti napred navedenom osiguraniku na ime naknade zarade

1)

za vreme od...................................do......................za......................dana u visini % od osnova po dinara

2)

.......................................................dnevno....................................dinara..................................

3)

za vreme od...................................do......................za......................dana u visini % od osnova po dinara
.......................................................dnevno....................................dinara..................................

4)

za vreme lečenja u stacionarnom davaocu usluga od......................do......................
za dana......................u visini......................% od naknade po dinara......................dnevno
......................dinara......................

 

Potpis

 

 

 

likvidatora

kontrolora

blagajnika

 

 

 

Doznačeno preko - ........................................ banke na tekući račun........................................
nalogom broj ...........................................................................................................................

Potpis ......................................................................................................................................

  Ukupno dinara ...................................................................

  (slovima dinara: ....................................................................

  ............................................................................................

  Dana ........................ 20....... godine

 

Obrazac OZ - 9

 

Naziv i sedište poslodavca

 

Registarski broj

 

Poseban tekući račun

 

Telefon

 

 

 

POTVRDA
O OSTVARENOJ ZARADI ZA
UTVRĐIVANJE OSNOVA ZA OBRAČUN NAKNADE ZARADE

 

I Zaposleni

 

, broj zdravstvene knjižice

 

,

 

 

JMBG     

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

 

LBO     

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

 

Ostvario je zarade* u tri meseca koja prethode mesecu u kome je nastupila privremena sprečenost za rad i to:

1. MESEC/GODINA

2. UKUPAN BROJ EFEKTIVNIH ČASOVA ZA KOJE JE ZAPOSLENI OSTVARIO ZARADU

3. IZNOS OSTVERENE ZARADE ZA EFEKTIVNE ČASOVE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ukupno:

 

 

Ukupno:

 

 

 

Prosek:

 

 

Prosek:

 

 

Prosečan iznos ostvarene zarade po času = ukupno red. br 3: ukupno red. br 2

* pod ostvarenom zaradom podrazumeva se osnovna zarada zaposlenog uvećana za minuli rad. U zaradu ne ulazi:

- uvećana zarada zaposlenog iz člana 108. tačka 1.,2. i 3. Zakona o radu

- naknada troškova iz člana 118. Zakona o radu

- druga primanja iz člana 119. i 120. Zakona o radu

- naknada zarade po propisima o penzisko-invalidskom osiguranju

II Zaposleni ima - nema prethodni staž zdravstvenog osiguranja u trajanju od najmanje tri meseca neprekidno ili šest meseci sa pekidima u poslednjih osamnaest meseci pre početka korišćenja prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja.

U

 

MP

POTPIS OVLAŠĆENOG LICA KOD POSLODAVCA

Dana

 

 

 

Obrazac OZ - 10

 

Naziv i sedište poslodavca

 

Registarski broj

 

Poseban tekući račun

 

Telefon

 

 

 

POTVRDA
O KRETANJU (PORASTU-SMANJENJU) ZARADA KOD POSLODAVCA
ZA PRVO USKLAĐIVANJE OSNOVA ZA NAKNADU ZARADE ZAPOSLENOG

PRVO USKLAĐIVANJE

Meseci _________ 200____

Mesec _________________ 200____

KOLONA 1

KOLONA 2

Red. broj 1: ukupna zarada za efektivne sate na nivou poslodavca za tri kalendarska meseca koja prethode mesecu u kome je nastupila privremena sprečenost za rad zaposlenog

__________________________

Red. broj 1: ukupna zarada za efektivne sate na nivou poslodavca za kalendarski mesec koji prethodi mesecu za koji se vrši usklađivanje

_________________________

Red. broj 2: ukupan broj efektivnih sati rada za koji je isplaćena zarada pod rednim brojem 1

_________________________

Red. broj 2: ukupan broj efektivnih sati rada za koji je isplaćena zarada pod rednim brojem 1

_________________________

Red. broj 3: ostvarena zarada po satu (red. broj 1 podeljen red. broj 2)

_________________________

Red. broj 3: ostvarena zarada po satu (red. broj 1 podeljen red. broj 2)

_________________________

Red. broj 4: prosečni mesečni mogući broj sati po radniku (zbir mogućeg fonda sati podeljen sa 3)

________________________

Red. broj 4: mogući mesečni fond sati po radniku

_________________________

Red. broj 5: prosečna mesečna zarada (red. broj 3 x red. broj 4)

_______________________

Red. broj 5: prosečna mesečna zarada (red. broj 3 x red. broj 4)

_________________________

 

 

Koeficijent kretanja prosečne zarade kod poslodavca:

 

 

 

(red. br. 5 kolone 2 podeljen sa red. broj 5 kolone 1)

 

 

 

U

 

MP

POTPIS OVLAŠĆENOG LICA KOD POSLODAVCA

Dana

 

 

 

Obrazac OZ - 10/1

 

Naziv i sedište poslodavca

 

Registarski broj

 

Poseban tekući račun

 

Telefon

 

 

 

POTVRDA
O PORASTU-SMANJENJU ZARADA KOD POSLODAVCA
ZA (NAREDNA) USKLAĐIVANJA OSNOVA ZA NAKNADU ZARADE ZAPOSLENOG

NAREDNA USKLAĐIVANJA: Usklađivanje naknade zarade za zaposlenog na bolovanju posle sprovedenog prvog usklađivanja se vrši prema kretanju prosečne mesečne zarade kod poslodavca i to: u kolonu 2 se unose podaci na nivou poslodavca za mesec koji prethodi mesecu za koji se vrši usklađivanje, a u kolonu 1 se unose podaci na nivou poslodavca za mesec koji prethodi mesecu iskazanom u koloni 2.

NAREDNA USKLAĐIVANJA

Meseci _______ 200___

Mesec _______ 200___

KOLONA 1

KOLONA 2

Red. broj 1: ukupna zarada za efektivne sate na nivou poslodavca za mesec koji prethodi mesecu iskazanom u kol. 2

________________________

Red. broj 1: ukupna zarada za efektivne sate na nivou poslodavca za kalendarski mesec koji prethodi mesecu za koji se vrši usklađivanje

________________________

Red. broj 2: ukupan broj efektivnih sati rada za koje je isplaćena zarada pod rednim brojem 1

________________________

Red. broj 2 :ukupan broj efektivnih sati rada za koji je isplaćena zarada pod rednim brojem 1

________________________

Red. broj 3: ostvarena zarada po satu (red. broj 1 podeljen red. broj 2)

________________________

Red. broj 3: ostvarena zarada po satu (red. broj 1 podeljen red. broj 2)

________________________

Red. broj 4: mogući mesečni fond sati po zaposlenom

________________________

Red. broj 4: mogući mesečni fond sati po zaposlenom

________________________

Red. broj 5: prosečna mesečna zarada (red. broj 3 x red. broj 4)

________________________

Red. broj 5: prosečna mesečna zarada (red. broj 3 x red. broj 4)

________________________

 

 

Koeficijent porasta ili smanjenja prosečne zarade kod poslodavca:

 

 

 

(red. br. 5 kolone 2 podeljen sa red. broj 5 kolone 1)

 

 

 

U

 

MP

POTPIS OVLAŠĆENOG LICA KOD POSLODAVCA

Dana

 

 

 

Obrazac OZ - 11

 

SPISAK OBRAČUNATIH - ISPLAĆENIH NAKNADA ZARADA

 

 

       

 

 

 

(naziv poslodavca)

 

 

 

 

 

Broj:

 

     Datum:

 

 

Sedište:

 

 

 

Registarski
broj

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Šifra delatnosti

|_|_|_|_|_|_|

PIB

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Poseban račun poslodavca
                   broj:

 

 

Redni broj

PREZIME I IME OSIGURANIKA

Pol osiguranika

Da li je prva isplata *

Naknada obračunata za vreme

Broj dana za koje je isplaćena naknada zbog

Doprinosi iz naknade

Doprinosi na naknadu

Porez

neto naknada

za isplatu (14+15+16+17)

 

od

do

bolesti

povrede na radu

profesionalne bolesti

nege člana porodice

izolacije i praćenja

davalac tkiva i organa

održavanje trudnoće

bruto naknada (14+16+17)

održavanje trudnoće

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

 

14

15

16

17

18

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

* Ako se radi o prvoj isplati iz sredstava zavoda upisuje se "da", u ostalim slučajevima upisuje se "-".

Republički zavod - filijala -

 

Pravo, visinu i kontrolu obračuna
naknade zarade izvršio:

 

Obračun
izvršio

 

Finansijski
rukovodilac

 

 

 

 

 

 

 

 

Broj: _________

Datum: _______________

 

(M.P)

 

 

 

 

 

(M.P)

 

 

 

 

 

 

(Prezime i ime)

 

(Prezime i ime)

 

 

(Prezime i ime)

 

Obrazac OZ - 12

 

________________________________________

Naziv davaoca usluga

Broj zdravstvenog kartona - protokola __________

Dana ________ 20 ____ godine

 

 

POTVRDA
O POTREBI PUTOVANJA U CILJU OSTVARIVANJA
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

 

Upućuje se

 

,

 

(prezime i ime osiguranog lica koje se upućuje)

 

 

Broj zdravstvene knjižice

 

 

 

 

JMBG     

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

 

LBO     

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

 

 

u davaoca usluga

 

u

 

 

RADI: *

a) SPECIJALISTIČKOG PREGLEDA

 

b) STACIONARNOG LEČENJA

 

c) KOMISIJSKOG PREGLEDA

 

S obzirom na prirodu bolesti potreban je prevoz sledećim prevoznim sredstvom

 

 

 

Pratilac je - nije potreban

 

 

 

 

 

 

 

Potpis i faksimil
doktora medicine

 

MP

 

*) Odgovarajuće podatke zaokružiti

 

 

 

PODACI O IZVRŠENOM PREGLEDU - LEČENJU

1. Datum ___________

 

2. Datum ___________

 

3. Datum ___________

 

4. Datum ___________

    Vreme ___________

 

    Vreme ___________

 

    Vreme ___________

 

    Vreme ___________

 

 

 

 

 

 

 

(potpis, faksimil i pečat)

 

(potpis, faksimil i pečat)

 

(potpis, faksimil i pečat)

 

(potpis, faksimil i pečat)

5. Datum ___________

 

6. Datum ___________

 

7. Datum ___________

 

8. Datum ___________

    Vreme ___________

 

    Vreme ___________

 

    Vreme ___________

 

    Vreme ___________

 

 

 

 

 

 

 

(potpis, faksimil i pečat)

 

(potpis, faksimil i pečat)

 

(potpis, faksimil i pečat)

 

(potpis, faksimil i pečat)

9. Datum ___________

 

10. Datum __________

 

11. Datum ___________

 

12. Datum ___________

    Vreme ___________

 

     Vreme __________

 

     Vreme ___________

 

     Vreme ___________

 

 

 

 

 

 

 

(potpis, faksimil i pečat)

 

(potpis, faksimil i pečat)

 

(potpis, faksimil i pečat)

 

(potpis, faksimil i pečat)

 

OBRAČUN TROŠKOVA PREVOZA

Za osigurano lice:

1. prevoz od ___________ do ___________ i natrag din. ___________

Za pratioca:

1. prevoz od ___________ do ___________ i natrag din. ___________

 

Ukupno din. ___________

 

Za isplatu din. ___________

 

 

 

(slovima dinara: ___________________________)

 

 

 

 

(ime i prezime)

 

 

 

 

 

Datum _______ 20 ___ godine

 

 

POTPIS LIKVIDATORA

 

 

 

 

 

 

 

POTPIS KONTROLORA

Napomena: Saglasan sam da se troškovi prevoza isplate na tekući račun broj

__________________________________________________________________

 

Obrazac OZ - 13

 

POTVRDA O KORIŠĆENJU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE U INOSTRANSTVU

 

1.

Osiguranik

JMBG

 

 

 

LBO

 

 

1.1

Prezime

 

 

Ime

1.2.

Datum rođenja

 

 

 

1.3.

Adresa u Republici Srbiji

 

 

 

 

2.

Član porodice

JMBG

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

 

 

LBO

 

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

2.1

Prezime

 

Ime

 

2.2

Datum rođenja

 

 

 

2.3

Srodstvo sa nosiocem osiguranja

 

 

 

2.4

Adresa u Republici Srbiji

 

 

 

3. Osnov boravka u inostranstvu

3.1

Detaširani radnik

 

 

3.2

Zaposlen u domaćinstvu domaćeg državljanina na službi u toj zemlji, kod međunarodnih i stranih organizacija, odnosno poslodavaca, upućen na rad

 

 

3.3

Upućen na školovanje, stručno usavršavanje i specijalizaciju

 

 

3.4

Službeni put

 

 

3.5

Privatni boravak

 

 

 

4.

Ova potvrda važi

za osiguranika

1. c

 

 

 

za člana porodice

2. c

 


Za period


od

 


do

 

5. Nadležna Filijala zdravstvenog osiguranja

Naziv

Adresa

 

OBJAŠNJENJE

Ova potvrda se izdaje shodno čl. 63–67. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Službeni glasnik RS", broj 107/2005).

Osiguranik za vreme boravka u inostranstvu ima pravo na korišćenje zdravstvene zaštite samo u slučaju hitne medicinske pomoći kako bi se otklonila neposredna opasnost po život i zdravlje osiguranog lica.

Ukoliko osigurano lice za vreme boravka u inostranstvu koristi hitnu medicinsku pomoć u stacionarnom davaocu usluga, može je koristiti u inostranstvu samo onoliko vremena koliko je potrebno da se osposobi za zdravstveno bezbedan povratak u zemlju.

Za vreme boravka u inostranstvu osigurano lice može koristiti zdravstvenu zaštitu iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja samo u davaocima usluga koji su u sistemu javnog zdravlja strane države.

Ukoliko osigurano lice koristi zdravstvenu zaštitu u inostranstvu, po povratku u zemlju obraća se direkciji Republičkog zavoda sa zahtevom za naknadu troškova. Uz zahtev osigurana lica su u obavezi da prilože: dokaz o osiguranju (kopiju ove potvrde), originalnu medicinsku i računsku dokumentaciju (dokaz o plaćanju zdravstvenih usluga u inostranstvu).

 

Obrazac OZ - 14

 

SAGLASNOST LEKARSKE KOMISIJE ZA NASTAVAK LEČENJA OSIGURANOG LICA

 

REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO
OSIGURANJE
FILIJALA ZA ________________________
ISPOSTAVA ________________________
-Prvostepena lekarska komisija-
Broj: __________
Dana: __________ 20___. g

 

Prvostepena lekarska komisija, rešavajući po zahtevu zdravstvene ustanove

 

(naziv i adresa zdravstvene ustanove)

broj _______________ od _______________ za saglasnost na nastavak lečenja osiguranog lica

_____________________________________________
(ime i prezime)

 

 

JMBG     

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

 

LBO     

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

 

primljenog dana _______________ kao hitan slučaj, van područja matične filijale, bez uputa izabranog lekara, odnosno bez saglasnosti lekarske komisije, sa dijagnozom ______________________________ daje sledeću:

 

OCENU

1. Saglasna sa nastavkom lečenja osiguranog lica 

 

 

 

.


2. Nije saglasna sa nastavkom lečenja osiguranog lica iz sledećih razloga:

 

 

 

.

 

 

           DOSTAVITI:

 

Prvostepena lekarska komisija

 

-

zdravstvenoj ustanovi-podnosiocu zahteva

 

 

 

-

Filijali

 

1. __________________

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

 

 

2. __________________

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

 

M. P.

3. __________________

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

 

Obrazac OZ - 14/1

 

SAGLASNOST MATIČNE FILIJALE ZA NASTAVAK LEČENJA OSIGURANOG LICA

 

REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO
OSIGURANJE
FILIJALA ZA ________________________
Broj: __________
Dana: __________ 20___. g

Filijala za __________ okrug, rešavajući po zahtevu zdravstvene ustanove

 

(naziv i adresa zdravstvene ustanove)

broj __________ od __________ za saglasnost na nastavak lečenja osiguranog lica

_____________________________________________
(ime i prezime)

 

JMBG     

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

 

LBO     

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

 

primljenog dana _______________ kao hitan slučaj, van područja matične filijale, bez uputa izabranog lekara, odnosno bez overe lica koje je ovlastio direktor matične filijale, sa dijagnozom _______________________________________

OBAVEŠTAVA
zdravstvenu ustanovu

1. Da je saglasna sa nastavkom lečenja osiguranog lica 

 

 

.


2. Da nije saglasna sa nastavkom lečenja osiguranog lica iz sledećih razloga:

 

 

 

 

 

Napomene

Odlukom Ustavnog suda IUo broj 76/2008 od 22. decembra 2010. godine, koja je objavljena u "Sl. glasniku RS", br.15/2011 od 8. marta 2011. godine, utvrđeno je da odredbe člana 3. st. 2 do 5. Pravilnika o načinu i postupku ostvarivanja prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja ("Sl. glasnik RS", br. 116/2006, 16/2007 - ispr., 38/2007, 45/2007 - ispr. i 97/2007), u vreme važenja nisu bile u saglasnosti sa Ustavom i zakonom.

 

 

 

 

 

(ime, prezime i potpis ovlašćenog
lica u Filijali)

 

M.P.