PRAVILNIK O SADRŽAJU OBRASCA IZJAVE O PRISTANKU PRIMAOCA ORGANA ZA PRESAĐIVANJE ORGANA ("Sl. glasnik RS", br. 89/2012)

Član 1

Ovim pravilnikom propisuje se sadržaj obrasca izjave o pristanku primaoca organa, odnosno njegovog zakonskog zastupnika i staratelja, za presađivanje organa.

Član 2

Obrazac izjave o pristanku punoletnog poslovno sposobnog primaoca organa za presađivanje organa sadrži mesto za podatke o:

1) zdravstvenoj ustanovi;

2) datumu davanja izjave;

3) davaocu izjave, i to:

(1) ime i prezime,

(2) jedinstveni matični broj građana,

(3) datum rođenja,

(4) pol,

(5) mesto prebivališta, adresa i telefon,

(6) državljanstvo;

4) izjavi o pristanku za presađivanje organa radi lečenja;

5) mesto za potpis davaoca izjave;

6) mesto za potpis ovlašćenog lica i pečat zdravstvene ustanove.

Obrazac iz stava 1. ovog člana (Obrazac IPP) odštampan je uz ovaj pravilnik i čini njegov sastavni deo.

Član 3

Obrazac izjave o pristanku zakonskog zastupnika, odnosno staratelja maloletnog primaoca organa, odnosno punoletnog primaoca organa kome je potpuno oduzeta poslovna sposobnost za presađivanje organa sadrži mesto za podatke o:

1) zdravstvenoj ustanovi;

2) datumu davanja izjave;

3) maloletnom primaocu, odnosno primaocu organa kome je potpuno oduzeta poslovna sposobnost, i to:

(1) ime i prezime,

(2) jedinstveni matični broj građana,

(3) datum rođenja,

(4) pol,

(5) mesto prebivališta, adresa i telefon,

(6) državljanstvo;

4) imenu i prezimenu zakonskog zastupnika, odnosno imenu, prezimenu i broju rešenja o određivanju za staratelja, kao i broju, mestu i datumu izdavanja lične isprave zakonskog zastupnika, odnosno staratelja;

5) izjavi o pristanku, kojom zakonski zastupnik, odnosno staratelj daje pristanak za presađivanje organa radi lečenja;

6) mesto za potpis zakonskog zastupnika, odnosno staratelja;

7) mesto za potpis ovlašćenog lica i pečat zdravstvene ustanove.

Obrazac izjave iz stava 1. ovog člana sadrži i napomenu da sa pismenim pristankom zakonskog zastupnika, odnosno staratelja, u skladu sa članom 22. stav 3. Zakona o transplantaciji organa, mora da se saglasi organ starateljstva.

Obrazac izjave iz stava 1. ovog člana (Obrazac IPZZ) odštampan je uz ovaj pravilnik i čini njegov sastavni deo.

Član 4

Obrazac izjave o pristanku primaoca organa za presađivanje kome je delimično oduzeta poslovna sposobnost sadrži mesto za podatke o:

1) zdravstvenoj ustanovi;

2) datumu davanja izjave;

3) primaocu organa, i to:

(1) ime i prezime,

(2) jedinstveni matični broj građana,

(3) datum rođenja,

(4) pol,

(5) mesto prebivališta, adresa i telefon,

(6) državljanstvo;

4) izjavi o pristanku za presađivanje organa radi lečenja;

5) mesto za potpis davaoca izjave;

6) saglasnosti staratelja sa izjavom o pristanku primaoca organa kome je delimično oduzeta poslovna sposobnost za presađivanje organa;

7) imenu i prezimenu, broju rešenja o određivanju za staratelja, kao i broju, mestu i datumu izdavanja lične isprave staratelja;

8) mesto za potpis staratelja;

9) mesto za potpis ovlašćenog lica i pečat zdravstvene ustanove.

Obrazac izjave iz stava 1. ovog člana sadrži i napomenu da sa pismenim pristankom zakonskog zastupnika, odnosno staratelja, u skladu sa članom 22. stav 3. Zakona o transplantaciji organa, mora da se saglasi organ starateljstva.

Obrazac izjave iz stava 1. ovog člana (Obrazac IPDP) odštampan je uz ovaj pravilnik i čini njegov sastavni deo.

Član 5

Ovaj pravilnik stupa na snagu osmog dana od dana objavljivanja u "Službenom glasniku Republike Srbije".

 

Obrazac IPP

 

IZJAVA O PRISTANKU PUNOLETNOG POSLOVNO SPOSOBNOG PRIMAOCA ORGANA ZA PRESAĐIVANJE ORGANA   Zdravstvena ustanova Organizaciona jedinica Mesto         DATUM: I_I_I I_I_I I_I_I_I_I   dan mesec godina     LIČNI PODACI: Ime i prezime:             JMBG: I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I             Datum rođenja: I_I_I I_I_I I_I_I_I_I     dan mesec godina   Pol:       M  c Ž c                Mesto prebivališta i adresa:         ulica i broj   mesto           opština   državljanstvo Telefon:                           IZJAVA O PRISTANKU Izjavljujem, da na osnovu svoje slobodne volje formirane na osnovu potpune informacije o svrsi i prirodi presađivanja organa, postupku transplantacije, verovatnoći uspeha, uobičajenim posledicama presađivanja, mogućim rizicima, odnosno zabeleženim ozbiljnim neželjenim reakcijama i ozbiljnim neželjenim pojavama, kao i o mogućim alternativama transplantacije, dajem pristanak za presađivanje   ,   (naziv organa)   radi lečenja.             M.P.   Svojeručan potpis davaoca izjave   Potpis zdravstvenog radnika davaoca informacije

 

Obrazac IPZZ

 

IZJAVA O PRISTANKU ZAKONSKOG ZASTUPNIKA, ODNOSNO STARATELJA MALOLETNOG PRIMAOCA ORGANA, ODNOSNO PUNOLETNOG PRIMAOCA ORGANA KOME JE POTPUNO ODUZETA POSLOVNA SPOSOBNOST ZA PRESAĐIVANJE ORGANA     Zdravstvena ustanova Organizaciona jedinica Mesto         DATUM: I_I_I I_I_I I_I_I_I_I   dan mesec godina     LIČNI PODACI: Ime i prezime:             JMBG: I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I             Datum rođenja: I_I_I I_I_I I_I_I_I_I     dan mesec godina   Pol:       M  c Ž c                Mesto prebivališta i adresa:         ulica i broj   mesto           opština   državljanstvo Telefon:                       Ime i prezime zakonskog zastupnika/staratelja:               Broj rešenja o određivanju za staratelja:                       Reg. br. mesto i datum izdavanja lične isprave zakonskog zastupnika/staratelja:         IZJAVA O PRISTANKU Izjavljujem, kao zakonski zastupnik / staratelj, da na osnovu svoje slobodne volje formirane na osnovu potpune informacije o svrsi i prirodi presađivanja organa, postupku transplantacije, verovatnoći uspeha, uobičajenim posledicama presađivanja, mogućim rizicima, odnosno zabeleženim ozbiljnim neželjenim reakcijama i ozbiljnim neželjenim pojavama, kao i o mogućim alternativama transplantacije, dajem pristanak za presađivanje   , radi lečenja   .   (naziv organa)   (Ime i prezime primaoca organa)       M.P.   Potpis zakonskog zastupnika/ staratelja   Potpis zdravstvenog radnika davaoca informacija

 

Obrazac IPDP

 

IZJAVA O PRISTANKU PRIMAOCA ORGANA ZA PRESAĐIVANJE KOME JE DELIMIČNO ODUZETA POSLOVNA SPOSOBNOST     Zdravstvena ustanova Organizaciona jedinica Mesto         DATUM: I_I_I I_I_I I_I_I_I_I   dan mesec godina     LIČNI PODACI: Ime i prezime:             JMBG: I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I             Datum rođenja: I_I_I I_I_I I_I_I_I_I     dan mesec godina   Pol:       M  c Ž c                Mesto prebivališta i adresa:         ulica i broj   mesto           opština   državljanstvo Telefon:                         IZJAVA O PRISTANKU Izjavljujem, uz prisustvo svog staratelja, da na osnovu svoje slobodne volje formirane na osnovu potpune informacije o svrsi i prirodi presađivanja organa, postupku transplantacije, verovatnoći uspeha, uobičajenim posledicama presađivanja, mogućim rizicima, odnosno zabeleženim ozbiljnim neželjenim reakcijama i ozbiljnim neželjenim pojavama, kao i o mogućim alternativama transplantacije, dajem pristanak za presađivanje   , radi lečenja.   (Naziv organa)           Potpis davaoca izjave   Sa Izjavom   , saglasan je staratelj   , broj rešenja o određivanju za staratelja _____________________,   (Ime i prezime)   (Ime i prezime)       .   (Reg. br. mesto i datum izdavanja lične isprave)             M.P.   Potpis staratelja   Potpis zdravstvenog radnika davaoca informacije