POKRAJINSKA SKUPŠTINSKA ODLUKAO PROGRAMU NEONATALNOG SKRININGA NA CISTIČNU FIBROZU U AUTONOMNOJ POKRAJINI VOJVODINI ZA 2017. GODINU("Sl. list AP Vojvodine", br. 24/2017) |
Ovom pokrajinskom skupštinskom odlukom (u daljem tekstu: Odluka) utvrđuje se Program neonatalnog skrininga na cističnu fibrozu u Autonomnoj pokrajini Vojvodini za 2017. godinu, kao i obim sredstava za njegovo sprovođenje i način njihovog raspoređivanja i korišćenja.
Program iz člana 1. ove odluke čini njen sastavni deo.
Ova odluka stupa na snagu osmog dana od dana objavljivanja u "Službenom listu Autonomne pokrajine Vojvodine".
PROGRAM
NEONATALNOG SKRININGA NA CISTIČNU FIBROZU U AUTONOMNOJ POKRAJINI VOJVODINI ZA 2017. GODINU
I
Prikaz i analiza postojeće situacije
Cistična fibroza je najčešća genska, autosomno recesivna bolest ljudi bele rase. To je hronična, progresivna, multisis-temska bolest koja zahvata pluća i pankreas. Bolest pluća dovodi do učestalih infekcija plućnog parenhima, hronične kolonizacije bakterijama, potom i nastanka strukturnog oštećenja u vidu pojave bronhiektazija, respiratorne insuficijencije. Tokom ranog detinjstva, bolest se ispoljava kao teška malapsorpcija i malnutricija, što dovodi do zaostajanja u rastu i razvoju. Kao komplikacija bolesti, s vremenom se javlja oštećenje svih organskih sistema, nastaje dijabetes melitus, osteoporoza, artropatija, srčana insuficijencija. Kod dečaka postoji primarni nedostatak vas deferensa. Do sada je identifikovano oko 1.500 mutacija CFTR gena. Polovinom XX veka, kada je bolest otkrivena, deca obolela od cistične fibroze umirala su tokom prve godine života. Ranom dijagnostikom i poboljšanim lečenjem i primenom novih lekova, prosečan vek obolelih danas je oko 40 godina. U zemljama koje su uvele neonatalni skrining, životni vek obolelih znatno je produžen, poboljšan je kvalitet života obolelih i njihovih porodica.
Skrining je prvo uveden na Novom Zelandu pre 30 godina, potom u pojedinim regionima Evrope, a poslednjih deset godina i brojne zemlje Evropske unije, sve države Sjedinjenih Američkih Država, Rusija, kao i pojedine zemlje Južne Amerike, uvele su skrining kao redovnu dijagnostičku metodu. Skrining se sprovodi regionalno (dvadeset tri regionalna skrininga u Evropi), ili sve češće kao sveobuhvatan nacionalni program. Nijedna država u našem okruženju ne sprovodi neonatalni skrining na cističnu fibrozu. U toku su pripreme za uvođenje skrininga u Sloveniji, Bugarskoj, Mađarskoj.
Prednosti ranog postavljanja dijagnoze cistične fibroze neo natalnim skriningom višestruka:
- primena preventivnih i ranih terapijskih intervencija, redovno kontrolisanje i rano otkrivanje komplikacija;
- značajno bolje preživljavanje obolelih, duži i kvalitetniji život - do pre trideset godina bolest se završavala letalno u ranom detinjstvu, a danas - ranim postavljanjem dijagnoze, poboljšavanjem kvaliteta lečenja i stalnim kontrolama - prosečan životni vek obolelih u razvijenim zemljama povećan je i iznosi oko 40 godina, a smatra se da će pacijenati kod kojih je dijagnoza postavljena rano neonatalnim skriningom doživeti petu i šestu deceniju života;
- sporija progresija plućne bolesti, značajno bolja plućna funkcija;
- prevencija malnutricije, bolja uhranjenost i normalan rast i razvoj dece;
- manji broj teških akutnih pogoršanja koja zahtevaju bolničko lečenje - manji broj hospitalizacija tokom detinjstva;
- manji troškovi lečenja dece koja su otkrivena neonatalnim skriningom: lečenje 50% obolelih nakon skrininga košta manje od 1.000 dolara godišnje po pacijentu, dok su troškovi lečenja ukoliko je dijagnoza postavljena kasnije tokom detinjstva kod 75% pacijenata iznad 10.000 dolara godišnje po pacijentu;
- otkrivanje bolesti kod siblinga, kod kojih do tada nije postavljena dijagnoza cistične fibroze;
- tendencija opadanja incidencije bolesti primenom genetskog savetovanja - u Italiji je zabeležen linearan pad incidence cistične fibroze nakon uvođenja skrininga, od 1990. do 2005. godine;
- dijagnostikovanje veoma blagih formi bolesti koje se kasno ispoljavaju atipičnom kliničkom slikom, vrlo često samo sterilitetom, polipima nosa, kao i dijagnostikovanje kod obolelih koji su u grupi bolesti koje se označavaju kao "cistična fibroza udružene bolesti" ili bolesti sa "inkonkluzivnom dijagnozom cistične fibroze", a koji se takođe moraju redovno kontrolisati i lečiti;
- planiranje porodice (putem genetskog savetovanja i pre natalne dijagnostike).
Pilot-studija neonatalnog skrininga na cističnu fibrozu u Autonomnoj pokrajini Vojvodini (u daljem tekstu: AP Vojvodina) sprovodi se od avgusta 2009. godine iz sredstava budžeta AP Vojvodine, a kao poseban program zadravstvene zaštite od 2013. godine. Od oktobra 2013. godine, neonatalnim skriningom na cističnu fibrozu obuhvaćena su sva novorođena deca u AP Vojvodini, ukoliko je dobijena pismena saglasnost roditelja.
U okviru realizacije ovog posebnog programa zdravstvene zaštite, usavršen je protokol prema kome se skrining sprovodi, uvedeno je genetsko testiranje na cističnu fibrozu - određivanje najčešćih mutacija CFTR gena PCR metodom (36 najčešćih mutacija). Na taj način, u Institutu za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine, Novi Sad, zaokružena je dijagnostika cistične fibroze i u potpunosti je ovladano novom tehnologijom određivanja najčešćih mutacija CFTR gena. Tokom 2015. godine, sprovođena je nova metoda uzorkovanja znoja makrodukt metodom za određivanje Cl u znoju, radi dijagnostike bolesti, kao i kompatibilno laboratorijsko određivanje Cl u znoju, putem aparata koji je nabavljen u okviru ovog programa 2014. godine. Do sada je skriningom obuhvaćeno 100.240 novorođenčadi, otkriveno je sedamnaestoro obolelih, petnaestoro s klasičnom formom bolesti i dva deteta sa inkonkluzivnom dijagnozom cistične fibroze (u literaturi se naziva CF SPID - CF skrining pozitivan inkonkluzivna dijagnoza"). Kod svih pacijenata određene su mutacije CFTR gena. Deca se redovno kontrolišu i leče kod pulmologa, na Institutu za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine, imaju zadovoljavajući rast i razvoj. Ispitani su i siblinzi obolelih, a roditelji su uključeni u genestko savetovanje.
Prema dosadašnjim rezultatima neonatalnog skrininga na cističnu fibrozu u AP Vojvodini, incidencija cistične fibroze u AP Vojvodini iznosi 1:5.800 novorođenčadi. Incidencija obolelih od cistične fibroze u Evropi kreće se od 1:1.700 (Irska) - 1:6369 (Republika Češka).
Jedina zdravstvena ustanova u našoj zemlji koja sprovodi neonatalni skrining na cističnu fibrozu jeste Institut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine i to je jedini skrining program na cističnu fibrozu u regionu jugoistočne Evrope. Tokom 2016. godine, skriningom je obuhvaćeno 15.742 novorođenčadi iz AP Vojvodine, a otkriveno je dvoje obolelih.
Tokom 2017. godine, planirano je da skriningom i dalje budu obuhvaćena sva novorođenčad iz AP Vojvodine (od 15.000 do 17.000).
Zakonom o zdravstvenoj zaštiti ("Službeni glasnik RS", br. 107/05, 72/09 - dr. zakon, 88/10, 99/10, 57/11, 119/12, 45/13 - dr. zakon, 93/14, 96/15 i 106/15), članom 13. stav 4. utvrđeno je da autonomna pokrajina može doneti posebne programe zdravstvene zaštite za pojedine kategorije stanovništva, odnosno za vrste bolesti koje su specifične za autonomnu pokrajinu, a za koje nije donet poseban program zdravstvene zaštite na republičkom nivou, u skladu sa svojim mogućnostima, te utvrditi cene tih pojedinačnih usluga, odnosno programa.
Program neonatalnog skrininga na cističnu fibrozu u AP Vojvodini za 2017. godinu realizovaće Institut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine, Novi Sad.
II
Ciljevi, aktivnosti, metodologija realizacije i indikatori programa
- rano otkrivanje obolelih od cistične fibroze u neona talnom uzrastu;
- sprovođenje skrininga kod sve novorođene dece u AP Vojvodini,
- edukacija lekara i dalje usavršavanje protokola.
- rano sprovođenje terapijskih intervencija pre nastanka ireverzibilnih promena na organima,
- edukacija roditelja o bolesti i primeni terapije,
- produžavanje života obolelih,
- poboljšanje kvaliteta života obolelih i njihovih porodica,
- utvrđivanje incidencije obolelih od cistične fibroze u Vojvodini,
- utvrđivanje najčešćih mutacija CFTR gena u našoj populaciji,
- smanjivanje broja obolelih putem genetskog savetovanja,
- usavršavanje nove metode uzorkovanja znoja za određivanje Cl u znoju (Macroduct metoda).
Ciljna grupa programa su sva novorođenčad rođena u porodilištima u Vojvodini čiji su roditelji potpisali informisani pristanak, a promene koje se očekuju nakon realizacije programa su normalan rast i razvoj obolele dece, održavanje plućne funkcije blizu granica referentnih vrednosti, rana detekcija i lečenje vanplućnih komplikacija, prevencija malnutricije, deficita liposolubilnih vitamina i lečenje gastrointestinalih poremećaja
- upoznavanje medicinskih radnika u porodilištima sa programom neonatalnog skrininga na cističnu fibrozu;
- informisani pristanak za majke koje žele da se ovaj skrining uradi kod njihovih beba;
- prikupljanje uzoraka krvi za Gatrijev (Guthrie) test u porodilištima (isti uzorak krvi se koristi i za druga dva skrininga koji su zakonski obavezni - na hipotireozu i fenilketonuriju); uzorkovanje kapilarne krvi novorođenčadi na filter-papir;
- transport uzoraka na Institut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine, gde već postoji obučeno osoblje za sprovođenje skrininga;
- usavršavanje nove metode uzorkovanja znoja za određivanje Cl u znoju (Macroduct metoda) koja se primenjuje tokom više godina u celom svetu;
- određivanje mutacija gena kod obolelih genetskim ispitivanjem na Institutu za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine;
- prijem novodijagnostikovane dece na bolničko lečenje, pri čemu se sprovode detaljne početne pretrage, uključuje terapija, obavlja detaljan razgovor s roditeljima o prirodi bolesti i načinu daljeg lečenja;
- redovne kontrole i lečenje obolelih;
- objavljivanje rezultata skrining programa na skupovima u zemlji i inostranstvu;
- sačinjavanje i podnošenje izveštaja o rezultatima skrininga.
Metodologija sprovođenja programa
- skrining se sprovodi po tačno utvrđenom protokolu koji predstavlja dvostruko određivanje imunoreaktivnog tripsinogena (IRT/IRT) iz kapilarne krvi novorođenčeta, u prvoj i - po potrebi - u četvrtoj nedelji života;
- u prvoj nedelji života, u okviru Gatrijevog (Guthrie) testa, određuje se imunoreaktivni tripsinogen (IRT);
- računaju se granične vrednosti (na 99. percentilu) kao referentne; u slučaju povišenih vrednosti 1. IRT iznad 99. pct, radi se drugi IRT u četvrtoj nedelji života; ukoliko su vrednosti IRT i tada iznad referentnih, skrining je pozitivan;
- pozitivan skrining ne znači postojanje bolesti; u slučaju pozitivanog skrininga, dijagnoza bolesti postavlja se određivanjem hlorida u znoju (Cl u znoju) - primenjuje se nova Macroduct metoda uzorkovanja znoja radi određivanja koncentracije hlorida u znoju;
- ukoliko su vrednosti hlorida u znoju povišene, dete je obolelo; ukoliko su vrednosti Cl u znoju intermedijernih vrednosti, radi potvrde ili isključivanja bolesti, radi se identifikacija 36 najčešćih miutacija CFTR gena;
- kod svih obolelih radi se identifikacija mutacija CFTR gena na Institutu PCR metodom, 36 najčešćih mutacija;
- istovremeno, planirano je da se postepeno uvodi novi protokol IRT/DNA/IRT prootokolu, koji se razlikuje od prethodnog po tome što se na drugom "stepeniku" određuje prisustvo najčešćih mutacija CFTR gena (najčešćih 19 mutacija) iz iste kapi krvi iz koje je rađen prvi IRT; po potrebi, određuje se drugi IRT u četvrtoj nedelji života; ovaj protokol sprovodi se u većini evropskih zemalja, s varijacijama uključenih mutacija koje se ispituju.
Pokazatelji za praćenje: broj novorođenčadi koja su obuhvaćena skriningom (u procentima), broj novootkrivenih slučajeva obolelih i incidencija, broj dece s povišenim vrednostima prvog IRT (< 1%), broj lekara koji su edukovani i prezentacija rezultata.
Prema literaturnim podacima, cost/benefit odnos izrazito je povoljan, zbog čega je ovaj skrining uveden kao regularan u brojnim zemljama sveta. Takođe, umnogome je poboljšano preživljavanje, kao i kvalitet života obolelih i njihovih porodica. Posebna prednost rane i genske dijagnostike omogućava dalje genetsko savetovanje roditelja, što takođe može uticati na smanjenje incidencije bolesti, posmatrano tokom dužeg vremena.
III
Finansijska sredstva potrebna za realizaciju programa
TABELARNI PRIKAZ UKUPNIH TROŠKOVA ZA REALIZACIJU PROGRAMA NEONATALNOG SKRININGA NA CISTIČNU FIBROZU U AUTONOMNOJ POKRAJINI VOJVODINI ZA 2017. GODINU
Tabela 1 (Tabela 1.1. + Tabela 1.2.)
-
u dinarima
|
Redni broj |
NAZIV TROŠKOVA PROGRAMA |
IZNOS UKUPNO POTREBNIH SREDSTAVA |
1 |
2 |
3 |
|
1. |
TROŠKOVI NABAVKE MATERIJALA I USLUGA |
5.425.440,00 |
|
2.. |
TROŠKOVI USLUGA I NAKNADA |
1.499.838,63 |
UKUPNO: |
6.925.278,63 |
TABELARNI PRIKAZ TROŠKOVA NABAVKE MATERIJALA I USLUGA
Tabela 1.1.
-
u dinarima
|
Redni broj |
NAZIV MATERIJALA |
Broj analiza |
Količina setova |
Ukupan iznos s |
1.1.1. |
N-IRT KIT |
17.000 |
18 |
4.320.000,00 |
1.1.2. |
kontakt lancete |
10.000 |
264.000,00 |
|
1.1.3. |
nastavci za pipetor PCR CLEAN, s filterom, 0,1-10µl (960 komada) |
1 |
21.840,00 |
|
1.1.4. |
nastavci za pipetor PCR CLEAN, s filterom, 2-200µl (960 komada) |
1 |
21.000,00 |
|
1.1.5. |
nastavci za pipetor PCR CLEAN, bez filtera, 0,1-1µl (1.152 komada) |
1 |
5.880,00 |
|
1.1.6. |
nastavci za pipetor PCR CLEAN, bez filtera, 2-200µl (960 komada) |
1 |
4.920,00 |
|
1.1.7. |
nastavci za multipipetu od 25 ml (100 komada) |
2 |
26.640,00 |
|
1.1.8. |
INNO-LIPA CFTR 19 (16 testova) |
1 |
186.120,00 |
|
1.1.9. |
INNO-LIPA CFTR 17+TN (16 testova) |
1 |
200.640,00 |
|
1.1.10. |
sakupljanje znoja - MACRODUKT |
200 |
5 |
56.400,00 |
1.1.11. |
određivanje koncentracije hlorida u znoju-reagens |
200 |
2 |
225.360,00 |
1.1.12. |
određivanje koncentracije hlorida u znoju - kontrola |
1 |
24.240,00 |
|
1.1.13. |
određivanje koncentracije hlorida u znoju - standard |
6 |
68.400,00 |
|
UKUPNO 1.1.: |
5.425.440,00 |
TABELARNI PRIKAZ TROŠKOVA USLUGA I NAKNADA LICA ANGAŽOVANIH NA REALIZACIJI PROGRAMA
Tabela 1.2.
-
u dinarima
Redni broj |
Struka (zvanje) učesnika u programu |
Broj učesnika u programu |
Bruto iznos |
Neto iznos |
1.2.1. |
lekar specijalista - profesor |
1 |
171.410,13 |
108.331,20 |
1.2.2. |
lekar specijalista - docent |
1 |
142.841,77 |
90.276,00 |
1.2.3. |
lekari specijalisti |
5 |
571.367,10 |
361.104,00 |
1.2.4. |
dipl. hem, dipl. inž. i dipl. ekonomista |
3 |
257.115,18 |
162.496,80 |
1.2.5. |
med. sestre i laboranti |
5 |
357.104,45 |
225.690,00 |
UKUPNO 1.2.: |
1.499.838,63 |
947.898,00 |