PRAVILNIK O SADRŽAJU OBRASCA IZJAVE O POVLAČENJU PRISTANKA ZA DAVANJE I KORIŠĆENJE REPRODUKTIVNIH ĆELIJA, KAO I POTVRDI O POVLAČENJU PRISTANKA I UNIŠTENJU DATIH REPRODUKTIVNIH ĆELIJA ("Sl. glasnik RS", br. 37/2013)

Član 1

Ovim pravilnikom propisuje se sadržaj obrasca izjave o povlačenju pristanka za davanje i korišćenje reproduktivnih ćelija, kao i potvrda o povlačenju pristanka i uništenju datih reproduktivnih ćelija.

Član 2

Izjava o povlačenju pristanka za davanje i korišćenje reproduktivnih ćelija daje se na Obrascu 1. koji je odštampan uz ovaj pravilnik i čini njegov sastavni deo.

Obrazac iz stava 1. ovog člana sadrži rubrike za upis podataka o:

1) zdravstvenoj ustanovi, odnosno banki ćelija i tkiva;

2) datumu davanja izjave;

3) donoru reproduktivnih ćelija, i to:

(1) ime i prezime,

(2) datum rođenja,

(3) jedinstveni matični broj građana,

(4) mesto prebivališta i adresa,

(5) državljanstvo;

4) izjavu o povlačenju pristanka.

Obrazac izjave iz stava 1. ovog člana sadrži i mesto za pečat zdravstvene ustanove, potpis i faksimil zdravstvenog radnika pred kojim se izjava daje, kao i potpis davaoca izjave.

Član 3

Potvrda o povlačenju ranije date izjave o pristanku i uništenju datih reproduktivnih ćelija, koju potpisuje ovlašćeno lice zdravstvene ustanove, odnosno banke ćelija i tkiva, izdaje se na Obrascu 2. koji je odštampan uz ovaj pravilnik i čini njegov sastavni deo.

Član 4

Ovaj pravilnik stupa na snagu osmog dana od dana objavljivanja u "Službenom glasniku Republike Srbije".

 

Obrazac 1.

 

IZJAVA O POVLAČENJU PRISTANKA ZA DAVANJE I KORIŠĆENJE REPRODUKTIVNIH ĆELIJA

 

 

Zdravstvena ustanova, odnosno banka ćelija i tkiva Organizaciona jedinica Mesto

Datum I_I_I I_I_I I_I_I_I_I   dan mesec godina

 

 

LIČNI PODACI DONORA REPRODUKTIVNIH ĆELIJA

 

Ime:

Prezime:

 

Datum rođenja:

I_I_I  I_I_I  I_I_I_I_I

JMBG

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

 

Mesto prebivališta i adresa:
	ulica i broj		mesto
	opština		državljanstvo

 

IZJAVA O POVLAČENJU PRISTANKA

 

Izjavljujem da na osnovu svoje slobodne volje,
POVLAČIM ranije datu Izjavu o pristanku za davanje i korišćenje

________________________________
(naziv reproduktivnih ćelija)

	od		godine.
		(datum)

 

 

 

Potpis i faksimil prisutnog zdravstvenog radnika	M.P.	Svojeručni potpis davaoca izjave

 

 

Obrazac 2.

 

Zdravstvena ustanova, odnosno banka ćelija i tkiva Organizaciona jedinica Mesto

 

 

POTVRDA

 

Potvrđujemo da je		dana		godine potpisao
	(ime i prezime donora)		(datum)

 

Izjavu o povlačenju pristanka od		godine, kao i da su date		bez odlaganja uništene dana
	(datum)		(naziv reproduktivnih ćelija)

 

	godine.
(datum)

 

 

Datum:
I_I_I	I_I_I	I_I_I_I_I
dan	mesec	godina

 

 

	M.P.	Potpis i faksimil ovlašćenog lica