Obrazac INO - 1

REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE	ZDRAVSTVENI LIST VAŽI
Filijala za _____________________	OD __________ 200__
Ispostava _____________________	DO __________ 200__
ZDRAVSTVENA ZAŠTITA PO OSNOVU SPORAZUMA/KONVENCIJE SA _______________
Broj:

ZDRAVSTVENI LIST
za inostranog osiguranika i članove njegove porodice

Prezime i ime inostranog osiguranika ________________________ ime oca _____________, rođen-a ______ godine u _____________,
broj pasoša i datum izdavanja ____________________________ stalna adresa u inostranstvu _________________________________,
privremena adresa u Republici Srbiji _________________________ zaposlen-a kod _________________________________________
ima pravo korišćenja zdravstvene zaštite po osnovu potvrde broj ________________ od ______200__ koju je izdaoinostrani nosilac
socijalnog osiguranja ___________________________________________
(naziv izdavaoca–inostranog nosioca)

a koja se nalazi kod Filijale ___________ Ispostave __________ Republičkog zavoda za zdravstveno osiguranje.

Pravo korišćenja zdravstvene zaštite imaju i članovi porodice inostranog osiguranika:

Prezime i ime	Datum rođenja	Broj osiguranja	Srodstvo

U _____________
Dana ______200__ godine

M.P	.
	________________________ POTPIS OVLAŠĆENOG LICA

OBJAŠNJENJE

Zdravstveni list izdaje filijala/ispostava RZZO na čijem području inostrani osiguranik ima privremeni boravak, i to na osnovu potvrde inostranog nosioca socijalnog osiguranja o pravu na korišćenje zdravstvene zaštite (davanja u naturi), na odgovarajućem obrascu, koji se zadržava kod filijale/ispostave, izdavaoca zdravstvenog lista.

Zdravstvena ustanova pruža inostranom osiguraniku ili članu njegove porodice zdravstvenu zaštitu na osnovu ove isprave, koja obuhvata lečenje u zdravstvenim ustanovama na primarnom, sekundarnom i tercijarnom nivou pod uslovima, na način i u obimu kao i osiguraniku RZZO, samo u slučaju pružanja hitne medicinske pomoći i u slučaju privremene nesposobnosti za rad, dok traju takve okolnosti po mišljenju nadležnog organa za ostvarivanje prava iz zdravstvenog osiguranja.

Na osnovu zdravstvenog lista može se koristiti zdravstvena zaštita i van područja filijale/ispostave RZZO koja je isti izdala pod uslovima, na način i u obimu kao i osiguranik RZZO.

Obrazac INO - 2

____________________ Naziv zdravstvene ustanove	_____________________ Filijala/ispostava RZZO
____________________ Br. zdrav. kartona/istorija bolesti	_____________________ Obrazac po Sporazumu
_________________________________________________________________________ (Broj osiguranja ili drugi identifikacioni broj)

OBAVEŠTENJE O BOLNIČKOM LEČENJU INOSTRANOG OSIGURANIKA

_________________________________________________________________________
(ime i prezime inostranog osiguranika ili člana porodice)

___________________
(srodstvo)

_______________________________ rođ. _____________ u ______________
(ime i prezime inostranog osiguranika) (datum) (mesto rođenja)

nalazi se na lečenju u ________________________________________________
(naziv zdravstvene ustanove)

zbog (dijagnoze) ____________________________________________________

U ____________ 200__		_________________________ (potpis lekara)
M. P.
_________________________ Naziv zdravstvene ustanove		_____________________ Mat. br.

FILIJALA / ISPOSTAVA REPUBLIČKOG ZAVODA ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

________________________________________________________________________________________
(ime i prezime inostranog osiguranika ili člana porodice)

primljen-a je na lečenje dana ____ 200__ sa predviđenim trajanjem lečenja od	_____________________
	(dana, nedelja, meseci)

U____________,_____ 200__

M.P.

____________________
(potpis ovlašćenog lica)

Obrazac INO - 3

Podaci o inostranom osiguraniku kada ne poseduje dokaz o pravu iz zdravstvenog osiguranja
1. Zaposlen kod ______________________________________________
2. Zdravstveno osiguran kod ____________________________________
3. Privremena adresa u Republici Srbiji ____________________________
4. Stalna adresa u inostranstvu __________________________________

IZJAVA - DECLARATION - ERKLARUNG - DECLARATION

Pošto nemam dokaza o pravu iz zdravstvenog osiguranja za vreme privremenog boravka u Republici Srbiji, izjavljujem da ću snosititroškove zdravstvene zaštite koju koristim u
I declare that I shall pay all costs of health protection which I use in
Ich erkläre hiemit, dass ich sämtliche Kosten des Gesundheitsschutzes, den ich bei
Je declare par cela que je payerai tous les frais de Ia protection de ma sante, usee chez

______________________________________________________________________________________
(naziv zdravstvene ustanove)
(name of health care institution)
(Benennung der gesundheitlichen Organisation)
(nom de l’organisation sanitaire)

ako nadležni nosilac socijalnog osiguranja u zemlji u kojoj sam zdravstveno osiguran ne preuzme obavezu plaćanja tih troškova.
if competent authority of social insurance in a country where I am entitled to the health insurance, do not untertake payment of those costs
geniesse, selbst tragen sverde, falls der zuslandige Trager der Sozial versicherung in meine Land die Bezahlung dieser Kosten, nicht auf sichnimmt.
si le porteur legal de l’assurance sociale dans le pays ou j’ai l’assurance maladie ne prendra pas l’obligation du payement de ces frais.

U ______________, 200___	____________________________
In	(potpis inostranog osiguranika)
A	(foreign insured person’s signature)
	(Unterschrift des Versicherten)
	(signature de l’assure)

__________________________________________________
br. pasoša, passport No., passnummer, nro. du passport

Potvrđuje se da je ovu izjavu svojeručno potpisao ________________
We confirm that this declaration is undersigned by
Es wird bestätigt, dass diese Erklarung eigenhändig unterschrteben wurde von
Nous confirmons que cette declaration est signee par la popre main de

U ________________, ______200__
In
A
In
PEČAT-STAMP-SIEGEL-SCEAU

___________________________________________
(potpis ovlašćenog lica -
authorised person’s signature -
unterschift ferantvortlischen person -
signature du person autorise)

• Podatke o inostranom osiguraniku upisuje ovlašćeno lice koje izdaje Obaveštenje o bolničkom lečenju inostranog osiguranika.

• Izjava se daje samo u slučaju kada lice ne poseduje dokaz o pravu iz zdravstvenog osiguranja (obrazac po zaključenom međunarodnom sporazumu) a overava je ovlašćeno lice zdravstvene ustanove.

Obrazac - IL

IZJAVA O IZBORU I PROMENI IZABRANOG LEKARA

IZBOR

PROMENA

(upisati znak "x" u odgovarajući kvadratić)

Šifra davaoca usluge

Osigurano lice

1.	_______________________		4.
	(prezime i ime)			(LBO)

2.	_______________________		5.	________________________________________
	(RZZO-Filijala)			(adresa: ulica i broj, poštanski broj, mesto, opština)

3.			6.	Pol		(upisati M za muški ili Ž za ženski)
	(JMBG)

			7.	________________________________________
				(broj telefona)

Izabrani lekar

1	Doktor medicine, doktor specijalista opšte medicine, specijalista medicine rada		5.	________________________________________
				(prezime i ime)

2	Doktor specijalista ginekologije		6.
				(ID broj lekara)

3	Doktor specijalista pedijatrije		7.	________________________________________
3	Doktor specijalista pedijatrije			(šifra organizacione jedinice davaoca usluge)

4	Doktor stomatologije		8.	________________________________________
4	Doktor stomatologije			(broj telefona)

(zaokružiti broj izabranog lekara)

Prethodno izabrani lekar

1.	_______________________		2.
	(prezime i ime)			(ID broj lekara)

	(popunjava se samo u slučaju promene izabranog lekara)		3.	________________________________________
	(popunjava se samo u slučaju promene izabranog lekara)			(šifra organizacione jedinice davaoca usluge)

Razlog promene izabranog lekara

1. Protek kalendarske godine

2. Prestanak radnog odnosa izabranog lekara

3. Promena prebivališta osiguranog lica

4. Osigurano lice je nezadovoljno lekarom koji zamenjuje izabranog lekara po isteku roka od 3 meseca

5. Izabrani lekar je odsutan duže od 6 meseci

6. Nesporazum između osiguranog lica i izabranog lekara

7. Drugi razlozi ______________________________________________________________________

(u slučaju promene izabranog lekara, zaokružiti broj razloga promene)

Izjavljujem da dozvoljavam da nadležni ovlašćeni zdravstveni radnik - nadzornik obaveznog zdravstvenog osiguranja, može da ima uvid u moje lične podatke koji se odnose na ostvarivanje prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja.


datum i mesto		potpis zdravstvenog radnika i pečat davaoca usluge		potpis osiguranog lica ili ovlašćenog lica

Izjava se popunjava u 3 primerka

Obrazac OZ - 1

UPUT ZA LABORATORIJU

Obrazac OZ-1

Zdravstvena ustanova			Zdravstvenoj ustanovi


Broj zdravstvenog kartona - protokola

Upućuje se
		(prezime i ime lica čiji se materijal šalje)		(ime jednog roditelja)

JMBG

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

LBO

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

član je porodice
član je porodice	srodstvo	(prezime i ime nosioca osiguranja)
zaposlen kod

reg. br.	\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|
			(osnov korišćenja prava)

Klinička dijagnoza

Kad je uzet materijal

Ko šalje materijal

Ko šalje na pregled

KAKAV SE PREGLED TRAŽI

(nalaz se dostavlja na
poleđini ili posebno)

	20		god.	M P
					(potpis i faksimil doktora medicine)

Obrazac OZ - 2

UPUT DOKTORU SPECIJALISTI

Obrazac OZ-2

Zdravstvena ustanova			Zdravstvenoj ustanovi

			specijalisti za:
Broj zdravstvenog kartona - protokola

Upućuje se
		(prezime i ime)		(ime jednog roditelja)

JMBG

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

LBO

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

član je porodice
član je porodice	srodstvo	(prezime i ime nosioca osiguranja)
zaposlen kod

reg. br.	\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|
			(osnov korišćenja prava)

upućuje se na specijalistički pregled radi:

	20		god.	M P
					(potpis i faksimil doktora medicine)

Zdravstvena ustanova

Prijavio se dana __________ 20__ u _____ čas.

Pregled završen __________ 20__ u _____ čas.

Broj protokola - evidencije __________________

IZVEŠTAJ DOKTORA SPECIJALISTE

Prezime i ime osiguranika

Našao sam da boluje od

Nalaz i mišljenje

	20		god.	M P
					(potpis i faksimil doktora medicine)

REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
FILIJALA ZA ______________________
- Prvostepena lekarska komisija

Broj:

Dana:

. g.

daje sledeću
OCENU

1. Saglasna da se osigurano lice		uputi na
	(ime i prezime)

specijalistički pregled u
	(naziv zdravstvene ustanove)


(mesto)

2. Nije saglasna da se osigurano lice uputi na specijalistički pregled iz sledećih razloga:

		Lekarska komisija
	1
		(potpis i faksimil)
M P	2
		(potpis i faksimil)
	3
		(potpis i faksimil)

Napomena:

Prigovor drugostepenoj lekarskoj komisiji dozvoljen - nije dozvoljen u roku od 3 dana od prijema ove ocene.

Obrazac OZ - 3

UPUT ZA STACIONARNO LEČENJE

Obrazac OZ-3

Zdravstvena ustanova			Zdravstvenoj ustanovi


Broj zdravstvenog kartona - protokola

Upućuje se
		(prezime i ime)		(ime jednog roditelja)

JMBG

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

LBO

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

član je porodice
član je porodice	srodstvo	(prezime i ime nosioca osiguranja)
zaposlen kod

reg. br.	\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|
			(osnov korišćenja prava)

Dijagnoza

	20		god.	M P
					(potpis i faksimil doktora medicine)

IZVEŠTAJ STACIONARNE ZDRAVSTVENE USTANOVE

Zdravstvena ustanova

Prijavio se dana __________ 20__ u _____ čas.

Broj protokola - evidencije __________________

Prezime i ime osiguranika

Našao sam da boluje od

Nalaz i mišljenje

Razlog zbog kojeg nije zadržan na lečenju

	20	god.	M P

Mesto______________________________				(potpis i faksimil doktora medicine)

REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
FILIJALA ZA ______________________
- Prvostepena lekarska komisija

Broj:

Dana:

. g.

daje sledeću
OCENU

1. Saglasna da se osigurano lice		uputi na
	(ime i prezime)

stacionarno lečenje u
	(naziv zdravstvene ustanove)


(mesto)

2. Nije saglasna da se osigurano lice uputi na stacionarno lečenje iz sledećih razloga:

		Lekarska komisija
	1
		(potpis i faksimil)
M P	2
		(potpis i faksimil)
	3
		(potpis i faksimil)

Napomena:

Prigovor drugostepenoj lekarskoj komisiji dozvoljen - nije dozvoljen u roku od 3 dana od prijema ove ocene.

Obrazac OZ - 4

UPUT LEKARSKOJ KOMISIJI

Obrazac OZ-4

Zdravstvena ustanova			Republički zavod za zdravstveno osiguranje
			Filijala
			Ispostava
Broj zdravstvenog kartona - protokola

Upućuje se


	(prezime i ime)		(ime jednog roditelja)

JMBG

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

LBO

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

iz _______________, ul. ___________________________________________, br. ______________

zaposlen kod		reg. broj \|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|_\|
		šifra delatnosti \|_\|_\|_\|_\|_\|_\|

na poslovima - radnim zadacima

privremeno sprečen za rad

upućuje se radi ocene radne sposobnosti, odnosno radi

Radi puno - skraćeno radno vreme od ___ časova Invalid je - nije invalid rada ___ kategorije

Klinički, laboratorijski i drugi nalazi od značaja za ocenu radne sposobnosti:

Dosadašnja terapija:

Dijagnoza:

MIŠLJENJE I PREDLOG DOKTORA MEDICINE - na osnovu dosadašnjih nalaza predlažem:

_______________ 20__ god.

Mesto		M P
			(potpis i faksimil doktora medicine)

Broj ocene lekarske komisije

____________________________

Datum ocene

__________ 20___ god.

Nalaz i ocena lekarske komisije:
M P	Lekarska komisija
	1. __________________________________________ (potpis i faksimil)
	2. __________________________________________ (potpis i faksimil)
	3. __________________________________________ (potpis i faksimil)

Napomena:

Prigovor drugostepenoj lekarskoj komisiji dozvoljen - nije dozvoljen, u roku od 3 dana od dana prijema ove ocene.

Obrazac OZ - 5

OCENA DRUGOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE

REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO
OSIGURANJE
FILIJALA ZA ________________________
- Drugostepena lekarska komisija
Broj: __________
Dana: __________ 20___. g

Drugostepena lekarska komisija, rešavajući po prigovoru osiguranog lica

_____________________________________________
(ime i prezime)

JMBG

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

LBO

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Na ocenu Prvostepene lekarske komisije sa sedištem u _______________, broj ocene _____ od _______________ u vezi ocene privremene sprečenosti za rad, odnosno u vezi ________________________________________________
_________________________________________________________________ daje sledeću:

OCENU

1.	Saglasna sa ocenom Prvostepene lekarske komisije iz sledećih razloga

2.	Nije saglasna sa ocenom Prvostepene lekarske komisije. Prihvata se prigovor osiguranog lica

	DOSTAVITI:	Drugostepena lekarska komisija:
-	Osiguranom licu
-	Prvostepenoj lekarskoj komisiji	1.
-	Filijali		(potpis i faksimil)
-	Poslodavcu	2.
			(potpis i faksimil)
		3.
	M P		(potpis i faksimil)

Napomena: (nepotrebno precrtati)
1) Ako osigurano lice nije zadovoljno ocenom Drugostepene lekarske komisije može zahtevati da mu Filijala izda rešenje, ili
2) Ako osigurano lice koje prima novčanu naknadu po osnovu nezaposlenosti, nije zadovoljno ocenom Drugostepene lekarske komisije u vezi privremene sprečenosti za rad, može zahtevati da mu Nacionalna služba za zapošljavanje izda rešenje.

Obrazac OZ - 6

REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO
OSIGURANJE
FILIJALA ZA ________________________
- Prvostepena lekarska komisija
Broj: __________
Dana: __________ 20___. g

OCENA
LEKARSKE KOMISIJE O POTREBAMA RADA
SA SKRAĆENIM RADNIM VREMENOM U TOKU TRAJANJA PRIVREMENE SPREČENOSTI ZA RAD

OSIGURANIK
	(ime i prezime)

JMBG

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

LBO

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

zaposlen kod, _________________________________________________________________________________

na radnom mestu ______________________________________________________________________________

privremeno sprečen za rad od dana __________20___ godine, mogao bi da se radom sa skraćenim radnim vremenom brže osposobi za rad sa punim radnim vremenom, pa se imenovanom određuje rad sa skraćenim radnim vremenom od najmanje 4 časa dnevno, odnosno od ___ časova dnevno, a u trajanju od ___ dana, s tim da rad započne dana __________ 20___ godine

Rad sa skraćenim radnim vremenom može trajati najduže tri meseca neprekidno ili sa prekidima u toku dvanaest meseci od dana početka rada sa skraćenim radnim vremenom.

Poslodavac kod koga je zaposleni u radnom odnosu, dužan je da zaposlenom obezbedi rad sa skraćenim radnim vremenom.

	Članovi komisije:

	1. __________________
	(potpis i faksimil)
	2. __________________
	(potpis i faksimil)
M P	3. __________________
	(potpis i faksimil)

Obrazac LR - 1

LEKARSKI RECEPT

Obrazac N - 1

NALOG ZA PROPISIVANJE I IZDAVANJE LEKOVA SA LISTE LEKOVA POD POSEBNIM REŽIMOM IZDAVANJA

Obrazac N - 2

NALOG ZA PROPISIVANJE I IZDAVANJE LEKOVA KOJI SE NE NALAZE NA LISTI LEKOVA

http://s1.paragraflex.rs/documents/Old/t/t2009_09/

Obrazac OZ - 7

Naziv zdravstvene usluge u kojoj je propisan lek

U

Prezime i ime osiguranog lica

Adresa

Srodstvo sa nosiocem osiguranja

reg. broj

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Starost (za decu do 15 godina)

Broj zdravstvenog kartona

Broj zdravstvene knjižice

JMBG

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

LBO

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

NALOG ZA DAVANJE INJEKCIJA

Osiguranom licu potrebno je da se daju sledeće injekcije

Ampulirani lekovi (naziv i jačina)	Propisano ampula	Dato ampula

NAČIN DAVANJA:
	(POTKOŽNO - INTRAMUSKULARNO - INTRAVENOZNO)

U razmaku vremena

U zdravstvenoj ustanovi

U stanu osiguranog lica

Datum:			M P
			(potpis i faksimil doktora medicine)

NAPOMENA: Na jednom nalogu može da se propiše samo jedna vrsta ampuliranog leka ili više vrsta ako se daju putem jedne injekcije.

PODACI O DAVANJU INJEKCIJA

(zdravstvena ustanova u kojoj se daju injekcije - štambilj)

Red. br.	Datum intrvencije	Potpis zdravstvenog radnika	Potpis osiguranog lica
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Ukupan broj datih injekcija datih u ambulanti
Ukupan broj datih injekcija datih u stanu osiguranog lica

PRIMEDBA:
			(datum)

			Zdravstveni radnik

			(potpis)

Obrazac OZ - 8

Naknada zarade odnosi se na vreme	Za potpunu sprečenost za rad od...............20..........do...............20..........god.
	Za skraćeno radno vreme od..................20..........do...............20..........god.
	Obavezan rad od ............. časova dnevno.
	Na stacionarnom lečenju ...............20..........do...............20..........god.

61|_|

IZVEŠTAJ O PRIVREMENOJ SPREČENOSTI ZA RAD

Šifra Zdravstvene ustanove

1|7|

2|_|_|_|_|5

Uzrok privremene sprečenosti
Bolest	Izolacija	Pratilac	Održavanje trudnoće	Davalac tkiva i organa
1	2	3	4	5
Povreda na radu	Povreda van rada	Profesionalno oboljenje	Nega deteta do 3 godine	Nega deteta preko 3 godine	Nega drugog obolelog člana	Porodiljsko odsustvo
6	7	8	9	10	11	12

Prezime i ime	Datum rođenja
	M	Ž

6|_|

7|_|_|8

Matični broj

9|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|21

LBO

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Dijagnoza po MKB
Početna	Završna

62|_|_|63

Posao koji obavlja

Poslodavac

22|_|_|_|24

Završna dijagnoza (latinski)

Spoljni uzrok povrede

Bolest ili povredu prouzrokovalo treće lice da ....... 1 ne ........ 2

Da li je recidiv da ........ 3 ne ........ 4

*Odgovarajuće zaokružiti

Ocena lekarske komisije

Broj

Datum

64|_|_|_|_|67

Šifra delatnosti | Registarski broj

25|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|34

68|_|_|_|_|71

Mesto i adresa stanovanja

35|_|_|_|_|_|39

72|_|

Prvi dan privremene sprečenosti za rad

Poslednji dan privremene sprečenosti za rad

Ukupan broj radnih dana privremene sprečenosti za rad

40|_|_|_|_|_|_|45

46|_|_|_|_|_|_|51

52|_|_|_|_|55

73|_|

Iznos isplaćene naknade

74|_|_|_|_|_|_|_|80


	i		obolelog člana
(Ime)		(Datum rođenja)

U .........................		Potpis i faksimil izabranog lekara
Dana ........20.....god.	(M.P.)	.........................................

56|_|_|_|_|_|_|_|60

NALOG ZA ISPLATU - DOZNAKU

Isplatiti - doznačiti napred navedenom osiguraniku na ime naknade zarade

1)	za vreme od ................................. do .................... za .................... dana u visini % od osnova po dinara
2)	...................................................... dnevno .................................. dinara .................................
3)	za vreme od ................................. do .................... za .................... dana u visini % od osnova po dinara ...................................................... dnevno .................................. dinara .................................
4)	za vreme lečenja u stacionarnoj zdravstvenoj ustanovi od .................... do ..................... za dana .................... u visini .................... % od naknade po dinara .................... dnevno ..................... dinara .....................

Potpis

likvidatora	kontrolora	blagajnika

Doznačeno preko - .................................... banke na tekući račun ....................................... nalogom broj ....................................................................................................................... Potpis ................................................................................................................................

Ukupno dinara ...................................................................

(slovima dinara: ....................................................................

............................................................................................

Dana ........................ 20....... godine

Obrazac OZ - 9

Naziv i sedište poslodavca

Registarski broj

Poseban tekući račun

Telefon

POTVRDA
O OSTVARENOJ ZARADI ZA
UTVRĐIVANJE OSNOVA ZA OBRAČUN NAKNADE ZARADE

I Zaposleni

, broj zdravstvene knjižice

JMBG

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

LBO

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Ostvario je zarade* u tri meseca koja prethode mesecu u kome je nastupila privremena sprečenost za rad i to:

1. MESEC/GODINA	2. UKUPAN BROJ EFEKTIVNIH ČASOVA ZA KOJE JE ZAPOSLENI OSTVARIO ZARADU	3. IZNOS OSTVARENE ZARADE ZA EFEKTIVNE ČASOVE

	Ukupno:			Ukupno:
	Prosek:			Prosek:

Prosečan iznos ostvarene zarade po času = ukupno red. br. 3: ukupno red. br. 2

* pod ostvarenom zaradom podrazumeva se osnovna zarada zaposlenog uvećana za minuli rad. U zaradu ne ulazi:

- uvećana zarada zaposlenog iz člana 108. tačka 1., 2. i 3. Zakona o radu

- naknada troškova iz člana 118. Zakona o radu

- druga primanja iz člana 119. i 120. Zakona o radu

- naknada zarade po propisima o penzijsko-invalidskom osiguranju

II Zaposleni ima - nema prethodni staž zdravstvenog osiguranja u trajanju od najmanje tri meseca neprekidno ili šest meseci sa pekidima u poslednjih osamnaest meseci pre početka korišćenja prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja.

POTPIS OVLAŠĆENOG LICA KOD POSLODAVCA

Dana

Obrazac OZ - 10

Naziv i sedište poslodavca

Registarski broj

Poseban tekući račun

Telefon

POTVRDA
O KRETANJU (PORASTU-SMANJENJU) ZARADA KOD POSLODAVCA
ZA PRVO USKLAĐIVANJE OSNOVA ZA NAKNADU ZARADE ZAPOSLENOG

PRVO USKLAĐIVANJE

Meseci _________ 200____

Mesec _________________ 200____

KOLONA 1

KOLONA 2

Red. broj 1: ukupna zarada za efektivne sate na nivou poslodavca za tri kalendarska meseca koja prethode mesecu u kome je nastupila privremena sprečenost za rad zaposlenog

__________________________

Red. broj 1: ukupna zarada za efektivne sate na nivou poslodavca za kalendarski mesec koji prethodi mesecu za koji se vrši usklađivanje

_________________________

Red. broj 2: ukupan broj efektivnih sati rada za koji je isplaćena zarada pod rednim brojem 1

_________________________

Red. broj 2: ukupan broj efektivnih sati rada za koji je isplaćena zarada pod rednim brojem 1

_________________________

Red. broj 3: ostvarena zarada po satu (red. broj 1 podeljen red. broj 2)

_________________________

Red. broj 3: ostvarena zarada po satu (red. broj 1 podeljen red. broj 2)

_________________________

Red. broj 4: prosečni mesečni mogući broj sati po radniku (zbir mogućeg fonda sati podeljen sa 3)

________________________

Red. broj 4: mogući mesečni fond sati po radniku

_________________________

Red. broj 5: prosečna mesečna zarada (red. broj 3 x red. broj 4)

_______________________

Red. broj 5: prosečna mesečna zarada (red. broj 3 x red. broj 4)

_________________________

	Koeficijent kretanja prosečne zarade kod poslodavca:
	(red. br. 5 kolone 2 podeljen sa red. broj 5 kolone 1)

POTPIS OVLAŠĆENOG LICA KOD POSLODAVCA

Dana

Obrazac OZ - 10/1

Naziv i sedište poslodavca

Registarski broj

Poseban tekući račun

Telefon

POTVRDA
O PORASTU-SMANJENJU ZARADA KOD POSLODAVCA
ZA (NAREDNA) USKLAĐIVANJA OSNOVA ZA NAKNADU ZARADE ZAPOSLENOG

NAREDNA USKLAĐIVANJA: Usklađivanje naknade zarade za zaposlenog na bolovanju posle sprovedenog prvog usklađivanja se vrši prema kretanju prosečne mesečne zarade kod poslodavca i to: u kolonu 2 se unose podaci na nivou poslodavca za mesec koji prethodi mesecu za koji se vrši usklađivanje, a u kolonu 1 se unose podaci na nivou poslodavca za mesec koji prethodi mesecu iskazanom u koloni 2.

NAREDNA USKLAĐIVANJA

Meseci _______ 200___

Mesec _______ 200___

KOLONA 1

KOLONA 2

Red. broj 1: ukupna zarada za efektivne sate na nivou poslodavca za mesec koji prethodi mesecu iskazanom u kol. 2

________________________

Red. broj 1: ukupna zarada za efektivne sate na nivou poslodavca za kalendarski mesec koji prethodi mesecu za koji se vrši usklađivanje

________________________

Red. broj 2: ukupan broj efektivnih sati rada za koje je isplaćena zarada pod rednim brojem 1

________________________

Red. broj 2: ukupan broj efektivnih sati rada za koji je isplaćena zarada pod rednim brojem 1

________________________

Red. broj 3: ostvarena zarada po satu (red. broj 1 podeljen red. broj 2)

________________________

Red. broj 3: ostvarena zarada po satu (red. broj 1 podeljen red. broj 2)

________________________

Red. broj 4: mogući mesečni fond sati po zaposlenom

________________________

Red. broj 4: mogući mesečni fond sati po zaposlenom

________________________

Red. broj 5: prosečna mesečna zarada (red. broj 3 x red. broj 4)

________________________

Red. broj 5: prosečna mesečna zarada (red. broj 3 x red. broj 4)

________________________

	Koeficijent porasta ili smanjenja prosečne zarade kod poslodavca:
	(red. br. 5 kolone 2 podeljen sa red. broj 5 kolone 1)

POTPIS OVLAŠĆENOG LICA KOD POSLODAVCA

Dana

Obrazac OZ - 11

SPISAK OBRAČUNATIH - ISPLAĆENIH NAKNADA ZARADA


(naziv poslodavca)
Broj:__________	Datum:_________	Sedište:_____________________

Registarski
broj

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Šifra delatnosti

|_|_|_|_|_|_|

PIB

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Poseban račun poslodavca
broj:

Redni broj

PREZIME I IME OSIGURANIKA

Pol osiguranika

Da li je prva isplata *

Naknada obračunata za vreme

Broj dana za koje je isplaćena naknada zbog

bruto naknada (14+16+17)

Doprinosi

Porez

neto naknada

za isplatu (14+15+16+17)

bolesti

povrede na radu

profesionalne bolesti

nege člana porodice

izolacije i praćenja

davalac tkiva i organa

održavanje trudnoće

iz naknade

na naknadu

* Ako se radi o prvoj isplati iz sredstava zavoda upisuje se "da", u ostalim slučajevima upisuje se "-".

Republički zavod - filijala -		Pravo, visinu i kontrolu obračuna naknade zarade izvršio:		Obračun izvršio		Finansijski rukovodilac

Broj: _________	Datum: _______________		(M.P)						(M.P)
					(Prezime i ime)		(Prezime i ime)			(Prezime i ime)

Obrazac OZ - 12

________________________________________

Naziv zdravstvene ustanove

Broj zdravstvenog kartona - protokola __________

Dana ________ 20 ____ godine

POTVRDA
O POTREBI PUTOVANJA U CILJU OSTVARIVANJA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Upućuje se		,
	(prezime i ime osiguranog lica koje se upućuje)

Broj zdravstvene knjižice

JMBG

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

LBO

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

u zdravstvenu ustanovu

RADI:*	a) SPECIJALISTIČKOG PREGLEDA
	b) STACIONARNOG LEČENJA
	c) KOMISIJSKOG PREGLEDA

S obzirom na prirodu bolesti potreban je prevoz sledećim prevoznim sredstvom

Pratilac je - nije potreban

		Potpis i faksimil doktora medicine
	MP
*) Odgovarajuće podatke zaokružiti

PODACI O IZVRŠENOM PREGLEDU - LEČENJU

1. Datum ___________	2. Datum ___________	3. Datum ___________	4. Datum ___________
Vreme ___________	Vreme ___________	Vreme ___________	Vreme ___________

(potpis, faksimil i pečat)	(potpis, faksimil i pečat)	(potpis, faksimil i pečat)	(potpis, faksimil i pečat)
5. Datum ___________	6. Datum ___________	7. Datum ___________	8. Datum ___________
Vreme ___________	Vreme ___________	Vreme ___________	Vreme ___________

(potpis, faksimil i pečat)	(potpis, faksimil i pečat)	(potpis, faksimil i pečat)	(potpis, faksimil i pečat)
9. Datum ___________	10. Datum __________	11. Datum ___________	12. Datum ___________
Vreme ___________	Vreme __________	Vreme ___________	Vreme ___________

(potpis, faksimil i pečat)	(potpis, faksimil i pečat)	(potpis, faksimil i pečat)	(potpis, faksimil i pečat)

OBRAČUN TROŠKOVA PREVOZA

Za osigurano lice:	1. prevoz od ___________ do ___________ i natrag din. ___________
Za pratioca:	1. prevoz od ___________ do ___________ i natrag din. ___________
			Ukupno din. ___________
			Za isplatu din. ___________

		(slovima dinara: ___________________________)


(ime i prezime)

Datum _______ 20 ___ godine			POTPIS LIKVIDATORA

			POTPIS KONTROLORA

Napomena: Saglasan sam da se troškovi prevoza isplate na tekući račun broj

__________________________________________________________________

Obrazac OZ - 13

POTVRDA O KORIŠĆENJU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE U INOSTRANSTVU

1.	Osiguranik	JMBG
		LBO
1.1.	Prezime		Ime
1.2.	Datum rođenja
1.3.	Adresa u Republici Srbiji

2.	Član porodice	JMBG
		LBO
2.1.	Prezime		Ime
2.2.	Datum rođenja
2.3.	Srodstvo sa nosiocem osiguranja
2.4.	Adresa u Republici Srbiji
3. Osnov boravka u inostranstvu
3.1.	Detaširani radnik
3.2.	Zaposlen u domaćinstvu domaćeg državljanina na službi u toj zemlji, kod međunarodnih i stranih organizacija, odnosno poslodavaca, upućen na rad
3.3.	Upućen na školovanje, stručno usavršavanje i specijalizaciju
3.4.	Službeni put
3.5.	Privatni boravak

4.	Ova potvrda važi	za osiguranika	1. c
		za člana porodice	2. c
Za period		od		do

5. Nadležna Filijala zdravstvenog osiguranja

Naziv

Adresa

Broj	Pečat	Potpis

Datum

OBJAŠNJENJE

Ova potvrda se izdaje shodno čl. 63–67. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Službeni glasnik RS", broj 107/2005).

Osiguranik za vreme boravka u inostranstvu ima pravo na korišćenje zdravstvene zaštite samo u slučaju hitne medicinske pomoći kako bi se otklonila neposredna opasnost po život i zdravlje osiguranog lica.

Ukoliko osigurano lice za vreme boravka u inostranstvu koristi hitnu medicinsku pomoć u stacionarnoj zdravstvenoj ustanovu, može je koristiti u inostranstvu samo onoliko vremena koliko je potrebno da se osposobi za zdravstveno bezbedan povratak u zemlju.

Za vreme boravka u inostranstvu osigurano lice može koristiti zdravstvenu zaštitu iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja samo u zdravstvenim ustanovama koje su u sistemu javnog zdravlja strane države.

Ukoliko osigurano lice koristi zdravstvenu zaštitu u inostranstvu, po povratku u zemlju obraća se direkciji Republičkog zavoda sa zahtevom za naknadu troškova. Uz zahtev osigurana lica su u obavezi da prilože: dokaz o osiguranju (kopiju ove potvrde), originalnu medicinsku i računsku dokumentaciju (dokaz o plaćanju zdravstvenih usluga u inostranstvu).

Obrazac OZ - 14

SAGLASNOST LEKARSKE KOMISIJE ZA NASTAVAK LEČENJA OSIGURANOG LICA

REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO
OSIGURANJE
FILIJALA ZA ________________________
ISPOSTAVA ________________________
- Prvostepena lekarska komisija -
Broj: __________
Dana: __________ 20___. g.

Prvostepena lekarska komisija, rešavajući po zahtevu zdravstvene ustanove

(naziv i adresa zdravstvene ustanove)

broj _______________ od _______________ za saglasnost na nastavak lečenja osiguranog lica

_____________________________________________
(ime i prezime)

JMBG

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

LBO

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

primljenog dana _______________ kao hitan slučaj, van područja matične filijale, bez uputa izabranog lekara, odnosno bez saglasnosti lekarske komisije, sa dijagnozom ______________________________ daje sledeću:

OCENU

1. Saglasna sa nastavkom lečenja osiguranog lica


.
2. Nije saglasna sa nastavkom lečenja osiguranog lica iz sledećih razloga:



.

	DOSTAVITI:		Prvostepena lekarska komisija
-	zdravstvenoj ustanovi-podnosiocu zahteva
-	Filijali		1. __________________
			(potpis i faksimil)
			2. __________________
			(potpis i faksimil)
		M. P.	3. __________________
			(potpis i faksimil)

Obrazac OZ - 14/1

SAGLASNOST MATIČNE FILIJALE ZA NASTAVAK LEČENJA OSIGURANOG LICA

REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO
OSIGURANJE
FILIJALA ZA ________________________
Broj: __________
Dana: __________ 20___. g.

Filijala za __________ okrug, rešavajući po zahtevu zdravstvene ustanove

(naziv i adresa zdravstvene ustanove)

broj __________ od __________ za saglasnost na nastavak lečenja osiguranog lica

_____________________________________________
(ime i prezime)

JMBG

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

LBO

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

primljenog dana _______________ kao hitan slučaj, van područja matične filijale, bez uputa izabranog lekara, odnosno bez overe lica koje je ovlastio direktor matične filijale, sa dijagnozom _______________________________________

OBAVEŠTAVA
zdravstvenu ustanovu

1. Da je saglasna sa nastavkom lečenja osiguranog lica

.
2. Da nije saglasna sa nastavkom lečenja osiguranog lica iz sledećih razloga:


		(ime, prezime i potpis ovlašćenog lica u Filijali)
	M.P.

Obrazac PZ

POTVRDA


	(davalac usluga)		Obrazac PZ

	(mesto)

	(broj i datum)

POTVRDA

Osiguranom licu		iz		,
	(ime i prezime)		(mesto)

	,	LBO		, broj zdravstvene knjižice/potvrde
(adresa)

	, davalac usluge
		(naziv davaoca usluge)

nije mogao da pruži zdravstvenu uslugu
	(naziv zdravstvene usluge)

u roku od 30 dana od dana javljanja sa lekarskim uputom izabranog lekara iz sledećih razloga:

Potvrda se izdaje na osnovu člana 66v Pravilnika o načinu i postupku ostvarivanja prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja (prečišćen tekst) ("Službeni glasnik RS", br. 108/08, 112/08 - ispravka, 11/09, 24/09 i _____).

(potpis direktora davaoca usluga,
odnosno ovlašćenog lica)

Obrazac ID broja

PRIJAVA/PROMENA/ODJAVA U EVIDENCIJI ID BROJEVA LEKARA

Šifarnik specijalnosti
01 interna medicina	25 patološka anatomija
02 infektologija	26 sudska medicina
04 pneumoftiziologija	27 higijena
05 neurologija	28 epidemiologija
06 psihijatrija	29 mikrobiologija sa parazitologijom
07 dečja neurologija	30 socijalna medicina
08 dečja psihijatrija	31 medicina rada
09 opšta hirurgija	33 klinička fiziologija
10 dečja hirurgija	34 medicina sporta
11 neurohirurgija	35 transfuziologija
12 anesteziologija sa reanimatologijom	36 klinička biohemija
123 medicinska biohemija	37 klinička farmakologija
13 urologija	38 imunologija
14 ortopedija	39 urgentna medicina
15 plastična i rekonstruktivna hirurgija	40 medicinska statistika i informatika
16 maksilofacijalna hirurgija	41 neuropsihijatrija
18 otorinolaringologija	42 dečja i preventivna stomatologija
19 oftalmologija	43 bolesti zuba i endodoncija
20 dermatovenerologija	44 parodontologija i oralna medicina
21 fizikalna medicina i rehabilitacija	45 ortopedija vilica
22 radiologija	46 stomatološka protetika
23 grudna hirurgija	47 oralna hirurgija
24 nuklearna medicina

Uputstvo za popunjavanje obrasca

Svi uneti podaci moraju biti tačni. Za tačnost podataka solidarno odgovaraju lekar i davalac usluga.

Podnosilac je dužan da na zahtev Republičkog zavoda/filijale podnese sva dokumenta kojima dokazuje tačnost unetih podataka.

U polju 1., ID broj upisuje filijala pri dodeli ID broja. Podnosilac upisuje ID broj u polje 1, prilikom odjave ili promene podataka u Evidenciji.

Uz zahtev za dodelu ID broja, podnosilac dostavlja potpisani ugovoro korišćenju ID broja.

Zahtev za odjavu ID broja ili promenu podataka u Evidenciji, podnosi se u roku od tri dana od dana nastanka razloga za odjavu ili promenu.

Uz zahtev za odjavu ID broja, podnosilac dostavlja izjavu lekara da je pečat ukraden ili izgubljen ili zapisnik o uništenju pečata.

U slučaju da je obrazac nepotpun, nejasan ili nečitak, filijala vraća sva tri primerka podnosiocu radi ispravke i dopune. Ako podnosilac ne vrati ispravljene primerke zahteva, smatraće se da zahtev nije n