PRAVILNIK O OBRASCU IZJAVE O ZABRANI UZIMANJA ORGANA, ODNOSNO TKIVA ("Sl. glasnik RS", br. 89/2012)

Član 1

Ovim pravilnikom propisuje se obrazac izjave o zabrani uzimanja organa, odnosno tkiva u slučaju moždane smrti.

Izjava iz stava 1. ovog člana daje se na obrascu IOZ koji je odštampan uz ovaj pravilnik i čini njegov sastavni deo.

Član 2

Ovaj pravilnik stupa na snagu osmog dana od dana objavljivanja u "Službenom glasniku Republike Srbije".

 

Obrazac IOZ

 

IZJAVA O ZABRANI UZIMANJA ORGANA, ODNOSNO TKIVA

 

LIČNI PODACI: Ime i prezime:     JMBG: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|     Datum rođenja: |_|_| |_|_| |_|_|_|_|   dan mesec godina     Pol: M  ¨ Ž  ¨   Mesto prebivališta i adresa:         ulica i broj mesto         opština državljanstvo

 

IZJAVA

U SLUČAJU MOŽDANE SMRTI ZABRANJUJEM UZIMANJE SVOJIH:

 

Zaokružiti:

1. ORGANA I TKIVA

2. ORGANA

3. TKIVA

 

Mesto:		Datum:
		|_|_|	|_|_|	|_|_|_|_|
		dan	mesec	godina

 

	M.P.
Potpis i faksimil zdravstvenog radnika/ potpis ovlašćenog lica		Svojeručni potpis davaoca izjave