PRAVILNIK O OBRASCU IZJAVE O DAVANJU SAGLASNOSTI, O ODBIJANJU DAVANJA SAGLASNOSTI I O POVLAČENJU SAGLASNOSTI ČLANA PORODICE, ODNOSNO DRUGOG BLISKOG LICA ZA UZIMANJE ORGANA, ODNOSNO TKIVA SA UMRLOG LICA ("Sl. glasnik RS", br. 89/2012)

Član 1

Ovim pravilnikom propisuje se obrazac izjave o davanju saglasnosti, o odbijanju davanja saglasnosti ili o povlačenju saglasnosti člana porodice, odnosno drugog bliskog lica za uzimanje organa, odnosno tkiva sa umrlog lica, zbog presađivanja u telo drugog lica radi lečenja.

Obrasci izjava iz stava 1. ovog člana (Obrazac IDS, obrazac IODS i obrazac IPS) odštampani su uz ovaj pravilnik i čine njegov sastavni deo.

Član 2

Ovaj pravilnik stupa na snagu osmog dana od dana objavljivanja u "Službenom glasniku Republike Srbije".

 

Obrazac IDS

 

IZJAVA
O DAVANJU SAGLASNOSTI ČLANA PORODICE, ODNOSNO DRUGOG BLISKOG LICA ZA UZIMANJE ORGANA, ODNOSNO TKIVA SA UMRLOG LICA

LIČNI PODACI O PREMINULOM LICU:

Ime i prezime:

Broj istorije bolesti:

 

Datum rođenja:	|_|_|	|_|_|	|_|_|_|_|	JMBG:	|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
	dan	mesec	godina

 

Mesto prebivališta i adresa
		Ulica i broj		Mesto
		Opština		Državljanstvo

IZJAVA

Pošto je utvrđena moždana smrt i obavljen razgovor, ovim DAJEM SAGLASNOST ZA UZIMANJE ORGANA I TKIVA sa umrlog člana porodice / bliskog lica.

Svi organi da c ne c	Sva tkiva da c ne c
Samo sledeći organi:    Srce      Pluća    Jetra    Pankreas    Bubrezi    Creva	Samo sledeća tkiva:    Rožnjača      Krvni sudovi    Ćelije jetre    Srčani zalisci    Kosti    Koža

 

Izjava je doneta na osnovu:	c	želje pokojnika izražene u pismenom obliku (donatorske kartice)
	c	izražene želje pokojnika usmeno
	c	pretpostavljene želje pokojnika
	c	želje porodice

LIČNI PODACI O ČLANU PORODICE, ODNOSNO DRUGOM BLISKOM LICU:

 

Ime i prezime:

Telefon:

 

JMBG:

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

 

Adresa:

Mesto:

 

Datum	|_|_|	|_|_|	|_|_|_|_|		Vreme:	|_|_|	|_|_|
	dan	mesec	godina			sat	minut

 

	Potpis davaoca izjave

 

Obrazac IODS

 

IZJAVA
O ODBIJANJU DAVANJA SAGLASNOSTI ČLANA PORODICE, ODNOSNO DRUGOG BLISKOG LICA ZA UZIMANJE ORGANA, ODNOSNO TKIVA SA UMRLOG LICA

 

LIČNI PODACI O PREMINULOM LICU:

Ime i prezime:

Broj istorije bolesti:

 

Datum rođenja:	|_|_|	|_|_|	|_|_|_|_|	JMBG:	|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
	dan	mesec	godina

 

Mesto prebivališta i adresa
		Ulica i broj		Mesto
		Opština		Državljanstvo

 

IZJAVA

Pošto je utvrđena moždana smrt i obavljen razgovor, ovim ODBIJAM DAVANJE SAGLASNOSTI ZA UZIMANJE ORGANA I TKIVA sa umrlog člana porodice/bliskog lica.

Izjava je doneta na osnovu	c	izražene odluke pokojnika usmeno
	c	pretpostavljene odluke pokojnika
	c	želje porodice

 

LIČNI PODACI O ČLANU PORODICE, ODNOSNO DRUGOM BLISKOM LICU:

 

Ime i prezime:

Telefon:

 

JMBG:

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

 

Adresa:

Mesto:

 

Datum	|_|_|	|_|_|	|_|_|_|_|		Vreme:	|_|_|	|_|_|
	dan	mesec	godina			sat	minut

 

	Potpis davaoca izjave

 

Obrazac IPS

 

IZJAVA
O POVLAČENJU SAGLASNOSTI ČLANA PORODICE, ODNOSNO DRUGOG BLISKOG LICA ZA UZIMANJE ORGANA, ODNOSNO TKIVA SA UMRLOG LICA

 

LIČNI PODACI O PREMINULOM LICU:

Ime i prezime:

Broj istorije bolesti:

 

Datum rođenja:	|_|_|	|_|_|	|_|_|_|_|	JMBG:	|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
	dan	mesec	godina

 

Mesto prebivališta i adresa
		Ulica i broj		Mesto
		Opština		Državljanstvo

 

IZJAVA

POVLAČIM RANIJE DATU SAGLASNOST ZA UZIMANJE ORGANA I TKIVA sa umrlog člana porodice/bliskog lica.

 

LIČNI PODACI O ČLANU PORODICE, ODNOSNO DRUGOM BLISKOM LICU:

 

Ime i prezime:

Telefon:

 

JMBG:

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

 

Adresa:

Mesto:

 

Datum:	|_|_|	|_|_|	|_|_|_|_|		Vreme:	|_|_|	|_|_|
	dan	mesec	godina			sat	minut

 

	Potpis davaoca izjave