POKRAJINSKA SKUPŠTINSKA ODLUKAO PROGRAMU NEONATALNOG SKRININGA NA CISTIČNU FIBROZU U AUTONOMNOJ POKRAJINI VOJVODINI ZA 2016. GODINU("Sl. list AP Vojvodine", br. 54/2015) |
Ovom pokrajinskom skupštinskom odlukom (u daljem tekstu: Odluka) utvrđuje se Program neonatalnog skrininga na cističnu fibrozu u Autonomnoj pokrajini Vojvodini za 2016. godinu, obim sredstava za njegovo sprovođenje i način njihovog raspoređivanja i korišćenja.
Program iz člana 1. ove Odluke čini njen sastavni deo.
Ova Odluka stupa na snagu osmog dana od dana objavljivanja u "Službenom listu Autonomne pokrajine Vojvodine".
PROGRAM
NEONATALNOG SKRININGA NA CISTIČNU FIBROZU U AUTONOMNOJ POKRAJINI VOJVODINI ZA 2016. GODINU
I Prikaz i analiza postojeće situacije
Cistična fibroza je najčešća genska, autosomno recesivna bolest ljudi bele rase. To je hronična, progresivna, multisistemska bolest koja zahvata pluća i pankreas. Bolest pluća uzrokuje učestale infekcije plućnog parenhima, hronične kolonizacije bakterijama, nastanak bronhiektazija i teške destrukcije pluća. Tokom ranog detinjstva, bolest se ispoljava kao teška malapsorpcija i malnutricija, što dovodi do zaostajanja u rastu i razvoju. Kao komplikacija bolesti, s vremenom se javlja oštećenje svih organskih sistema, nastaje dijabetes melitus, osteoporoza, artropatija, oštećenje srca. Kod dečaka postoji primarni nedostatak vas deferensa. Do sada je identifikovano oko 1500 mutacija CFTR gena. Polovinom XX veka, kada je bolest otkrivena, deca obolela od cistične fibroze umirala su tokom prve godine života. Ranom dijagnostikom i poboljšanim lečenjem, danas je prosečan vek obolelih oko 40 godina. U zemljama koje su uvele neonatalni skrining znatno je produžen životni vek obolelih, poboljšan njihov kvalitet života, kao i kvalitet života njihovih porodica. Smatra se da će ovi pacijenti kod kojih je dijagnoza postavljena nakon rođenja i kod kojih su sprovođene preventivne terapijske intervencije doživeti petu i šestu deceniju života.
Poslednjih 30 godina, u brojnim zemljama sveta sprovodi se rano otkrivanje obolelih putem neonatalnog skrininga na cističnu fibrozu. Skrining je prvo uveden na Novom Zelandu, potom u pojedinim regionima Evrope, a od 2000. godine brojne zemlje Evropske unije, sve države Sjedinjenih Američkih Država, Rusija i pojedine zemlje Južne Amerike, uvele su skrining kao redovnu dijagnostičku metodu. Skrining se sprovodi regionalno (23 regionalna skrininga u Evropi), ili sve češće kao sveobuhvatan nacionalni program. U zemljama u okruženju ne sprovodi se neonatalni skrining na cističnu fibrozu. U toku su pripreme za uvođenje skrininga u Sloveniji, Bugarskoj i Mađarskoj.
U većini evropskih zemalja i u SAD, neonatalni skrining na cističnu fibrozu sprovodi se po IRT/DNA/IRT protokolu koji uključuje određivanje imunoreaktivnog tripsina iz kapuilarne krvi u prvoj nedelji života, u slučaju povišenih vrednosti određivanje najčešćih mutacija CFTR gena iz iste kapi krvi i kao treća stepenica - određuje se IRT u četvrtoj nedelji života, ukoliko za tim postoji potreba, prema referentnim vrednostima u protokolu. Određivanje najčešćih mutacija značajno je i za dijagnostikovanje nosilaca mutacije gena u heterozigotnom stanju, jer je dugoročno posmatrano, putem genetskog savetovanja smanjena incidencija cistične fibroze u zemljama.
Korist ranog postavljanja dijagnoze višestruka je:
- rano lečenje i praćenje obolelih - rane terapijske intervencije;
- bolje preživljavanje obolelih, duži i kvalitetniji život - do pre trideset godina bolest se završavala letalno u ranom detinjstvu. Danas, ranim postavljanjem dijagnoze, poboljšavanjem kvaliteta lečenja, kao i stalnim kontrolama prosečan životni vek obolelih u razvijenim zemljama povećan je i iznosi oko 40 godina, a smatra se da će deca koja su rođena danas, a kod koje je dijagnoza postavljena neonatalnim skriningom doživeti petu i šestu deceniju života;
- sporija progresija plućne bolesti, bolja plućna funkcija;
- prevencija malnutricije, bolja uhranjenost i rast dece;
- smanjen broj hospitalizacija;
- manji troškovi lečenja dece koja su otkrivena neonatalnim skriningom: lečenje 50% obolelih nakon skrininga košta < 1000 dolara godišnje po pacijentu, dok su troškovi lečenja - ukoliko je dijagnoza postavljena kasnije tokom detinjstva - kod 75% pacijenata iznad 10 000 dolara godišnje po pacijentu;
- otkrivanje obolelih siblinga, kod kojih do tada nije postavljena dijagnoza cistična fibroza;
- trend opadanja incidencije bolesti - u Italiji je zabeležen pad incidence od uvođenja skrininga 1990-2005. godine;
- znatno je poboljšan kvalitet života obolelih i njihovih familija;
- dijagnostikovanje veoma blagih formi bolesti koje se kasno ispoljavaju atipičnom kliničkom slikom, vrlo često samo sterilitetom, kao i obolelih koji su u grupi bolesti koje se označavaju kao "cistična fibroza udružene bolesti" ili bolesti sa "ekvivokalnom dijagnozom cistične fibroze":
- planiranje porodice (putem genetskog savetovanja, prenatalna dijagnostika).
Pilot-studija neonatalnog skrininga na cističnu fibrozu u Autonomnoj pokrajini Vojvodini sprovodi se od avgusta 2009. godine, iz sredstava budžeta Autonomne pokrajine Vojvodine, u okviru neonatalnog skrininga na fenilketonuriju i hipotireozu. Kao poseban program zdravstvene zaštite, Program neonatalnog skrininga na cističnu fibrozu na teritoriji Autonomne pokrajine Vojvodine utvrđen je rešenjem Vlade Autonomne pokrajine Vojvodine broj: 50-9/2013 od 28. avgusta 2013. godine i realizovao ga je Institut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine. Do 1. oktobra 2015. godine skriningom je obuhvaćeno 69.484 novorođenčadi koja su rođena u Autonomnoj pokrajini Vojvodini. U prvim godinama nakon uvođenja pilot-studije, skriningom su bila obuhvaćena novorođenčad iz četiri, potom iz šest porodilišta u Autonomnoj pokrajini Vojvodini, a od oktobra 2013. godine neonatalnim skriningom na cističnu fibrozu su obuhvaćena sva novorođena deca u Autonomnoj pokrajini Vojvodini, ukoliko je dobijena potpisana saglasnost roditelja (informisani pristanak).
Od 1. oktobra 2014. do 1. oktobra 2015. godine skriningom je obuhvaćeno 15.014 novorođenčadi rođenih u Autonomnoj pokrajini Vojvodini. Do sada je neonatalnim skriningom otkriveno četrnaestoro dece koja imaju cističnu fibrozu (13 klasičnu formu i 1 cistična fibroza - ekvivokalna dijagnoza), kod svih pacijenata bolest je genetski potvrđena. Deca se redovno kontrolišu i leče kod pulmologa na Institutu za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine. Tokom 2015. godine sprovođena je nova metoda uzorkovanja znoja makrodukt metodom za određivanje hlorida u znoju, s ciljem dijagnostike bolesti, kao i kompatibilno laboratorijsko određivanje hlorida u znoju preko aparata koji je nabavljen u okviru ovog programa u januaru 2014. godine.
Prema dosadašnjim rezultatima neonatalnog skrininga na cističnu fibrozu u Autonomnoj pokrajini Vojvodini, učestalost javljanja cistične fibroze iznosi 1:4963 novorođenčadi. Incidencija obolelih od cistične fibroze u Evropi kreće se od 1:1700 (Irska) - 1:6369 (Republika Češka).
Do sada je program neonatalnog skrininga na cističnu fibrozu sprovođen po protokolu dvostrukog određivanja imunoreaktivnog tripsina (IRT/IRT protokol). Tokom realizacije programa 2015. godine, novorođenčad su genetski testirana na cističnu fibrozu - određivane su najčešće mutacije CFTR gena PCR metodom (36 najčešćih mutacija). Na taj način je na Institutu za zdravstvenu zaštitu dece i omladine zaokružena dijagnostika cistične fibroze i u potpunosti je ovladano novom tehnologijom određivanja najčešćih mutacija CFTR gena.
Pravilnikom o sadržaju i obimu prava na zdravstvenu zaštitu iz obaveznog zdravstvenog osiguranja i o participaciji za 2015. godinu ("Službeni glasnik RS", broj 1/15), skrining fenilketonurije i hipotireoidizma, predviđeni su u okviru preventivnih mera u oblasti zdravstvene zaštite. Neonatalni skrining na cističnu fibrozu nije obuhvaćen navedenim pravilnikom u okviru preventivnih mera u oblasti zdravstvene zaštite.
Osim Instituta za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine, nijedna zdravstvena ustanova u našoj zemlji ne sprovodi neonatalni skrining na cističnu fibrozu. Pilot-studija neonatalnog skrininga na cističnu fibrozu, koja se u Autonomnoj pokrajini Vojvodini sprovodi od 2009. godine, predstavlja jedini skrining program na cističnu fibrozu u jugoistočnoj Evropi. Poseban program zdravstvene zaštite za ovu vrstu bolesti nije donet na republičkom nivou.
Zakonom o zdravstvenoj zaštiti ("Službeni glasnik RS", br. 107/05, 72/09 - drugi zakon, 88/10, 99/10, 57/11, 119/12, 45/13 - drugi zakon, 93/14 i 96/15), članom 13. stav 4. utvrđeno je da autonomna pokrajina može doneti posebne programe zdravstvene zaštite za pojedine kategorije stanovništva, odnosno vrste bolesti koje su specifične za autonomnu pokrajinu, a za koje nije donet poseban program zdravstvene zaštite na republičkom nivou, te u skladu sa svojim mogućnostima, i utvrditi cene tih pojedinačnih usluga, odnosno programa.
Program neonatalnog skrininga na cističnu fibrozu na teritoriji Autonomne pokrajine Vojvodine za 2016. godinu realizovaće Institut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine, Novi Sad.
II Ciljevi, aktivnosti, metodologija realizacije i indikatori Programa neonatalnog skrininga na cističnu fibrozu za 2016. godinu
Opšti ciljevi
- rano otkrivanje obolelih od cistične fibroze u neonatalnom uzrastu;
- sprovođenje skrininga kod sve novorođene dece u Autonomnoj pokrajini Vojvodini;
- uvođenje novog protokola neonatalnog skrininga na cističnu fibrozu IRT/DNA/IRT.
Specifični ciljevi
- rano sprovođenje terapijskih intervencija pre nastanka ireverzibilnih promena na organima;
- produžavanje života obolelih i poboljšanje kvaliteta života obolelih i njihovih porodica;
- utvrđivanje incidencije obolelih od cistične fibroze u Autonomnoj pokrajini Vojvodini;
- utvrđivanje najčešćih mutacija CFTR gena kod obolelih u našoj populaciji;
- utvrđivanje nosilaca najčešćih mutacija CFTR gena;
- smanjivanje broja obolelih putem genetskog savetovanja;
- usavršavanje nove metode uzorkovanja znoja za određivanje hlorida u znoju (Macroduckt metoda).
Aktivnosti programa
- upoznavanje medicinskih radnika u porodilištima s programom neonatalnog skrininga na cističnu fibrozu i edukacija za sprovođenje novog protokola;
- informisani pristanak za majke koje žele da se ovaj skrining uradi kod njihovih beba;
- prikupljanje uzoraka krvi za Gatrijev (Guthrie) test u porodilištima (isti uzorak krvi koristi se i za druga dva skrininga koji su zakonski obavezni (na hipotireozu i fenilketonuriju) - uzorkovanje kapilarne krvi novorođenčadi na filter-papir;
- transport uzoraka na Institut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine, gde već postoji obučeno osoblje za sprovođenje skrininga;
- usavršavanje nove metode uzorkovanja znoja za određivanje hlorida u znoju (Macroduckt metoda), koja se primenjuje tokom više godina u celom svetu;
- nakon postavljanja dijagnoze, bolest se potvrđuje genetskim ispitivanjem na Institutu za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine;
- prijem novodijagnostikovane dece na bolničko lečenje tokom koga se sprovode detaljne početne pretrage, uključuje terapija, detaljno razgovara s roditeljima o prirodi bolesti i načinu daljeg lečenja;
- redovne kontrole i lečenje obolelih;
- pisanje i podnošenje izveštaja o rezultatima skrininga.
Metodologija sprovođenja programa:
- skrining se sprovodi po tačno utvrđenom protokolu - planirano je da se 2016. godine skrining obavlja po novom protokolu - IRT/DNA/IRT prootokolu, koji se razlikuje od prethodnog po tome što se na drugom "stepeniku" određuje prisustvo najčešćih mutacija CFTR gena (najčešćih 17 mutacija) iz iste kapi krvi iz koje je rađen prvi IRT. Po potrebi, određuje se drugi IRT u četvrtoj nedelji života. Ovaj protokol sprovodi se u većini evropskih zemalja, s varijacijama uključenih mutacija koje se ispituju;
- u okviru Gatrijevog (Guthrie) testa određuje se imunoreaktivni tripsinogen (IRT);
- računaju se granične vrednosti (na 99. percentilu) kao referentne. U slučaju povišenih vrednosti 1. IRT iznad 99.pct. radi se određivanje najčešćih 17 mutacija CFTR gena, ukoliko je nalaz negativan ili je osoba heterozigot, radi se drugi IRT u četvrtoj nedelji života;
- u slučaju pozitivnog skrininga dijagnoza bolesti postavlja se određivanjem hlorida u znoju (Cl u znoju) - primenom novouspostavljene metode uzorkovanja znoja radi određivanja hlorida u znoju - Macroduckt metoda;
- ukoliko su vrednosti hlorida u znoju povišene, dete je obolelo (iznad 60 mmol/L). Ukoliko su vrednosti hlorida u znoju intermedijernih vrednosti (30-60 mm0l/L), radi potvrde ili isključivanja bolesti radi se identifikacija narednih 19 najčešćih mutacija CFTR gena.
Indikatori
Realizacija programa pratiće se putem zadatih indikatora: izvršene laboratorijske analize za dijagnostikovanje cistične fibroze u planiranom obimu kod novorođenčadi.
Finansijska sredstva potrebna za realizaciju programa
Za realizaciju Programa neonatalnog skrininga na cističnu fibrozu u Autonomnoj pokrajini Vojvodini za 2016. godinu, potrebno je ukupno 8.666.890,00 dinara - tekući izdaci i to:
1. Troškovi nabavke reagenasa i potrošnog materijala u iznosu od 5.889.480,00 dinara.
2. Troškovi neto naknada sa pripadajućim porezima i doprinosima za učesnike u realizaciji programa u iznosu od 2.088.610,00 dinara.
3. Troškovi edukacije u iznosu od 688.800,00 dinara.