Prethodni

 

Obrazac ZK

Zdravstvena knjižica

Obrazac ZP

Potvrda o korišćenju zdravstvene zaštite

 

Obrazac ZOK

Spisak
izdatih zdravstvenih knjižica

 

Obrazac ZOK

REPUBLIČKI FOND ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

1

Naziv poslodavca - organizacije

________________
 


1.1


Registarski broj

                   


1.2


PIB

                  


1.3


Šifra delatnosti

            

FILIJALA _________________

SPISAK
IZDATIH ZDRAVSTVENIH KNJIŽICA

ISPOSTAVA ______________

 
 

 

  

Red.
br.

Broj zdravstvene knjižice

OSIGURANIK - NOSILAC OSIGURANJA
(Prezime, ime jednog roditelja i ime)

ČLANOVI PORODICE

JMBG
(jedinstveni matični broj građanina)

LBO
(lični broj lica kome se izdaje ZK)

OSNOV
OSIGURANJA

ADRESA
(Ulica i broj, Poštanski broj i Mesto)

Prezime i ime

Srodstvo

1

2

3

4

5

6

7

8

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Mesto i datum ____________________

( MP )

    
     

Potpis

  

 

Obrazac ZOP

Spisak
izdatih potvrda za korišćenje zdravstvene zaštite

 

Obrazac ZOP

REPUBLIČKI FOND ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

1

Naziv poslodavca - organizacije

________________
 


1.1


Registarski broj

                   


1.2


PIB

                  


1.3


Šifra delatnosti

            

FILIJALA _________________

SPISAK
IZDATIH POTVRDA ZA KORIŠĆENJE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

ISPOSTAVA ______________

 
 

 

  

Red.
br.

Broj zdravstvene knjižice

OSIGURANIK - NOSILAC OSIGURANJA
(Prezime, ime jednog roditelja i ime)

ČLANOVI PORODICE

JMBG
(jedinstveni matični broj građanina)

LBO
(lični broj lica kome se izdaje ZK)

OSNOV
OSIGURANJA

ADRESA
(Ulica i broj, Poštanski broj i Mesto)

Prezime i ime

Srodstvo

1

2

3

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6

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9
 

 

 

                      
     

 

 

                        

 

 

                    
   
 

 

 

                      
     

 

 

                        

 

 

                    
   
 

 

 

                      
     

 

 

                        

 

 

                    
   
 

 

 

                      
     

 

 

                        

 

 

                    
   
 

 

 

                      
     

 

 

                        

 

 

                    
   
 

 

 

                      
     

 

 

                        

 

 

                    
   
 

 

 

                      
     

 

 

                        

 

 

                    
   
 

 

 

                      
     

 

 

                        

 

 

                    
   
 

 

 

                      
     

 

 

                        

 

 

                    
   
 

 

 

                      
     

 

 

                        

 

 

                    
   
 

 

 

                      
     

 

 

                        

 

 

                    
   
 

 

 

                      
     

 

 

                        

 

 

                    
   
 

 

 

                      
     

 

 

                        

 

 

                    
   
 

 

 

                      
     

 

 

                        

 

 

                    
   
 

 

 

                      
     

 

 

                        

 

 

                    
   
 

 

 

                      
     

 

 

                        

 

 

                    
   
 

 

 

                      
     

 

 

                        

 

 

                    
   
 

 

 

                      
     

 

 

                        

 

 

                    
   
 

 

 

                      
     

 

 

                        

 

 

                    
   
 

 

 

                      
     

 

 

                        

 

 

                    
   
 

 

 

                      
     

 

 

                        

 

 

                    
   
         

Mesto i datum ____________________

( MP )

    
     

Potpis

  

 

Obrazac kartice zdravstvenog osiguranja

Napomene

Pravilnik o ispravi o zdravstvenom osiguranju i posebnoj ispravi za korišćenje zdravstvene zaštite ("Sl. glasnik RS", br. 68/2006, 49/2007, 50/2007 - ispr., 95/2007, 127/2007, 37/2008, 54/2008, 61/2008, 1/2009, 25/2009, 42/2010 i 45/2010 - dalje: Pravilnik) u članu 12. stav 2. nije sadržavao reči "na rok od šest meseci,", tako da su izmene predviđene članom 3. Pravilnika o izmenama Pravilnika o ispravi o zdravstvenom osiguranju i posebnoj ispravi za korišćenje zdravstvene zaštite ("Sl.glasnik RS", br.103/2010), kojima se ove reči zamenjuju rečima "na rok od 12 meseci" sprovedene u članu 12a stav 2. Pravilnika.