PRAVILNIKO KONTROLI SPROVOĐENJA ZAKLJUČENIH UGOVORA SA DAVAOCIMA ZDRAVSTVENIH USLUGA("Sl. glasnik RS", br. 72/2013) |
Ovim pravilnikom se uređuju način i postupak kontrole sprovođenja zaključenih ugovora između Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje (u daljem tekstu: Republički fond) i davalaca zdravstvenih usluga, kao i drugih subjekata koji učestvuju u ostvarivanju prava iz zdravstvenog osiguranja.
Kontrola sprovođenja zaključenih ugovora sa davaocima zdravstvenih usluga obuhvata:
- kontrolu pravilnosti izvršavanja zaključenih ugovora između Republičkog fonda i davalaca zdravstvenih usluga;
- kontrolu zakonitog i namenskog korišćenja finansijskih sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja prenetih davaocima zdravstvenih usluga za ostvarivanje zakonom utvrđenih prava osiguranih lica;
- kontrolu ličnih podataka koji se odnose na zdravstveno stanje osiguranih lica koji se vode u medicinskoj dokumentaciji osiguranog lica u skladu sa zakonom.
Kontrolu sprovođenja zaključenih ugovora sa davaocima zdravstvenih usluga vrši Republički fond u skladu sa Zakonom i ovim pravilnikom.
Kontrola sprovođenja zaključenih ugovora sa davaocima zdravstvenih usluga organizuje se i vrši u Republičkom fondu, u okviru Sektora za kontrolu.
Pokrajinski fond obavlja poslove kontrole sprovođenja zaključenih ugovora između filijala i davalaca zdravstvenih usluga na području autonomne pokrajine.
U filijali se organizuje i vrši kontrola izvršavanja ugovornih obaveza davalaca zdravstvenih usluga sa kojima je zaključen ugovor.
Kontrolu pravilnosti izvršavanja zaključenih ugovora sa davaocima zdravstvenih usluga, kao i kontrolu zakonitog i namenskog korišćenja finansijskih sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja, prenetih davaocima zdravstvenih usluga za ostvarivanje zakonom utvrđenih prava osiguranih lica vrše službena lica (u daljem tekstu: nadzornik osiguranja) Republičkog fonda, filijale, odnosno Pokrajinskog fonda.
Poslove nadzornika osiguranja može vršiti zaposleni u Republičkom fondu koji ima stečeno visoko obrazovanje iz naučne oblasti: ekonomske nauke, pravne nauke, medicinske nauke, stomatološke nauke ili farmaceutske nauke.
Pored uslova iz stava 1. ovog člana, nadzornik osiguranja mora imati položen stručni ispit.
Za kontrolu ličnih podataka koji se odnose na zdravstveno stanje osiguranih lica, koji se vode u medicinskoj dokumentaciji osiguranog lica, nadzornik osiguranja je ovlašćen doktor medicine, doktor stomatologije, odnosno diplomirani farmaceut.
U postupku vršenja kontrole nadzornik osiguranja ima i daje na uvid službenu legitimaciju izdatu od strane direktora Republičkog fonda.
Nadzornik osiguranja je samostalan u radu u granicama ovlašćenja utvrđenih zakonom i ovim pravilnikom, lično je odgovoran za svoj rad i dužan da postupa savesno i nepristrasno u vršenju poslova kontrole.
Podatke koji se odnose na medicinsku dokumentaciju osiguranih lica, a do kojih dođe u vršenju kontrole, nadzornik osiguranja je obavezan da čuva u skladu sa propisima kojima se uređuje zaštita podataka o ličnosti.
U zavisnosti od predmeta i obima, kontrolu sprovođenja ugovornih obaveza obavlja jedan ili više nadzornika osiguranja.
II NAČIN I POSTUPAK OBAVLJANJA POSLOVA KONTROLE
Nalog za pokretanje postupka kontrole donosi u skladu sa usvojenim godišnjim programom rada ili na osnovu posebnog zahteva direktor Republičkog fonda, odnosno direktor Sektora za kontrolu.
Kada se zbog predmeta i obima, kontrola obavlja od strane najmanje tri nadzornika osiguranja, obrazuje se komisija. Rešenje o obrazovanju komisije donose lica iz stava 1. ovog člana.
Nalogom, odnosno rešenjem mora biti određen nadzornik osiguranja koji će izvršiti kontrolu, subjekat kontrole, predmet kontrole, kao i dužina trajanja kontrole.
Postupak kontrole sastoji se od pripreme, kontrole i zapisnika.
Priprema poslova kontrole podrazumeva postupke i radnje pre same kontrole, a obuhvata prikupljanje podataka i dokumentacije koji su predmet kontrole.
Kontrola podrazumeva neposredni uvid u poslovanje kontrolisanog subjekta, koji obuhvata pregled i proveru pravne, finansijske, medicinske i druge dokumentacije, kao i neposredan uvid u način rada kontrolisanog subjekta.
Zapisnik o izvršenoj kontroli je završni deo postupka kontrole.
U vršenju poslova kontrole nadzornik osiguranja je ovlašćen da ostvari neposredan uvid u tražene podatke, u službenu i finansijsku dokumentaciju davaoca zdravstvenih usluga, kao i uvid u određenu medicinsku dokumentaciju značajnu za ostvarivanje prava osiguranih lica iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja.
O izvršenoj kontroli nadzornik osiguranja sastavlja zapisnik o izvršenoj kontroli u kome iznosi utvrđeno činjenično stanje i predlog mera.
Zapisnik iz stava 1. ovog člana obavezno sadrži podatak o:
- nadzorniku osiguranja koji obavlja kontrolu
- subjektu kontrole
- predmetu kontrole
- nalazu kontrole
- predlogu mera.
Zapisnik se dostavlja davaocu zdravstvenih usluga, kao i drugim subjektima (zdravstveni radnik, zdravstveni saradnik i dr.) u roku od osam dana od dana okončanja kontrole.
Na nalaz iz zapisnika o kontroli subjekat kontrole može da uloži prigovor u roku od osam dana od dana prijema zapisnika.
Prigovor iz stava 1. ovog člana može da uloži i drugi subjekat (zdravstveni radnik, zdravstveni saradnik i dr.) u čijem je radu u vezi sa predmetom kontrole utvrđena nepravilnost.
U postupku odlučivanja po prigovoru vrši se provera osporenih činjenica i o tome može da se sačini dopunski zapisnik.
Pismeni odgovor na prigovore iz st. 1. i 2. ovog člana dostavlja se u roku od 15 dana od dana prijema prigovora.
U vršenju kontrole nadzornik osiguranja može da naloži da se utvrđene nepravilnosti i nedostaci, odnosno sprovođenje radnji koje su u suprotnosti sa zakonom, opštim aktom o uslovima i kriterijumima za zaključivanje ugovora sa davaocima zdravstvenih usluga koji važi za period kontrole i zaključenim ugovorom otklone u određenom roku.
U vršenju kontrole nadzornik osiguranja može da predloži:
1) da se privremeno obustavi prenos finansijskih sredstava dok davalac zdravstvenih usluga ne otkloni utvrđene nepravilnosti u izvršenju zaključenog ugovora;
2) da se raskine ugovor sa izabranim lekarom;
3) da se umanji iznos sredstava davaocu zdravstvenih usluga za deo obaveza preuzetih zaključenim ugovorom koje davalac zdravstvenih usluga nije izvršio;
4) da se raskine deo ugovora ili ugovor u celini sa davaocem zdravstvenih usluga;
5) preduzmu druge mere u skladu sa zakonom i zaključenim ugovorom.
O predloženim merama odluku donosi direktor Republičkog fonda.
Ako u postupku kontrole na osnovu utvrđenog činjeničnog stanja postoji osnovana sumnja da je učinjen prekršaj predviđen kaznenim odredbama zakona, podneće se zahtev za pokretanje prekršajnog postupka.
Po okončanju postupka kontrole zapisnik se može dostaviti i drugim nadležnim državnim organima, inspekcijskim službama i organima koji vrše nadzor nad zakonitošću rada i nadzor nad stručnim radom, radi upoznavanja ili preduzimanja mera iz njihove nadležnosti.
Nadzornik osiguranja je u obavezi da vodi evidenciju o svim izvršenim kontrolama i da po isteku meseca sačini mesečni izveštaj i dostavi ga Sektoru za kontrolu.
Sektor za kontrolu je u obavezi da sastavlja izveštaje o sprovedenim merama i finansijskim efektima sprovedenih mera koje podnosi organima Republičkog fonda.
III PRELAZNE I ZAVRŠNE ODREDBE
Postupci kontrole sprovođenja zaključenih ugovora sa davaocima zdravstvenih usluga koji su na dan stupanja na snagu ovog pravilnika započeti po Pravilniku o kontroli sprovođenja zaključenih ugovora sa davaocima zdravstvenih usluga ("Službeni glasnik RS", broj 68/06), okončaće se po odredbama tog pravilnika.
Danom stupanja na snagu ovog pravilnika prestaje da važi Pravilnik o kontroli sprovođenja zaključenih ugovora sa davaocima zdravstvenih usluga ("Službeni glasnik RS", broj 68/06).
Ovaj pravilnik stupa na snagu osmog dana od dana objavljivanja u "Službenom glasniku Republike Srbije".