PRAVILNIK O SADRŽAJU OBRASCA DOKUMENTA O INFORMISANJU, SADRŽAJU OBRASCA IZJAVE O PRISTANKU I O POVLAČENJU PRISTANKA ZA UZIMANJE ORGANA ŽIVOG DAVAOCA ORGANA ("Sl. glasnik RS", br. 89/2012)

Član 1

Ovim pravilnikom propisuje se sadržaj obrasca dokumenta o informisanju živog davaoca organa, sadržaj obrasca izjave o pismenom pristanku za uzimanje organa živog davaoca organa, kao i sadržaj obrasca izjave o povlačenju pismenog pristanka živog davaoca organa zbog presađivanja u telo drugog lica radi lečenja.

Član 2

Obrazac dokumenta o informisanju živog davaoca organa sadrži rubrike za upis podataka o:

1) zdravstvenoj ustanovi;

2) datumu davanja izjave;

3) davaocu izjave, i to:

(1) ime i prezime,

(2) datum rođenja,

(3) jedinstveni matični broj,

(4) telefon, adresa i mesto prebivališta,

(5) pol,

(6) državljanstvo;

4) informisanju živog davaoca organa.

U obrazac dokumenta iz stava 1. ovog člana upisuju se i:

1) ime i prezime prisutnog zdravstvenog radnika;

2) ime i prezime zdravstvenog radnika koji je obavio razgovor, odnosno živog davaoca organa upoznao sa njegovim pravima u skladu sa Zakonom o transplantaciji organa.

Obrazac dokumenta iz stava 1. ovog člana sadrži i mesto za pečat zdravstvene ustanove, kao i potpis i faksimil zdravstvenih radnika koji učestvuju u postupku.

Sastavni deo dokumenta iz stava 1. ovog člana je i pismeni pristanak živog davaoca organa, odnosno povlačenje pismenog pristanka, koje potpisuje davalac organa, kao i prisutni zdravstveni radnik.

Obrazac dokumenta iz stava 1. ovog člana, kao i njegovi prilozi - obrazac izjave o pismenom pristanku, odnosno obrazac izjave o povlačenju pismenog pristanka živog davaoca organa, odštampani su uz ovaj pravilnik i čine njegov sastavni deo.

Član 3

Ovaj pravilnik stupa na snagu osmog dana od dana objavljivanja u "Službenom glasniku Republike Srbije".

 

OBRAZAC DOKUMENTA O INFORMISANJU ŽIVOG DAVAOCA ORGANA, IZJAVE O PRISTANKU ZA UZIMANJE ORGANA ŽIVOG DAVAOCA ORGANA I IZJAVE O POVLAČENJU PRISTANKA ŽIVOG DAVAOCA ORGANA

INFORMISANJE ŽIVOG DAVAOCA ORGANA, IZJAVA O PISMENOM PRISTANKU ZA UZIMANJE ORGANA ŽIVOG DAVAOCA ORGANA I IZJAVA O POVLAČENJU PISMENOG PRISTANKA ŽIVOG DAVAOCA ORGANA

Zdravstvena ustanova Organizaciona jedinica Mesto

DATUM: I_I_I I_I_I I_I_I_I_I   dan mesec godina

 

DAVALAC ORGANA:     Ime:   Prezime:             Datum rođenja: I_I_I I_I_I I_I_I_I_I JMBG:   I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I             Mesto prebivališta i adresa:         ulica i broj   mesto           opština   državljanstvo Pol M   c Ž   c   Telefon:

 

INFORMISANJE DAVAOCA ORGANA

 

 

Davalac organa je na razumljiv način informisan o pravima u postupku darivanja organa: o rizicima po život i zdravlje; o prirodi, svrsi i toku medicinskog postupka; verovatnoći uspeha i potencijalnim rizicima; mogućnosti da povuče pristanak sve do momenta početka pripreme za postupak uzimanja organa, odnosno do početka pripreme pacijenta za transplantaciju.

 

Pristupni zdravstveni radnik:		Zdravstveni radnik koji je obavio razgovor:
ime i prezime		ime i prezime
potpis		potpis

 

IZJAVA O PRISTANKU DAVAOCA ORGANA

Izjavljujem da na osnovu svoje slobodne volje, a na osnovu prethodne informisanosti,
DAJEM PRISTANAK za doniranje

	zbog presađivanja - transplantacije, radi lečenja
(naziv organa)

 

	sa kojim sam:	srodnik	c		supružnik	c
(ime i prezime primaoca organa)
		vanbračni partner	c		blisko lice	c
		usvojitelj	c		usvojenik	c

 

	M.P.
Potpis i faksimil prisutnog zdravstvenog radnika		Svojeručni potpis davaoca izjave

 

 

POVLAČENJE PRISTANKA DAVAOCA ORGANA

 

Izjavljujem da na osnovu svoje slobodne volje, zasnovane na potpunoj informisanosti o darivanju organa

i o transplantaciji, POVLAČIM PRISTANAK za darivanje		, radi lečenja
	(naziv organa)

 

	od		godine.
(ime i prezime primaoca organa)		(datum)

 

Datum:
I_I_I	I_I_I	I_I_I_I_I
dan	mesec	godina

 

 

	M.P.
Potpis i faksimil prisutnog zdravstvenog radnika		Svojeručni potpis davaoca izjave