PRAVILNIK

O OBRASCU IZJAVE O PRISTANKU ZA DONIRANJE ORGANA, ODNOSNO TKIVA U SLUČAJU MOŽDANE SMRTI

("Sl. glasnik RS", br. 89/2012)

Član 1

Ovim pravilnikom propisuje se obrazac izjave o pristanku za doniranje organa, odnosno tkiva u slučaju moždane smrti, zbog presađivanja u telo drugog lica, odnosno upotrebe kod drugog lica radi lečenja.

Izjava iz stava 1. ovog člana daje se na obrascu IP koji je odštampan uz ovaj pravilnik i čini njegov sastavni deo.

Član 2

Ovaj pravilnik stupa na snagu osmog dana od dana objavljivanja u "Službenom glasniku Republike Srbije".

Obrazac IP

IZJAVA O PRISTANKU ZA DONIRANJE ORGANA, ODNOSNO TKIVA

PODACI O DAVAOCU IZJAVE

IME, IME OCA I PREZIME

_______________________________________________________________

DATUM ROĐENJA

I_I_I_I_I_I_I_I_I

JMBG

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

POL:

M c Ž c

MESTO PREBIVALIŠTA I ADRESA

________________________________________________________

IZJAVA

UPOZNAT/A SAM SA ZNAČAJEM ZAVEŠTANJA ORGANA I TKIVA I ZNAČAJEM TRANSPLANTACIJE RADI LEČENJA, MOGUĆNOSTIMA I USLOVIMA ZA DONIRANJE ORGANA I TKIVA U SLUČAJU MOŽDANE SMRTI I SHODNO TOME:

PRISTAJEM DA SE U SLUČAJU MOJE MOŽDANE SMRTI MOJI ORGANI/TKIVA UZMU RADI PRESAĐIVANJA U TELO DRUGIH LICA, ODNOSNO UPOTREBE KOD DRUGOG LICA RADI LEČENJA.

DATUM ________________

POTPIS _______________________________________

NEZAVISNI SVEDOK

IME I PREZIME

______________________________________________________________________

JMBG	I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

POTVRĐUJEM VERODOSTOJNOST POTPISA I SLOBODNO IZRAŽENU VOLJU DAVAOCA ORGANA/TKIVA

POTPIS ___________________________________

MESTO DAVANJA IZJAVE

NAZIV ZDRAVSTVENE USTANOVE, ORGANA ILI ORGANIZACIJE

IZJAVU UZEO:

IZABRANI LEKAR, FAKSIMIL	_____________________		POTPIS	________________________
	(IME I PREZIME)

OVLAŠĆENO LICE	_____________________________		POTPIS	________________________
	(IME I PREZIME)