IZJAVA O IZBORU I PROMENI IZABRANOG LEKARA
| OBRAZAC - IL |
IZJAVA O IZBORU I PROMENI IZABRANOG LEKARA
1. Protek kalendarske godine 2. Prestanak radnog odnosa izabranog lekara 3. Promena prebivališta osiguranog lica 4. Osigurano lice je nezadovoljno lekarom koji zamenjuje izabranog lekara po isteku roka od 3 meseca 5. Izabrani lekar je odsutan duže od 6 meseci 6. Nesporazum između osiguranog lica i izabranog lekara 7. Drugi razlozi ______________________________________________________________________ (u slučaju promene izabranog lekara, zaokružiti broj razloga promene) Izjavljujem da dozvoljavam da nadležni ovlašćeni zdravstveni radnik - nadzornik obaveznog zdravstvenog osiguranja, može da ima uvid u moje lične podatke koji se odnose na ostvarivanje prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja.
|
Izjava se popunjava u 3 primerka
UPUT ZA LABORATORIJU |
| Obrazac OZ-1 |
Zdravstvena ustanova |
| Zdravstvenoj ustanovi | |
| |||
| |||
Broj zdravstvenog kartona - |
|
|
|
Klinička dijagnoza |
| ||||||||||||||
Kad je uzet materijal |
| ||||||||||||||
Ko šalje materijal |
| ||||||||||||||
Ko šalje na pregled |
| ||||||||||||||
KAKAV SE PREGLED TRAŽI |
| ||||||||||||||
| |||||||||||||||
| |||||||||||||||
| |||||||||||||||
| |||||||||||||||
|
UPUT ZA AMBULANTNO-SPECIJALISTIČKI PREGLED
UPUT ZA AMBULANTNO-SPECIJALISTIČKI PREGLED |
| Obrazac OZ-2 |
Zdravstvena ustanova |
| Zdravstvenoj ustanovi |
| |
| ||||
lekaru specijalisti za: | ||||
Broj zdravstvenog kartona - |
|
| ||
|
Zdravstvena ustanova |
| Prijavio se dana __________ 20__ u _____ čas. Pregled završen __________ 20__ u _____ čas. Broj protokola - evidencije __________________ |
IZVEŠTAJ LEKARA SPECIJALISTE |
Prezime i ime osiguranika |
| ||||||||||||||
Našao sam da boluje od |
| ||||||||||||||
Nalaz i mišljenje |
| ||||||||||||||
| |||||||||||||||
| |||||||||||||||
| |||||||||||||||
| |||||||||||||||
| |||||||||||||||
| |||||||||||||||
| |||||||||||||||
|
UPUT ZA STACIONARNO LEČENJE |
| Obrazac OZ-3 |
Zdravstvena ustanova |
| Zdravstvenoj ustanovi | |
| |||
| |||
Broj zdravstvenog kartona - |
|
|
|
IZVEŠTAJ STACIONARNE ZDRAVSTVENE USTANOVE |
Zdravstvena ustanova |
| Prijavio se dana __________ 20__ u _____ čas. Broj protokola - evidencije __________________ |
Prezime i ime osiguranog lica |
| |||||||||||||||||||||
Našao sam da boluje od |
| |||||||||||||||||||||
Nalaz i mišljenje |
| |||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
Razlog zbog kojeg nije zadržan na lečenju | ||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
|
UPUT LEKARSKOJ KOMISIJI |
| Obrazac OZ-4 |
Zdravstvena ustanova |
| Republički zavod za zdravstveno osiguranje | |
| Filijala | ||
| Ispostava | ||
Broj zdravstvenog kartona |
|
|
|
Upućuje se |
| ||||||||||
| |||||||||||
iz _______________, ul. ___________________________________________, br. ______________ | |||||||||||
| |||||||||||
na poslovima - radnim zadacima | |||||||||||
privremeno sprečen za rad | |||||||||||
upućuje se radi ocene radne sposobnosti, odnosno radi | |||||||||||
Radi puno - skraćeno radno vreme od ___ časova Invalid je - nije invalid rada ___ kategorije |
Klinički, laboratorijski i drugi nalazi od značaja za ocenu privremene sprečenosti za rad: |
Dosadašnja terapija: |
Dijagnoza: |
MIŠLJENJE I PREDLOG DOKTORA MEDICINE - na osnovu dosadašnjih nalaza predlažem: | ||||||||
|
NALOG ZA PROPISIVANJE I IZDAVANJE LEKOVA SA LISTE LEKOVA POD POSEBNIM REŽIMOM IZDAVANJA
NALOG ZA PROPISIVANJE I IZDAVANJE LEKOVA KOJI SE NE NALAZE NA LISTI LEKOVA
http://s1.paragraflex.rs/documents/Old/t/t2010_03/
| Obrazac OZ - 5 |
Naziv zdravstvene ustanove |
| |
|
| |
U |
|
|
Prezime i ime osiguranog lica |
|
Adresa |
|
Srodstvo sa nosiocem osiguranja |
| reg. broj |
| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |
Starost (za decu do 15 godina) |
|
|
Broj zdravstvenog kartona |
| Broj zdravstvene knjižice |
|
|
| JMBG | |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |
| LBO | |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |
|
NALOG ZA DAVANJE INJEKCIJA |
Osiguranom licu potrebno je da se daju sledeće injekcije
Ampulirani lekovi (naziv i jačina) | Propisano ampula | Dato ampula |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
NAČIN DAVANJA: |
|
| (POTKOŽNO - INTRAMUSKULARNO - INTRAVENOZNO) |
U razmaku vremena |
|
U zdravstvenoj ustanovi | U stanu osiguranog lica |
Datum: |
| M.P. |
|
|
|
| (potpis i faksimil doktora medicine) |
NAPOMENA: Na jednom nalogu može da se propiše samo jedna vrsta ampuliranog leka ili više vrsta ako se daju putem jedne injekcije.
PODACI O DAVANJU INJEKCIJA |
|
(zdravstvena ustanova u kojoj se daju injekcije - štambilj) |
Red. | Datum intervencije | Potpis zdravstvenog radnika | Potpis osiguranog lica |
1 |
|
|
|
2 |
|
|
|
3 |
|
|
|
4 |
|
|
|
5 |
|
|
|
6 |
|
|
|
7 |
|
|
|
8 |
|
|
|
9 |
|
|
|
10 |
|
|
|
11 |
|
|
|
12 |
|
|
|
13 |
|
|
|
14 |
|
|
|
15 |
|
|
|
Ukupan broj datih injekcija datih u ambulanti |
|
Ukupan broj datih injekcija datih u stanu osiguranog lica |
|
PRIMEDBA: |
|
|
|
|
| (datum) | |
|
|
| |
|
| Zdravstveni radnik | |
|
|
| |
(potpis) |
|
|
IZVEŠTAJ O PRIVREMENOJ SPREČENOSTI ZA RAD
| Obrazac OZ - 6 |
| 61|__| | IZVEŠTAJ O
| 1|7|
2|__|__|__|__|5 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| 6|__| | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7|__|__|8 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Matični broj | 9|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|21 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
LBO | |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 62|__|__|63 |
| 22|__|__|__|24 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
*Odgovarajuće zaokružiti
| 64|__|__|__|__|67 | Šifra delatnosti | Registarski broj | 25|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|34 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
68|__|__|__|__|71 |
| 35|__|__|__|__|__|39 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| 40|__|__|__|__|__|__|45 46|__|__|__|__|__|__|51 52|__|__|__|__|55 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
73|__| | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Iznos isplaćene naknade | 74|__|__|__|__|__|__|__|80 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| 56|__|__|__|__|__|__|__|60 |
NALOG ZA ISPLATU - DOZNAKU
Isplatiti - doznačiti napred navedenom osiguraniku na ime naknade zarade
| za vreme od ................................. do .................... za .................... dana u visini _________ % od osnova |
| Ukupno dinara ................................................................... slovima dinara: ................................................................. .......................................................................................... Dana ........................ 20....... godine |
POTVRDA
O OSTVARENOJ ZARADI ZA
UTVRĐIVANJE OSNOVA ZA OBRAČUN NAKNADE ZARADE
| Obrazac OZ - 7 |
|
POTVRDA
O OSTVARENOJ ZARADI ZA
UTVRĐIVANJE OSNOVA ZA OBRAČUN NAKNADE ZARADE
I Zaposleni |
| , broj zdravstvene knjižice |
| , |
| JMBG | |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |
| LBO | |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |
|
Ostvario je zarade* u tri meseca koja prethode mesecu u kome je nastupila privremena sprečenost za rad i to:
1. MESEC/GODINA | 2. UKUPAN BROJ EFEKTIVNIH ČASOVA ZA KOJE JE ZAPOSLENI OSTVARIO ZARADU | 3. IZNOS OSTVARENE ZARADE ZA EFEKTIVNE ČASOVE |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Ukupno: |
|
| Ukupno: |
|
|
| Prosek: |
|
| Prosek: |
|
|
Prosečan iznos ostvarene zarade po času = ukupno red. br. 3: ukupno red. br. 2
* pod ostvarenom zaradom podrazumeva se osnovna zarada zaposlenog uvećana za minuli rad. U zaradu ne ulazi:
- uvećana zarada zaposlenog iz člana 108. tačka 1., 2. i 3. Zakona o radu
- naknada troškova iz člana 118. Zakona o radu
- druga primanja iz člana 119. i 120. Zakona o radu
- naknada zarade po propisima o penzijsko-invalidskom osiguranju
II Zaposleni ima - nema prethodni staž zdravstvenog osiguranja u trajanju od najmanje tri meseca neprekidno ili šest meseci sa pekidima u poslednjih osamnaest meseci pre početka korišćenja prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja.
| M.P. | POTPIS OVLAŠĆENOG | ||
|
POTVRDA
O KRETANJU (PORASTU-SMANJENJU) ZARADA KOD POSLODAVCA
ZA PRVO USKLAĐIVANJE OSNOVA ZA NAKNADU ZARADE
| Obrazac OZ - 8 |
|
POTVRDA
O KRETANJU (PORASTU-SMANJENJU) ZARADA KOD POSLODAVCA
ZA PRVO USKLAĐIVANJE OSNOVA ZA NAKNADU ZARADE
PRVO USKLAĐIVANJE
Meseci _________ 20____ | Mesec _________________ 20____ |
KOLONA 1 | KOLONA 2 |
Red. broj 1: ukupna zarada za efektivne sate na nivou poslodavca za tri kalendarska meseca koja prethode mesecu u kome je nastupila privremena sprečenost za rad zaposlenog __________________________ | Red. broj 1: ukupna zarada za efektivne sate na nivou poslodavca za kalendarski mesec koji prethodi mesecu za koji se vrši usklađivanje _________________________ |
Red. broj 2: ukupan broj efektivnih sati rada za koji je isplaćena zarada pod rednim brojem 1 _________________________ | Red. broj 2: ukupan broj efektivnih sati rada za koji je isplaćena zarada pod rednim brojem 1 _________________________ |
Red. broj 3: ostvarena zarada po satu (red. broj 1 podeljen red. broj 2) _________________________ | Red. broj 3: ostvarena zarada po satu (red. broj 1 podeljen red. broj 2) _________________________ |
Red. broj 4: prosečni mesečni mogući broj sati po radniku (zbir mogućeg fonda sati podeljen sa 3) ________________________ | Red. broj 4: mogući mesečni fond sati po radniku _________________________ |
Red. broj 5: prosečna mesečna zarada (red. broj 3 x red. broj 4) _______________________ | Red. broj 5: prosečna mesečna zarada (red. broj 3 x red. broj 4) _________________________ |
| Koeficijent kretanja prosečne zarade kod poslodavca: |
| |
| (red. br. 5 kolone 2 podeljen sa red. broj 5 kolone 1) |
|
| M.P. | POTPIS OVLAŠĆENOG | ||
|
POTVRDA
O KRETANJU (PORASTU-SMANJENJU) ZARADA KOD POSLODAVCA
ZA NAREDNA USKLAĐIVANJA OSNOVA ZA NAKNADU ZARADE
| Obrazac OZ - 9 |
|
POTVRDA
O KRETANJU (PORASTU-SMANJENJU) ZARADA KOD POSLODAVCA
ZA NAREDNA USKLAĐIVANJA OSNOVA ZA NAKNADU ZARADE
NAREDNA USKLAĐIVANJA: Usklađivanje naknade zarade za zaposlenog na bolovanju posle sprovedenog prvog usklađivanja se vrši prema kretanju prosečne mesečne zarade kod poslodavca i to: u kolonu 2 se unose podaci na nivou poslodavca za mesec koji prethodi mesecu za koji se vrši usklađivanje, a u kolonu 1 se unose podaci na nivou poslodavca za mesec koji prethodi mesecu iskazanom u koloni 2.
NAREDNA USKLAĐIVANJA
Meseci _______ 20___ | Mesec _______ 20___ |
KOLONA 1 | KOLONA 2 |
Red. broj 1: ukupna zarada za efektivne sate na nivou poslodavca za mesec koji prethodi mesecu iskazanom u kol. 2 ________________________ | Red. broj 1: ukupna zarada za efektivne sate na nivou poslodavca za kalendarski mesec koji prethodi mesecu za koji se vrši usklađivanje ________________________ |
Red. broj 2: ukupan broj efektivnih sati rada za koje je isplaćena zarada pod rednim brojem 1 ________________________ | Red. broj 2: ukupan broj efektivnih sati rada za koji je isplaćena zarada pod rednim brojem 1 ________________________ |
Red. broj 3: ostvarena zarada po satu (red. broj 1 podeljen red. broj 2) ________________________ | Red. broj 3: ostvarena zarada po satu (red. broj 1 podeljen red. broj 2) ________________________ |
Red. broj 4: mogući mesečni fond sati po zaposlenom ________________________ | Red. broj 4: mogući mesečni fond sati po zaposlenom ________________________ |
Red. broj 5: prosečna mesečna zarada (red. broj 3 x red. broj 4) ________________________ | Red. broj 5: prosečna mesečna zarada (red. broj 3 x red. broj 4) ________________________ |
| Koeficijent porasta ili smanjenja prosečne zarade kod poslodavca: |
| |
| (red. br. 5 kolone 2 podeljen sa red. broj 5 kolone 1) |
|
| M.P. | POTPIS OVLAŠĆENOG | ||
|
SPISAK OBRAČUNATIH - ISPLAĆENIH NAKNADA ZARADA
| Obrazac OZ - 10 |
|
|
| |||||
(naziv poslodavca) |
|
|
| ||||
Broj:__________ | Datum:_________ | Sedište:_____________________ |
|
Registarski | |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| | Šifra delatnosti | |__|__|__|__|__|__| | PIB | |__|__|__|__|__|__|__|__|__| | Poseban račun poslodavca |
|
Redni broj | PREZIME I IME OSIGURANIKA | Pol osiguranika | Da li je prva isplata * | Naknada obračunata za vreme | Broj dana za koje je isplaćena naknada zbog | bruto naknada (14+16+17) | Doprinosi | Porez | neto naknada | za isplatu (14+15+16+17)
| ||||||||
od | do | bolesti | povrede na radu | profesionalne bolesti | nege člana porodice | izolacije i praćenja | davalac tkiva i organa | održavanje trudnoće | iz naknade | na naknadu | ||||||||
0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Ako se radi o prvoj isplati iz sredstava zavoda upisuje se "da", u ostalim slučajevima upisuje se "-".
Republički zavod - filijala - |
| Pravo, visinu i kontrolu obračuna |
| Obračun |
| Finansijski |
|
|
|
|
|
|
|
Broj: _________ | Datum: _______________ |
| (M.P) |
|
|
|
|
| (M.P) |
|
|
|
|
|
| (Prezime i ime) |
| (Prezime i ime) |
|
| (Prezime i ime) |
POTVRDA
O POTREBI PUTOVANJA U CILJU OSTVARIVANJA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
| Obrazac OZ - 11 |
________________________________________
Naziv zdravstvene ustanove
Broj zdravstvenog kartona - protokola __________
Dana ________ 20 ____ godine
POTVRDA
O POTREBI PUTOVANJA U CILJU OSTVARIVANJA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Upućuje se |
| , |
| (prezime i ime osiguranog lica koje se upućuje) |
Broj zdravstvene knjižice |
|
| JMBG | |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |
| LBO | |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |
|
u zdravstvenu ustanovu |
| u |
RADI:* | a) AMBULANTNO - SPECIJALISTIČKOG PREGLEDA |
| b) STACIONARNOG LEČENJA |
| c) PRODUŽENE REHABILITACIJE |
| c) KOMISIJSKOG PREGLEDA |
S obzirom na prirodu bolesti potreban je prevoz sledećim prevoznim sredstvom |
|
|
Pratilac je - nije potreban |
|
| |
| |
|
|
| Potpis i faksimil |
| MP |
|
*) Odgovarajuće podatke zaokružiti |
|
|
PODACI O IZVRŠENOM PREGLEDU - LEČENJU | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
OBRAČUN TROŠKOVA PREVOZA
Za osigurano lice: | 1. prevoz od ___________ do ___________ i natrag din. ___________ | ||
Za pratioca: | 1. prevoz od ___________ do ___________ i natrag din. ___________ | ||
| Ukupno din. ___________ | ||
| Za isplatu din. ___________ | ||
|
| ||
| (slovima dinara: ___________________________) |
|
|
| |
(ime i prezime) |
|
| |
|
|
| |
Datum _______ 20 ___ godine |
|
| POTPIS LIKVIDATORA |
|
|
|
|
|
|
| POTPIS KONTROLORA |
Napomena: Saglasan sam da se troškovi prevoza isplate na tekući račun broj
__________________________________________________________________
POTVRDA O KORIŠĆENJU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE U INOSTRANSTVU
| Obrazac OZ - 12 |
POTVRDA O KORIŠĆENJU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE U INOSTRANSTVU
1. | Osiguranik | JMBG | ||
|
| LBO |
| |
1.1. | Prezime |
|
| Ime |
1.2. | Datum rođenja |
|
|
|
1.3. | Adresa u Republici Srbiji |
|
|
|
2. | Član porodice | JMBG | |||
|
| LBO |
| ||
2.1. | Prezime |
| Ime |
| |
2.2. | Datum rođenja |
|
|
| |
2.3. | Srodstvo sa nosiocem osiguranja |
|
|
| |
2.4. | Adresa u Republici Srbiji |
|
|
| |
3. Osnov boravka u inostranstvu | |||||
3.1. | Detaširani radnik |
|
| ||
3.2. | Zaposlen u domaćinstvu domaćeg državljanina na službi u toj zemlji, kod međunarodnih i stranih organizacija, odnosno poslodavaca, upućen na rad |
|
| ||
3.3. | Upućen na školovanje, stručno usavršavanje i specijalizaciju |
|
| ||
3.4. | Službeni put |
|
| ||
3.5. | Privatni boravak |
|
|
4. | Ova potvrda važi | za osiguranika | 1. c |
|
|
| za člana porodice | 2. c |
|
|
|
|
|
5. Nadležna Filijala zdravstvenog osiguranja | |||||||||
Naziv | |||||||||
Adresa | |||||||||
|
OBJAŠNJENJE
Ova potvrda se izdaje shodno čl. 63.-67. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Sl. glasnik RS", br. 107/05 i 109/05 - ispravka).
Osiguranik za vreme boravka u inostranstvu ima pravo na korišćenje zdravstvene zaštite samo u slučaju hitne medicinske pomoći kako bi se otklonila neposredna opasnost po život i zdravlje osiguranog lica.
Ukoliko osigurano lice za vreme boravka u inostranstvu koristi hitnu medicinsku pomoć u stacionarnoj zdravstvenoj ustanovi, može je koristiti u inostranstvu samo onoliko vremena koliko je potrebno da se osposobi za zdravstveno bezbedan povratak u zemlju.
Za vreme boravka u inostranstvu osigurano lice može koristiti zdravstvenu zaštitu iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja samo u zdravstvenim ustanovama koje su u sistemu javnog zdravlja strane države.
Ukoliko osigurano lice koristi zdravstvenu zaštitu u inostranstvu, po povratku u zemlju obraća se Direkciji Republičkog zavoda sa zahtevom za naknadu troškova. Uz zahtev osigurana lica su u obavezi da prilože: dokaz o osiguranju (kopiju ove potvrde), originalnu medicinsku i računsku dokumentaciju (dokaz o plaćanju zdravstvenih usluga u inostranstvu).
SAGLASNOST MATIČNE FILIJALE ZA NASTAVAK LEČENJA OSIGURANOG LICA
REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO
OSIGURANJE
FILIJALA ZA ________________________
Broj: __________
Dana: __________ 20___. g.
| Obrazac OZ - 13 |
Filijala za __________ okrug, rešavajući po zahtevu zdravstvene ustanove
(naziv i adresa zdravstvene ustanove) |
broj __________ od __________ za saglasnost na nastavak lečenja osiguranog lica
_____________________________________________
(ime i prezime)
| JMBG | |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |
| LBO | |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |
|
primljenog dana _______________ kao hitan slučaj, van područja matične filijale, bez uputa izabranog lekara, odnosno bez overe lica koje je ovlastio direktor matične filijale, sa dijagnozom _______________________________________
OBAVEŠTAVA |
1. Da je saglasna sa nastavkom lečenja osiguranog lica |
|
| |
| |
. | |
| |
| |
| |
| |
. |
|
| (ime, prezime i potpis ovlašćenog |
| M.P. |
|