Obrazac - IL

IZJAVA O IZBORU I PROMENI IZABRANOG LEKARA

OBRAZAC - IL

IZJAVA O IZBORU I PROMENI IZABRANOG LEKARA

IZBOR

PROMENA

(upisati znak "x" u odgovarajući kvadratić)

Šifra davaoca usluge

Osigurano lice

1.	_______________________		4.
	(prezime i ime)			(LBO)

2.	_______________________		5.	________________________________________
	(RZZO-Filijala)			(adresa: ulica i broj, poštanski broj, mesto, opština)

3.			6.	Pol		(upisati M za muški ili Ž za ženski)
	(JMBG)

			7.	________________________________________
				(broj telefona)

Izabrani lekar

1	Doktor medicine, doktor specijalista opšte medicine, specijalista medicine rada		5.	________________________________________
				(prezime i ime)

2	Doktor specijalista ginekologije		6.
				(ID broj lekara)

3	Doktor specijalista pedijatrije		7.	________________________________________
3	Doktor specijalista pedijatrije			(šifra organizacione jedinice davaoca usluge)

4	Doktor stomatologije		8.	________________________________________
4	Doktor stomatologije			(broj telefona)

(zaokružiti broj izabranog lekara)

Prethodno izabrani lekar

1.	_______________________		2.
	(prezime i ime)			(ID broj lekara)

	(popunjava se samo u slučaju promene izabranog lekara)		3.	________________________________________
	(popunjava se samo u slučaju promene izabranog lekara)			(šifra organizacione jedinice davaoca usluge)

Razlog promene izabranog lekara

1. Protek kalendarske godine

2. Prestanak radnog odnosa izabranog lekara

3. Promena prebivališta osiguranog lica

4. Osigurano lice je nezadovoljno lekarom koji zamenjuje izabranog lekara po isteku roka od 3 meseca

5. Izabrani lekar je odsutan duže od 6 meseci

6. Nesporazum između osiguranog lica i izabranog lekara

7. Drugi razlozi ______________________________________________________________________

(u slučaju promene izabranog lekara, zaokružiti broj razloga promene)

Izjavljujem da dozvoljavam da nadležni ovlašćeni zdravstveni radnik - nadzornik obaveznog zdravstvenog osiguranja, može da ima uvid u moje lične podatke koji se odnose na ostvarivanje prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja.


datum i mesto		potpis zdravstvenog radnika i pečat davaoca usluge		potpis osiguranog lica ili ovlašćenog lica

Izjava se popunjava u 3 primerka

Obrazac OZ - 1

UPUT ZA LABORATORIJU

Obrazac OZ-1

Zdravstvena ustanova			Zdravstvenoj ustanovi


Broj zdravstvenog kartona - protokola

Upućuje se
		(prezime i ime lica osiguranog lica)		(ime jednog roditelja)

JMBG

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

LBO

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

član je porodice
član je porodice		srodstvo		(prezime i ime nosioca osiguranja)

reg. br.	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|

		(osnov osiguranja)

Klinička dijagnoza

Kad je uzet materijal

Ko šalje materijal

Ko šalje na pregled

KAKAV SE PREGLED TRAŽI

	20		god.	M P
					(potpis i faksimil doktora medicine)

Obrazac OZ - 2

UPUT ZA AMBULANTNO-SPECIJALISTIČKI PREGLED

Obrazac OZ-2

Zdravstvena ustanova			Zdravstvenoj ustanovi

			lekaru specijalisti za:
Broj zdravstvenog kartona - protokola

Upućuje se
		(prezime i ime)		(ime jednog roditelja)

JMBG

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

LBO

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

član je porodice
član je porodice	srodstvo	(prezime i ime nosioca osiguranja)

reg. br.	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|
			(osnov osiguranja)

upućuje se na specijalistički pregled radi:

	20		god.	M P
					(potpis i faksimil doktora medicine)

Zdravstvena ustanova

Prijavio se dana __________ 20__ u _____ čas.

Pregled završen __________ 20__ u _____ čas.

Broj protokola - evidencije __________________

IZVEŠTAJ LEKARA SPECIJALISTE

Prezime i ime osiguranika

Našao sam da boluje od

Nalaz i mišljenje

	20		god.	M P
					(potpis i faksimil lekara specijaliste)

Obrazac OZ - 3

UPUT ZA STACIONARNO LEČENJE

Obrazac OZ-3

Zdravstvena ustanova			Zdravstvenoj ustanovi


Broj zdravstvenog kartona - protokola

Upućuje se
		(prezime i ime)		(ime jednog roditelja)

JMBG

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

LBO

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

član je porodice
član je porodice	srodstvo	(prezime i ime nosioca osiguranja)

reg. br.	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|
			(osnov osiguranja)

Dijagnoza

	20		god.	M P
					(potpis i faksimil izabranog lekara)

IZVEŠTAJ STACIONARNE ZDRAVSTVENE USTANOVE

Zdravstvena ustanova

Prijavio se dana __________ 20__ u _____ čas.

Broj protokola - evidencije __________________

Prezime i ime osiguranog lica

Našao sam da boluje od

Nalaz i mišljenje

Razlog zbog kojeg nije zadržan na lečenju

	20	god.	M P
Mesto______________________________
				(potpis i faksimil lekara specijaliste)

Obrazac OZ - 4

UPUT LEKARSKOJ KOMISIJI

Obrazac OZ-4

Zdravstvena ustanova			Republički zavod za zdravstveno osiguranje
			Filijala
			Ispostava
Broj zdravstvenog kartona - protokola

Upućuje se


	(prezime i ime)		(ime jednog roditelja)

JMBG

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

LBO

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

iz _______________, ul. ___________________________________________, br. ______________

zaposlen kod		reg. broj \|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|
		šifra delatnosti \|__\|__\|__\|__\|__\|__\|

na poslovima - radnim zadacima

privremeno sprečen za rad

upućuje se radi ocene radne sposobnosti, odnosno radi

Radi puno - skraćeno radno vreme od ___ časova Invalid je - nije invalid rada ___ kategorije

Klinički, laboratorijski i drugi nalazi od značaja za ocenu privremene sprečenosti za rad:

Dosadašnja terapija:

Dijagnoza:

MIŠLJENJE I PREDLOG DOKTORA MEDICINE - na osnovu dosadašnjih nalaza predlažem:

_______________ 20__ god.

Mesto		M P
			(potpis i faksimil izabranog lekara)

Obrazac LR - 1

LEKARSKI RECEPT

Obrazac N - 1

NALOG ZA PROPISIVANJE I IZDAVANJE LEKOVA SA LISTE LEKOVA POD POSEBNIM REŽIMOM IZDAVANJA

Obrazac N - 2

NALOG ZA PROPISIVANJE I IZDAVANJE LEKOVA KOJI SE NE NALAZE NA LISTI LEKOVA

http://s1.paragraflex.rs/documents/Old/t/t2010_03/

Obrazac OZ - 5

NALOG ZA DAVANJE INJEKCIJA

Obrazac OZ - 5

Naziv zdravstvene ustanove

U

Prezime i ime osiguranog lica

Adresa

Srodstvo sa nosiocem osiguranja

reg. broj

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Starost (za decu do 15 godina)

Broj zdravstvenog kartona

Broj zdravstvene knjižice

JMBG

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

LBO

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

NALOG ZA DAVANJE INJEKCIJA

Osiguranom licu potrebno je da se daju sledeće injekcije

Ampulirani lekovi (naziv i jačina)	Propisano ampula	Dato ampula

NAČIN DAVANJA:
	(POTKOŽNO - INTRAMUSKULARNO - INTRAVENOZNO)

U razmaku vremena

U zdravstvenoj ustanovi

U stanu osiguranog lica

Datum:		M.P.
			(potpis i faksimil doktora medicine)

NAPOMENA: Na jednom nalogu može da se propiše samo jedna vrsta ampuliranog leka ili više vrsta ako se daju putem jedne injekcije.

PODACI O DAVANJU INJEKCIJA

(zdravstvena ustanova u kojoj se daju injekcije - štambilj)

Red. br.	Datum intervencije	Potpis zdravstvenog radnika	Potpis osiguranog lica
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Ukupan broj datih injekcija datih u ambulanti
Ukupan broj datih injekcija datih u stanu osiguranog lica

PRIMEDBA:
			(datum)

			Zdravstveni radnik

(potpis)

Obrazac OZ - 6

IZVEŠTAJ O PRIVREMENOJ SPREČENOSTI ZA RAD

Obrazac OZ - 6

Naknada zarade odnosi se na vreme	Za potpunu sprečenost za rad od...............20..........do...............20..........god.
	Za skraćeno radno vreme od..................20..........do...............20..........god.
	Obavezan rad od ............. časova dnevno.
	Na stacionarnom lečenju ...............20..........do...............20..........god.

61|__|

IZVEŠTAJ O
PRIVREMENOJ
SPREČENOSTI ZA RAD

Šifra Zdravstvene ustanove

1|7|

2|__|__|__|__|5

Uzrok privremene sprečenosti
Bolest	Izolacija	Pratilac	Održavanje trudnoće	Davalac tkiva i organa
1	2	3	4	5
Povreda na radu	Povreda van rada	Profesionalno oboljenje	Nega deteta do 3 godine	Nega deteta preko 3 godine	Nega drugog obolelog člana	Porodiljsko odsustvo
6	7	8	9	10	11	12

Prezime i ime	Datum rođenja
	M	Ž

6|__|

7|__|__|8

Matični broj

9|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|21

LBO

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Dijagnoza po MKB
Početna	Završna

62|__|__|63

Posao koji obavlja

Poslodavac

22|__|__|__|24

Završna dijagnoza (latinski)

Spoljni uzrok povrede

Bolest ili povredu prouzrokovalo treće lice da ....... 1 ne ........ 2

Da li je recidiv da ........ 3 ne ........ 4

*Odgovarajuće zaokružiti

Ocena lekarske komisije

Broj

Datum

64|__|__|__|__|67

Šifra delatnosti | Registarski broj

25|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|34

68|__|__|__|__|71

Mesto i adresa stanovanja

35|__|__|__|__|__|39

72|__|

Prvi dan privremene sprečenosti za rad

Poslednji dan privremene sprečenosti za rad

Ukupan broj radnih dana privremene sprečenosti za rad

40|__|__|__|__|__|__|45

46|__|__|__|__|__|__|51

52|__|__|__|__|55

73|__|

Iznos isplaćene naknade

74|__|__|__|__|__|__|__|80


	i		obolelog člana
(Ime)		(Datum rođenja)

U .........................		Potpis i faksimil izabranog lekara
Dana ........20.....god.	(M.P.)	.........................................

56|__|__|__|__|__|__|__|60

NALOG ZA ISPLATU - DOZNAKU

Isplatiti - doznačiti napred navedenom osiguraniku na ime naknade zarade

za vreme od ................................. do .................... za .................... dana u visini _________ % od osnova

Potpis

likvidatora	kontrolora	blagajnika

Doznačeno preko - ................................... banke na tekući račun ....................................... dana .....................................................................................................................................

Ukupno dinara ...................................................................

slovima dinara: .................................................................

..........................................................................................

Dana ........................ 20....... godine

Obrazac OZ - 7

POTVRDA
O OSTVARENOJ ZARADI ZA
UTVRĐIVANJE OSNOVA ZA OBRAČUN NAKNADE ZARADE

Obrazac OZ - 7

Naziv i sedište poslodavca

Registarski broj

Poseban tekući račun

Telefon

POTVRDA
O OSTVARENOJ ZARADI ZA
UTVRĐIVANJE OSNOVA ZA OBRAČUN NAKNADE ZARADE

I Zaposleni

, broj zdravstvene knjižice

JMBG

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

LBO

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Ostvario je zarade* u tri meseca koja prethode mesecu u kome je nastupila privremena sprečenost za rad i to:

1. MESEC/GODINA	2. UKUPAN BROJ EFEKTIVNIH ČASOVA ZA KOJE JE ZAPOSLENI OSTVARIO ZARADU	3. IZNOS OSTVARENE ZARADE ZA EFEKTIVNE ČASOVE

	Ukupno:			Ukupno:
	Prosek:			Prosek:

Prosečan iznos ostvarene zarade po času = ukupno red. br. 3: ukupno red. br. 2

* pod ostvarenom zaradom podrazumeva se osnovna zarada zaposlenog uvećana za minuli rad. U zaradu ne ulazi:

- uvećana zarada zaposlenog iz člana 108. tačka 1., 2. i 3. Zakona o radu

- naknada troškova iz člana 118. Zakona o radu

- druga primanja iz člana 119. i 120. Zakona o radu

- naknada zarade po propisima o penzijsko-invalidskom osiguranju

II Zaposleni ima - nema prethodni staž zdravstvenog osiguranja u trajanju od najmanje tri meseca neprekidno ili šest meseci sa pekidima u poslednjih osamnaest meseci pre početka korišćenja prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja.

M.P.

POTPIS OVLAŠĆENOG
LICA KOD POSLODAVCA

Dana

Obrazac OZ - 8

POTVRDA
O KRETANJU (PORASTU-SMANJENJU) ZARADA KOD POSLODAVCA
ZA PRVO USKLAĐIVANJE OSNOVA ZA NAKNADU ZARADE

Obrazac OZ - 8

Naziv i sedište poslodavca

Registarski broj

Poseban tekući račun

Telefon

POTVRDA
O KRETANJU (PORASTU-SMANJENJU) ZARADA KOD POSLODAVCA
ZA PRVO USKLAĐIVANJE OSNOVA ZA NAKNADU ZARADE

PRVO USKLAĐIVANJE

Meseci _________ 20____

Mesec _________________ 20____

KOLONA 1

KOLONA 2

Red. broj 1: ukupna zarada za efektivne sate na nivou poslodavca za tri kalendarska meseca koja prethode mesecu u kome je nastupila privremena sprečenost za rad zaposlenog

__________________________

Red. broj 1: ukupna zarada za efektivne sate na nivou poslodavca za kalendarski mesec koji prethodi mesecu za koji se vrši usklađivanje

_________________________

Red. broj 2: ukupan broj efektivnih sati rada za koji je isplaćena zarada pod rednim brojem 1

_________________________

Red. broj 2: ukupan broj efektivnih sati rada za koji je isplaćena zarada pod rednim brojem 1

_________________________

Red. broj 3: ostvarena zarada po satu (red. broj 1 podeljen red. broj 2)

_________________________

Red. broj 3: ostvarena zarada po satu (red. broj 1 podeljen red. broj 2)

_________________________

Red. broj 4: prosečni mesečni mogući broj sati po radniku (zbir mogućeg fonda sati podeljen sa 3)

________________________

Red. broj 4: mogući mesečni fond sati po radniku

_________________________

Red. broj 5: prosečna mesečna zarada (red. broj 3 x red. broj 4)

_______________________

Red. broj 5: prosečna mesečna zarada (red. broj 3 x red. broj 4)

_________________________

	Koeficijent kretanja prosečne zarade kod poslodavca:
	(red. br. 5 kolone 2 podeljen sa red. broj 5 kolone 1)

M.P.

POTPIS OVLAŠĆENOG
LICA KOD POSLODAVCA

Dana

Obrazac OZ - 9

POTVRDA
O KRETANJU (PORASTU-SMANJENJU) ZARADA KOD POSLODAVCA
ZA NAREDNA USKLAĐIVANJA OSNOVA ZA NAKNADU ZARADE

Obrazac OZ - 9

Naziv i sedište poslodavca

Registarski broj

Poseban tekući račun

Telefon

POTVRDA
O KRETANJU (PORASTU-SMANJENJU) ZARADA KOD POSLODAVCA
ZA NAREDNA USKLAĐIVANJA OSNOVA ZA NAKNADU ZARADE

NAREDNA USKLAĐIVANJA: Usklađivanje naknade zarade za zaposlenog na bolovanju posle sprovedenog prvog usklađivanja se vrši prema kretanju prosečne mesečne zarade kod poslodavca i to: u kolonu 2 se unose podaci na nivou poslodavca za mesec koji prethodi mesecu za koji se vrši usklađivanje, a u kolonu 1 se unose podaci na nivou poslodavca za mesec koji prethodi mesecu iskazanom u koloni 2.

NAREDNA USKLAĐIVANJA

Meseci _______ 20___

Mesec _______ 20___

KOLONA 1

KOLONA 2

Red. broj 1: ukupna zarada za efektivne sate na nivou poslodavca za mesec koji prethodi mesecu iskazanom u kol. 2

________________________

Red. broj 1: ukupna zarada za efektivne sate na nivou poslodavca za kalendarski mesec koji prethodi mesecu za koji se vrši usklađivanje

________________________

Red. broj 2: ukupan broj efektivnih sati rada za koje je isplaćena zarada pod rednim brojem 1

________________________

Red. broj 2: ukupan broj efektivnih sati rada za koji je isplaćena zarada pod rednim brojem 1

________________________

Red. broj 3: ostvarena zarada po satu (red. broj 1 podeljen red. broj 2)

________________________

Red. broj 3: ostvarena zarada po satu (red. broj 1 podeljen red. broj 2)

________________________

Red. broj 4: mogući mesečni fond sati po zaposlenom

________________________

Red. broj 4: mogući mesečni fond sati po zaposlenom

________________________

Red. broj 5: prosečna mesečna zarada (red. broj 3 x red. broj 4)

________________________

Red. broj 5: prosečna mesečna zarada (red. broj 3 x red. broj 4)

________________________

	Koeficijent porasta ili smanjenja prosečne zarade kod poslodavca:
	(red. br. 5 kolone 2 podeljen sa red. broj 5 kolone 1)

M.P.

POTPIS OVLAŠĆENOG
LICA KOD POSLODAVCA

Dana

Obrazac OZ - 10

SPISAK OBRAČUNATIH - ISPLAĆENIH NAKNADA ZARADA

Obrazac OZ - 10


(naziv poslodavca)
Broj:__________	Datum:_________	Sedište:_____________________

Registarski
broj

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Šifra delatnosti

|__|__|__|__|__|__|

PIB

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Poseban račun poslodavca
broj:

Redni broj

PREZIME I IME OSIGURANIKA

Pol osiguranika

Da li je prva isplata *

Naknada obračunata za vreme

Broj dana za koje je isplaćena naknada zbog

bruto naknada (14+16+17)

Doprinosi

Porez

neto naknada

za isplatu (14+15+16+17)

bolesti

povrede na radu

profesionalne bolesti

nege člana porodice

izolacije i praćenja

davalac tkiva i organa

održavanje trudnoće

iz naknade

na naknadu

* Ako se radi o prvoj isplati iz sredstava zavoda upisuje se "da", u ostalim slučajevima upisuje se "-".

Republički zavod - filijala -		Pravo, visinu i kontrolu obračuna naknade zarade izvršio:		Obračun izvršio		Finansijski rukovodilac

Broj: _________	Datum: _______________		(M.P)						(M.P)
					(Prezime i ime)		(Prezime i ime)			(Prezime i ime)

Obrazac OZ - 11

POTVRDA
O POTREBI PUTOVANJA U CILJU OSTVARIVANJA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Obrazac OZ - 11

________________________________________

Naziv zdravstvene ustanove

Broj zdravstvenog kartona - protokola __________

Dana ________ 20 ____ godine

POTVRDA
O POTREBI PUTOVANJA U CILJU OSTVARIVANJA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Upućuje se		,
	(prezime i ime osiguranog lica koje se upućuje)

Broj zdravstvene knjižice

JMBG

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

LBO

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

u zdravstvenu ustanovu

RADI:*	a) AMBULANTNO - SPECIJALISTIČKOG PREGLEDA
	b) STACIONARNOG LEČENJA
	c) PRODUŽENE REHABILITACIJE
	c) KOMISIJSKOG PREGLEDA

S obzirom na prirodu bolesti potreban je prevoz sledećim prevoznim sredstvom

Pratilac je - nije potreban

		Potpis i faksimil izabranog lekara
	MP
*) Odgovarajuće podatke zaokružiti

PODACI O IZVRŠENOM PREGLEDU - LEČENJU

1. Datum ___________	2. Datum ___________	3. Datum ___________	4. Datum ___________
Vreme ___________	Vreme ___________	Vreme ___________	Vreme ___________

(potpis, faksimil i pečat)	(potpis, faksimil i pečat)	(potpis, faksimil i pečat)	(potpis, faksimil i pečat)
5. Datum ___________	6. Datum ___________	7. Datum ___________	8. Datum ___________
Vreme ___________	Vreme ___________	Vreme ___________	Vreme ___________

(potpis, faksimil i pečat)	(potpis, faksimil i pečat)	(potpis, faksimil i pečat)	(potpis, faksimil i pečat)
9. Datum ___________	10. Datum __________	11. Datum ___________	12. Datum ___________
Vreme ___________	Vreme __________	Vreme ___________	Vreme ___________

(potpis, faksimil i pečat)	(potpis, faksimil i pečat)	(potpis, faksimil i pečat)	(potpis, faksimil i pečat)

OBRAČUN TROŠKOVA PREVOZA

Za osigurano lice:	1. prevoz od ___________ do ___________ i natrag din. ___________
Za pratioca:	1. prevoz od ___________ do ___________ i natrag din. ___________
			Ukupno din. ___________
			Za isplatu din. ___________

		(slovima dinara: ___________________________)


(ime i prezime)

Datum _______ 20 ___ godine			POTPIS LIKVIDATORA

			POTPIS KONTROLORA

Napomena: Saglasan sam da se troškovi prevoza isplate na tekući račun broj

__________________________________________________________________

Obrazac OZ - 12

POTVRDA O KORIŠĆENJU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE U INOSTRANSTVU

Obrazac OZ - 12

POTVRDA O KORIŠĆENJU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE U INOSTRANSTVU

1.	Osiguranik	JMBG
		LBO
1.1.	Prezime		Ime
1.2.	Datum rođenja
1.3.	Adresa u Republici Srbiji

2.	Član porodice	JMBG
		LBO
2.1.	Prezime		Ime
2.2.	Datum rođenja
2.3.	Srodstvo sa nosiocem osiguranja
2.4.	Adresa u Republici Srbiji
3. Osnov boravka u inostranstvu
3.1.	Detaširani radnik
3.2.	Zaposlen u domaćinstvu domaćeg državljanina na službi u toj zemlji, kod međunarodnih i stranih organizacija, odnosno poslodavaca, upućen na rad
3.3.	Upućen na školovanje, stručno usavršavanje i specijalizaciju
3.4.	Službeni put
3.5.	Privatni boravak

4.	Ova potvrda važi	za osiguranika	1. c
		za člana porodice	2. c
Za period		od		do

5. Nadležna Filijala zdravstvenog osiguranja

Naziv

Adresa

Broj	Pečat	Potpis

Datum

OBJAŠNJENJE

Ova potvrda se izdaje shodno čl. 63.-67. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Sl. glasnik RS", br. 107/05 i 109/05 - ispravka).

Osiguranik za vreme boravka u inostranstvu ima pravo na korišćenje zdravstvene zaštite samo u slučaju hitne medicinske pomoći kako bi se otklonila neposredna opasnost po život i zdravlje osiguranog lica.

Ukoliko osigurano lice za vreme boravka u inostranstvu koristi hitnu medicinsku pomoć u stacionarnoj zdravstvenoj ustanovi, može je koristiti u inostranstvu samo onoliko vremena koliko je potrebno da se osposobi za zdravstveno bezbedan povratak u zemlju.

Za vreme boravka u inostranstvu osigurano lice može koristiti zdravstvenu zaštitu iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja samo u zdravstvenim ustanovama koje su u sistemu javnog zdravlja strane države.

Ukoliko osigurano lice koristi zdravstvenu zaštitu u inostranstvu, po povratku u zemlju obraća se Direkciji Republičkog zavoda sa zahtevom za naknadu troškova. Uz zahtev osigurana lica su u obavezi da prilože: dokaz o osiguranju (kopiju ove potvrde), originalnu medicinsku i računsku dokumentaciju (dokaz o plaćanju zdravstvenih usluga u inostranstvu).

Obrazac OZ - 13

SAGLASNOST MATIČNE FILIJALE ZA NASTAVAK LEČENJA OSIGURANOG LICA

REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO
OSIGURANJE
FILIJALA ZA ________________________
Broj: __________
Dana: __________ 20___. g.

Obrazac OZ - 13

Filijala za __________ okrug, rešavajući po zahtevu zdravstvene ustanove

(naziv i adresa zdravstvene ustanove)

broj __________ od __________ za saglasnost na nastavak lečenja osiguranog lica

_____________________________________________
(ime i prezime)

JMBG

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

LBO

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

primljenog dana _______________ kao hitan slučaj, van područja matične filijale, bez uputa izabranog lekara, odnosno bez overe lica koje je ovlastio direktor matične filijale, sa dijagnozom _______________________________________

OBAVEŠTAVA
zdravstvenu ustanovu

1. Da je saglasna sa nastavkom lečenja osiguranog lica


.
2. Da nije saglasna sa nastavkom lečenja osiguranog lica iz sledećih razloga:



.



		(ime, prezime i potpis ovlašćenog lica u Filijali)
	M.P.