POSEBNI PROTOKOLSISTEMA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE ZA ZAŠTITU DECE OD ZLOSTAVLJANJA I ZANEMARIVANJA |
Zlostavljanje dece predstavlja jedan od globalnih problema u oblasti javnog zdravlja danas. Prema procenama Svetske zdravstvene organizacije, u svetu oko 40 miliona dece mlađe od 14 godina zahteva medicinsku i društvenu negu zbog zlostavljanja i zanemarivanja. Zlostavljana deca pate od velikog broja fizičkih, emocionalnih i razvojnih problema koji ugrožavaju njihovo zdravlje, njihovu sposobnost da uče i produktivnost u kasnijem životu. Svi postupci kojima se ugrožavaju ili narušavaju fizički, psihički i moralni integritet ličnosti deteta predstavljaju povredu prava deteta sadržanih u Konvenciji o pravima deteta. Posebno je značajan član 19. Konvencije, koji zahteva zaštitu dece od svih oblika fizičkog ili mentalnog nasilja. Ovaj član utvrđuje sledeće:
1. Države članice će preduzeti sve odgovarajuće zakonske, administrativne, socijalne i obrazovne mere za zaštitu deteta od svih oblika fizičkog ili mentalnog nasilja, povređivanja ili zlostavljanja, zanemarivanja ili nemarnog postupanja, maltretiranja ili eksploatacije,
2. Zaštitne mere treba, prema potrebi, da obuhvate efikasne programe sprečavanja zlostavljanja ili, kada se zlostavljanje već dogodi, efikasne programe podrške detetu i porodici, kao i adekvatan postupak sa zlostavljačem.
Donošenjem Zakona o ratifikaciji Konvencije Ujedinjenih nacija o pravima deteta (Službeni list SFRJ - Međunarodni ugovori, broj 15/90, i Službeni list SRJ - Međunarodni ugovori, broj 4/96 i 2/97) država se obavezala da preduzme mere za sprečavanje i zaštitu dece od svih oblika nasilja u porodici, institucijama i široj društvenoj sredini.
Vlada Republike Srbije usvojila je, u februaru 2004. godine, Nacionalni plan akcije za decu kojim je definisana politika države prema deci za period do 2015. godine. Jedan od prioriteta Nacionalnog plana akcije jeste uspostavljanje sveobuhvatnog sistema za zaštitu dece od zlostavljanja i zanemarivanja, koji će obezbeđivati zaštitu dece u skladu sa načelima Konvencije o pravima deteta i uz poštovanje principa najboljeg interesa deteta. Kao specifičan cilj je istaknuto uspostavljanje efikasne, operativne multiresorske mreže za zaštitu dece od zlostavljanja, zanemarivanja, iskorišćavanja i nasilja, kao i podizanje nivoa svesti i znanja stručnjaka, laika i same dece o pitanjima koja se tiču prava dece na zaštitu od svih oblika zlostavljanja, zanemarivanja, iskorišćavanja i nasilja.
Vlada Republike Srbije je 2005. godine usvojila Opšti protokol za zaštitu dece od zlostavljanja i zanemarivanja. Opšti protokol se odnosi na svu decu, bez diskriminacije, odnosno bez obzira na porodični status, etničko poreklo i sve druge socijalne ili individualne karakteristike deteta (boju, rasu, pol, jezik, veroispovest, nacionalnost, mentalne, fizičke ili druge specifičnosti deteta) i njegove porodice.
U skladu sa odredbama Opšteg protokola, predviđeno je da ministarstva u čijoj su nadležnosti poslovi porodičnopravne i socijalne zaštite, pravosuđa, unutrašnjih poslova, zdravlja i obrazovanja izrade posebne protokole postupanja kojim će se detaljnije razraditi interni postupci unutar svakog pojedinačnog sistema i unutar pojedinačnih ustanova u situacijama kada postoji sumnja da je neko dete doživelo ili je pod rizikom da doživi zlostavljanje i zanemarivanje.
Posebni protokol sistema zdravstvene zaštite za zaštitu dece od zlostavljanja i zanemarivanja namenjen je zdravstvenim radnicima i zdravstvenim saradnicima neposredno angažovanim u zdravstvenoj zaštiti dece, na svim nivoima, u javnom, privatnom i nevladinom sektoru.
Posebni protokol počiva na istim principima kao i Opšti protokol i Nacionalni plan akcije za decu:
• pravo deteta na život, opstanak i razvoj,
• nediskriminacija,
• najbolji interes deteta,
• participacija (učešće deteta u donošenju odluka koje se tiču deteta, a u skladu sa uzrastom i razvojnim sposobnostima deteta).
Najbolji interes deteta podrazumeva da je interes deteta primaran u odnosu na interes roditelja ili staratelja, ustanove ili zajednice u situacijama kada se ovi interesi razlikuju od interesa deteta.
Participacija deteta obezbeđuje se tako što deca treba da budu pitana, da dobiju adekvatne informacije i mogućnosti da izraze svoje želje, stavove i mišljenje o svim pitanjima koja ih se tiču, u svim fazama procesa zaštite i na način koji odgovara njihovom uzrastu i sposobnostima razumevanja situacije.
Opšti cilj Posebnog protokola je zaštita dece od svih oblika zlostavljanja, zanemarivanja, iskorišćavanja u sistemu zdravstvene zaštite.
Posebni protokol se odnosi na svu decu koja dolaze u kontakt sa zdravstvenom službom, odnosno sa zdravstvenim radnicima i zdravstvenim saradnicima, bez obzira na pol, uzrast, porodični status, etničko poreklo i sve druge socijalne ili individualne karakteristike deteta (boja kože, jezik, veroispovest, nacionalnost ili druge specifičnosti deteta ili njegove porodice).
U specifične ciljeve Posebnog protokola spadaju:
• informisanje zaposlenih u ustanovama zdravstvene zaštite o postupku u slučaju sumnje da je dete žrtva zlostavljanja i zanemarivanja ili da to može postati;
• uspostavljanje efikasne procedure zbrinjavanja deteta (otkrivanje, dijagnostika, tretman, dokumentacija i evidencija) u slučajevima sumnje na zlostavljanje i zanemarivanje;
• definisanje postupaka zaštite deteta od daljeg zlostavljanja i zanemarivanja;
• uspostavljanje jedinstvenog sistema evidencije o slučajevima zlostavljanja i zanemarivanja dece;
• unapređenje dobrobiti dece kroz sprečavanje zlostavljanja i zanemarivanja;
• rehabilitacija zlostavljane i zanemarivane dece.
Svrha Posebnog protokola je da zdravstvenim radnicima i zdravstvenim saradnicima pruži smernice kako da postupaju u slučajevima zlostavljanja i zanemarivanja dece i mladih koristeći osnovne smernice Opšteg protokola za zaštitu dece od zlostavljanja i zanemarivanja. Posebni protokol je fokusiran na specifične postupke i mere koje sprovode zdravstveni radnici i zdravstveni saradnici.
DEFINICIJE I POKAZATELJI ZLOSTAVLJANJA I ZANEMARIVANJA DECE
Pod zlostavljanjem deteta podrazumevaju se svi oblici fizičkog i/ili emocionalnog zlostavljanja, seksualnog zlostavljanja, zanemarivanja ili nemarnog postupanja, komercijalne ili druge eksploatacije, iz kojih proizlazi stvarno ili potencijalno ugrožavanje života, zdravlja, razvoja ili dostojanstva deteta u okviru odnosa koji uključuje odgovornost, poverenje ili moć.
Termini zlostavljanje i zanemarivanje, koji se mogu obuhvatiti i zajedničkim terminom zloupotreba, koriste se za opisivanje raznovrsnih oblika nasilja nad decom. Smatra se da zlostavljanje predstavlja aktivni čin, dok je zanemarivanje propust u pružanju adekvatne nege detetu. Zlostavljači mogu biti lica koja trajno ili povremeno brinu o detetu (roditelji, staratelji i dr.), deca ili mladi (takozvano "vršnjačko nasilje") ili svako lice koje ima odgovornost za dete, moć u odnosu na dete ili poverenje deteta (na primer vaspitač, nastavnik, trener i sl.).
Posledice zlostavljanja mogu biti fatalne - prema proceni Svetske zdravstvene organizacije, tokom 2000. godine skoro 60.000 dece mlađe od 15 godina umrlo je zbog zlostavljanja. Zlostavljanje sa nefatalnim ishodom mnogo je češće. Podaci prikupljeni u zdravstvenom sistemu o zlostavljanju i zanemarivanju dece ne odslikavaju realno stanje, što se jasno uočava kada se ti podaci uporede sa odgovarajućim podacima iz drugih sektora.
Vrste zlostavljanja i zanemarivanja
Zlostavljanje (zloupotreba) deteta može uslovno da se podeli na specifične podvrste zlostavljanja:
• fizičko zlostavljanje,
• seksualnu zloupotrebu,
• emocionalno zlostavljanje i zloupotrebu,
• zanemarivanje i eksploataciju.
Treba imati na umu da su moguće i kombinacije ovih vrsta zlostavljanja deteta.
Fizičko zlostavljanje deteta definiše se kao delo koje prouzrokuje fizičku povredu ili potencijalno može da povredi dete. Važno je da se napravi razlika između zlostavljanja i nenamerne (slučajne ili zadesne) ozlede, odnosno fizičkih znakova i simptoma koji podražavaju namerno ozleđivanje ali su, u stvari, posledica ili su potpomognuti organskim stanjima od kojih dete pati. Nasilni akti mogu biti jednokratni ili više puta ponavljani. Najčešći uzrok fizičkog zlostavljanja kada to čine odrasli jeste telesno kažnjavanje kao disciplinska mera u "vaspitavanju" deteta. Telesno kažnjavanje je veoma opasno po decu, ne samo kao značajan uzrok morbiditeta i mortaliteta dece već i kao značajan faktor u podsticanju nasilnog ponašanja i u razvoju drugih poremećaja ponašanja deteta u kasnijem životu. Pored toga, i vršnjačko nasilje može da dovode do različitih fizičkih povreda.
Primeri fizičkog zlostavljanja su: udaranje, šutiranje, drmusanje (uglavnom kod odojčadi), stezanje vrata, bacanje, trovanje, paljenje, posipanje vrućom vodom ili izlaganje deteta delovanju vrele pare, vezivanje deteta, napad oružjem i sl. U fizičko zlostavljanje spada i namerno izazivanje simptoma bolesti kod deteta od strane roditelja, staratelja ili druge odrasle osobe koja je odgovorna za dete (tzv. Munchasen syndrome by proxy).
Pokazatelji
Povrede se mogu ispoljiti kao spoljašnje povrede (povrede kože), unutrašnje povrede (povrede mekih tkiva i unutrašnjih organa) i kao prelomi kostiju. Manifestuju se u obliku krvnih podliva, oguljotina, ubodina, opekotina itd. Na fizičko zlostavljanje treba posumnjati kada mehanizam nastanka povrede (onako kako ga je opisao roditelj odnosno osoba koja je dovela dete na pregled) ne odgovara samoj povredi, kod čestih, ponovljenih povreda, kada postoje višestruke povrede u različitim stadijumima zarastanja ili povrede koje ne odgovaraju uzrastu deteta odn. njegovom razvojnom nivou i sl.
Fizičko zlostavljanje može dovesti i do poremećaja u ponašanju i emocionalnih teškoća i poremećaja emocija kod deteta, što može da se manifestuje na različite načine (dete je tužno, često plače, nepovezano govori, beži od kuće, ispoljava razne strahove, pojava enureze i enkompreze, tikova, mucanja i dr.).
Seksualno zlostavljanje deteta je svaka seksualna aktivnost u koju se dete uključuje a koju ono ne shvata u potpunosti, sa kojom nije saglasno, za koju nije razvojno doraslo i nije u stanju da se sa njom saglasi, odnosno ona seksualna aktivnost kojom se krše zakoni ili socijalne norme.
Seksualnom zloupotrebom deteta smatra se i:
• navođenje ili primoravanje deteta na učešće u seksualnim aktivnostima, bilo kontaktnim (npr. seksualni odnos, seksualno dodirivanje i sl.) bilo nekontaktnim (npr. izlaganje pogledu, egzibicionizam i sl.), bez pristanka deteta (ili čak uz njegov pristanak ako je mlađe od 14 godina) ili uz primenu sile ili pretnju silom bez obzira na uzrast deteta,
• eksploatatorsko korišćenje deteta za prostituciju ili druge nezakonite seksualne radnje.
Razlikuje se nekoliko oblika seksualnog zlostavljanja:
• beskontaktno (nemoralno izlaganje, pokazivanje pornografskih slika i sl.),
• nepenetrativni kontakt (dodirivanje, masturbacija i sl.),
• penetrativni kontakt (bilo da je ostvaren prstima odn. korišćenjem predmeta bilo da je u pitanju potpun seksualni odnos).
Istraživanje sopstvenog tela koje odgovara uzrastu deteta (posebno kod adolescenata) ne predstavlja seksualnu zloupotrebu.
Pokazatelji
Deca mogu da dođu na pregled zbog nekog fizičkog problema ili promena u ponašanju, a da se tokom ispitivanja ispostavi da je uzrok tome seksualno zlostavljanje. Na seksualno zlostavljanje mogu da ukažu povrede genitalija, perigenitalnog predela i čmara, seksualno prenosiva oboljenja, trudnoća, neobjašnjiv bol u stomaku, hronične ili povratne infekcije urinarnog trakta.
Fizički znaci ne moraju da postoje, posebno kod nepenetrativnog zlostavljanja, ali gotovo uvek postoje stid, uznemirenost, osećaj krivice. U česte poremećaje ponašanja spadaju povučenost, emocionalna tupost, ćudljivost, uznemirenost, potištenost, samodestruktivnost, gubitak apetita, strah, pokušaji samoubistva i/ ili verbalizacija suicidalnih namera i drugo.
Emocionalna zloupotreba predstavlja odnos primarnog pružaoca / primarnih pružalaca nege prema detetu kojim se detetu nanosi stvarna šteta, odnosno koji može potencijalno biti štetan po dete. Ovo obuhvata razvojno neprikladne, nedovoljne ili nedosledne odnose sa detetom i obuhvata izlaganje deteta zbunjujućim ili traumatskim događajima i okolnostima (npr. porodičnom nasilju), upotrebu deteta za ispunjavanje psiholoških potreba pružaoca nege, aktivno "potkupljivanje" deteta, kao i propuštanje da se unapređuje detetova socijalna adaptacija (uključujući izolaciju). Emocionalno zlostavljanje se može prepoznati i u vršnjačkim odnosima i u odnosima sa odraslima iz institucija u kojima deca borave i rade.
Emocionalna zloupotreba obuhvata propuštanje da se obezbedi razvojno prikladna, podržavajuća sredina, uključujući i dostupnost primarnih pružalaca nege, kako bi dete moglo razviti stabilne emocionalne i socijalne sposobnosti koje odgovaraju njegovom ličnom potencijalu. Emocionalna zloupotreba obuhvata i postupke kojima se dete omalovažava, ocrnjuje, okrivljuje bez razloga, kojima se detetu preti, kojima se dete zastrašuje, kojima se ograničava kretanje deteta, kojima se vrši diskriminacija, kojima se dete ismejava, kao i upražnjavanje drugih oblika nefizičkog, neprijateljskog ili odbacujućeg postupanja.
Pokazatelji
Specifični pokazatelji emocionalnog zlostavljanja su: zaostajanje u razvoju, neorganski zastoj rasta, enureza/enkompreza, poremećaji navika (udaranje glavom, ujedanje), poremećaj spavanja, neuobičajne emocionalne reakcije kao fobije, hipohondrija, opsesivnost, plašljivost (strah od fizičkog kontakta ili hipervigilnost), neprimereno starmalo ili infantilno ponašanje.
Emocionalno zlostavljanje može da se manifestuje nespecifičnim kliničkim znacima (noćno mokrenje, glavobolje, muka, abdominalni bol i sl.) ili poremećajem u ponašanju (zastoj u mentalnom i emocionalnom razvoju, ekstremna povučenost ili agresivnost, depresija, loši odnosi sa vršnjacima i dr.).
Zanemarivanje predstavlja propust pružaoca nege (roditelja ili staratelja) da u sklopu resursa kojima raspolaže obezbedi optimalne uslove (zdravstvene, obrazovne, životne, nutritivne itd.) za fizički, mentalni, duhovni, moralni ili društveni razvoj deteta. Ovo obuhvata i propuste u pravilnom nadziranju deteta i u zaštiti deteta od povređivanja.
Roditelji, staratelji i drugi mogu da zanemare dete na mnogo različitih načina, od uskraćivanja obroka, preko nedovođenja deteta na kontrolni pregled ili na redovnu vakcinaciju, nenadgledanja deteta, neodgovarajućeg odevanja deteta, do neupisivanja deteta u školu. Nemar treba razdvajati od siromaštva, kada roditelji i pored najbolje volje nisu u stanju da detetu pruže sve što mu je potrebno (mada ove granice nisu uvek jasne).
Pokazatelji
Zanemarivanje može da se ispolji kroz fizičke znake (česte nelečene infekcije, zastoj u rastu i razvoju i sl.) ili kroz poremećaje u ponašanju (depresija, delinkventno ponašanje, samodestruktivno ponašanje, potreba za stalnom pažnjom i dr.).
Fizički pokazatelji zanemarivanja mogu biti: stalna glad i pothranjenost, higijenska zapuštenost, neodgovarajuće oblačenje, stalan zamor ili odsustvo pažnje, neadekvatan smeštaj, odsustvo standardne pedijatrijske nege (neredovne vakcinacije, nedavanje terapije), akcidentalna povređivanja (padovi, gutanje raznih supstanci, nedavanje terapije), stalno odsustvo nadzora, napuštanje.
Ponašajni pokazatelji zanemarivanja mogu biti: kašnjenje razvoja govora, zaostajanje razvoja perceptivnih i motornih sposobnosti, neodgovarajuće traženje naklonosti, neodgovarajuće afektivno reagovanje, apatija, podozrivost, omalovažavanje sebe, sporadično ili retko pohađanje škole, preuzimanje odgovornosti i brige u ime odraslih, prošnja ili krađa.
Komercijalna eksploatacija ili druge vrste eksploatacije deteta odnose se na korišćenje deteta za rad ili u ostale svrhe, a u korist drugih osoba. Eksploatacija obuhvata rad dece, prostituciju dece, kidnapovanje dece, prodaju dece, korišćenje dece u industriji pornografije i dr.
Pokazatelji
Eksploatacija dece ima za posledicu narušavanje fizičkog ili mentalnog zdravlja deteta, njegovog obrazovanja te moralnog, socijalnog i emocionalnog razvoja. U zavisnosti od vrste eksploatacije, ona se može manifestovati kliničkim znacima seksualnog zlostavljanja, umorom, fizičkim povredama ili promenama u ponašanju, zaostajanjem u obrazovnim postignućima i dr.
Definicije zlostavljanja i zanemarivanja deteta sadržane u posebnom i opštem protokolu u skladu su sa definicijama usvojenim na Konsultaciji o sprečavanju zloupotrebe dece u Svetskoj zdravstvenoj organizaciji u Ženevi, 1999. godine, koje je prihvatilo i Međunarodno udruženje za prevenciju zloupotrebe i zanemarivanja dece (ISPCAN) u dokumentu "Intersektorski pristup zlostavljanju dece" (2003).
U procesu zaštite dece od zlostavljanja i zanemarivanja učestvuju zdravstveni radnici i zdravstveni saradnici na svim nivoima zdravstvene zaštite. Uz njih, u ovom procesu važnu ulogu imaju ustanove i pojedinci iz sistema socijalne zaštite (kao koordinatori procesa zaštite), obrazovanja, policije, pravosuđa i dr. Njihove uloge precizno su definisane opštim i posebnim protokolima o zaštiti dece u svakoj od navedenih oblasti.
Zdravstveni radnici su često među prvima kojima se dete ili njegovi bližnji obraćaju za pomoć u situacijama kada je dete povređeno, kada ispoljava teškoće u ponašanju i kontroli emocija, odnosno kada je porodica u krizi. Zbog toga su oni u jedinstvenoj poziciji da efikasno i blagovremeno uoče rizik ili otkriju zlostavljanje i zanemarivanje deteta te da pokrenu proces pružanja pomoći koji će zaštititi dete i omogućiti mu oporavak i nesmetani dalji razvoj.
Svaki lekar je dužan da zbrine i prijavi sumnju na zlostavljanje i zanemarivanje deteta. Zlostavljanje i zanemarivanje deteta se prijavljuje stručnom timu zdravstvene ustanove1, policiji i nadležnom centru za socijalni rad. Neprijavljivanje slučajeva zlostavljanja i zanemarivanja povlači krivičnu odgovornost i profesionalnu odgovornost (pred odgovarajućim organom lekarske komore).
_________
1 U manjim zdravstvenim ustanovama u kojima ne postoje uslovi za formiranje stručnog tima, u slučaju da lekar i sestra procene da ne mogu sami da zbrinu i zaštite dete, dete se šalje na viši nivo zdravstvene zaštite, odnosno u najbližu ustanovu u kojoj ovaj stručni tim postoji, a koja organizaciono pripada matičnoj zdravstvenoj ustanovi.
Zbog složenosti ovog problema, a po ugledu na druge sektore (sektor socijalne zaštite, obrazovanja, policije itd.), važnu ulogu u zaštiti dece imaju novoformirani stručni timovi za zaštitu dece od zlostavljanja.
Stručni tim za zaštitu dece od zlostavljanja
Svaka zdravstvena ustanova dužna je da u svom sastavu formira stručni tim za zaštitu dece od zlostavljanja i zanemarivanja.
Osnovna uloga stručnog tima je da na adekvatan način zbrine zlostavljano ili zanemareno dete u okviru sistema zdravstvene zaštite. Stručni tim pruža stručnu pomoć lekaru koji je posumnjao na zlostavljanje, postavlja dijagnozu, prati i sprovodi postupak za zaštitu dece od zlostavljanja i zanemarivanja unutar ustanove u skladu sa posebnim i opštim protokolom, prijavljuje zlostavljanje i zanemarivanje i po prijavljivanju uspostavlja saradnju i komunikaciju sa nadležnim centrima za socijalni rad i policijom (radi koordinacije aktivnosti i rada na konkretnim slučajevima). Ostali zadaci stručnog tima su:
• Izrada plana za primenu Posebnog protokola za zaštitu dece od zlostavljanja i zanemarivanja u ustanovi. Minimalni sadržaj plana je jasan opis postupka u ustanovi sa detetom koje je pod rizikom ili identifikovano kao žrtva nasilja (prema nacionalnim preporukama), definisanje detalja saradnje sa centrom za socijalni rad, policijom, obrazovno-vaspitnim ustanovama i drugim službama u lokalnoj zajednici (kontakti, brojevi telefona), izrada plana prevencije, plana edukacije kolektiva i procedure evidencije slučajeva zlostavljanja i zanemarivanja, kao i plana "krizne komunikacije".
• Preventivni rad.
• Edukacija svih članova kolektiva koji učestvuju u zdravstvenoj zaštiti za primenu Posebnog protokola.
• Evidencija slučajeva zlostavljanja i zanemarivanja u posebnom registru u ustanovi.
• Podnošenje godišnjeg izveštaja o radu svom kolektivu, kao i nadležnom centru za socijalni rad, odnosno lokalnoj zajednici.
• Podnošenje godišnjeg izveštaja (MKB 10) Institutu za javno zdravlje Srbije "Dr Milan Jovanović Batut".
• Saradnja sa Posebnom radnom grupom za zaštitu dece od zlostavljanja i zanemarivanja te podnošenje šestomesečnog izveštaja toj komisiji.
Stručni tim se formira na osnovu specifičnosti sredine i ustanove. Kada nije moguće obrazovati optimalni tim, formiraju se minimalni timovi koji se sastoje od pedijatra i sestre. Optimalni tim se sastoji od direktora, načelnika pedijatrije i odgovorne sestre pedijatrije, službe za hitnu pomoć, odgovorne patronažne sestre, psihologa te socijalnog radnika koji rukovodi radom grupe u ustanovama primarne zdravstvene zaštite. U zdravstvenim organizacijama sekundarnog i tercijarnog nivoa stručnim timom po pravilu rukovodi pedijatar, dečji psihijatar ili dečji hirurg. Tamo gde postoje kadrovski uslovi u grupu treba uključiti i lekare drugih specijalnosti (dečje hirurge, psihijatre, ginekologe itd.).
Zdravstvene ustanove su dužne da, u roku od tri meseca po objavljivanju Posebnog protokola, formiraju stručne grupe za zaštitu dece od zlostavljanja i zanemarivanja i da o tome obaveste Ministarstvo zdravlja - Sektor za organizaciju zdravstvene službe i zdravstvenu inspekciju.
Posebna radna grupa za zaštitu dece od zlostavljanja i zanemarivanja
U okviru Republičke stručne komisije za unapređenje zdravlja žena, dece, školske dece i omladine formiraće se Posebna radna grupa za zaštitu dece od zlostavljanja i zanemarivanja.
Osnovni zadaci Posebne radne grupe za zaštitu dece od zlostavljanja i zanemarivanja:
• praćenje realizacije Posebnog protokola sistema zdravstvene zaštite za zaštitu dece od zlostavljanja i zanemarivanja, a po potrebi predlaganje odgovarajućih mera, najmanje dva puta godišnje,
• saradnja sa sistemom socijalne zaštite koji ima ulogu koordinatora u multiresorskom sistemu zaštite dece od zlostavljanja i zanemarivanja,
• osmišljavanje i realizacija edukativnih programa za članove stručnih timova za zaštitu dece od zlostavljanja i zanemarivanja,
• razmatranje izveštaja stručnih timova za zaštitu dece od zlostavljanja i zanemarivanja i Instituta za javno zdravlje Srbije, a po potrebi predlaganje mere za unapređenje zaštite dece,
• ocenjivanje praktične primene odredbi Posebnog protokola i prateće dokumentacije uz Posebni protokol te predlaganje izmena i drugih mera usmerenih ka unapređenju kvaliteta zaštite dece,
• podnošenje godišnjeg izveštaja o radu ministru zdravlja.
Struktura Posebne radne grupe za zaštitu dece od zlostavljanja i zanemarivanja
Posebna radna grupa za zaštitu dece od zlostavljanja i zanemarivanja ima devet članova. Članovi radne grupe su priznati stručnjaci u odgovarajućoj oblasti i to:
• specijalista pedijatar (rukovodilac posebne radne grupe),
• specijalista sudske medicine,
• specijalista dečje psihijatrije,
• klinički psiholog,
• specijalista pedijatar,
• specijalista dečje hirurgije,
• specijalista ginekologije i akušerstva (edukovan za dečju i adolescentsku ginekologiju),
• specijalista socijalne medicine,
• predstavnik ministarstva zdravlja,
• pravnik, predstavnik ministarstva nadležnog za rad i socijalna pitanja.
Članove Posebne radne grupe za zaštitu dece od zlostavljanja i zanemarivanja Republičke stručne komisije u roku od tri meseca po objavljivanju Posebnog protokola imenuje ministar zdravlja na period od pet godina. Mandat članova Republičke stručne komisije za zaštitu dece od zlostavljanja i zanemarivanja može se ponoviti.
Predsednik Posebne radne grupe je istovremeno i član Republičke stručne komisije za zaštitu majke i deteta.
Posebna radna grupa za zaštitu dece od zlostavljanja i zanemarivanja dužna je da, u roku od 6 meseci po konstituisanju, donese Poslovnik o radu.
Edukacija zdravstvenih radnika i zdravstvenih saradnika za primenu Posebnog protokola
Edukacija zdravstvenih radnika i zdravstvenih saradnika za primenu Posebnog protokola treba da omogući zaposlenim zdravstvenim radnicima i zdravstvenim saradnicima da razumeju proces zaštite deteta od zlostavljanja i zanemarivanja i da adekvatno postupaju u tom procesu u ustanovama zdravstvene zaštite.
Predviđena je kontinuirana edukacija prema sledećim nivoima:
• Osnovna edukacija treba da obuhvati zaposlene u zdravstvenim ustanovama kako bi oni stekli minimum znanja i veština koje su neophodne za prevenciju, prepoznavanje, procenu i reagovanje na zlostavljanje i zanemarivanje dece i kako bi bili upoznati sa redosledom postupka sadržanim u opštem i posebnom protokolu.
• Viši nivo edukacije treba da obuhvati stručnjake odn. stručne timove koji se neposredno bave decom u zdravstvenoj ustanovi i treba da im obezbedi detaljno poznavanje postupaka za zaštitu deteta, između ostalog prepoznavanje, otkrivanje i prijavljivanje zlostavljanja i zanemarivanja, osiguranje bezbednosti deteta, spremnost na specifične intervencije i rad na prevenciji zlostavljanja i zanemarivanja.
• Specijalizovana edukacija treba da obuhvati određeni broj stručnjaka u zdravstvu koji će steći specijalizovana znanja i veštine potrebne za klinički sudskomedicinski pregled, forenzički intervju te psihoterapijski tretman deteta i porodice.
U toku prve godine po objavljivanju ovog protokola edukacijom će biti obuhvaćeni svi članovi stručnih timova iz svih zdravstvenih organizacija na teritoriji Republike Srbije.
Kontinuiranu edukaciju obavljaće Institut za sudsku medicinu Medicinskog fakulteta u Beogradu, preko Centra za kontinuiranu medicinsku edukaciju Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu.
Prevencija zlostavljanja i zanemarivanja dece
Nasilje nad decom nije porodična ili pojedinačna stvar, to je društveno zlo koje treba sprečiti.
Nepostojanje valjanih podataka o obimu i posledicama zlostavljanja i zanemarivanja dece usporava donošenje odgovarajućih preventivnih mera. Nažalost, danas se većina preventivnih mera fokusira na žrtve i počinioce, bez konkretnih akcija koje se bave korenima samog problema.
Primarna prevencija podrazumeva rad na prevenciji nasilja u porodici i u društvu. Pored opštih mera koje društvo preduzima u cilju smanjenja siromaštva, povećanja dostupnosti i kvaliteta usluga službi koje se staraju o deci te edukacije roditelja i zajednice, veoma su važne konkretne aktivnosti koje zdravstvena služba može da sprovede u saradnji sa drugim sektorima:
• inicijativa ili podrška inicijativi za dopunu zakonske regulative vezane za nasilje nad decom (posebno zakon protiv telesnog kažnjavanja dece),
• edukacija javnosti o štetnosti nasilja, o nenasilnoj komunikaciji, o opštem protokolu i posebnim protokolima za zaštitu dece od zlostavljanja, postojećim zakonskim aktima o nasilju u porodici i drugim vrstama nasilja,
• edukacija roditelja o pravima dece, pravilnoj nezi i stimulaciji dečjeg razvoja,
• uspostavljanje saradnje sa relevantnim institucijama u cilju edukacije dece o nenasilnoj komunikaciji, konstruktivnom rešavanju sukoba, samoosnaživanju za prijavljivanje nasilja,
• organizovanje okruglih stolova, foruma i izložbi o zaštiti dece od zlostavljanja,
• jačanje kapaciteta nevladinog sektora i udruženja roditelja u borbi protiv nasilja,
• razvoj preventivnih programa za zaštitu dece od zlostavljanja na nivou zdravstvene ustanove, obrazovno-vaspitnih ustanova i lokalne zajednice,
• spremnost da se deluje u slučaju pojave zlostavljanja (to podrazumeva edukovano osoblje, jasnu podelu uloga i odgovornosti unutar zdravstvene ustanove, definisanu saradnju sa centrom za socijalni rad, policijom, obrazovno-vaspitnim ustanovama i drugim relevantnim institucijama).
Svaki kontakt sa decom i porodicom treba iskoristiti za edukaciju i promociju nenasilne komunikacije. Posebna uloga u prevenciji nasilja pripada postojećim savetovalištima (savetovališta za trudnice, škole za roditeljstvo, zdravstveno-edukativni centri, savetovališta za mlade, razvojna savetovališta) koja imaju obavezu da u svoje godišnje planove aktivnosti uključe prevenciju zlostavljanja dece.
Sekundarna prevencija podrazumeva otkrivanje dece i porodica kod kojih postoji povećan rizik od pojave nasilja i rad sa njima. Kontrolne i sistematske preglede, posete patronažnih sestara i sve druge kontakte dece i porodica sa zdravstvenom službom treba iskoristiti za identifikaciju dece i porodica pod rizikom. Najbolji rezultati u radu sa identifikovanim visokorizičnim grupama postižu se prilikom kućnih poseta, kroz razgovor i savetovanje.
Tercijarna prevencija obuhvata rad sa zlostavljanom i zanemarenom decom i rad sa zlostavljačima kako bi se sprečilo ponovno zlostavljanje i umanjile posledice zlostavljanja i zanemarivanja. Cilj je, ako je to ikako moguće, sačuvati porodicu i sprečiti smeštanje zlostavljane dece u institucije ili u alternativne vidove vanporodične nege. U sprovođenju ove intervencije obavezno učestvuje multidisciplinarni stručni tim.
Otkrivanje, registracija i prijavljivanje zlostavljanja i zanemarivanja dece
U sistemu zdravstvene zaštite veoma je važno poštovanje jasno definisanih koraka procesa zaštite deteta:
1) prepoznavanje slučajeva zlostavljanja i/ili zanemarivanja,
2) prijavljivanje nadležnom organu / nadležnoj službi,
3) procena rizika, stanja i potreba deteta i porodice,
4) planiranje usluga i mera za zaštitu deteta.
1) Prepoznavanje zlostavljanja i zanemarivanja deteta
To je prvi, najvažniji korak u zaštiti deteta, kao i najosetljiviji deo procesa od koga, u velikoj meri, zavisi njegov dalji tok i ishod po zdravlje deteta. Uloga zdravstvenih radnika u tom smislu je nemerljivo značajna, ne samo zbog toga što gotovo sva deca dolaze u dodir sa zdravstvenim radnicima već i zbog očekivanja same dece da će im zdravstveni radnici priteći u pomoć. Najvažniju ulogu u otkrivanju zlostavljanja i zanemarivanja imaju zdravstveni radnici koji se nalaze u primarnoj zdravstvenoj zaštiti: pedijatri (kontrolni, sistematski i drugi pregledi), pedijatrijske sestre i patronažne sestre (tokom kućnih poseta, nege novorođenog deteta, razgovora sa porodicom).
Zlostavljanje i zanemarivanje deteta otkriva se na dva načina:
a) Prepoznavanjem povrede ili promene u ponašanju deteta (vidi prethodno poglavlje).
Prepoznavanje zlostavljanja deteta je istraživački posao koji se sastoji od sakupljanja elemenata dokaza u jednu logičku celinu. Kako većina kliničkih znakova i simptoma nije specifična za zlostavljanje deteta, kada se javi sumnja da postoji zlostavljanje deteta treba aktivno i sistematski pristupiti anamnezi i fizičkom pregledu deteta. Svaki kontakt deteta sa zdravstvenom službom, bilo da je povod kontrolni pregled, sistematski pregled, imunizacija ili nešto drugo, treba iskoristiti i za uočavanje eventualnih znakova povreda ili promena u ponašanju.
b) Poveravanjem, koje može biti direktno (kada se poverava samo dete) ili indirektno (kada se informacije dobiju od drugih osoba koje sumnjaju da je dete zlostavljano). Poveravanje deteta treba shvatiti ozbiljno i treba pažljivo, bez prekidanja, saslušati dete. Tokom razgovora dete treba umiriti i staviti mu do znanja da će dobiti zaštitu.
Postupak kada se javi sumnja da postoji zlostavljanje ili zanemarivanje Čim se javi sumnja da postoji zlostavljanje ili zanemarivanje treba preduzeti sledeće: 1. Preduzeti medicinsko zbrinjavanje povreda/bolesti deteta. 2. Dokumentovati stanje deteta, što podrazumeva precizno beleženje podataka o identitetu deteta, pratilaca i navodnog počinioca te o povredama i poremećajima ponašanja u odgovarajuće obrasce koji su dati u prilogu. Ako postoji mogućnost, povrede deteta treba fotografisati. U vođenju dokumentacije koristiti X reviziju Međunarodne klasifikacije bolesti (MKB-10) koja, pored kategorije T74 koja se odnosi na sindrom zlostavljanja, izdvaja i posebnu kategoriju Z 61 koja se odnosi na probleme sa negativnim životnim događajima u detinjstvu. 3. Konsultovati se sa stručnim timom koji je obučen za rad na zaštiti od zlostavljanja i zanemarivanja. Međutim, ovaj proces konsultacija ne bi smeo da uspori ili odloži hitno zbrinjavanje povreda i bolesti deteta ukoliko je takav postupak indikovan. 4. Proceniti rizik od zlostavljanja i zanemarivanja deteta zajedno sa stručnim timom koji je obučen za rad na zaštiti od zlostavljanja i zanemarivanja. 5. Obavestiti socijalnog radnika doma zdravlja i konsultovati se sa socijalnim radnikom iz referentnog odnosno najbližeg centra za socijalni rad ili sa drugim službama za koje se pretpostavlja da imaju saznanja o detetu i porodici (obrazovno-vaspitne ustanove, druge zdravstvene ustanove, centar za socijalni rad, SOS služba i slično). Cilj ovih konsultacija jeste da se prikupe dodatni podaci o detetu i porodici, koji mogu biti korisni za procenu rizika i pravljenje plana zaštite deteta. Ovi postupci su isti bez obzira na nivo zdravstvene zaštite (postupak je isti i u primarnoj, i u sekundarnoj, i u tercijarnoj zdravstvenoj zaštiti). |
2) Prijavljivanje nadležnom organu / nadležnoj službi
Pravo je i dužnost (zakonska i etička) svih zdravstvenih radnika da prijave sumnju na zlostavljanje i zanemarivanje deteta (član 253. Zakona o krivičnom postupku - svi državni organi, organi teritorijalne autonomije ili organi lokalne samouprave, javna preduzeća i ustanove dužni su da prijave krivična dela za koja se goni po službenoj dužnosti, o kojima su obavešteni ili za njih saznaju na drugi način; član 332. Krivičnog zakonika Republike Srbije, kojim je predviđeno sankcionisanje neprijavljivanje krivičnog dela i učinioca; član 263. stav 3. Porodičnog zakona, kojim je predviđeno da pravo i dužnost da obaveste javnog tužioca ili organ starateljstva o razlozima za zaštitu prava deteta imaju sve dečje, zdravstvene i obrazovne ustanove ili ustanove socijalne zaštite, pravosudni i drugi državni organi, udruženja i građani).
Osim prijave, zdravstveni radnik je dužan da sačuva dokaze o učinjenom krivičnom delu.
Nakon otkrivanja zlostavljanja/zanemarivanja, konsultacija i procene rizika mogu da uslede sledeće akcije:
a) Neodložna prijava policiji i centru za socijalni rad u slučaju kada su život i zdravlje deteta neposredno ugroženi ili se veruje da će nepreduzimanjem hitnih mera zaštite život i zdravlje deteta biti neposredno i teško ugroženi. Neodložna prijava se vrši kada je:
- uočeno prisustvo povreda kod deteta usled fizičkog ili seksualnog zlostavljanja, bez obzira na to ko je te povrede naneo (roditelj/staratelj, vršnjak itd.),
- postavljena sumnja da roditelj/staratelj i druge osobe svojim činjenjem mogu da uzrokuju teške povrede deteta,
- dete u riziku od povrede ili oštećenja od strane roditelja/staratelja koji je u psihotičnom stanju ili je agresivan usled teške mentalne bolesti, poremećaja ličnosti, upotrebe droge ili alkohola,
- dete mlađe od 6 godina ostavljeno bez nadzora ili kada u okruženju deteta postoje opasne okolnosti koje neposredno ugrožavaju život ili zdravlje deteta,
- kada postoji osnovana sumnja da će dete pretrpeti odmazdu ili ucenu od strane roditelja/staratelja ili drugih osoba odnosno da će roditelj/ staratelj pobeći sa detetom i svoj bes i nelagodnost izazvan prijavljivanjem i istragom usmeriti prema detetu.
Deca čije su zdravlje i život ugroženi ne smeju da se ostave osobi na koju se sumnja da je zlostavljač ili da prikriva zlostavljača dok ne dođe nadležni organ (policija odnosno predstavnik centra za socijalni rad). Za to vreme dete treba da ostane u zdravstvenoj ustanovi.
Prijava se podnosi centru za socijalni rad i policiji, odmah po postavljanju sumnje na gore navedene indikacije. Prijava policiji se obavlja pozivom na broj 92 ili direktnim pozivanjem nadležne policijske stanice. Po dolasku policije odnosno socijalnog radnika donosi se, poštujući najbolji interes deteta, odluka o privremenom smeštaju, pri čemu se vodi računa o tome da se obezbedi najbolja nega dok komisija ne donese konačno rešenje.
b) Redovna prijava nadležnom centru za socijalni rad. Naš pravni sistem predviđa dužnost državnih organa, ustanova i građana da prijave centru za socijalni rad, kao organu starateljstva, svaki slučaj zlostavljanja i zanemarivanja deteta (član 268. stav 3. Porodičnog zakona).
Prema Konvenciji o pravima deteta, "princip najboljeg interesa deteta" ima prednost nad obavezom čuvanja profesionalne tajne. U skladu s tim, kada zdravstveni radnici i saradnici koji rade sa decom i odraslim osobama tokom rada dođu do podataka o postojanju zlostavljanja i zanemarivanja deteta, oni imaju obavezu da prijave sumnju na zlostavljanje i zanemarivanje.
Poželjno je da stručnjak pre podnošenja prijave centru za socijalni rad porazgovara sa porodicom deteta o svojoj zabrinutosti za dete, da zatraži potrebne informacije od roditelja i da ih obavesti da će slučaj prijaviti centru za socijalni rad. Međutim, ovaj postupak treba sprovoditi samo u slučajevima kada takav razgovor neće povećati rizik od povrede kod deteta.
Prijave se mogu podneti pismeno ili usmeno, uključujući i razgovor telefonom (usmenu prijavu treba da prati pismena prijava u roku od 48 sati). Prijava treba da sadrži sve podatke o detetu i porodici koji su u tom momentu poznati stručnjaku odnosno službi koja vrši prijavu, kao i razloge za sumnju na zlostavljanje/ zanemarivanje deteta.
Svaka zdravstvena ustanova mora da ima telefonski broj nadležne socijalne ustanove. Zdravstvena ustanova obavezna je da preciznije definiše saradnju sa lokalnim nadležnim centrom za socijalni rad, što uključuje dogovor o saradnji, sastancima, formiranju stručnih timova. Ovaj dogovor mora da pokrije sve moguće lokalne specifičnosti kako bi služba mogla da reaguje po potrebi, bilo kada u toku 24 sata.
Ispunjavanje obaveze obaveštavanja policije i centara za socijalni rad, a u posebnim slučajevima i obrazovno-vaspitne ustanove, veoma je važan korak u zaštiti dece od zlostavljanja. Informacije koje policija, centri za socijalni rad i obrazovno-vaspitne ustanove poseduju mogu biti presudne u rasvetljavanju slučajeva zlostavljanja dece.
v) Odlaganje prijavljivanja odnosno odluka da se sumnja ne prijavi odmah centru za socijalni rad može se doneti ukoliko tim stručnjaka na nivou ustanove zaključi, nakon zajedničkog razmatranja podataka, da je rizik od zlostavljanja/ zanemarivanja deteta nizak ili da ustanova ima kapaciteta da se bavi problemom deteta i porodice.
Bitno je, međutim, da se svi slučajevi koji nisu prijavljeni centru za socijalni rad aktivno prate, registruju unutar zdravstvenih ustanova i da se rizik od zlostavljanja/zanemarivanja ponovo procenjuje odnosno da se odluka preispituje u redovnim vremenskim intervalima.
3) Procena rizika, stanja i potreba deteta i porodice
Centar za socijalni rad je nadležan da svaku prijavu razmotri i da proceni stanje i potrebe deteta i same porodice. Taj posao se obavlja timski, a u timu obavezno treba da bude stručno medicinsko lice, posebno obučeno za ovakve situacije. Lekar odnosno zdravstveni radnik koji je prijavio slučaj ima obavezu da sarađuje sa timom. Detalji procene i način donošenja odluka specifični su za svaki pojedinačni slučaj i detaljnije su izneti u Opštem protokolu za zaštitu dece od zlostavljanja i zanemarivanja.
4) Planiranje usluga i mera za zaštitu deteta
Izradu plana zaštite deteta koordinira nadležni Centar za socijalni rad. Zdravstveni radnik ili saradnik koji je prijavio zlostavljanje treba aktivno da pomaže nadležnim službama (centar za socijalni rad, policija, tužilaštvo) u daljem procesu ispitivanja i dokazivanja. On treba da se odazove na poziv centra za socijalni rad i da se pripremi da učestvuje na sastanku/panelu na kojem će se razmatrati situacija deteta i donositi odluka o merama zaštite i uslugama koje će se pružiti detetu i porodici. On mora biti spreman da učestvuje i u sprovođenju plana zaštite, odnosno pružanju usluga koje budu dogovorene, uključujući tu i saradnju sa lokalnom zajednicom odnosno obrazovno-vaspitnom ustanovom.
Zdravstveni radnik i saradnik može imati vrlo značajnu terapijsku ulogu u procesu psihološkog oporavka deteta i prekidanju ciklusa nasilja. Zbog toga je važno da se u kriznoj situaciji ostvari dobar početni kontakt sa detetom i porodicom odnosno nenasilnim roditeljem te da se kontakt ne prekida nego da se neguje.
ALGORITAM POSTUPAKA SA ZLOSTAVLJANIM ILI ZANEMARENIM DETETOM
IZVOD IZ ZAKONSKIH ODREDBI
PORODIČNI ZAKON: Odredbom člana 263, stav 3. Porodičnog zakona (Službeni glasnik Republike Srbije, br. 18/05) propisano je pravo i dužnost svih dečjih, zdravstvenih i obrazovnih ustanova ili ustanova socijalne zaštite, pravosudnih i drugih državnih organa, udruženja i građana da obaveste javnog tužioca ili organ starateljstva o razlozima za zaštitu prava deteta.
ZAKONIK O KRIVIČNOM POSTUPKU: Zakonik o krivičnom postupku (Službeni glasnik Republike Srbije, br. 46/06, 49/07) u članu 253. govori da su svi državni organi, organi teritorijalne autonomije ili organi lokalne samouprave, javna preduzeća i ustanove dužni da prijave krivična dela za koja se goni po službenoj dužnosti, o kojima su obavešteni ili za njih saznaju na drugi način.
Dužnost iz stava 1. ovog člana imaju i sva fizička i pravna lica koja na osnovu zakona poseduju određena javna ovlašćenja ili se profesionalno bave zaštitom i obezbeđenjem ljudi i imovine, lečenjem i zdravstvenom zaštitom ljudi odnosno poslovima čuvanja, vaspitanja ili obrazovanja maloletnih lica, ako su za krivično delo saznala u vezi sa svojom delatnošću.
KRIVIČNI ZAKONIK: U članu 332. Krivičnog zakonika Republike Srbije, u podnaslovu Neprijavljivanje krivičnog dela i učinioca, predviđeno je:
(1) Ko zna da je neko lice učinilo krivično delo za koje se po zakonu može izreći zatvor od trideset do četrdeset godina ili zna samo da je takvo delo učinjeno pa to ne prijavi pre nego što su delo, odnosno učinilac otkriveni, kazniće se zatvorom do dve godine.
(2) Kaznom iz stava 1. ovog člana kazniće se i službeno ili odgovorno lice koje svesno propusti da prijavi krivično delo za koje je saznalo u vršenju svoje dužnosti, ako se za to delo po zakonu može izreći pet godina zatvora ili teža kazna.
(3) Službeno ili odgovorno lice koje svesno propusti da prijavi krivično delo svog podređenog koje je on učinio pri vršenju svoje službene, vojne ili radne obaveze, ako se za to delo po zakonu može izreći zatvor od trideset do četrdeset godina, kazniće se zatvorom od šest meseci do pet godina.
(4) Za neprijavljivanje krivičnog dela ili učinioca iz st. 1. i 2. ovog člana neće se kazniti lice kojem je učinilac bračni drug ili sa kojim živi u trajnoj vanbračnoj zajednici, srodnik po krvi u pravoj liniji, brat ili sestra, usvojilac ili usvojenik, kao i bračni drug nekog od navedenih lica, odnosno lice koje sa nekim od njih živi u trajnoj vanbračnoj zajednici, kao i branilac, lekar ili verski ispovednik učinioca.