REŠENJE O UTVRĐIVANJU PROGRAMA NEONATALNOG SKRININGA NA CISTIČNU FIBROZU NA TERITORIJI AUTONOMNE POKRAJINE VOJVODINE ("Sl. list AP Vojvodine", br. 32/2013)

I

Ovim rešenjem utvrđuje se Program neonatalnog skrininga na cističnu fibrozu na teritoriji Autonomne Pokrajine Vojvodine, obim sredstava za sprovođenje ovog Programa i način njihovog raspoređivanja i korišćenja.

II

Program iz tačke I ovog rešenja, čini njegov sastavni deo.

III

Ovo rešenje objaviće se u "Službenom listu Autonomne Pokrajine Vojvodine".

 

PROGRAM
NEONATALNOG SKRININGA NA CISTIČNU FIBROZU NA TERITORIJI AUTONOMNE POKRAJINE VOJVODINE

Uvod

Zdravstvenu zaštitu stanovništva na teritoriji Autonomne Pokrajine Vojvodine obezbeđuju 92 zdravstvene ustanove u državnoj svojini, od kojih je 35 ustanova osnovala Vlada Autonomne Pokrajine Vojvodine i koje obavljaju bolničku, specijalističku i visokospecijalističku zdravstvenu zaštitu. Na tercijarnom nivou zdravstvena zaštita se pruža u četiri instituta - Institutu za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine, Institutu za onkologiju Vojvodine, Institutu za kardiovaskularne bolesti Vojvodine, Institutu za plućne bolesti Vojvodine i u Kliničkom centru Vojvodine. Usluge ustanova tercijarnog nivoa koristi celo stanovništvo Vojvodine i sve ustanove tercijarnog nivoa zdravstvene zaštite smeštene su u Južno Bačkom okrugu koji je i sedište Medicinskog fakulteta Novi Sad.

Visokospecijalizovanu specijalističko-konsultativnu i stacionarnu zdravstvenu delatnost iz oblasti zdravstvene zaštite dece i omladine na sekundarnom i tercijarnom nivou obavlja Institut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine, Novi Sad. Institut obavlja i obrazovnu i naučno-istraživačku delatnost u skladu sa zakonom. Na ovom Institutu godišnje se hospitalizuje oko 12.500 pacijenata i obavi oko 130.000 pregleda i sprovede oko 2.600 operacija.

Značaj zdravstvene zaštite dece u zdravstvenom sistemu uočljiv je u odredbama člana 11. Zakona o zdravstvenoj zaštiti ("Službeni glasnik RS", broj 107/05, 88/10, 99/10, 57/11 i 119/12), kojim je utvrđeno da se društvena briga za zdravlje, pod jednakim uslovima, na teritoriji Republike ostvaruje sa obezbeđivanjem zdravstvene zaštite grupacija stanovništva koje su izložene povećanom riziku oboljevanja, zdravstvenom zaštitom lica u vezi sa sprečavanjem, suzbijanjem, ranim otkrivanjem i lečenjem bolesti od većeg socijalno-medicinskog značaja, kao i zdravstvenom zaštitom socijalno ugroženog stanovništva. Navedena zdravstvena zaštita obuhvata između ostalih i decu do navršenih 18 godina života, školsku decu i studente do kraja propisanog školovanja, a najkasnije do 26 godina života, u skladu sa zakonom. U skladu sa članom 12. Zakona o zdravstvenoj zaštiti zdravstvena zaštita za navedene grupe lica koja su obuhvaćena obaveznim zdravstvenim osiguranjem obezbeđuje se iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja, a ukoliko nisu obuhvaćena obaveznim zdravstvenim osiguranjem i nije zakonom drukčije uređeno obezbeđuju se u budžetu Republike i prenose se organizaciji za obavezno zdravstveno osiguranje.

Rano otkrivanje bolesti i pravovremeno lečenje značajni su za sve građane, a posebno za očuvanje i unapređenje zdravlja novorođene dece.

Prema podacima Instituta za javno zdravlje Vojvodine sadržanim u analizi zdravstvenog stanje stanovništva AP Vojvodine za 2011. godinu u službama za zdravstvenu zaštitu predškolske dece zaposleno je 169 lekara i 261 medicinska sestra/tehničar sa srednjom ili višom stručnom spremom, čime je postignuta zadovoljavajuća pokrivenost od jednog lekara na prosečno 786 dece predškolskog uzrasta (normativ - jedan lekar na 850 dece), sa rasponom koji se kretao od 599 (severno Banatski okrug) do 947 (Srednje Banatski okrug).

Zakonom o zdravstvenoj zaštiti članom 13. stav 4. utvrđeno je da autonomna pokrajina može doneti posebne programe zdravstvene zaštite za pojedine kategorije stanovništva, odnosno vrste bolesti koje su specifične za autonomnu pokrajinu, a za koje nije donet poseban program zdravstvene zaštite na republičkom nivou, u skladu sa svojim mogućnostima, i utvrditi cene tih pojedinačnih usluga, odnosno programa.

Potrebu donošenja posebnog programa zdravstvene zaštite neonatalnog skrininga na cističnu fibrozu na teritoriji Autonomne Pokrajine Vojvodine predložila je Pokrajinska stručna komisija za utvrđivanje prioriteta u zdravstvenoj zaštiti i predlaganje mera i programa za unapređenje zdravlja stanovništva Autonomne Pokrajine Vojvodine, koju je formirao pokrajinski sekretar za zdravstvo, socijalnu politiku i demografiju kao stručno i savetodavno telo Pokrajinskog sekretarijata za oblast zdravstva. Program neonatalnog skrininga na cističnu fibrozu na teritoriji Autonomne Pokrajine Vojvodine realizovaće Institut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine. Neonatalni skrining na cističnu fibrozu obuhvatiće sve novorođene bebe u Vojvodini.

Zdravlje dece, omladine i žena tokom trudnoće, porođaja i materinstva, je jedan od prioriteta sistema zdravstvene zaštite Republike Srbije, utvrđeno je Uredbom o Nacionalnom programu zdravstvene zaštite žena, dece i omladine ("Službeni glasnik RS", broj 28/09). Populacione grupacije na koje se navedeni Program odnosi su: žene u vezi sa planiranjem porodice, trudnoćom, porođajem i materinstvom; novorođenčad i odojčad; deca do navršene četvrte godine života; deca predškolskog i mlađeg školskog uzrasta; omladina do punoletstva; mladi posle punoletstva do 26 godina. Program ima za cilj očuvanje i unapređenje zdravlja primenom mera i aktivnosti primarne, sekundarne i tercijarne prevencije, zasnovane na dokazima.

U okviru jedne od programskih celina navedenog Programa - Zdravstvene zaštite novorođene dece i odojčadi s posebnim osvrtom na smanjenje perinatalne, neonatalne i smrtnosti odojčadi utvrđen je specifični cilj: Očuvanje zdravlja novorođenog deteta u skladu s maksimalnim potencijalom na rođenju.

Za ostvarivanje ovog cilja predviđena je, između ostalog i sledeća aktivnost:pre otpusta iz porodilišta novorođene dece, uzimanje uzoraka za laboratorijski skrining na kongenitalnu hipotireozu i fenilketonuriju. Predviđeno ja da sprovođenje laboratorijske dijagnostike skrining metoda i eventualna dopunska ispitivanja vrši Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije i Institut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine.

Planom zdravstvene zaštite iz obaveznog zdravstvenog osiguranja u Republici Srbiji za 2013. godinu ("Službeni glasnik RS", broj 1/13), u poglavlju zdravstvenih potreba u bolničkoj zdravstvenoj zaštiti u oblasti preventivne zdravstvene zaštite utvrđeno je da su zdravstvene potrebe novorođenčadi na neonatologiji, između ostalog laboratorijski skrining na ranom otkrivanju fenilketonurije i hipotireoze do petog dana po rođenju kod sve dece na neonatologiji (fenilketonurija se dijagnostikuje kod oko 10 slučajeva, a hipotireoidizam u 30 slučajeva na 100.000 dece). Navedeni Program i Plan u okviru neonatalnog skrininga nisu predvideli skrining na cističnu fibrozu.

Pravilnikom o sadržaju i obimu prava na zdravstvenu zaštitu iz obaveznog zdravstvenog osiguranja i o participaciji za 2013. godinu ("Službeni glasnik RS", broj 124/12), skrining fenilketonurije i hipotireoidizma predviđeni su u okviru preventivnih mera u oblasti zdravstvene zaštite. Neonatalni skrining na cističnu fibrozu nije obuhvaćen navedenim Pravilnikom u okviru preventivnih mera u oblasti zdravstvene zaštite.

Pilot studija neonatalnog skrininga na cističnu fibrozu se u Autonomnoj Pokrajini Vojvodini sprovodi se od avgusta 2009. godine. Pilot studiju realizuje Institut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine, a finansira Pokrajinski sekretarijat za zdravstvo, socijalnu politiku i demografiju. Pilot studija je sprovođena u okviru neonatalnog skrininga na fenilketonuriju i hipotireozu i u 2012. godini broj skriningom pregledane dece je iznosio 10.776-ro novorođene dece. Rešenjem Ministarstva zdravlja od 14.05.2009. godine dozvoljava se Institutu za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine da u pružanju zdravstvene zaštite uvodi novu zdravstvenu tehnologiju-neonatalni skrining na cističnu fibrozu kao naučno dokazanu, proverenu i bezbednu zdravstvenu tehnologiju.

U 2012. godini Pokrajinski sekretarijat za zdravstvo, socijalnu politiku i demografiju obezbedio je i sredstva za uvođenje molekularno genetskih metoda detekcije na Institutu za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine nabavkom odgovarajućih aparata i potrošnog materijala - detekciju mutacije CFTR gena koji uzrokuju cističnu fibrozu u molekularno-genetskoj laboratoriji Instituta. Naime, molekularna detekcija mutacije gena postavlja dijagnozu cistične fibroze i finalizuje dijagnostički algoritam započet neonatalnim skriningom. Rešenjem Ministarstva zdravlja od 5. marta 2013. godine dozvoljava se Institutu za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine da u pružanju zdravstvene zaštite uvede novu zdravstvenu tehnologiju-detekciju mutacija CFTR gena na cističnu fibrozu. Institut za javno zdravlje Vojvodine u mišljenju na dopunu Plana rada Instituta za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine od 16.07.2013. godine kojim se predviđa sprovođenje biohemijskih analiza u cilju neonatalnog skrininga na cističnu fibrozu, navodi da imajući u vidu značaj ranog otkrivanja cistične fibroze i da je rešenjem Ministarstva zdravlja Institutu odobreno uvođenje ove tehnologije, navedena dopuna plana rada se može prihvatiti kao osnova za sklapanje ugovora o aneksiranju sa Filijalom Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje. Filijala za Južno Bački okrug Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje budući da neonatalni skrining na cističnu fibrozu i detekcija mutacija CFTR gena na cističnu fibrozu nisu obuhvaćeni u okviru preventivnih mera u oblasti zdravstvene zaštite koje su propisane Pravilnikom o sadržaju i obimu prava na zdravstvenu zaštitu iz obaveznog zdravstvenog osiguranja i o participaciji za 2013. godinu uputila je Institut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine da se za obezbeđenje finansijskih sredstava za sprovođenje navedenog skrininga obrati osnivaču.

Skriningom na cističnu fibrozu u okviru pilot studije od 2009. godine do sada je obuhvaćeno 40.000 novorođenčadi. Otkriveno je sedmoro obolele dece kod koje je bolest genetski potvrđena i time prevenirana rana organska oštećenja i smanjeni troškovi terapije. Deca se redovno kontrolišu i leče kod pulmologa na Institutu za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine, a njihov rast i razvoj, uz odgovarajuću terapiju, teku uredno.

Prema dosadašnjim rezultatima pilot studije u Autonomnoj Pokrajini Vojvodini, učestalost javljanja cistične fibroze iznosi oko 1:5500 novorođenčadi. Da bi se statistički odredila tačnu incidenciju (sa intervalom poverenja CI 95%) u Autonomnoj Pokrajini Vojvodini potrebno je da se skrining uradi kod 70 000 novorođenčadi. Tokom 2012. godine na Institutu za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine uvedena je genska dijagnostika cistične fibroze, određivanjem 36 najčešćih mutacija, čime je dijagnostika ove bolesti upotpunjena. Rezultati pilot studije neonetalnog skrininga na cističnu fibrozu publikovani su u stručnim časopisima i na kongresima i u bazi podataka su Evropskog udruženja za cističnu fibrozu. Usvajanjem programa neonatalnog skrininga na cističnu fibrozu na teritoriji Autonomne Pokrajine Vojvodine dosadašnji pilot projekat dobiće trajan karakter i omogućiti potpuni obuhvat svih novorođenih beba u Vojvodini ovim metodom dijagnostikovanja cistične fibroze.

Prikaz i analiza postojeće situacije:

Cistična fibroza je najčešća genetska, autosomno recesivna bolest ljudi bele rase. To je hronična, progresivna, multisistemska bolest koja u prvom redu zahvata pluća i pankreas. Bolest pluća dovodi do učestalih infekcija plućnog parenhima, hronične kolonizacije bakterijama, nastanka bronhiektazija i teške destrukcije pluća. Tokom ranog detinjstva bolest se ispoljava kao teška malapsorpcija i malnutricija. Kao komplikacija bolesti, vremenom se javlja oštećenje svih organskih sistema, nastaje dijabetes melitus, osteoporoza, artropatija, oštećenje srca. Kod dečaka postoji primarni nedostatak vas deferensa. Do sada je identifikovano oko 1500 mutacija CFTR gena. Polovinom XX veka, kada je bolest otkrivena, deca obolela od cistične fibroze su umirala tokom prve godine života. Danas, ranom dijagnostikom, poboljšanim lečenjem, prosečan vek obolelih je u proseku oko 40 godina, a u zemljama koje su uvele neonatalni skrining, znatno je produžen životni vek obolelih, poboljšan kvalitet života obolelih i njihovih porodica.

Poslednjih 30 godina, u brojnim zemljama sveta sprovodi se rano otkrivanje obolelih putem neonatalnog skrininga na cističnu fibrozu. Skrining je prvo uveden na Novom Zelandu, pojedinim regionima Evrope, a od 2000. godine brojne zemlje Evropske unije, sve države Sjedinjenih Američkih Država, Rusija, pojedine zemlje Južne Amerike su uvele u redovnu proceduru ovu dijagnostičku metodu. Skrining se sprovodi regionalno (23 regionalna skrininga u Evropi), ili sve češće kao nacionalni program. U toku su pripreme za uvođenje skrininga u Sloveniji, Bugarskoj, Mađarskoj. Incidencija obolelih od cistične fibroze u Evropi se kreće od 1:1700 (Irska) - 1:6369 (Republika Češka).

Korist ranog postavljanja dijagnoze cistične fibroze je višestruka:

- rano lečenje i praćenje obolelih - rane terapijske intervencije

- bolje je preživljavanje obolelih, duži i kvalitetniji život, do pre trideset godina bolest se završavala letalno u ranom detinjstvu. Danas, ranim postavljanjem dijagnoze, poboljšavanjem kvaliteta lečenja, stalnim kontrolama prosečan životni vek obolelih u razvijenim zemljama je povećan i iznosi oko 40 godina, a smatra se da će deca koja su rođena danas, kod koje je dijagnoza postavljena neonatalnim skriningom doživeti petu i šestu deceniju

- sporije oštećenje pluća, bolja plućna funkcija

- prevencija malnutricije, bolja uhranjenost i rast dece

- smanjen broj hospitalizacija

- manji troškovi lečenja dece koja su otkrivena neonatalnim skriningom: lečenje 50% obolelih nakon skrininga košta < 1000$/godišnje po pacijentu, dok su troškovi lečenja ukoliko je dijagnoza postavljena kasnije tokom detinjstva kod 75% pacijenata iznad 10 000 $ / godišnje po pacijentu.

- otkrivanje obolelih siblinga, kod kojih do tada nije postavljena dijagnoza CF

- trend opadanja incidencije bolesti

- dijagnostikovanje veoma blagih formi bolesti koje se kasno ispoljavaju blagim formama bolesti, vrlo često samo sterilitetom

- planiranje porodice (putem genetskog savetovanja, prenatalna dijagnostika)

Ciljevi, aktivnosti, metodologija realizacije i indikatori programa neonatalnog skrininga na cističnu fibrozu na teritoriji Autonomne Pokrajine Vojvodine Vojvodine

Opšti ciljevi

- rano otkrivanje obolelih od cistične fibroze u neonatalnom uzrastu

- sprovođenje skrininga kod sve novorođene dece u Autonomnoj Pokrajini Vojvodini

Specifični ciljevi

- rano sprovođenje terapijskih intervencija pre nastanka ireverzibilnih promena na organima

- produžavanje života obolelih

- poboljšanje kvaliteta života obolelih i njihovih porodica

- utvrđivanje incidencije obolelih od cistične fibroze u Vojvodini

- utvrđivanje najčešćih mutacija CFTR gena u našoj populaciji

- smanjivanje broja obolelih putem genetskog savetovanja

Aktivnosti programa

- upoznavanje medicinskih radnika u porodilištima o neonatalnom skriningu na cističnu fibrozu

- informisani pristanak za majke koje žele da se ovaj skrining uradi kod njihovih beba

- prikupljanje uzoraka krvi za Gatrijev (Guthrie) test u porodilištima (isti uzorak krvi se koristi za ovaj i druga dva skrininga na hipotireozu i fenilketonuriju koji su obavezni)

- transport uzoraka na Institut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine, gde već postoji obučeno osoblje za sprovođenje skrininga

- nakon postavljanja dijagnoze bolest se potvrđuje genetskim ispitivanjem

- prijem novodijagnostikovane dece na bolničko lečenje tokom koga se sprovode detaljne početne pretrage, uključuje terapija, obavlja detaljan razgovor sa roditeljima o prirodi bolesti i načinu daljeg lečenja

- redovne kontrole i lečenje obolelih

- pisanje i podnošenje šestomesečnih izveštaja o rezultatima skrininga

Metodologija sprovođenja programa

- skrining se sprovodi po tačno utvrđenom protokolu

- protokol predstavlja dvostruko određivanje imunoreaktivnog tripsinogena (IRT/IRT) iz kapilarne krvi novorođenčeta, u prvoj i po potrebi 4. nedelji života

- u prvoj nedelji života, u okviru Gatrijevog (Guthrie) testa vrši se određivanje imunoreaktivnog tripsinogena (IRT)

- računaju se granične vrednosti (na 99. percentilu) kao referentne. U slučaju povišenih vrednosti 1. IRT iznad 99. pct, određuje se drugi IRT u 4. nedelji života. Ukoliko su vrednosti IRT i tada iznad referentnih, skrining je pozitivan. To još uvek ne znači postojanje bolesti.

- u slučaju pozitivnog skrininga dijagnoza bolesti se postavlja određivanje hlorida u znoju (Cl u znoju)

- ukoliko su vrednosti hlorida u znoju povišene dete je obolelo (iznad 60 mmol/L). Ukoliko su vrednosti Cl u znoju intermedijernih vrednosti (30-60 mmol/L), radi potvrde ili isključivanja bolesti radi se identifikacija 36 najčešćih miutacija CFTR gena

- kod svih obolelih radi se identifikacija mutacija CFTR gena na Institutu za zdravstvenu zaštitu dece i omladine.

Indikatori

Realizacija programa će se pratiti kroz zadate indikatore: izvršene laboratorijske analize za dijagnostikovanje cistične fibroze u planiranom obimu kod novorođenčadi i nabavku aparata za biohemijsko određivanje hlorida u znoju.

Finansijska sredstva potrebna za realizaciju programa

Ukupan iznos sredstava potreban za realizaciju programa neonatalnog skrininga na cističnu fibrozu na teritoriji Autonomne Pokrajine Vojvodine u 2013. godini iznosi 9.258.245,68 dinara.

Za sprovođenje neonatalnog skrininga na cističnu fibrozu kod sve novorođenčadi u Vojvodini (oko 17 000 godišnje) i utvrđivanje najčešćih mutacija CFTR gena (36 mutacija PCR metodom), potrebno je 8.253.463,00 dinara. Deo troškova za neonatalni filter papir za Gatri (Guthrie) test nije uračunat u navedeni iznos, jer se za prvi IRT koriste uzorci krvi sa filter papira u sklopu druga dva neonatalna skrininga (skrining na fenilketonuriju i hipotireoze), koji nisu deo ovog programa. Oprema za određivanje hlorida u znoju, koji se rade u okviru skrininga na Institutu za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine koristi se od 1967. godine. Nabavkom novog, savremenog aparata za biohemijsko određivanje hlorida u znoju postupak određivanja hlorida u znoju bi se određivao lakše, sa većom preciznošću. Troškovi nabavke novog aparata za određivanje hlorida u znoju iznose 798 000 dinara.

Način raspoređivanja i korišćenja sredstava za sprovođenje programa neonatalnog skrininga na cističnu fibrozu na teritoriji Autonomne Pokrajine Vojvodine dat je u tabeli 1.

Tabela 1.

- u dinarima

Red. broj	Naziv troškova	Cena sa PVD-om	Učešće u %
1.	Troškovi nabavke reagensa i laboratorijskog materijala	8.253.463,68	89,15
	1.1. Troškovi nabavke reagensa i laboratorijskog materijala	8.253.463,68
2.	Troškovi naknada za rad osoblja	206.782,00	2,23
	2.1. Troškovi neto naknada za rad osoblja za četiri meseca	134.000,00
	2.2. Pripadajući porezi i doprinosi	72.782,00
3.	Troškovi nabavke opreme	798.000,00	8,62
	3.1. Aparat za biohemijsko određivanje hlorida u znoju	798.000,00
	UKUPNO:	9.258.245,68	100,0

Sredstva za realizaciju programa neonatalnog skrininga na cističnu fibrozu na teritoriji Autonomne Pokrajine Vojvodine planirana su Pokrajinskom skupštinskom odlukom o budžetu Autonomne Pokrajine Vojvodine za 2013. godinu ("Službeni list APV", broj 39/12), aktivnost 01 - Unapređenje uslova za lečenje, planiranih na poziciji 223 razdela 7 - Pokrajinski sekretarijat za zdravstvo, socijalnu politiku i demografiju.