UPUTSTVOZA PREVENCIJU I SUZBIJANJE BOLNIČKIH INFEKCIJA IZAZVANIH BAKTERIJOM CLOSTRIDIUM DIFFICILE("Sl. glasnik RS", br. 52/2013) |
1. Ovim uputstvom propisuje se način sprovođenja odgovarajućih stručnih, organizacionih i drugih propisanih mera od strane zdravstvenih ustanova, drugih oblika obavljanja zdravstvenih delatnosti (privatna praksa), socijalnih ustanova u kojima se obavlja i zdravstvena delatnost i drugih pravnih lica koja mogu obavljati zdravstvenu delatnost za svoje zaposlene, u cilju prevencije i suzbijanja bolničkih infekcija izazvanih bakterijom Clostridium difficile (u daljem tekstu: C. difficile infekcija).
Clostridium difficile (C. difficile) je sporogena, gram pozitivna anaerobna bakterija, izolovana prvi put 1935. godine iz stolice novorođenčadi, a 1978. godine prvi put povezana sa nastankom pseudomembranoznog enterokolitisa.
C. difficile je bakterija osetljiva u vegetativnom obliku, a može sporulisati u sredini, kada ne postoje uslovi za njen aktivni rast. Sposobnost stvaranja spora omogućava bakteriji da perzistira i preživi u okolini (npr. na suvim površinama) duži period vremena.
Ova bakterija može uzorkovati gastrointestinalne infekcije koje se mogu manifestovati od asimptomatskih kolonizacija do ozbiljnih i teških dijareja, pseudomembranoznog enterokolitisa, intestinalne perforacije ili dovesti do smrtnih ishoda. Faktori virulencije ove bakterije su toksini (A, B i novootkriveni tzv. binarni toksin), koji dovode do inflamacije, oštećenja mukoze i sekrecije, odnosno do dijareje ili kolitisa.
Zapaljenje creva izazvano bakterijom C. difficile podleže obaveznom prijavljivanju od 2004. godine u skladu sa Zakonom o zaštiti stanovništva od zaraznih bolesti ("Službeni glasnik RS", broj 125/04) i Pravilnikom o prijavljivanju zaraznih bolesti i drugih slučajeva utvrđenih zakonom o zaštiti stanovništva od zaraznih bolesti ("Službeni glasnik RS", br. 98/05 i 107/05 - ispravka).
2. Toksini bakterije C. difficile izoluju se iz stolice 15-25% pacijenata koji imaju proliv udružen sa upotrebom antibiotika i iz stolice 95% pacijenta sa pseudomembranoznim enterokolitisom.
Rezervoar infekcije mogu biti:
- kolonizovane (asimptomatske) osobe,
- obolele osobe i
- bolnička sredina.
3. C. difficile se u bolničkoj sredini može prenositi:
- preko kontaminiranih ruku bolesnika sa C. difficile infekcijom,
- preko ruku zdravstvenih radnika i/ili predmeta i pribora iz okoline inficiranog pacijenta kontaminiranih vegetativnim oblikom ili sporama ove bakterije.
Stepen kontaminacije sredine sporama C. difficile-a je proporcionalan broju bolesnika koji imaju proliv uzrokovan ovim mikroorganizmom.
4. Postoji više faktora rizika koji su značajni sa nastanak C. difficile infekcija. Najznačajniji su: a) nekritična upotreba antibiotika širokog spektra, koji deluju na fiziološku crevnu floru pacijenta b) ingestija vegetativnog ili sporogenog oblika bakterije C. difficile. Takođe su značajni: starost iznad 65 godina, težina osnovnog oboljenja, prisustvo nazogastrične tube, primena lekova za prevenciju i terapiju gastroduodenalnog ulkusa, kao i dužina bolničkog lečenja. I virulencija nekog od sojeva C. difficile-a je važan faktor za nastanak oboljenja.
Neke osobe izložene navedenih faktorima razviće oboljenje, druge mogu postati samo kolonizovani (asimptomatski) nosioci C. difficile-a.
5. Dijagnoza oboljenja postavlja se na osnovu kliničkog nalaza i mikrobiološke dijagnostike.
6. C. difficile infekcija mora ispuniti najmanje jedan od sledećih kriterijuma:
- Prolivaste stolice ili toksični megakolon i pozitivan laboratorijski nalaz toksina u stolici ili na koprokulturi
- Pseudomembranozni kolitis endoskopski dokazan
- Histopatološki nalaz promena koje idu u prilog infekciji C. difficile na kolonu (sa ili bez dijareje) u uzorku uzetom endoskopski, kolektomijom ili prilikom autopsije.
7. C. difficile infekcija se smatra da je nastala u zdravstvenoj ustanovi, odnosno u drugom obliku zdravstvene delatnosti iz tačke 1. ovog uputstva:
a) ukoliko se javila 48 sati ili kasnije po prijemu u zdravstvenu ustanovu, odnosno u drugi oblik zdravstvene delatnosti iz tačke 1. ovog uputstva
b) ukoliko je pacijent otpušten iz zdravstvene ustanove, odnosno iz drugog oblika zdravstvene delatnosti iz tačke 1. ovog uputstva, u okviru prethodne četiri nedelje.
8. Značajno mesto u dijagnostici ima i pravilno uzorkovanje materijala za mikrobiološku dijagnostiku. Potrebno je uzeti odgovarajuću, veću količinu tečne ili kašaste stolice bolesnika sa dijarejom pre započinjavanja ciljane antibiotske terapije i u roku od dva sata poslati je u mikrobiološku laboratoriju. Ukoliko je neophodno, uzorak stolice se može čuvati na temperaturi od 2 do 8˚C do 72 sata. Dijagnoza se postavlja dokazivanjem toksina u stolici (ELISA testom). Moguće je uraditi i kultivaciju anaerobne bakterije i zatim na bakteriji u kulturi testirati produkciju toksina. Primena molekularne dijagnostike i utvrđivanje ribotipa toksogenih sojeva C. difficile vrše se u Referentnoj mikrobiološkoj laboratoriji prema epidemiološkim indikacijama.
9. Laboratorijska kontrola na C. difficile se ne radi nakon uspešno sprovedene terapije i normalizovanja stolice. Skrining i rutinsko uzorkovanje fecesa za detekciju bakterije C. difficile se ne sprovodi, izuzev pri epidemiološkim istraživanjima.
10. Kod inicijale epizode, lakše bolesti (manje od četiri stolice dnevno terapija je): rehidracija, prekid antibiotske terapije.
11. Kod inicijalne epizode, srednje teške bolesti (Le<15x109/1): propisuje se metronidazol 3 x 500 mg per os u trajanju 10-14 dana.
12. Kod inicijalne epizode, teške bolesti (Le>15x109/1) stariji uzrast (>65 godina), preegzistentno imunodeficijentno stanje ili zapaljenje creva, ili vrednosti kreatinina 1,5 puta veće od normalnih vrednosti, prethodni neuspeh terapije metronidazolom: propisuje se vankomicin 4 x 125 mg per os u trajanju 10-14 dana.
13. Kod inicijalne epizode, fulminantni kolitis (ili toksični megakolon) - bol u trbuhu, febrilnost, leukocitoza (Le>25x109/1) ili leukopenija (Le<15x109/1), hipoalbuminemija (<30 g/1), hipotenzija (šok), distenzija trbuha, propisuje se: vankomicin 4 x 500 mg, metronidazol 3 x 500 mg intravenski ili vankomicin rektalne klizme (4 x 500 mg) i imunoglobulin 400 mg/kg intravenski.
14. Kod toksičnog megakolona, ileusa, perforacije: hirurško zbrinjavanje.
15. Uz antibiotsku terapiju savetuje se neki od probiotika i odgovarajući dijetalni režim ishrane.
Početna doza vankomicina je 500 mg dnevno (4 x 125 mg). Statistički nije dokazana razlika u dužini trajanja infekcije bolesnika lečenih većim dozama vankomicina, osim u slučaju komplikacija. Istovremeno davanje metronidazola je opravdano samo u slučaju komplikacija.
Lečenje recidiva je identično kao i u slučaju prve epizode infekcije, ali u trajanju od 21 dan.
VII MERE PREVENCIJE I SUZBIJANJA
16. Pri sprovođenju mera prevencije i suzbijanja C. difficile infekcija neophodno je imati dvostruki pristup:
1) Redukovati faktore rizika za nastanak infekcija (racionalna primena antibiotika);
2) Prekinuti horizontalno širenje C. difficile sa pacijenta na pacijenta u zdravstvenoj ustanovi i drugom obliku delatnosti iz stava 1. Opšte odredbe ovog uputstva.
17. Redukcija faktora rizika za nastanak infekcija - racionalna primena antibiotika.
Potrebno je ograničiti primenu antibiotika samo na one slučajeve gde su indikovani, jer je u najvećem broju slučajeva C. difficile infekcija u vezi sa primenom antibiotika. Indikacija za primenu antibiotika se postavlja na osnovu kliničke slike, parametra zapaljenja (fibrinogen, C reaktivni protein - CRP, prokalcitonin), i prema izolovanom uzročniku i njegovoj osetljivosti na antibiotike.
Dužina primene antibiotika treba da bude vremenski ograničeno, po protokolu, posebno u toku profilaktičke primene antibiotika u hirurgiji.
18. Prekinuti horizontalno širenje C. difficile sa pacijenta na pacijenta u zdravstvenoj ustanovi i drugom obliku zdravstvene delatnosti iz tačke 1. ovog uputstva.
Primeniti sledeće mere kontaktne izolacije:
1) Odvojiti (izolovati) sve pacijente sa sumnjom na C. difficile infekciju ili sa potvrđenom infekcijom u jednokrevetne sobe sa posebnim sanitarnim čvorom ili napraviti kohortnu izolaciju (sve bolesnike sa sumnjom na C. difficile infekciju ili sa potvrđenom infekcijom grupisati u istu sobu sa posebnim sanitarnim čvorom.
Postupci pre ulaska u sobu za izolaciju:
Obući ličnu zaštitnu opremu ovim redosledom:
- zaštitni mantil/kecelja,
- rukavice za jednokratnu upotrebu.
Postupci pre izlaska iz sobe za izolaciju:
Ličnu zaštitnu opremu skinuti ovim redosledom:
- rukavice,
- zaštitni mantil/kecelja.
- Sve upotrebljene delove lične zaštitne opreme odložiti u kese za infektivni medicinski otpad, prema preporukama za pravilno upravljanje medicinskim otpadom.
- Obaviti higijenu ruku vodom i sapunom (zbog rezistencije spora na alkoholne preparate, u ovom slučaju ne koristiti sredstva na bazi alkohola u higijeni ruku).
2) Oprema koja se koristi kod pacijenata sa sumnjom na C. difficile infekciju ili sa potvrđenom infekcijom treba da bude za jednokratnu upotrebu ili namenjena samo ovim pacijentima. Opremu i predmete koji se koriste za ostale pacijente, posle upotrebe temeljno oprati i dezinfikovati preparatom sa sporicidnim efektom.
3) Osoblje koje radi sa pacijentima u izolaciji ne treba da radi u drugim delovima zdravstvene ustanove, odnosno drugog oblika zdravstvene delatnosti iz tačke 1. ovog uputstva (personalna separacija).
4) Edukovati pacijenta o značaju lične i opšte higijene i primeni postupaka lične higijene, a nepokretnim i slabo pokretnim pacijentima redovno sprovoditi higijenu od strane medicinskog osoblja i voditi evidenciju o tome.
5) Edukovati osoblje koje radi na održavanju higijene bolničke sredine o pravilnom održavanju higijene bolničke sredine.
6) Obaviti temeljno čišćenje i pranje površina uobičajenim rastvorom deterdženta i ispiranje čistom vodom pre nanošenja dezificijensa sa sporocidnim dejstvom u neposrednoj okolini bolesnika i drugim mestima na kojima se spore mogu naći (ormarići, površine u toaletima, lavaboi, kade, kvake, noćne posude, termometri za merenje telesne temperature rektalnim putem, prekidači za svetlo i druga kontaminirana područja bolničke sredine) najmanje dva puta u smeni.
7) Za dezinfekciju koristiti radne rastvore hlornih preparata sa najmanje 0,1% aktivnog hlora (ili 1000 ppm) pa do 0,48% aktivnog hlora (ili 4800 ppm), u zavisnosti od površine i mogućnosti njene kontaminacije, ili nekog drugog dezinfekcionog sredstva namenjenog za površine u okolini pacijenta sa deklarisanim dejstvom na spore C. difficile-a. U slučaju upotrebe jačih koncentracija rastvora za dezinfekciju, potrebno je sobu isprazniti od ljudi, a pre useljenja prostoriju dobro provetriti. Radne rastvore pripremati neposredno pre upotrebe u skladu sa preporukom proizvođača.
Nakon prebrisavanja hlornim preparatom, površine ostaviti da se osuše na vazduhu (površinu ne brisati).
8) Treba osigurati odvojeni pribor za održavanje higijene prostora, opreme i uređaja u sobama za izolaciju. Poželjno je da se krpe za čišćenje peru u mašinama nakon svake upotrebe.
9) Prljavo rublje stavljati direktno u pvc kesu za odlaganje veša, u prostoru za izolaciju.
10) Rublje prati vodom i deterdžentom u skladu sa procedurama za rukovanje i sprovođenje postupaka prilikom pranja rublja.
11) Posuđe prati vodom i deterdžentom u skladu sa procedurama za rukovanje i sprovođenje postupaka prilikom pranja posuđa.
12) Posebnu pažnju obratiti na proceduru klistiranja pacijenata (neophodna je upotreba klizmi i dodatnih sredstava i rukavica za jednokratnu upotrebu).
13) Ograničiti kretanje pacijenata izvan sobe za kontaktnu izolaciju. Ukoliko je potrebno sprovesti neke dijagnostičke i terapijske procedure van prostora izolacije, upozoriti osoblje na pridržavanje mera kontaktne izolacije u radu sa pacijentom.
14) Kontaktnu izolaciju ukinuti 48 sati nakon prestanka dijareje.
15) Ukoliko se pacijent premešta na drugo odeljenje, zdravstvenu ustanovu ili mesta kolektivnog smeštaja, u otpusnoj listi obavezno naglasiti da je pacijent imao C. difficile infekciju (bolesnici mogu ostati kolonizovani dugo vremena nakon otpuštanja iz bolnice).
19. Ovo uputstvo stupa na snagu narednog dana od dana objavljivanja u "Službenom glasniku Republike Srbije".