PRAVILNIK
O POSTUPKU IZDAVANJA POTVRDE O SMRTI I OBRASCU POTVRDE O SMRTI

("Sl. glasnik RS", br. 25/2011)

Član 1

Ovim pravilnikom propisuje se postupak izdavanja potvrde o smrti i obrazac potvrde o smrti.

Član 2

Potvrda o smrti je javna isprava na osnovu koje se vrši upis činjenice smrti u matičnu knjigu umrlih.

Član 3

Potvrdu o smrti izdaje nadležna zdravstvena ustanova, odnosno nadležni doktor medicine za stručno utvrđivanje vremena i uzroka smrti umrlih van zdravstvene ustanove po službenoj dužnosti ili na zahtev lica koja su po zakonu dužna da prijave činjenicu smrti.

Nadležna zdravstvena ustanova, odnosno nadležni doktor medicine za stručno utvrđivanje vremena i uzroka smrti umrlih van zdravstvene ustanove potvrdu o smrti dostavljaju matičaru matičnog područja opštine, odnosno grada, odnosno grada Beograda u čijem sastavu je naseljeno mesto gde je smrt nastupila.

Potvrda o smrti izdaje se na obrascu bele boje, formata A4, koji je odštampan uz ovaj pravilnik i čini njegov sastavni deo.

Član 4

U potvrdi o smrti podaci o umrlom upisuju se iz lične karte i izvoda iz matične knjige rođenih, a za strance iz putne isprave.

Član 5

Potvrda o smrti sastavlja se u tri istovetna primerka.

Jedan primerak sastavljene potvrde o smrti čuva zdravstvena ustanova, odnosno nadležni doktor medicine za stručno utvrđivanje vremena i uzroka smrti umrlih van zdravstvene ustanove, a dva primerka se dostavljaju matičaru.

Matičar jedan primerak potvrde o smrti po izvršenom osnovnom upisu činjenice smrti u matičnu knjigu umrlih čuva u spisima predmeta na osnovu kojih je izvršen taj upis, a drugi primerak potvrde o smrti prilaže uz Statistički listić o slučaju smrti (Obrazac DEM-2) i dostavlja organu nadležnom za poslove statistike, najkasnije do 3. u mesecu za prethodni mesec.

Član 6

Danom stupanja na snagu ovog pravilnika prestaje da važi Pravilnik o postupku izdavanja i obrascu potvrde o smrti ("Službeni glasnik RS", broj 8/05).

Član 7

Ovaj pravilnik stupa na snagu osmog dana od dana objavljivanja u "Službenom glasniku Republike Srbije".

 

_____________________________________________

 

 

Broj protokola: _________

(naziv zdravstvene ustanove)

 

 

 

_____________________________________________

 

 

 

(sedište zdravstvene ustanove - grad/opština, ulica i broj)

 

 

 

 

 

 

POTVRDA O SMRTI

|_|_|_|_|_|_|_|_|

|_|_|_|_|_|_|

 

(matični broj zdravstvene ustanove)

(jedinica u sastavu)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.

Ime i prezime umrlog

__________________________________________________________________

Prezime pre zaključenja braka

__________________________________________________________________

Ime i prezime oca

 __________________________________________________________________

Ime i prezime majke

 __________________________________________________________________

2.

Pol umrlog

 

Muško

1

 

Žensko

2

3.

Datum, čas i mesto smrti / nalaženja leša

 

 

 

Utvrđen (za smrt u zdravstvenoj ustanovi) ......... 1

 

 

 

 

 

Prema dobijenim podacima .................................... 2

 

 |_|_|            |_|_|              |_|_|_|_|          |_|_|           |_|_|

Leš je nađen ............................................................. 3

 

(dan)         (mesec)          (godina)         (čas)        (minut)

 

 

 

 

3.1. Mesto nastupanja smrti ..................................... 1

 

Ulica i broj

______________________________

3.2. Mesto pronalaženja leša ................................... 2

 

Naseljeno mesto

______________________________

 

 

Opština/grad

______________________________

4.

Datum i mesto rođenja i JMBG umrlog

 

 |_|_|         |_|_|           |_|_|_|_|

Dan, mesec i godina rođenja

 

(dan)      (mesec)       (godina)

Mesto rođenja (mesto i opština/grad rođenja, a ako je umrli rođen u inostranstvu i naziv države rođenja)

__________________________________________________

JMBG

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5.

Prebivalište umrlog

Ulica i broj           ____________________________________

 

Naseljeno mesto ____________________________________

 

Opština/grad       ____________________________________

 

Naziv države       ____________________________________

6.

Bračno stanje umrlog

Neoženjen - neudata ..................... 1

Udovac - udovica ............................... 3

 

Oženjen - udata ............................ 2

Razveden - razvedena ...................... 4

6.1. Ime i prezime bračnog druga i prezime pre zaključenja braka ________________________________________________________

7.

Državljanstvo

8.

Nacionalna pripadnost1)

9.     

Veroispovest2)

10.   

Najviša završena škola

11.

Aktivnost

 

 

Bez škole ................................................................... 1

 

Obavljao zanimanje u radnom odnosu ......................... 1
 

Nepotpuna osnovna škola ......................................... 2

 

Ostali koji su obavljali zanimanje ................................... 2
 

Osnovna škola ........................................................... 3

 

_____________________________________________
 

Srednja škola ............................................................. 4

 

(za odgovore 1 i 2 kod aktivnosti, upisati naziv zanimanja)
 

Viša škola .................................................................. 5

 

 
 

Visoka škola .............................................................. 6

 

 

12

PODACI O UMRLOM ODOJČETU (pitanja 1-3 se popunjavaju
samo za odojčad do 30 dana starosti)

Nezaposlen .................................................................... 3

Penzioner ....................................................................... 4

1.

Telesna masa na rođenju

|_|_|_|_|

 

Lice s drugim ličnim prihodom......................................... 5

 

(u gramima)

 

 

Domaćica........................................................................ 6

2.

Telesna dužina na rođenju

|_|_|

 

Dete, učenik ili student ................................................... 7

 

(u centimetrima)

 

 

Ostala izdržavana lica ................................................... 8

3.

Gestaciona starost
(navršene nedelje gestacije)

|_|_|

 

Lice koje je bilo na privremenom radu-boravku
u inostranstvu ................................................................ 9

 

 

 

 

 

 

4.

Datum rođenja majke umrlog odojčeta

 

 |_|_|             |_|_|            |_|_|_|_|

 

 

 

 

(dan)       (mesec)       (godina)

5.

Najviša završena škola majke umrlog odojčeta

6.

Aktivnost majke umrlog odojčeta

 

 

 

 

Obavlja zanimanja u radnom odnosu ................................ 1

 

 

 

 

Ostali koji obavljaju zanimanje ........................................... 2

 

Bez škole .................................................................... 1

 

___________________________________________________

 

Nepotpuna osnovna škola .......................................... 2

 

(za odgovore 1 i 2 kod aktivnosti, upisati naziv zanimanja)

 

Osnovna škola ........................................................... 3

 

Nezaposlena ....................................................................... 3

 

Srednja škola ............................................................. 4

 

Penzioner ............................................................................ 4

 

Viša škola ................................................................... 5

 

Lice s drugim ličnim prihodom ............................................ 5

 

Visoka škola ............................................................... 6

 

Domaćica ............................................................................ 6

 

 

 

 

Učenik ili student ................................................................. 7

 

 

 

 

Ostala izdržavana lica ......................................................... 8

 

 

 

 

Lice na privremenom radu-boravku
u inostranstvu ...................................................................... 9

1.

Za umrle van zdravstvene ustanove:

 

 

a) Naziv poslednje zdravstvene ustanove u kojoj je lečen _____________________________________________________

 

b) Ime i prezime poslednjeg ordinirajućeg lekara ____________________________________________________________

2.    Poreklo smrti

Prirodna ........................................... 1

Nasilna .................................................. 2

 

    a) Nezarazna .........................1.11.1.

 

 

    b) Zarazna ............................ 1.21.2.

Neutvrđeno ........................................... 3

3.    Da li je tražena obdukcija

 

 

 

Ne ..................................................... 1

 

 

Da - klinička ...................................... 2

 

 

Da - sudsko-medicinska ................... 3

____________________________________

 

Da - leš je oslobođen obdukcije ........ 4

(naziv suda i broj predmeta)

 

PODACI O NASILNOJ SMRTI

 

 

1.  

Poreklo nasilne smrti:

2. 

Vreme događaja (prema anamnestičkim podacima) koji je izazvao nasilnu smrt

 

Nesrećni slučaj - zades ........................................................ 1

 

 

 

Samoubistvo ......................................................................... 2

 

   |_|_|        |_|_|        |_|_|_|_|        |_|_|        |_|_|

 

Ubistvo .................................................................................. 3

 

  (dan)    (mesec)   (godina)      (čas)    (minut)

 

Ostalo ................................................................................... 4

 

 

 

 

 

Dan u nedelji ___________ (ponedeljak, utorak, itd.)
       

3.

Mesto događaja

4.

U trenutku događaja umrli je bio

 

Kuća, stan, kolektivni stan ..................................................... 1

 

   Na poslu ...................................................................... 1

 

Škola, druga javna mesta i institucije .................................... 2

 

   Pri odlasku ili povratku s posla .................................... 2

 

Sportski objekti ...................................................................... 3

 

   Na radu u domaćinstvu ................................................ 3

 

Saobraćajnice ....................................................................... 4

 

   U toku sportske aktivnosti ............................................ 4

 

Fabrika, rudnik, gradilište i sl. ............................................... 5

 

   Kod kuće - u slobodno vreme ...................................... 5

 

Poljoprivredna gazdinstva ..................................................... 6

 

   Van kuće - u slobodno vreme ...................................... 6

 

Polje, planina, reka, jezero, more i sl. ................................... 7

 

 

1.  

UZROK SMRTI

 

I

 

 

 

 

a)

Neposredni uzrok _______________________________________________

|_|_|_|_|

 

b)

Prethodni uzrok _________________________________________________
(bolest ili povreda)

|_|_|_|_|

 

v)

Osnovni uzrok __________________________________________________
(bolest ili spoljašnje okolnosti povređivanja)

|_|_|_|_|

 

__________________________________________________________________________

 

II

 

 

 

 

Druga značajna stanja, bolesti i povrede _________________________________________

|_|_|_|_|

 

koje su doprinele smrti                             _________________________________________

|_|_|_|_|

2.

Da li je umrli bio lečen od bolesti, povrede od koje je umro

 

 

 

Da .................................. 1         Ne ....................................... 2

Neutvrđeno .................................. 3

3. 

Ko je dao podatke o uzroku smrti

4.

Podaci o uzroku smrti su dati iz:

______________________

 

Ordinirajući lekar ............................................................... 1

 

a) Zdravstvenog kartona

br. ____________________

 

Mrtvozornik (s medicinskom dokumentacijom) ................. 2

 

b) Istorije bolesti

br. ______________________

 

Mrtvozornik (bez medicinske dokumentacije) ................... 3

 

v) Obdukcionog nalaza

br. ______________________
 

Mrtvozornik (bez medicinske dokumentacije) ................... 4

     

 

Obducent ...........................................................................

 

g) Ostale dokumentacije

br. ______________________

NAPOMENA:

 

 

 

 

Na osnovu izvršenog detaljnog pregleda neobučenog leša _____________________ potvrđujem smrtni ishod.
                                                                                                              (datum, čas, minut)

U __________________________

(M.P)

Potpis i faksimil lekara

________________________ 20__.           

 

__________________________
   

BELEŠKA MATIČARA:
Upis činjenice smrti izvršen u matičnu knjigu umrlih koja se vodi za opštinu/grad __________________, matično područje ___________________, pod tekućim brojem ________ za _______ godinu.
   

MATIČAR

 

 

______________________

   

(puno ime i prezime)

 

(M.P.)

______________________

 

 

Potpis matičara

__________________
1) Saglasno članu 47. Ustava Republike Srbije ("Službeni glasnik RS", broj 98/06) izražavanje nacionalne pripadnosti je slobodno i niko nije dužan da se izjašnjava o svojoj nacionalnoj pripadnosti.
2) Saglasno članu 43. stav 2. Ustava Republike Srbije niko nije dužan da se izjašnjava o svojim verskim i drugim uverenjima.