PRAVILNIK O DOZVOLAMA ZA OBAVLJANJE DELATNOSTI PROMETA, ODNOSNO DOZVOLAMA ZA KORIŠĆENJE NAROČITO OPASNIH HEMIKALIJA ("Sl. glasnik RS", br. 94/2010)

Osnovna odredba

Član 1

Ovim pravilnikom propisuju se naročito opasne hemikalije za koje se izdaje dozvola za obavljanje delatnosti prometa i dozvola za korišćenje, kao i naročito opasne hemikalije za koje nije potrebna dozvola, obrazac zahteva za izdavanje dozvole i obrazac dozvole za obavljanje delatnosti prometa odnosno dozvole za korišćenje naročito opasnih hemikalija i način vođenja evidencije o prometu naročito opasne hemikalije.

Naročito opasne hemikalije

Član 2

Naročito opasne hemikalije za koje se izdaje dozvola za obavljanje delatnosti prometa odnosno korišćenja jesu hemikalije koje su klasifikovane u najmanje jednu od klasa opasnosti, i to:

1) kada su hemikalije klasifikovane u skladu sa Pravilnikom o klasifikaciji, pakovanju, obeležavanju i reklamiranju hemikalije i određenog proizvoda ("Službeni glasnik RS", broj 59/10) u klase opasnosti koje su date u Tabeli 1 i

2) kada su hemikalije klasifikovane u skladu sa Pravilnikom o klasifikaciji, pakovanju, obeležavanju i reklamiranju hemikalije i određenog proizvoda u skladu sa Globalno harmonizovanim sistemom za klasifikaciju i obeležavanje UN ("Službeni glasnik RS", broj 64/10) u klase opasnosti koje su date u Tabeli 2.

U Tabeli 1. pored klasa opasnosti dati su i znaci opasnosti i oznake rizika, a u Tabeli 2. pored klasa opasnosti date su i kategorije opasnosti i obaveštenja o opasnosti.

Tabela 1.

Klasa opasnosti	Znak opasnosti, oznaka rizika
Veoma toksično	T+, R 26
	T+, R 27
	T+, R 28
	T+, R 39/26 T+, R 39/27 T+, R 39/28
Toksično	T, R 23
	T, R 24
	T, R 25
	T, R 39/23 T, R 39/24 T, R 39/25
	T, R 48/23 T, R 48/24 T, R 48/25
Karcinogeno, kategorija 1 ili 2	T, R 45
Mutageno, kategorija 1 ili 2	T, R 46
Toksično po reprodukciju, kategorija 1 ili 2	T, R 60, R 61
Korozivno	C, R35

Za klase opasnosti navedene u Tabeli 1, grafički prikazi opasnosti su:

Toksično	Veoma toksično	Korozivno

Tabela 2.

Klasa opasnosti i kategorija opasnosti	Obaveštenje o opasnosti
Akutna toksičnost, kategorija 1	H 300
	H 310
	H 330
Akutna toksičnost, kategorija 2	H 300
	H 310
	H 330
Akutna toksičnost, kategorija 3	H 301
	H 311
	H 331
Specifična toksičnost za ciljni organ - jednokratna izloženost, kategorija 1	H 370
Specifična toksičnost za ciljni organ - višekratna izloženost, kategorija 1	H 372
Mutagenost germinativnih ćelija, kategorija 1A ili 1B	H 340
Karcinogenost, kategorija 1A ili 1B	H 350
Toksičnost po reprodukciju, kategorija 1A ili 1B	H 360
Korozivno oštećenje kože, kategorija 1A	H 314

Za klase opasnosti navedene u Tabeli 2, piktogrami opasnosti su:

Akutna toksičnost	Karcinogeno, Mutageno, Toksično po reprodukciju	Korozivno oštećenje kože

Član 3

Naročito opasne hemikalije za koje nije potrebna dozvola za obavljanje delatnosti prometa, odnosno korišćenja su:

- hromati;

- katran uglja;

- eksplozivi;

- hemikalije koje se koriste u metalurgiji kao agensi za lemljenje, zavarivanje i elektroplatiniranje;

- boje za slikanje u obliku paste;

- motorna goriva;

- sredstva za zaštitu bilja;

- biocidni proizvodi.

Zahtev za izdavanje dozvole za obavljanje delatnosti prometa naročito opasnih hemikalija

Član 4

Zahtev za izdavanje dozvole za obavljanje delatnosti prometa naročito opasnih hemikalija sadrži:

1) opšte podatke o podnosiocu zahteva, i to:

- naziv;

- adresu, broj telefona i e-mail;

- poreski identifikacioni broj (PIB);

- ime odgovornog lica, a gde je propisana obaveza da ima savetnika za hemikalije i njegovo ime;

2) datum i broj prethodno izdate dozvole, ako je dozvola ranije izdata;

3) podatak da li delatnost prometa obavlja kao:

- proizvođač;

- uvoznik;

- dalji korisnik;

- distributer.

Uz zahtev iz stava 1. ovog člana dostavlja se:

1) opis preduzetih preventivnih mera za bezbedno čuvanje i skladištenje;

2) dokaz o obezbeđenom skladištu, i to:

- fotokopija vlasničkog lista skladišnog prostora ili

- fotokopija ugovora o zakupu skladišnog prostora na period od najmanje godinu dana;

3) spisak naročito opasnih hemikalija koje podnosilac zahteva namerava da stavi u promet;

4) dokaz o uplaćenoj naknadi za izdavanje dozvole za obavljanje delatnosti prometa naročito opasnih hemikalija.

Dokumenta iz stava 2. tač. 2) i 4) ovog člana dostavljaju se u originalu na uvid.

Obrazac zahteva za izdavanje dozvole za obavljanje delatnosti prometa naročito opasnih hemikalija dat je u Delu 1a. Priloga koji čini sastavni deo ovog pravilnika.

Zahtev za izdavanje dozvole za korišćenje naročito opasnih hemikalija

Član 5

Zahtev za izdavanje dozvole za korišćenje naročito opasnih hemikalija sadrži:

1) opšte podatke o podnosiocu zahteva:

- ime;

- adresu, broj telefona i e-mail;

- JMBG;

2) datum i broj prethodno izdate dozvole, ako je dozvola ranije izdata;

3) identifikaciju naročito opasne hemikalije:

- za supstance: trgovački i hemijski naziv, CAS i EC broj supstance i znak opasnosti, oznaku rizika/obaveštenje o opasnosti;

- za smeše: trgovački naziv sa originalnog pakovanja kao i hemijski naziv, sastav smeše sa nominalnim koncentracijama supstanci koje doprinose opasnosti smeše i CAS i EC broj supstance koja doprinosi opasnosti smeše;

4) svrhu za koju se dozvola traži.

Uz zahtev iz stava 1. ovog člana dostavlja se:

1) obrazloženje načina čuvanja i korišćenja naročito opasne hemikalije;

2) bezbednosni list naročito opasne hemikalije koju namerava da koristi;

3) izjava da je obezbeđen prostor za čuvanje naročito opasne hemikalije;

4) izjava u kojoj se obrazlaže zašto se za planirane načine i svrhu korišćenja ne mogu koristiti druge alternativne hemikalije;

5) dokaz da nije osuđivan na bezuslovnu kaznu zatvora u trajanju dužem od 6 meseci;

6) dokaz o uplaćenoj naknadi za izdavanje dozvole za korišćenje naročito opasnih hemikalija.

Obrazac zahteva za izdavanje dozvole za korišćenje naročito opasnih hemikalija dat je u Delu 1b. Priloga.

Dozvola za obavljanje delatnosti prometa naročito opasnih hemikalija

Član 6

Dozvola za obavljanje delatnosti prometa naročito opasnih hemikalija sadrži:

1) broj dozvole;

2) opšte podatke o imaocu dozvole, i to:

- naziv;

- adresu, broj telefona i e-mail;

- poreski identifikacioni broj (PIB);

3) podatak da li delatnost prometa obavlja kao:

- proizvođač;

- uvoznik;

- dalji korisnik;

- distributer;

4) rok važenja dozvole.

Pored podataka iz stava 1. ovog člana, mogu se u dozvolu upisati i uslovi za bezbedno čuvanje i skladištenje tih hemikalija.

Obrazac dozvole za obavljanje delatnosti prometa naročito opasnih hemikalija koju izdaje Agencija za hemikalije uvozniku, proizvođaču, odnosno daljem korisniku dat je u Delu 2a. Priloga.

Obrazac dozvole za obavljanje delatnosti prometa naročito opasnih hemikalija koju izdaje nadležni organ jedinice lokalne samouprave distributeru koji nije uvoznik, proizvođač, odnosno dalji korisnik dat je u Delu 2b. Priloga.

Dozvola za korišćenje naročito opasnih hemikalija

Član 7

Dozvola za korišćenje naročito opasnih hemikalija sadrži:

1) broj dozvole;

2) opšte podatke o imaocu dozvole, i to:

- ime;

- adresu, broj telefona i e-mail;

- JMBG;

3) identifikaciju naročito opasne hemikalije:

- za supstance: trgovački i hemijski naziv, CAS i EC broj supstance i znak opasnosti, oznaku rizika/obaveštenje o opasnosti;

- za smeše: trgovački naziv sa originalnog pakovanja kao i hemijski naziv, sastav smeše sa nominalnim koncentracijama supstanci koje doprinose opasnosti smeše i CAS i EC broj supstanci koje doprinose opasnosti smeše za koju se izdaje dozvola;

4) svrhu za koju se dozvola izdaje;

5) rok važenja dozvole.

Pored podataka iz stava 1. ovog člana, mogu se u dozvolu upisati i uslovi za bezbedno čuvanje i korišćenje te hemikalije.

Obrazac dozvole za korišćenje naročito opasnih hemikalija koju izdaje nadležni organ jedinice lokalne samouprave dat je u Delu 2v. Priloga.

Način vođenja evidencije o prometu naročito opasne hemikalije

Član 8

Imalac dozvole za obavljanje delatnosti prometa dužan je da vodi evidenciju o prometu naročito opasne hemikalije (u daljem tekstu: evidencija) u posebnoj Knjizi evidencije o prometu naročito opasnih hemikalija, sa obeleženim stranicama, tako da se podaci ne mogu naknadno dodavati, menjati i brisati.

Evidencija o prometu naročito opasne hemikalije sadrži podatke o potrošačima kojima je naročito opasna hemikalija prodata ili ustupljena bez naknade, i to:

1) za pravno lice ili preduzetnika:

a) opšte podatke:

- naziv;

- adresu, broj telefona i e-mail;

- poreski identifikacioni broj (PIB);

b) ostale podatke:

- svrhu korišćenja naročito opasne hemikalije (industrijsku ili profesionalnu), za daljeg korisnika;

- broj dozvole za obavljanje delatnosti prometa naročito opasnih hemikalija i rok važenja dozvole, za distributere i dalje korisnike koji proizvode smešu radi stavljanja u promet;

2) za fizičko lice:

a) opšte podatke:

- ime;

- adresu, broj telefona i e-mail;

- JMBG;

b) ostale podatke:

- identifikaciju naročito opasne hemikalije:

- za supstance: trgovački i hemijski naziv, CAS i EC broj supstance i količina;

- za smeše: trgovački naziv sa originalnog pakovanja kao i hemijski naziv, CAS i EC broj sastojaka smeše koje doprinose opasnosti smeše i količina;

- broj dozvole za korišćenje naročito opasnih hemikalija i rok važenja dozvole.

Pored podataka iz stava 2. ovog člana, u evidenciji o prometu naročito opasne hemikalije navodi se i datum kada je naročito opasna hemikalija prodata ili ustupljena bez naknade, kao i ime, prezime i potpis lica koje je izdalo naročito opasnu hemikaliju.

Pored obavezne evidencije u pisanoj formi može se voditi evidencija i u elektronskoj formi.

Radi zaštite poverljivosti podataka, evidenciji ne smeju imati pristup neovlašćena lica.

Obrazac evidencije o prometu naročito opasne hemikalije dat je u Delu 3a. Priloga.

Završna odredba

Član 9

Ovaj pravilnik stupa na snagu osmog dana od dana objavljivanja u "Službenom glasniku Republike Srbije".

 

PRILOG

 

Deo 1a. Obrazac zahteva za izdavanje dozvole za obavljanje delatnosti prometa naročito opasnih hemikalija

 

Broj:			Datum:
Naziv:			Poreski identifikacioni broj (PIB):
Adresa:			Odgovorno lice/savetnik za hemikalije:
Telefon:			Datum i broj prethodno izdate dozvole:
e mail:

 

Delatnost prometa obavlja kao:

a) proizvođač

b) uvoznik

v) dalji korisnik

g) distributer

 

U prilogu je dostavljeno:

1) Opis preduzetih preventivnih mera za bezbedno čuvanje i skladištenje; 2) Dokaz o obezbeđenom skladištu; 3) Spisak naročito opasnih hemikalija koje podnosilac zahteva namerava da stavi u promet; 4) Dokaz o uplaćenoj naknadi za izdavanje dozvole za obavljanje delatnosti prometa naročito opasnih hemikalija

 

		Podnosilac zahteva
(M.P.)

 

Deo 1b. Obrazac zahteva za izdavanje dozvole za korišćenje naročito opasnih hemikalija

 

Broj:			Datum:
Ime:			Jedinstveni matični broj građana (JMBG):
Adresa:			Datum i broj prethodno izdate dozvole:
Telefon:
e mail:

Identifikacija naročito opasne hemikalije:

Redni broj	Trgovački i hemijski naziv supstance	CAЅ i EC broj supstance	Znak opasnosti, oznaka rizika/obaveštenje o opasnosti

 

Redni broj	Trgovački naziv smeše sa originalnog pakovanja i hemijski naziv	CAЅ i EC broj sastojaka smeše koje doprinose opasnosti smeše	Sastav smeše sa nominalnim konc. supst. koje doprinose opasnosti smeše

 

Svrha za koju se dozvola traži:

U prilogu je dostavljeno:

1) Obrazloženje načina čuvanja i korišćenja naročito opasne hemikalije; 2) Bezbednosni list; 3) Izjava o obezbeđenom prostoru za čuvanje naročito opasne hemikalije; 4) Izjava-obrazloženje zašto se ne mogu koristiti druge alternativne hemikalije; 5) Dokaz da nije osuđivan na bezuslovnu kaznu zatvora u trajanju dužem od 6 meseci; 6) Dokaz o uplaćenoj naknadi za izdavanje dozvole za korišćenje naročito opasnih hemikalija.

 

		Podnosilac zahteva
(M.P.)

 

Deo 2a. Obrazac dozvole za obavljanje delatnosti prometa naročito opasnih hemikalija koju izdaje Agencija za hemikalije uvozniku, proizvođaču, odnosno daljem korisniku

Br/No:
Datum/Date

Na osnovu člana 67. stav 1. Zakona o hemikalijama ("Službeni glasnik RS", broj 36/09), člana 192. Zakona o opštem upravnom postupku ("Službeni list SRJ", br. 33/97, 31/2001 i "Službeni glasnik RS", br. 30/10), rešavajući po zahtevu ____________________ (navesti naziv podnosioca zahteva), ul. ____________________, od __________ godine, Agencija za hemikalije izdaje

DOZVOLU
za obavljanje delatnosti prometa naročito opasnih hemikalija

1.	Izdaje se dozvola za obavljanje delatnosti prometa naročito opasnih hemikalija ____________________ (navesti naziv podnosioca zahteva), ul. ____________________, br. telefona __________, e-mail ____________________, PIB __________.
2.	____________________ (navesti naziv podnosioca zahteva) obavlja delatnost prometa kao:
	1) proizvođač, 2) uvoznik ili 3) dalji korisnik.
3.	____________________ (ako je potrebno, navesti uslove za bezbedno čuvanje i skladištenje tih hemikalija).
4.	Dozvola važi _____ godine.

Obrazloženje

____________________ (navesti naziv podnosioca zahteva) je Agenciji za hemikalije podneo zahtev kojim traži izdavanje dozvole za obavljanje delatnosti prometa naročito opasnih hemikalija.

Uz zahtev za izdavanje dozvole ____________________ (navesti naziv podnosioca zahteva) je priložio sledeće dokaze: ____________________

Ceneći podneti zahtev i priložene dokaze utvrđeno je da je zahtev ____________________ (navesti naziv podnosioca zahteva) osnovan, pa je na osnovu člana 67. stav 1. Zakona o hemikalijama ("Službeni glasnik RS", broj 36/09) doneta dozvola kao u dispozitivu.

Odluka o uslovima za bezbedno čuvanje i skladištenje naročito opasnih hemikalija za koje je izdata dozvola iz tačke 3. dispozitiva doneta je iz razloga ____________________, u skladu sa odredbom člana 66. stav 1. Zakona o hemikalijama.

Odluka o roku važenja dozvole iz tačke 4. dispozitiva doneta je imajući u vidu ____________________, u skladu sa odredbom člana 66. stav 3. Zakona o hemikalijama.

Naknada za izdavanje ove dozvole naplaćena je na osnovu odredbe člana 67. stav 7. Zakona o hemikalijama i odredbe člana 7. Odluke o kriterijumima, načinu obračuna visine i plaćanja naknade za proveru podataka iz Dosijea o hemikalijama, visini naknada za procenu i proveru podataka o hemikalijama i izdavanje dozvola za obavljanje delatnosti prometa i dozvole za korišćenje naročito opasnih hemikalija.

POUKA O PRAVNOM LEKU:

Protiv ove dozvole može se izjaviti žalba Ministru nadležnom za zaštitu životne sredine u roku od 15 dana od dana prijema dozvole. Žalba se predaje Agenciji za hemikalije.

 

	Dostaviti:
1.
2.

 

(M.P.)
	(potpis ovlašćenog lica)

 

Deo 2b. Obrazac dozvole za obavljanje delatnosti prometa naročito opasnih hemikalija koju izdaje nadležni organ jedinice lokalne samouprave distributeru koji nije uvoznik, proizvođač, odnosno dalji korisnik

Br/No:
Datum/Date

Na osnovu člana 67. stav 2. Zakona o hemikalijama ("Službeni glasnik RS", broj 36/09), člana 192. Zakona o opštem upravnom postupku ("Službeni list SRJ", br. 33/97, 31/2001 i "Službeni glasnik RS", br. 30/10), rešavajući po zahtevu ____________________ (navesti naziv podnosioca zahteva), ul. ____________________, od __________ godine, ____________________ (navesti nadležni organ jedinice lokalne samouprave) izdaje

DOZVOLU
za obavljanje delatnosti prometa naročito opasnih hemikalija

1.	Izdaje se dozvola za obavljanje delatnosti prometa naročito opasnih hemikalija ____________________ (navesti naziv podnosioca zahteva), ul. ____________________, br. telefona __________, e-mail ____________________, PIB __________.
2.	____________________ (navesti naziv podnosioca zahteva) obavlja delatnost prometa kao distributer koji nije uvoznik, proizvođač odnosno dalji korisnik.
3.	____________________ (ako je potrebno, navesti uslove za bezbedno čuvanje i skladištenje tih hemikalija).
4.	Dozvola važi _____ godine.

Obrazloženje

____________________ (navesti naziv podnosioca zahteva) je ____________________ (navesti nadležni organ jedinice lokalne samouprave) podneo zahtev kojim traži izdavanje dozvole za obavljanje delatnosti prometa naročito opasnih hemikalija.

Uz zahtev za izdavanje dozvole ____________________ (navesti naziv podnosioca zahteva) je priložio sledeće dokaze: ____________________

Ceneći podneti zahtev i priložene dokaze utvrđeno je da je zahtev ____________________ (navesti naziv podnosioca zahteva) osnovan, pa je na osnovu člana 67. stav 2. Zakona o hemikalijama ("Službeni glasnik RS", broj 36/09) doneta dozvola kao u dispozitivu.

Odluka o uslovima za bezbedno čuvanje i skladištenje naročito opasnih hemikalija za koje je izdata dozvola iz tačke 3. dispozitiva doneta je iz razloga ____________________, u skladu sa odredbom člana 66. stav 1. Zakona o hemikalijama.

Odluka o roku važenja dozvole iz tačke 4. dispozitiva doneta je imajući u vidu ____________________, u skladu sa odredbom člana 66. stav 3. Zakona o hemikalijama.

Naknada za izdavanje ove dozvole naplaćena je na osnovu odredbe člana 67. stav 7. Zakona o hemikalijama i odredbe člana 7. Odluke o kriterijumima, načinu obračuna visine i plaćanja naknade za proveru podataka iz Dosijea o hemikalijama, visini naknada za procenu i proveru podataka o hemikalijama i izdavanje dozvola za obavljanje delatnosti prometa i dozvole za korišćenje naročito opasnih hemikalija.

POUKA O PRAVNOM LEKU:

Protiv ove dozvole može se izjaviti žalba ministru nadležnom za zaštitu životne sredine u roku od 15 dana od dana prijema dozvole. Žalba se predaje ____________________ (navesti nadležni organ jedinice lokalne samouprave).

 

	Dostaviti:
3.
4.

 

(M.P.)
	(potpis ovlašćenog lica)

 

Deo 2v. Obrazac dozvole za korišćenje naročito opasnih hemikalija koju izdaje nadležni organ jedinice lokalne samouprave

Br/No:
Datum/Date

Na osnovu člana 67. stav 2. Zakona o hemikalijama ("Službeni glasnik RS", broj 36/09), člana 192. Zakona o opštem upravnom postupku ("Službeni list SRJ", br. 33/97, 31/2001 i "Službeni glasnik RS", br. 30/10), rešavajući po zahtevu ____________________, ul. ____________________, od __________ godine, ____________________ (navesti nadležni organ jedinice lokalne samouprave) izdaje

DOZVOLU
za korišćenje naročito opasnih hemikalija

1.	Izdaje se dozvola za korišćenje naročito opasnih hemikalija ____________________ (navesti ime i prezime podnosioca zahteva), ul. ____________________, br. telefona __________, e-mail ____________________, JMBG __________.
2.	Identifikacija naročito opasne hemikalije:
	1) Supstance:
	- trgovački i hemijski naziv ____________________;
	- CAS i EC broj supstance ____________________;
	- znak opasnosti, oznaka rizika/obaveštenje o opasnosti __________;
	2) Smeše:
	- trgovački naziv sa originalnog pakovanja kao i hemijski naziv ____________________;
	- sastav smeše sa nominalnim koncentracijama supstanci koje doprinose opasnosti smeše ____________________;
	- CAS i EC broj supstanci koje doprinose opasnosti smeše za koju se izdaje dozvola ____________________.
3	Svrha za koju se dozvola izdaje je ____________________.
4.	____________________ (ako je potrebno, navesti uslove za bezbedno čuvanje i korišćenje tih hemikalija),
5.	Dozvola važi ______ godine.

Obrazloženje

____________________ (navesti ime i prezime podnosioca zahteva) je ____________________ (navesti nadležni organ jedinice lokalne samouprave) podneo zahtev kojim traži izdavanje dozvole za korišćenje naročito opasnih hemikalija.

Uz zahtev za izdavanje dozvole ____________________ (navesti ime i prezime podnosioca zahteva) je priložio sledeće dokaze: ____________________

Ceneći podneti zahtev i priložene dokaze utvrđeno je da je zahtev ____________________ (navesti ime i prezime podnosioca zahteva) osnovan, pa je na osnovu člana 67. stav 2. Zakona o hemikalijama ("Službeni glasnik RS". broj 36/09) doneta dozvola kao u dispozitivu.

Odluka o uslovima za bezbedno čuvanje i korišćenje naročito opasnih hemikalija za koje je izdata dozvola iz tačke 3. dispozitiva doneta je iz razloga ____________________, u skladu sa odredbom člana 66. stav 1. Zakona o hemikalijama.

Odluka o roku važenja dozvole iz tačke 4. dispozitiva doneta je imajući u vidu ____________________, u skladu sa odredbom člana 66. stav 3. Zakona o hemikalijama.

Naknada za izdavanje ove dozvole naplaćena je na osnovu odredbe člana 67. stav 7. Zakona o hemikalijama i odredbe člana 7. Odluke o kriterijumima, načinu obračuna visine i plaćanja naknade za proveru podataka iz Dosijea o hemikalijama, visini naknada za procenu i proveru podataka o hemikalijama i izdavanje dozvola za obavljanje delatnosti prometa i dozvole za korišćenje naročito opasnih hemikalija.

POUKA O PRAVNOM LEKU:

Protiv ove dozvole može se izjaviti žalba Ministru nadležnom za zaštitu životne sredine u roku od 15 dana od dana prijema dozvole. Žalba se predaje ____________________ (navesti nadležni organ jedinice lokalne samouprave)

 

	Dostaviti:
5.
6.

 

(M.P.)
	(potpis ovlašćenog lica)

 

Deo 3a. Obrazac evidencije o prometu naročito opasne hemikalije

 

Pravno lice/Preduzetnik
Naziv:			Poreski identifikacioni broj (PIB):
Adresa:			Broj dozvole i rok važenja za distributere:
Telefon:			Svrha korišćenja za daljeg korisnika:
e mail:
Fizičko lice
Ime i prezime:			Jedinstveni matični broj građana (JMBG):
Adresa:			Telefon:
			e mail:
			Broj dozvole i rok važenja:

 

Identifikacija naročito opasne hemikalije:

 

Redni broj	Trgovački i hemijski naziv supstance	CAЅ i EC broj supstance	Količina

 

Redni broj	Trgovački naziv smeše sa originalnog pakovanja i hemijski naziv	CAЅ i EC broj sastojaka smeše koje doprinose opasnosti smeše	Količina

 

Datum kada je naročito opasna hemikalija prodata ili ustupljena bez naknade:
Ime, prezime i potpis lica koje je izdalo naročito opasnu hemikaliju: