PRAVILNIK O SADRŽAJU OBRASCA OBAVEŠTENJA ZA LICA KOJA SE PODVRGAVAJU POSTUPKU BIOMEDICINSKI POTPOMOGNUTOG OPLOĐENJA ("Sl. glasnik RS", br. 37/2013)

Član 1

Ovim pravilnikom propisuje se sadržaj obrasca obaveštenja za lica koja se podvrgavaju postupku biomedicinski potpomognutog oplođenja (u daljem tekstu: BMPO).

Član 2

Obrazac obaveštenja za lica koja se podvrgavaju postupku BMPO sadrži rubrike za upis podataka o:

1) zdravstvenoj ustanovi;

2) datumu davanja obaveštenja;

3) supružnicima, odnosno vanbračnim partnerima, i to:

(1) ime i prezime,

(2) datum rođenja,

(3) jedinstveni matični broj građana,

(4) mesto prebivališta i adresa,

(5) državljanstvo;

4) obaveštenju za lica koja se podvrgavaju postupku BMPO.

U obrazac iz stava 1. ovog člana upisuju se i:

1) ime i prezime zdravstvenog radnika koji rukovodi timom za BMPO;

2) ime i prezime prisutnog člana tima za BMPO.

Obrazac iz stava 1. ovog člana sadrži i mesto za pečat zdravstvene ustanove, kao i potpis i faksimil zdravstvenih radnika koji učestvuju u postupku.

Sastavni deo obaveštenja iz stava 1. ovog člana su i izjave o pristanku oba supružnika/vanbračna partnera za izvođenje BMPO, odnosno izjave o povlačenju pristanka za izvođenje BMPO supružnika, odnosno vanbračnog partnera, overene potpisom i faksimilom prisutnog zdravstvenog radnika i pečatom zdravstvene ustanove.

Obrazac obaveštenja iz stava 1. ovog člana odštampan je uz ovaj pravilnik i čini njegov sastavni deo.

Član 3

Ovaj pravilnik stupa na snagu osmog dana od dana objavljivanja u "Službenom glasniku Republike Srbije".

 

Obrazac

 

OBAVEŠTENJE ZA LICA KOJA SE PODVRGAVAJU POSTUPKU BMPO

 

Zdravstvena ustanova Organizaciona jedinica Mesto

Datum I_I_I I_I_I I_I_I_I_I   dan mesec godina

 

 

LIČNI PODACI SUPRUŽNIKA, ODNOSNO VANBRAČNIH PARTNERA

 

Ime:

Prezime:

 

Datum rođenja:

I_I_I  I_I_I  I_I_I_I_I

JMBG:

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

 

Mesto prebivališta i adresa:
	ulica i broj		mesto
	opština		državljanstvo

I

Ime:

Prezime:

 

Datum rođenja:

I_I_I  I_I_I  I_I_I_I_I

JMBG:

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

 

Mesto prebivališta i adresa:
	ulica i broj		mesto
	opština		državljanstvo

 

 

OBAVEŠTENJE

 

Lica koja se podvrgavaju postupku BMPO su na jasan i razumljiv način obaveštena o svim podacima koji se tiču postupka BMPO, a posebno o stručno metodološkim postupcima, o stanju njihovog zdravlja, dijagnozi, prognozi lečenja, mogućim posledicama i posledicama i opasnostima za ženu, muškarca i dete; o drugim mogućnostima za rešavanje i ublažavanje uzroka neplodnosti, uključujući i one koje ta zdravstvena ustanova ne obavlja, kao i sa nemedicinskim izborom kao što su usvojenje ili napuštanje lečenja; o čuvanju polnih ćelija i embriona, odnosno o njihovom izjašnjavanju o roku čuvanja i odlukom o neupotrebljenim embrionima, o mogućnosti upućivanja na psihosocijalno savetovanje o nameravanom izvođenju BMPO.

 

 

Prisutni član tima za BMPO:		Zdravstveni radnik koji rukovodi timom za BMPO:
__________________________		___________________________
ime i prezime		ime i prezime
__________________________	M.P.	___________________________
potpis i faksimil		potpis i faksimil

 

 

IZJAVA O PRISTANKU ZA IZVOĐENJE BMPO

 

Izjavljujem da na osnovu svoje slobodne volje, a na osnovu prethodnih obaveštenja i informacija,

DAJEM PRISTANAK za IZVOĐENJE POSTUPKA BMPO

 

Datum:
I_I_I	I_I_I	I_I_I_I_I
dan	mesec	godina

 

 

		___________________________
		Svojeručni potpis supružnika, odnosno vanbračnog partnera
__________________________	M.P.
Potpis i faksimil prisutnog lekara iz tima za BMPO
		____________________________
		Svojeručni potpis supružnika, odnosno vanbračnog partnera

 

 

POVLAČENJE IZJAVE O PRISTANKU ZA POSTUPAK BMPO

 

Izjavljujem da na osnovu svoje slobodne volje, zasnovane na potpunom obaveštenju i informacijama o postupku BMPO,

POVLAČIM/O IZJAVU O PRISTANKU za postupak BMPO

	od		godine.
		(datum)

 

 

 

Datum:
I_I_I	I_I_I	I_I_I_I_I
dan	mesec	godina

 

 

		___________________________
		Svojeručni potpis supružnika, odnosno vanbračnog partnera
__________________________	M.P.
Potpis i faksimil prisutnog lekara iz tima BMPO
		____________________________
		Svojeručni potpis supružnika, odnosno vanbračnog partnera