REŠENJE

O UTVRĐIVANJU PROGRAMA PREVENCIJE HPV INFEKCIJA KOD DEVOJČICA ŠKOLSKOG UZRASTA U AUTONOMNOJ POKRAJINI VOJVODINI

("Sl. list AP Vojvodine", br. 14/2014)

Ovim rešenjem utvrđuje se Program prevencije HPV infekcija kod devojčica školskog uzrasta u Autonomnoj Pokrajini Vojvodini, obim sredstava za sprovođenje ovog programa i način njihovog raspoređivanja i korišćenja.

Program iz tačke I ovog rešenja, čini njegov sastavni deo.

III

Ovo rešenje objaviće se u "Službenom listu Autonomne Pokrajine Vojvodine".

PROGRAM
PREVENCIJE HPV INFEKCIJA KOD DEVOJČICA ŠKOLSKOG UZRASTA U AP VOJVODINI

Uvod

Zakonom o javnom zdravlju ("Službeni glasnik RS", broj 72/09) u članu 6. stav 2. utvrđeno je da autonomna pokrajina, odnosno jedinica lokalne samouprave donosi posebne programe iz oblasti javnog zdravlja za svoju teritoriji, u skladu sa zakonom. Sagledavajući epidemiološku situaciju oboljevanja stanovništva AP Vojvodine od raka grlića materice i drugih lokalizacija malignih neoplazmi odnosno procene obolevanja od genitalnih kondiloma povezanih sa infekcijom HPV, Institut za javno zdravlje Vojvodine sačinio je predlog posebnog programa iz oblasti javnog zdravlja Program prevencije HPV infekcija kod devojčica školskog uzrasta u AP Vojvodini. Društvo lekara Vojvodine Srpskog lekarskog društva i Medicinski fakultet u Novom Sadu razmatrali su Predlog programa prevencije HPV infekcija kod devojčica školskog uzrasta u AP Vojvodini i podržavaju njegovo donošenje.

Vlada AP Vojvodine na 133. sednici od 18.12.2013. godine razmotrila je i prihvatila Informaciju o potrebi unapređenja primarne prevencije karcinoma grlića materice na teritoriji AP Vojvodine i donela zaključke kojim je zadužila Pokrajinski sekretarijat za zdravstvo, socijalnu politiku i demografiju, da u cilju unapređenja primarne prevencije karcinoma grlića materice Finansijskim planom Pokrajinskog sekretarijata za zdravstvo, socijalnu politiku i demografiju za 2014. godinu, u okviru obima utvrđenih sredstava za budžetsku 2014. godinu, planira sredstva u iznosu od 1.298.975,52 dinara za realizaciju programa u oblasti javnog zdravlja "Prevencija HPV infekcija kod devojčica školskog uzrasta u AP Vojvodini". Istovremeno, zadužen je Pokrajinski sekretarijat za zdravstvo, socijalnu politiku i demografiju da na osnovu rezultata Izveštaja o izvršenom programu "Prevencija HPV infekcija kod devojčica školskog uzrasta u AP Vojvodini" Instituta za javno zdravlje Vojvodine, ukoliko najmanje 25% ispitanika izrazi pozitivan stav prema dobrovoljnoj imunizaciji, preduzme aktivnosti na sačinjavanju posebnog programa zdravstvene zaštite usmerenog na omogućavanje dobrovoljne imunizacije protiv HPV virusa kao specifične mere primarne prevencije koja bi bila sufinansirana iz budžeta AP Vojvodine i njegovom upućivanju Vladi AP Vojvodine na razmatranje.

Program prevencije HPV infekcija kod devojčica školskog uzrasta u AP Vojvodini realizovaće Institut za javno zdravlje Vojvodine u 2014. godini u trajanju od 6 meseci nakon usvajanja istog (5 meseci i mesec dana za izradu izveštaja o izvršenju programa).

Prikaz i analiza postojeće situacije

Oboljenja izazvana humanim papiloma virusima (HPV) predstavljaju značajan zdravstveni problem AP Vojvodine, koji se po svojim karakteristikama može svrstati u grupu prioritetnih zdravstvenih problema (raširenosti, ugroženost osetljivih kategorija stanovništva, posledice po zdravlje i mogućnost prevencije). Infekcija humanim papiloma virusima, koji se prenose seksualnim putem, smatra se glavnim etiološkim faktorom i predstavlja neophodni, mada ne i dovoljni uslov za nastanak genitalnih kondiloma i malignih neoplazmi na nekoliko lokalizacija (grlić materice, vulva, vagina i anus). U stručnoj literaturi infekcije HPV povezuju se i sa karcinomom penisa i orofarinksa. Ključnu ulogu u smanjenju broja obolelih od HPV, što posledično u dužem vremenskom periodu dovodi i do značajnog smanjenja umiranja od navedenih oboljenja, imaće mere primarne prevencije-očuvanja i unapređenja zdravlja stanovništva sprovođenjem zdravstveno vaspitnih programa usmerenih na celu populaciju kao i grupa pod rizikom ali i pojedinaca koji bi se edukacijom osposobili za donošenje pravilnih odluka vezanim za izbegavanje rizičnih ponašanja vezanih za seksualno prenosive bolesti i usvajanje zdravih stilova života. Pored ovih mera, integrisani pristup prevencije ovih bolesti zahteva i primenu imunizacije.

Prema poslednjim smernicama Svetske zdravstvene organizacije (SZO) iz 2010. godine imunizacija protiv HPV se preporučuje kada je prevencija raka grlića materice javno zdravstveni prioritet i kada postoji ekonomska održivost imunizacije u dužem vremenskom periodu. Evropski centar za kontrolu bolesti (ECDC) je u oktobru 2012. godine objavio preporuke za sprovođenje imunizacije protiv HPV kojima se pozivaju zemlje članica da omoguće imunizacije za devojčice uzrasta 12-14 godina. I SZO i ECDC predviđaju da skrining kao mera sekundarne prevencije bolesti treba nesmetano da se odvija paralelno sa procesom imunizacije.

Devetnaest zemalja Evropske unije uvelo je imunizaciju protiv HPV, dok je u preostalim zemljama članicama taj postupak u toku. Svaka od zemalja je donela odluku o imunizaciji dece određenog uzrasta na osnovu preporuka lokalnih institucija. U najvećem broju slučajeva ciljnu populaciju za imunizaciju predstavljaju devojčice u uzrastu od 12 i 13 godina dok su neke od zemalja uvele i tzv. dodatnu (eng. catch up) imunizaciju devojčica uzrasta od 14 do 17 godina. Uzrast za uvođenje imunizacije je određen činjenicom da je imunizaciju potrebno sprovoditi pre prvih seksualnih odnosa kada ne postoji rizik za infekciju HPV, dok se dodatna imunizacija uvodi sa ciljem prevencije bolesti izazvanih HPV virusom na generacije devojčica kod kojih je mogućnost infekcijom HPV virusom manja.

Među zemljama iz okruženja, Republika Slovenija je otpočela imunizaciju devojčica uzrasta 12 godina 2009. godine, Republika Makedonija je otpočela proces HPV imunizacije kao deo obaveznog imunizacionog programa takođe 2009. godine dok su Republika Hrvatska i Republika Mađarska otpočele imunizaciju na nivou lokalnih samouprava - gradova/opština. U svim zemljama u kojima je proces imunizacije otpočeo nosioci zdravstvene politike su istakli da sekundarna prevencija i dalje ostaje obavezna u vidu skrininga PAPA testom kod žena uzrasta 25-60 godina jednom u tri godine.

Prema podacima Registra za rak Vojvodine Instituta za onkologiju Vojvodine, u 2009. godini u Vojvodini su od raka grlića materice umrle 132 žene, a iste godine registrovano je 312 novih slučajeva ove bolesti. S obzirom na kumulativnu incidenciju od 2,11% (za uzrast 0-74 godine) od karcinoma grlića materice će oboleti svaka četrdesetsedma žena Vojvodine do svoje 74 godine (ako do tada ne umre od nekog drugog uzroka bolesti). Prema podacima navedenog registra u strukturi obolelih i umrlih od vodećih lokalizacija malignih neoplazmi u žena u Vojvodini u 2009. godini rak grlića materice nalazi se na 4. mestu sa učešćem od 7%, odnosno 5,2%, odmah nakon lokalizacije na plućima, dojki i kolorektumu.

Incidencija i mortalitet raka grlića materice u Vojvodini u periodu od 1985. do 2009. godine stabilno je na visokom nivou, a vrednosti standardizovanih stopa incidencije od 20,8 na 100.000 stanovnika i mortalitet od 8,0 na 100.000 stanovnika u 2009. godini nalaze se među najvišim u Evropi, a u isto vreme u Finskoj je standardizovana stopa incidencije iznosila 4,3 a mortaliteta 0,9 na 100.000 stanovnika što su najniže stope u Evropi.

U poslednjih 25 godina registruje se stabilan, lagani rastući trend oboljevanja i umiranja od ove lokalizacije maligne neoplazme kod žena u Vojvodini. Ovo je osnovni pokazatelj nepovoljne epidemiološke situacije ove maligne neoplazme i apsolutni dokaz odsustva organizovanih mera sekundarne prevencije, koja kod ove maligne lokalizacije ima potencijal ne samo smanjenja mortaliteta već i incidencije bolesti. Kako se od karcinoma cerviksa oboljeva u mlađem uzrastu, a imajući u vidu činjenicu da se kod nas bolest u visokom procentu otkrije u odmaklom stadijumu te je i letalitet (broj umrlih od obolelih) visok, prevremena smrt je još jedan od značajnih pokazatelja veličine ovog problema (prema proceni IARC /International Association of Cancsr registries, Lyon, u 2008. u Srbiji je izgubljeno 20.000 godina života zbog karcinoma cerviksa).

Mere sekundarne prevencije (mere ranog otkrivanja) - skrining ima za cilj snižavanja mortaliteta, dok bi mere primarne prevencije, posebno imunizacija, imale za cilj stabilizaciju i snižavanje incidencije u dužem vremenskom periodu.

U odnosu na druge lokalizacije malignih neoplazmi koje su povezane sa infekcijom HPV u 2009. godini registrovano je još oko 75-80 obolelih odnosno oko 30 slučajeva sa smrtnim ishodom. U poslednjih 25 godina registruje se stabilan, rastući trend oboljevanja i umiranja kod većine posmatranih lokalizacija malignih neoplazmi koje se povezuju sa infekcijom HPV ranije tokom života. Kod karcinoma vulve registruje se jasna divergencija trendova koja ukazuje da se jedino lečenjem ograničeno produžava preživljavanje, dok se u odsustvu mera primarne prevencije (koje postoje ali se ne primenjuju) bolest neometano pojavljuje u populaciji. U Vojvodini je 2009. godine obolelo oko 40 žena sa karcinomom vulve a registruje se 10 do 15 slučajeva sa smrtnim ishodom.

Svake godine u Vojvodini oboleva oko 10 žena zbog karcinoma vagine, a registruje se 2 do 3 sa smrtnim ishodom Tokom posmatranog perioda registruje se približno jednak broj obolelih i umrlih od karcinoma anusa svake godine i kod žena i kod muškaraca. U Vojvodini je u 2009. godini registrovano 10 do 15 obolelih i isto toliko umrlih i kod muškaraca i kod žena. Analiza trendova ovih lokalizacija nije opravdana zbog niskih vrednosti incidencije i mortaliteta na godišnjem nivou.

Procenjuje se da 1% seksualno aktivnog stanovništva između 15 i 59 godina jednom u toku života dobije genitalne kondilome. Imajući u vidu da ovu populacionu grupu u AP Vojvodina čini oko 1.000.000 ljudi može se pretpostaviti da je svake godine oko 10.000 građana suočeno sa genitalnim kondilomima. Genitalni kondilomi uzrokovani prevashodno HPV tipa 6 i 11, iako ne dovode do smrtnog ishoda, zahtevaju medicinsku dijagnostiku i lečenje i dovode do značajnog narušavanja kvaliteta života građana. Merama primarne prevencije, posebno imunizacijom, može se uticati na smanjenje opterećenja ovom bolešću u kraćem vremenskom periodu pod uslovom da se postigne visok obuhvat ciljne populacije. Efekat imunizacije bi se mogao videti već u roku od 5 godina.

Republika Srbija je uviđajući socijalno medicinski značaj malignih bolesti donela Nacionalni program "Srbija protiv raka" pri čemu je rak grlića materice naveden kao jedan od tri prioritetna problema. Na osnovu istog usvojen je "Nacionalni program za prevenciju raka grlića materice ("Službeni glasnik RS", broj 54/08) kojim se uvodi program organizovanog skrininga i koji je prestao da važi 24.08.2013. godine stupanjem na snagu Uredbe o Nacionalnom programu ranog otkrivanja karcinoma grlića materice ("Službeni glasnik RS", broj 73/13 i 83/13). Skrining programi su predviđeni za ranu detekciju oboljenja odnosno predstavljaju meru sekundarne prevencije i ne omogućavaju sprečavanje bolesti. Na taj način se bolest koja već postoji otkriva u ranoj fazi i time se povećava incidencija bolesti sa ciljem da se smanji umiranje (mortalitet) od jednog oboljenja do kojeg dovodi infekcija HPV. Imunizacija protiv HPV se ne sprovodi na nivou Republike.

Opšti cilj

Prevencija HPV infekcija kod devojčica školskog uzrasta u AP Vojvodini.

Specifični ciljevi

1. Povećanje znanja zdravstvenih radnika koji pružaju primarnu zdravstvenu zaštitu devojčicama uzrasta 6. razreda osnovne škole o značaju preporučene imunizacije protiv HPV i metodama mobilizacije zajednice za preporučenu imunizaciju protiv HPV, putem obuhvata načelnika službi za zdravstvenu zaštitu dece i službi za opštu medicinu svih domova zdravlja u AP Vojvodini programom stručnih predavanja.

2. Podizanje svesti, informisanje i povećanje znanja roditelja i staratelja devojčica uzrasta 5. razreda osnovne škole o značaju preporučene imunizacije protiv protiv humanog papiloma virusa.

Metodologija realizacije programa i aktivnosti sprovođenja programa:

Program prevencije HPV infekcija kod devojčica školskog uzrasta u AP Vojvodini specifične ciljeve ostvaruje putem zdravstveno-preventivne intervencije u zajednici i edukacije.

1. Izrada programskog sadržaja stručnih predavanja

Relevantni stručnjaci u oblasti prevencije i lečenja HPV infekcija i bolesti koje one prouzrokuju (onkologija, ginekologija, pedijatrija) u saradnji sa stručnjacima Instituta za javno zdravlje Vojvodine (epidemiologija, mikrobiologija i socijalna medicina), sačiniće programski sadržaj stručnih predavanja za zdravstvene radnike, u roku od 10 dana od odobrenja projekta. Sadržaj predavanja (prezentacije ili sižei predavanja) biće dostupni na internet stranici Instituta za javno zdravlje Vojvodine i zavoda za javno zdravlje na teritoriji AP Vojvodine.

2. Organizacija i izvođenje stručnih predavanja

Stručna predavanja za načelnike ili predstavnike službi opšte medicine, službi za zdravstvenu zaštitu dece i koordinatore promocije zdravlja ili predstavnike preventivnih centara domova zdravlja u AP Vojvodini organizovaće se u sedištima zavoda za javno zdravlje na teritoriji AP Vojvodine i Instituta za javno zdravlje Vojvodine u organizaciji i saradnji sa Pokrajinskim sekretarijatom za zdravstvo, socijalnu politiku i demografiju AP Vojvodine, u aprilu 2014. godine. Stručna predavanja sadržaće pre/post test znanja i evaluaciju edukacije.

3. Definisanje sadržaja edukativnog sredstva (informativni letak sa upitnikom)

Stručnjaci Instituta za javno zdravlje Vojvodine i spoljni saradnici će odabrati stručnu literaturu koja će se koristiti za izradu informativnog letka sa upitnikom za roditelje/ staratelje devojčica uzrasta 5. razreda osnovne škole i izraditi sadržaj informativnog letka sa upitnikom.

4. Izrada i podela edukativnog sredstva (informativnog letka sa upitnikom)

Informativni letak sa upitnikom će se štampati u tiražu koji omogućava da bude raspoređen u sve osnovne škole u Vojvodini, roditeljima devojčica uzrasta 5. razreda. Stavovi roditelja devojčica uzrasta 6. razreda o HPV vakcinaciji će se sagledati na osnovu prigodnog uzorka, metodologijom koju će utvrditi stručnjaci angažovani u projektu. Elektronski oblici informativnog letka biće dostupni na internet stranici Instituta za javno zdravlje Vojvodine i zavoda za javno zdravlje na teritoriji AP Vojvodine. Stručnjaci Instituta za javno zdravlje Vojvodine će sačiniti distributivnu listu po sedištu i tipu ustanove u koje će se distribuirati i organizovati podelu informativnih letaka sa upitnikom u saradnji sa Pokrajinskim sekretarijatom za zdravstvo, socijalnu politiku i demografiju i Pokrajinskim sekretarijatom za obrazovanje, upravu i nacionalne zajednice.

5. Sagledavanje stavova roditelja/staratelja i zdravstvenih radnika o vakcinaciji protiv HPV infekcije u prigodnom uzorku

Na osnovu prikupljenih upitnika o stavu roditelja/staratelja o HPV vakcinaciji ženskog deteta uzrasta 5. razreda osnovne škole, nakon informisanja putem pisane informacije (letka), sagledaće se proporcija roditelja koji imaju pozitivan stav prema ovoj specifičnoj meri prevencije. Na osnovu završne procene znanja i stavova učesnika stručnih predavanja, sagledaće se proporcija zdravstvenih radnika koji imaju pozitivan stav prema ovoj specifičnoj meri prevencije.

6. Izrada izveštaja o izvršenju programa

Izveštaj o izvršenom programu će sačiniti stručnjaci Instituta za javno zdravlje Vojvodine do kraja septembra 2014. godine. Izveštaj sa rezultatima i zaključcima će se dostaviti Vladi AP Vojvodine, na osnovu čijih rezultata će se doneti odluka da li će se pristupiti izradi posebnog programa zdravstvene zaštite "Program unapređenja primarne prevencije bolesti uzrokovane humanim papiloma virusima na teritoriji AP Vojvodine".

Indikatori

Kvalitativni procesni indikatori:

1. Sadržaj edukativnog sredstva (informativnog letka sa upitnikom) - štampani primerci edukativnih sredstava i elektronski primerci dostupni na internet stranici Instituta za javno zdravlje Vojvodine.

2. Sadržaj stručnih predavanja (za zdravstvene radnike) - dokument sa programskim sadržajem (opis ciljeva, naziv tema i predavača, vremenski okvir), PowerPoint prezentacije na CD-rom-u, spisak stručne literature, upitnik za prethodnu i završnu procenu znanja i stavova o predmetu stručnih predavanja i evaluacioni upitnik za učesnike predavanja.

3. Fotodokumentacija sa stručnih predavanja.

4. Izveštaj o anketnom istraživanju o stavovima roditelja/staratelja o HPV vakcinaciji ženskog deteta uzrasta 5. razreda osnovne škole nakon informisanja putem pisane informacije.

Kvantitativni procesni indikatori:

1. Tiraž edukativnih sredstava (letka sa upitnikom) - spisak sa specifikacijom tiraža po vrsti zdravstvenih ustanova kojima su podeljena edukativna sredstva.

2. Broj i struktura zanimanja prisutnih učesnika stručnih predavanja.

3. Prosečne ocene različitih evaluacionih karakteristika stručnih predavanja.

4. Skor znanja pre i posle stručnih predavanja.

5. Proporcija (%) roditelja/staratelja koji imaju pozitivan stav o HPV vakcinaciji devojčica uzrasta 5. razreda osnovne škole nakon informisanja putem pisane informacije.

6. Proporcija (%) zdravstvenih radnika koji imaju pozitivan stav o HPV vakcinaciji devojčica uzrasta 6. razreda osnovne škole nakon stručnih predavanja.

Finansijska sredstva potrebna za realizaciju programa

Ukupan iznos sredstava potreban za realizaciju Programa prevencije HPV infekcija kod devojčica školskog uzrasta u AP Vojvodini" u 2014. godini iznosi 1.298.975,52 dinara.

Način raspoređivanja i korišćenja sredstava za sprovođenje Programa prevencije HPV infekcija kod devojčica školskog uzrasta u Autonomnoj Pokrajini Vojvodini dat je u tabeli 1.

Tabela 1.

- u dinarima

Red. broj	Naziv troškova	Cena sa PVD-om	Učešće u %
1.	Troškovi materijala	55.807,00	4,30
1.1.	Troškovi potrošnog materijala	43.495,00
1.2.	Troškovi goriva	12.312,00
2.	Troškovi naknada za rad učesnika u programskim zadacima	1.243.168,52	95,70
2.1.	Troškovi neto naknada sa pripadajućim porezima i doprinosima	1.243.168,52
	UKUPNO:	1.298.975,52	100,0

Sredstva za realizaciju Programa prevencije HPV infekcija kod devojčica školskog uzrasta u AP Vojvodini planirana su Pokrajinskom skupštinskom odlukom o budžetu Autonomne Pokrajine Vojvodine za 2014. godinu ("Službeni list APV", broj 50/13), aktivnost 01 - Unapređenje uslova za lečenje, planiranih na poziciji 220 razdela 7 - Pokrajinski sekretarijat za zdravstvo, socijalnu politiku i demografiju.