Obrazac - IL

IZJAVA O IZBORU I PROMENI IZABRANOG LEKARA

Obrazac OZ - 1

UPUT ZA LABORATORIJU

Obrazac OZ-1

Zdravstvena ustanova			Zdravstvenoj ustanovi


Broj zdravstvenog kartona - protokola

Upućuje se
		(prezime i ime lica osiguranog lica)		(ime jednog roditelja)

JMBG

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

LBO

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

član je porodice
član je porodice		srodstvo		(prezime i ime nosioca osiguranja)

reg. br.	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|

		(osnov osiguranja)

Klinička dijagnoza

Kad je uzet materijal

Ko šalje materijal

Ko šalje na pregled

KAKAV SE PREGLED TRAŽI

	20		god.	M P
					(potpis i faksimil doktora medicine)

Obrazac OZ - 2

UPUT ZA AMBULANTNO-SPECIJALISTIČKI PREGLED

Obrazac OZ-2

Zdravstvena ustanova			Zdravstvenoj ustanovi

			lekaru specijalisti za:
Broj zdravstvenog kartona - protokola

Upućuje se
		(prezime i ime)		(ime jednog roditelja)

JMBG

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

LBO

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

član je porodice
član je porodice	srodstvo	(prezime i ime nosioca osiguranja)

reg. br.	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|
			(osnov osiguranja)

upućuje se na specijalistički pregled radi:

	20		god.	M P
					(potpis i faksimil doktora medicine)

Zdravstvena ustanova

Prijavio se dana __________ 20__ u _____ čas.

Pregled završen __________ 20__ u _____ čas.

Broj protokola - evidencije __________________

IZVEŠTAJ LEKARA SPECIJALISTE

Prezime i ime osiguranika

Našao sam da boluje od

Nalaz i mišljenje

	20		god.	M P
					(potpis i faksimil lekara specijaliste)

Obrazac OZ - 3

UPUT ZA STACIONARNO LEČENJE

Obrazac OZ-3

Zdravstvena ustanova			Zdravstvenoj ustanovi


Broj zdravstvenog kartona - protokola

Upućuje se
		(prezime i ime)		(ime jednog roditelja)

JMBG

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

LBO

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

član je porodice
član je porodice	srodstvo	(prezime i ime nosioca osiguranja)

reg. br.	\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|
			(osnov osiguranja)

Dijagnoza

	20		god.	M P
					(potpis i faksimil izabranog lekara)

IZVEŠTAJ STACIONARNE ZDRAVSTVENE USTANOVE

Zdravstvena ustanova

Prijavio se dana __________ 20__ u _____ čas.

Broj protokola - evidencije __________________

Prezime i ime osiguranog lica

Našao sam da boluje od

Nalaz i mišljenje

Razlog zbog kojeg nije zadržan na lečenju

	20	god.	M P
Mesto______________________________
				(potpis i faksimil lekara specijaliste)

Obrazac OZ - 4

UPUT LEKARSKOJ KOMISIJI

Obrazac OZ-4

Zdravstvena ustanova			Republički zavod za zdravstveno osiguranje
			Filijala
			Ispostava
Broj zdravstvenog kartona - protokola

Upućuje se


	(prezime i ime)		(ime jednog roditelja)

JMBG

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

LBO

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

iz _______________, ul. ___________________________________________, br. ______________

zaposlen kod		reg. broj \|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|__\|
		šifra delatnosti \|__\|__\|__\|__\|__\|__\|

na poslovima - radnim zadacima

privremeno sprečen za rad

upućuje se radi ocene radne sposobnosti, odnosno radi

Radi puno - skraćeno radno vreme od ___ časova Invalid je - nije invalid rada ___ kategorije

Klinički, laboratorijski i drugi nalazi od značaja za ocenu privremene sprečenosti za rad:

Dosadašnja terapija:

Dijagnoza:

MIŠLJENJE I PREDLOG DOKTORA MEDICINE - na osnovu dosadašnjih nalaza predlažem:

_______________ 20__ god.

Mesto		M P
			(potpis i faksimil izabranog lekara)

Obrazac LR - 1

LEKARSKI RECEPT

Obrazac N - 1

NALOG ZA PROPISIVANJE I IZDAVANJE LEKOVA SA LISTE LEKOVA POD POSEBNIM REŽIMOM IZDAVANJA

Obrazac N - 2

NALOG ZA PROPISIVANJE I IZDAVANJE LEKOVA KOJI SE NE NALAZE NA LISTI LEKOVA

Obrazac OZ - 5

NALOG ZA DAVANJE INJEKCIJA

Obrazac OZ - 5

Naziv zdravstvene ustanove

U

Prezime i ime osiguranog lica

Adresa

Srodstvo sa nosiocem osiguranja

reg. broj

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Starost (za decu do 15 godina)

Broj zdravstvenog kartona

Broj zdravstvene knjižice

JMBG

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

LBO

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

NALOG ZA DAVANJE INJEKCIJA

Osiguranom licu potrebno je da se daju sledeće injekcije

Ampulirani lekovi (naziv i jačina)	Propisano ampula	Dato ampula

NAČIN DAVANJA:
	(POTKOŽNO - INTRAMUSKULARNO - INTRAVENOZNO)

U razmaku vremena

U zdravstvenoj ustanovi

U stanu osiguranog lica

Datum:		M.P.
			(potpis i faksimil doktora medicine)

NAPOMENA: Na jednom nalogu može da se propiše samo jedna vrsta ampuliranog leka ili više vrsta ako se daju putem jedne injekcije.

PODACI O DAVANJU INJEKCIJA

(zdravstvena ustanova u kojoj se daju injekcije - štambilj)

Red. br.	Datum intervencije	Potpis zdravstvenog radnika	Potpis osiguranog lica
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Ukupan broj datih injekcija datih u ambulanti
Ukupan broj datih injekcija datih u stanu osiguranog lica

PRIMEDBA:
			(datum)

			Zdravstveni radnik

(potpis)

Obrazac OZ - 6

IZVEŠTAJ O PRIVREMENOJ SPREČENOSTI ZA RAD

Obrazac OZ - 6

Naknada zarade odnosi se na vreme	Za potpunu sprečenost za rad od...............20..........do...............20..........god.
	Za skraćeno radno vreme od..................20..........do...............20..........god.
	Obavezan rad od ............. časova dnevno.
	Na stacionarnom lečenju ...............20..........do...............20..........god.

61|__|

IZVEŠTAJ O
PRIVREMENOJ
SPREČENOSTI ZA RAD

Šifra Zdravstvene ustanove

1|7|

2|__|__|__|__|5

Uzrok privremene sprečenosti
Bolest	Izolacija	Pratilac	Održavanje trudnoće	Davalac tkiva i organa
1	2	3	4	5
Povreda na radu	Povreda van rada	Profesionalno oboljenje	Nega deteta do 3 godine	Nega deteta preko 3 godine	Nega drugog obolelog člana	Porodiljsko odsustvo
6	7	8	9	10	11	12

Prezime i ime	Datum rođenja
	M	Ž

6|__|

7|__|__|8

Matični broj

9|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|21

LBO

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Dijagnoza po MKB
Početna	Završna

62|__|__|63

Posao koji obavlja

Poslodavac

22|__|__|__|24

Završna dijagnoza (latinski)

Spoljni uzrok povrede

Bolest ili povredu prouzrokovalo treće lice da ....... 1 ne ........ 2

Da li je recidiv da ........ 3 ne ........ 4

*Odgovarajuće zaokružiti

Ocena lekarske komisije

Broj

Datum

64|__|__|__|__|67

Šifra delatnosti | Registarski broj

25|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|34

68|__|__|__|__|71

Mesto i adresa stanovanja

35|__|__|__|__|__|39

72|__|

Prvi dan privremene sprečenosti za rad

Poslednji dan privremene sprečenosti za rad

Ukupan broj radnih dana privremene sprečenosti za rad

40|__|__|__|__|__|__|45

46|__|__|__|__|__|__|51

52|__|__|__|__|55

73|__|

Iznos isplaćene naknade

74|__|__|__|__|__|__|__|80


	i		obolelog člana
(Ime)		(Datum rođenja)

U .........................		Potpis i faksimil izabranog lekara
Dana ........20.....god.	(M.P.)	.........................................

56|__|__|__|__|__|__|__|60

NALOG ZA ISPLATU - DOZNAKU

Isplatiti - doznačiti napred navedenom osiguraniku na ime naknade zarade

za vreme od ................................. do .................... za .................... dana u visini _________ % od osnova

Potpis

likvidatora	kontrolora	blagajnika

Doznačeno preko - ................................... banke na tekući račun ....................................... dana .....................................................................................................................................

Ukupno dinara ...................................................................

slovima dinara: .................................................................

..........................................................................................

Dana ........................ 20....... godine

Obrazac OZ - 7

POTVRDA
O OSTVARENOJ ZARADI ZA
UTVRĐIVANJE OSNOVA ZA OBRAČUN NAKNADE ZARADE

Obrazac OZ - 7

Naziv i sedište poslodavca

Registarski broj

Poseban tekući račun

Telefon

POTVRDA
O OSTVARENOJ ZARADI ZA
UTVRĐIVANJE OSNOVA ZA OBRAČUN NAKNADE ZARADE

I Zaposleni

, broj zdravstvene knjižice

JMBG

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

LBO

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Ostvario je zarade* u tri meseca koja prethode mesecu u kome je nastupila privremena sprečenost za rad i to:

1. MESEC/GODINA	2. UKUPAN BROJ EFEKTIVNIH ČASOVA ZA KOJE JE ZAPOSLENI OSTVARIO ZARADU	3. IZNOS OSTVARENE ZARADE ZA EFEKTIVNE ČASOVE

	Ukupno:			Ukupno:
	Prosek:			Prosek:

Prosečan iznos ostvarene zarade po času = ukupno red. br. 3: ukupno red. br. 2

* pod ostvarenom zaradom podrazumeva se osnovna zarada zaposlenog uvećana za minuli rad. U zaradu ne ulazi:

- uvećana zarada zaposlenog iz člana 108. tačka 1., 2. i 3. Zakona o radu

- naknada troškova iz člana 118. Zakona o radu

- druga primanja iz člana 119. i 120. Zakona o radu

- naknada zarade po propisima o penzijsko-invalidskom osiguranju

II Zaposleni ima - nema prethodni staž zdravstvenog osiguranja u trajanju od najmanje tri meseca neprekidno ili šest meseci sa pekidima u poslednjih osamnaest meseci pre početka korišćenja prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja.

M.P.

POTPIS OVLAŠĆENOG
LICA KOD POSLODAVCA

Dana

Obrazac OZ - 8

POTVRDA
O KRETANJU (PORASTU-SMANJENJU) ZARADA KOD POSLODAVCA
ZA PRVO USKLAĐIVANJE OSNOVA ZA NAKNADU ZARADE

Obrazac OZ - 8

Naziv i sedište poslodavca

Registarski broj

Poseban tekući račun

Telefon

POTVRDA
O KRETANJU (PORASTU-SMANJENJU) ZARADA KOD POSLODAVCA
ZA PRVO USKLAĐIVANJE OSNOVA ZA NAKNADU ZARADE

PRVO USKLAĐIVANJE

Meseci _________ 20____

Mesec _________________ 20____

KOLONA 1

KOLONA 2

Red. broj 1: ukupna zarada za efektivne sate na nivou poslodavca za tri kalendarska meseca koja prethode mesecu u kome je nastupila privremena sprečenost za rad zaposlenog

__________________________

Red. broj 1: ukupna zarada za efektivne sate na nivou poslodavca za kalendarski mesec koji prethodi mesecu za koji se vrši usklađivanje

_________________________

Red. broj 2: ukupan broj efektivnih sati rada za koji je isplaćena zarada pod rednim brojem 1

_________________________

Red. broj 2: ukupan broj efektivnih sati rada za koji je isplaćena zarada pod rednim brojem 1

_________________________

Red. broj 3: ostvarena zarada po satu (red. broj 1 podeljen red. broj 2)

_________________________

Red. broj 3: ostvarena zarada po satu (red. broj 1 podeljen red. broj 2)

_________________________

Red. broj 4: prosečni mesečni mogući broj sati po radniku (zbir mogućeg fonda sati podeljen sa 3)

________________________

Red. broj 4: mogući mesečni fond sati po radniku

_________________________

Red. broj 5: prosečna mesečna zarada (red. broj 3 x red. broj 4)

_______________________

Red. broj 5: prosečna mesečna zarada (red. broj 3 x red. broj 4)

_________________________

	Koeficijent kretanja prosečne zarade kod poslodavca:
	(red. br. 5 kolone 2 podeljen sa red. broj 5 kolone 1)

M.P.

POTPIS OVLAŠĆENOG
LICA KOD POSLODAVCA

Dana

Obrazac OZ - 9

POTVRDA
O KRETANJU (PORASTU-SMANJENJU) ZARADA KOD POSLODAVCA
ZA NAREDNA USKLAĐIVANJA OSNOVA ZA NAKNADU ZARADE

Obrazac OZ - 9

Naziv i sedište poslodavca

Registarski broj

Poseban tekući račun

Telefon

POTVRDA
O KRETANJU (PORASTU-SMANJENJU) ZARADA KOD POSLODAVCA
ZA NAREDNA USKLAĐIVANJA OSNOVA ZA NAKNADU ZARADE

NAREDNA USKLAĐIVANJA: Usklađivanje naknade zarade za zaposlenog na bolovanju posle sprovedenog prvog usklađivanja se vrši prema kretanju prosečne mesečne zarade kod poslodavca i to: u kolonu 2 se unose podaci na nivou poslodavca za mesec koji prethodi mesecu za koji se vrši usklađivanje, a u kolonu 1 se unose podaci na nivou poslodavca za mesec koji prethodi mesecu iskazanom u koloni 2.

NAREDNA USKLAĐIVANJA

Meseci _______ 20___

Mesec _______ 20___

KOLONA 1

KOLONA 2

Red. broj 1: ukupna zarada za efektivne sate na nivou poslodavca za mesec koji prethodi mesecu iskazanom u kol. 2

________________________

Red. broj 1: ukupna zarada za efektivne sate na nivou poslodavca za kalendarski mesec koji prethodi mesecu za koji se vrši usklađivanje

________________________

Red. broj 2: ukupan broj efektivnih sati rada za koje je isplaćena zarada pod rednim brojem 1

________________________

Red. broj 2: ukupan broj efektivnih sati rada za koji je isplaćena zarada pod rednim brojem 1

________________________

Red. broj 3: ostvarena zarada po satu (red. broj 1 podeljen red. broj 2)

________________________

Red. broj 3: ostvarena zarada po satu (red. broj 1 podeljen red. broj 2)

________________________

Red. broj 4: mogući mesečni fond sati po zaposlenom

________________________

Red. broj 4: mogući mesečni fond sati po zaposlenom

________________________

Red. broj 5: prosečna mesečna zarada (red. broj 3 x red. broj 4)

________________________

Red. broj 5: prosečna mesečna zarada (red. broj 3 x red. broj 4)

________________________

	Koeficijent porasta ili smanjenja prosečne zarade kod poslodavca:
	(red. br. 5 kolone 2 podeljen sa red. broj 5 kolone 1)

M.P.

POTPIS OVLAŠĆENOG
LICA KOD POSLODAVCA

Dana

Obrazac OZ - 10

SPISAK OBRAČUNATIH - ISPLAĆENIH NAKNADA ZARADA

Obrazac OZ - 10


(naziv poslodavca)
Broj:__________	Datum:_________	Sedište:_____________________

Registarski
broj

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Šifra delatnosti

|__|__|__|__|__|__|

PIB

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Poseban račun poslodavca
broj:

Redni broj

PREZIME I IME OSIGURANIKA

Pol osiguranika

Da li je prva isplata *

Naknada obračunata za vreme

Broj dana za koje je isplaćena naknada zbog

bruto naknada (14+16+17)

Doprinosi

Porez

neto naknada

za isplatu (14+15+16+17)

bolesti

povrede na radu

profesionalne bolesti

nege člana porodice

izolacije i praćenja

davalac tkiva i organa

održavanje trudnoće

iz naknade

na naknadu

* Ako se radi o prvoj isplati iz sredstava zavoda upisuje se "da", u ostalim slučajevima upisuje se "-".

Republički zavod - filijala -		Pravo, visinu i kontrolu obračuna naknade zarade izvršio:		Obračun izvršio		Finansijski rukovodilac

Broj: _________	Datum: _______________		(M.P)						(M.P)
					(Prezime i ime)		(Prezime i ime)			(Prezime i ime)

Obrazac OZ - 11

POTVRDA
O POTREBI PUTOVANJA U CILJU OSTVARIVANJA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Obrazac OZ - 11

________________________________________

Naziv zdravstvene ustanove

Broj zdravstvenog kartona - protokola __________

Dana ________ 20 ____ godine

POTVRDA
O POTREBI PUTOVANJA U CILJU OSTVARIVANJA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Upućuje se		,
	(prezime i ime osiguranog lica koje se upućuje)

Broj zdravstvene knjižice

JMBG

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

LBO

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

u zdravstvenu ustanovu

RADI:*	a) AMBULANTNO - SPECIJALISTIČKOG PREGLEDA
	b) STACIONARNOG LEČENJA
	c) PRODUŽENE REHABILITACIJE
	c) KOMISIJSKOG PREGLEDA

S obzirom na prirodu bolesti potreban je prevoz sledećim prevoznim sredstvom

Pratilac je - nije potreban

		Potpis i faksimil izabranog lekara
	MP
*) Odgovarajuće podatke zaokružiti

PODACI O IZVRŠENOM PREGLEDU - LEČENJU

1. Datum ___________	2. Datum ___________	3. Datum ___________	4. Datum ___________
Vreme ___________	Vreme ___________	Vreme ___________	Vreme ___________

(potpis, faksimil i pečat)	(potpis, faksimil i pečat)	(potpis, faksimil i pečat)	(potpis, faksimil i pečat)
5. Datum ___________	6. Datum ___________	7. Datum ___________	8. Datum ___________
Vreme ___________	Vreme ___________	Vreme ___________	Vreme ___________

(potpis, faksimil i pečat)	(potpis, faksimil i pečat)	(potpis, faksimil i pečat)	(potpis, faksimil i pečat)
9. Datum ___________	10. Datum __________	11. Datum ___________	12. Datum ___________
Vreme ___________	Vreme __________	Vreme ___________	Vreme ___________

(potpis, faksimil i pečat)	(potpis, faksimil i pečat)	(potpis, faksimil i pečat)	(potpis, faksimil i pečat)

OBRAČUN TROŠKOVA PREVOZA

Za osigurano lice:	1. prevoz od ___________ do ___________ i natrag din. ___________
Za pratioca:	1. prevoz od ___________ do ___________ i natrag din. ___________
			Ukupno din. ___________
			Za isplatu din. ___________

		(slovima dinara: ___________________________)


(ime i prezime)

Datum _______ 20 ___ godine			POTPIS LIKVIDATORA

			POTPIS KONTROLORA

Napomena: Saglasan sam da se troškovi prevoza isplate na tekući račun broj

__________________________________________________________________

Obrazac OZ - 12

POTVRDA O KORIŠĆENJU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE U INOSTRANSTVU

Obrazac OZ - 12

POTVRDA O KORIŠĆENJU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE U INOSTRANSTVU

1.	Osiguranik	JMBG
		LBO
1.1.	Prezime		Ime
1.2.	Datum rođenja
1.3.	Adresa u Republici Srbiji

2.	Član porodice	JMBG
		LBO
2.1.	Prezime		Ime
2.2.	Datum rođenja
2.3.	Srodstvo sa nosiocem osiguranja
2.4.	Adresa u Republici Srbiji
3. Osnov boravka u inostranstvu
3.1.	Detaširani radnik
3.2.	Zaposlen u domaćinstvu domaćeg državljanina na službi u toj zemlji, kod međunarodnih i stranih organizacija, odnosno poslodavaca, upućen na rad
3.3.	Upućen na školovanje, stručno usavršavanje i specijalizaciju
3.4.	Službeni put
3.5.	Privatni boravak

4.	Ova potvrda važi	za osiguranika	1. c
		za člana porodice	2. c
Za period		od		do

5. Nadležna Filijala zdravstvenog osiguranja

Naziv

Adresa

Broj	Pečat	Potpis

Datum

OBJAŠNJENJE

Ova potvrda se izdaje shodno čl. 63.-67. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Sl. glasnik RS", br. 107/05 i 109/05 - ispravka).

Osiguranik za vreme boravka u inostranstvu ima pravo na korišćenje zdravstvene zaštite samo u slučaju hitne medicinske pomoći kako bi se otklonila neposredna opasnost po život i zdravlje osiguranog lica.

Ukoliko osigurano lice za vreme boravka u inostranstvu koristi hitnu medicinsku pomoć u stacionarnoj zdravstvenoj ustanovi, može je koristiti u inostranstvu samo onoliko vremena koliko je potrebno da se osposobi za zdravstveno bezbedan povratak u zemlju.

Za vreme boravka u inostranstvu osigurano lice može koristiti zdravstvenu zaštitu iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja samo u zdravstvenim ustanovama koje su u sistemu javnog zdravlja strane države.

Ukoliko osigurano lice koristi zdravstvenu zaštitu u inostranstvu, po povratku u zemlju obraća se Direkciji Republičkog zavoda sa zahtevom za naknadu troškova. Uz zahtev osigurana lica su u obavezi da prilože: dokaz o osiguranju (kopiju ove potvrde), originalnu medicinsku i računsku dokumentaciju (dokaz o plaćanju zdravstvenih usluga u inostranstvu).

Obrazac OZ - 13

SAGLASNOST MATIČNE FILIJALE ZA NASTAVAK LEČENJA OSIGURANOG LICA

REPUBLIČKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO
OSIGURANJE
FILIJALA ZA ________________________
Broj: __________
Dana: __________ 20___. g.

Obrazac OZ - 13

Filijala za __________ okrug, rešavajući po zahtevu zdravstvene ustanove

(naziv i adresa zdravstvene ustanove)

broj __________ od __________ za saglasnost na nastavak lečenja osiguranog lica

_____________________________________________
(ime i prezime)

JMBG

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

LBO

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

primljenog dana _______________ kao hitan slučaj, van područja matične filijale, bez uputa izabranog lekara, odnosno bez overe lica koje je ovlastio direktor matične filijale, sa dijagnozom _______________________________________

OBAVEŠTAVA
zdravstvenu ustanovu

1. Da je saglasna sa nastavkom lečenja osiguranog lica


.
2. Da nije saglasna sa nastavkom lečenja osiguranog lica iz sledećih razloga:



.



		(ime, prezime i potpis ovlašćenog lica u Filijali)
	M.P.

Sledeći