PRAVILNIK O SADRŽAJU OBRASCA IZJAVE DONORA O DAVANJU I KORIŠĆENJU REPRODUKTIVNIH ĆELIJA U POSTUPKU BIOMEDICINSKI POTPOMOGNUTOG OPLOĐENJA ("Sl. glasnik RS", br. 37/2013)

Član 1

Ovim pravilnikom propisuje se sadržaj obrasca izjave o pisanom pristanku donora o davanju i korišćenju reproduktivnih ćelija u postupku biomedicinski potpomognutog oplođenja (u daljem tekstu: BMPO).

Član 2

Obrazac izjave donora o davanju i korišćenju reproduktivnih ćelija u postupku BMPO sadrži rubrike za upis podataka o:

1) donoru reproduktivnih ćelija, i to:

(1) ime i prezime,

(2) jedinstveni matični broj građana,

(3) datum rođenja,

(4) pol,

(5) mesto prebivališta i adresa,

(6) državljanstvo;

2) izjavu donora o davanju i korišćenju reproduktivnih ćelija u postupku BMPO;

3) nazivu i mestu zdravstvene ustanove, odnosno banke ćelija i tkiva;

4) datumu davanja izjave.

Obrazac izjave iz stava 1. ovog člana sadrži i mesta za pečat zdravstvene ustanove, odnosno banke ćelija i tkiva, potpis davaoca izjave, potpis i faksimil zdravstvenog radnika i ime, prezime i potpis diplomiranog pravnika, koji prisustvuju davanju izjave donora o davanju i korišćenju reproduktivnih ćelija u postupku BMPO.

Obrazac izjave iz stava 1. ovog člana odštampan je uz ovaj pravilnik i čini njegov sastavni deo.

Član 3

Ovaj pravilnik stupa na snagu osmog dana od dana objavljivanja u "Službenom glasniku Republike Srbije".

 

Obrazac

 

IZJAVA DONORA
O PRISTANKU ZA DAVANJE I KORIŠĆENJE REPRODUKTIVNIH ĆELIJA

 

LIČNI PODACI DONORA REPRODUKTIVNIH ĆELIJA: Ime i prezime:     JMBG: I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I   Datum rođenja: I_I_I I_I_I I_I_I_I_I     dan mesec godina     Pol: M c Ž c   Mesto prebivališta i adresa:         ulica i broj   mesto           opština   državljanstvo

IZJAVA

UPOZNAT/A SAM SA PRAVNIM POSLEDICAMA DONIRANJA REPRODUKTIVNIH ĆELIJA, ODNOSOM PREMA ZAČETOM, ODNOSNO ROĐENOM DETETU, KAO I SA SVRHOM I VREMENOM ČUVANJA DONIRANIH REPRODUKTIVNIH ĆELIJA I SHODNO TOME:

DAJEM SVOJE		I SAGLASAN/A SAM DA SE
	(naziv reproduktivne ćelije)

MOGU KORISTITI U POSTUPKU BMPO.

 

Naziv i mesto zdravstvene ustanove, odnosno banke ćelija i tkiva:		Datum:
____________________________		I_I_I	I_I_I	I_I_I_I_I
		dan	mesec	godina

 

 

_________________________________		________________________________
Potpis i faksimil zdravstvenog radnika		Svojeručni potpis davaoca izjave
	M.P.
___________________________________
Ime i prezime dipl. pravnika
___________________________________
Potpis dipl. pravnika