POKRAJINSKA SKUPŠTINSKA ODLUKAO PROGRAMU OČUVANJA PLODNOSTI KOD OBOLELIH OD MALIGNIH BOLESTI U AUTONOMNOJ POKRAJINI VOJVODINI ZA 2017. GODINU("Sl. list AP Vojvodine", br. 24/2017) |
Ovom pokrajinskom skupštinskom odlukom (u daljem tekstu: Odluka) utvrđuje se Program očuvanja plodnosti kod obolelih od malignih bolesti u Autonomnoj pokrajini Vojvodini za 2017. godinu, kao i obim sredstava za njegovo sprovođenje i način njihovog raspoređivanja i korišćenja.
Program iz člana 1. ove odluke čini njen sastavni deo.
Ova odluka stupa na snagu osmog dana od dana objavljivanja u "Službenom listu Autonomne pokrajine Vojvodine".
PROGRAM
OČUVANJA PLODNOSTI KOD OBOLELIH OD MALIGNIH BOLESTI U AUTONOMNOJ POKRAJINI VOJVODINI ZA 2017. GODINU
I
Prikaz i analiza postojeće situacije
Vodeći uzroci smrti stanovništva Vojvodine prema podacima Instituta za javno zdravlje Vojvodine sadržanim u "Analizi zdravstvenog stanja stanovništva Autonomne pokrajine Vojvodine 2015. godina" su hronične nezarazne bolesti. Najčešći uzrok smrti su bile bolesti sistema krvotoka, od kojih je umrla svaka druga osoba (51,9%) i tumori, od kojih je umrla svaka četvrta osoba (22,5%).
Prema podacima iz navedene Analize, u vanbolničkom morbiditetu žena poseban značaj imaju tumori (2,9%) koji se nalaze na četvrtom mestu, a najčešće dijagnoze u okviru ove grupe su: tumori glatkog mišića materice, dobroćudni tumori jajnika i dobroćudni tumori dojke. U bolničkom morbiditetu dominiraju tumori (16,4%), bolesti sistema krvotoka (11,9%) i bolesti sistema za varenje (8,2%).
Prema podacima iz navedene Analize od ukupno 7.961 umrlih tokom 2012. godine u stacionarima Vojvodine, njih 39,8% je umrlo od bolesti sistema krvotoka, 21,8% od tumora, 9% od bolesti sistema za disanje, a 7,9% od bolesti sistema za varenje. U vanbolničkom morbiditetu žena poseban značaj imaju tumori koji se nalaze na petom mestu. Najčešće dijagnoze u okviru ove grupe su tumori glatkog mišića materice, dobroćudni tumori jajnika i dobroćudni tumori dojke.
Prema podacima Republičkog zavoda za statistiku, u Vojvodini je u 2014. godini zbog tumora umrlo 6.312 lica, pri čemu su u 97,8% slučajeva uzrok smrti bili maligni tumori.
Vlada Republike Srbije donela je Nacionalni program "Srbija protiv raka" ("Službeni glasnik RS" broj 20/09), čiji je cilj da se poboljša zdravlje stanovništva Republike Srbije i prevenira nastanak malignih bolesti, posebno kod osoba sa povećanim rizikom za njihov nastanak. Cilj je i poboljšanje kvaliteta života već obolelih od malignih bolesti, kojima su neophodni efikasno lečenje, adekvatna kontrola simptoma i komplikacija, kontrola neželjenih efekata lečenja, kao i psihološka, socijalna i duhovna podrška pacijentu i porodici. Kao jedna od ključnih komponenti navedenog Programa utvrđeno je obezbeđivanje uslova za kvalitetan život kroz primenu mera rehabilitacije i palijativnog zbrinjavanja.
Navedenim nacionalnim programom za obolele od malignih bolesti u reproduktivnom dobu, kao posebnu kategoriju, nisu predviđene specifične aktivnosti usmerene na očuvanje plodnosti i stvaranje mogućnosti za realizaciju roditeljstva, iako se radi o izuzetno značajnom segmentu u obezbeđenju kvalitetnog života nakon lečenja malignih bolesti. Stvaranje mogućnosti za ostvarenje roditeljstva nakon završetka lečenja od malignih bolesti na koje se odnose aktivnosti predviđene Programom očuvanja plodnosti kod obolelih od malignih bolesti od izuzetnog je značaja za obezbeđenje kvalitetnog života svakog pojedinca s obzirom na visoko mesto koje roditeljstvo ima u sistemu vrednosti i da se radi o jednoj od najčešćih individualnih težnji pojedinca.
Onkološke procedure koje utiču na gubitak plodnosti (fertilnost) su:
- sve hirurške procedure u maloj karlici, posebno radikalna hirurgija kod ginekoloških maligniteta (amputaciona hirurgija, stvaranje priraslica)
- adjuvantna terapija uticajem na funkciju jajnika (hirurška, radioterapijska, reverzibilna (Gn-RH agonisti)
- radioterapija karlice (tele i brahi), trajno ili privremeno (radioterapija jodom)
- primena zračne terapije dovodi do destrukcije folikula jajnika i do stromalne fibroze i sledstvene atrofije jajnika, što najčešće rezultira trajnim sterilitetom.
Potvrđena je direktna korelacija između aplikovane tumorske doze i posledičnih promena u tkivu jajnika. Posledice primenjene zračne terapije često su ireverzibilne zbog činjenice da je broj germinativnih ćelija definisan još u toku fetalnog života i ne postoji mogućnost kasnije regeneracije, za razliku od drugih tkiva gde je regenerativna sposobnost očuvana (npr. koštano tkivo, ćelije gastrointestinalnog trakta, ćelije kože i druga tkiva)
- svaki oblik sistemske hemioterapije (trajno ili privremeno) utiče na reproduktivnu funkciju. Kod žena: Varira u odnosu na dužinu, dozu i vrstu hemioterapije, kao i u odnosu na starost pacijentkinje,a značajna toksičnost pripisuje se alkilirajućim agensima. Povećan je rizik za pojavu prevremene menopauze nakon lečenja alkilirajućim agensima kod žena kod kojih se ponovo uspostavila normalna menstruacija. Oporavak funkcije jajnika je retka pojava nakon primene režima lečenja koji uključuju busulfan i ciklofosfamid. Kod muškarca: Velike doze alkilirajućih agenasa (na primer, ciklofosfamid, prokarbazin, hlorambucil i/ili BCNU) dovode do azospermije kod preko 90% muškaraca. Male studije ukazuju na to da se, nakon terapije, ponovo uspostavlja integritet sperme na nivo kontrolne grupe odgovarajućih godina starosti nakon nekog vremena.
Omogućavanje roditeljstva osobama lečenim zbog malignih bolesti je jedan od najvećih izazova u savremenoj onkologiji i u svetu postaje nerazdvojiv deo celokupnog pružanja usluge kvalitetnog lečenja onkoloških pacijentkinja i pacijenata. Uprkos tome i samo informisanje obolelih lica od strane lekara o mogućnosti gubitka plodnosti tokom i posle onkološkog lečenja nije dovoljno zastupljeno u rutinskoj praksi. Potpuno je razumljivo fokusiranje onkologa na primarni cilj: postizanje izlečenja sa što manje komplikacija: hirurškog, raditerapijskog, hemioterapijskog i bioloških modaliteta lečenja i redovno i adekvatno praćenje nakon završene terapije. Očuvanje plodnosti kod obolelih od malignih tumora do sada nije dovoljno i adekvatno prepoznato.
Razmatranje mogućnosti očuvanja plodnosti kod onkoloških pacijentkinja i pacijenata nerazdvojivo je od primarnog cilja u lečenju: onkološke bezbednosti u pogledu ishoda maligne bolesti. Koliko god bio značajan, fokus očuvanja plodnosti nikad nije ispred lečenja i preživljavanja. Zato je ovakav segment pružanja zdravstvene usluge među najdelikatnijim, zahteva visokostručan, subspecijalistički i edukovan kadar, jer selekcija potencijalnih onkoloških pacijentkinja i pacijenata kojima se može bezbedno omogućiti očuvanje plodnosti ima strogo definisane:
1. stručne onkološke kriterijume za uključivanje u Program u pogledu vrste i dužine osnovnog lečenja, prognoze bolesti i mogućeg uticaja onkološke terapije na plodnost,
2. parametre procene od strane ginekologa-subspecijaliste za plodnost,
3. pravno-etičke procedure i kriterijume u odnosu na oba partnera, godine života budućih majki,
4. sve nivoe preciznog informisanja roditelja maloletnih onkoloških pacijentkinja i pacijenata, odraslih onkoloških pacijentkinja i pacijenata, lekara i medicinskog osoblja angažovanog u radu sa obolelim ili lečenim od maligniteta uz prateći informativni pisani i elektronski materijal kao i informisane pisane pristanke.
Savremeni terapijski protokoli u lečenju malignih tumora svih lokalizacija utiču na brojne segmente života pacijentkinja i pacijenata umanjujući značajno njihov kvalitet života. Angažovanjem stručnjaka kroz ovaj Program, zajedno sa obolelim od maligne bolesti i članovima njihove uže porodice, onkolozi mogu da ponude uz optimalni plan lečenja koji obezbeđuje maksimalnu korist u poboljšanju ishoda bolesti i poboljšan kvalitet života osvarenjem roditeljstva.
Hirurgija sa očuvanjem plodnosti (Fertility-Sparing Surgery) pored bazičnih ciljeva da očuva plodnost uz onkološku bezbednost, omogućava očuvanje hormonske ovarijalne funkcije i za ženu psihološki podsticajno očuvanje adekvatne percepcije telesne sheme.
Primena poštedne operacije grlića materice zahteva:
- Preciznu preoperativnu procenu zbog maksimalne onkološke bezbednosti za pacijentkinju,
- Primenu preciznih smernica za kasnije citološko praćenje,
- Specifičan akušerski nadzor nakon koncepcije zbog povišenog rizika za preterminski porođaj.
Odluka za primenu poštedne onkološke hirurške procedure kod rane invazivne forme karcinoma grlića materice, jedna je od najdelikatnijih u ginekološkoj onkologiji i od Onkološkog konzilijuma zahteva primenu kriterijuma za selekciju pacijentkinja i odgovarajuću starost pacijentkinje (do 40 godina), opšte stanje i postojanje želje za rađanjem, ali bez prethodne istorije infertiliteta.
Tokom 2016. godine u okviru realizacije programa održano je 19 Konzilijuma za onkofertilitet i 33 pacijentkinje su razmatrane i upućene na procedure biopotpomognutog roditeljstva (pacijentkinje obolele od malignih bolesti grlića materice, jajnika, endometrijuma, dojke, štitne žlezde i jedana pacijentkinja sa imunoproliferativnom bolešću), šest pacijenkinja sa upućujućom dijagnozom početnih stadijuma ginekoloških maligniteta, upućenih od nadležnih lekara nisu prezentovane Konzilijumu jer je pregledom isključena mogućnost poštedne hirurgije te su bile radikalno operisane.
Zakonom o zdravstvenoj zaštiti ("Službeni glasnik RS", br. 107/05, 72/09 - dr. zakon, 88/10, 99/10, 57/11, 119/12, 45/13 - dr. zakon, 93/14, 96/15 i 106/15), članom 13. stav 4. utvrđeno je da autonomna pokrajina može doneti posebne programe zdravstvene zaštite za pojedine kategorije stanovništva, odnosno za vrste bolesti koje su specifične za autonomnu pokrajinu, a za koje nije donet poseban program zdravstvene zaštite na republičkom nivou, u skladu sa svojim mogućnostima, te utvrditi cene tih pojedinačnih usluga, odnosno programa.
Program očuvanja plodnosti kod obolelih od malignih bolesti u Autonomnoj pokrajini Vojvodini za 2017. godinu realizovaće Institut za onkologiju Vojvodine, Sremska Kamenica i Klinički centar Vojvodine, Novi Sad.
II
Ciljevi, aktivnosti, metodologija realizacije i indikatori programa
Omogućavanje očuvanja plodnosti onkološkim pacijentkinjama i pacijentima životne dobi do 40 godina uz maksimalnu onkološku bezbednost, čime se značajno unapređuje kvalitet života i kvalitet usluga zdravstvene zaštite obolelim od malignih bolesti u AP Vojvodini.
1. Informisanje i edukacija stručne medicinske javnosti o mogućnosti i načinima očuvanja plodnosti kod obolelih od malignih bolesti i informisanje pacijentkinja i pacijenata
2. Kontinuitet uključivanja pacijenata u bazu podataka
3. Razvoj i unapređenje segmenta Hirurgije sa očuvanjem plodnosti (Fertility-Sparing Surgery) čime se omogućava najadekvatnije lečenje u ranoj fazi bolesti, koje neće ili će minimalno uticati na kasniju plodnost primenom najsavremenije hirurške opreme koja omogućava maksimalnu poštedu tkiva u zoni resekcije ("Ligasure") uz unapređenje kvaliteta pratećih segmenata od značaja za kvalitet rada.
Preoperativna priprema žena u okviru Programa je standardna tj. uključuje rutinski pregled anesteziologa u ambulanti. Obzirom da je reč o psihološki najčešće fragilnoj grupaciji žena i da su one često u situaciji da nakon apiracije folikula u KCV istog dana budu premeštene i operisane u IOV, potreban je dodatni anesteziološki nadzor. Planirano je uključivanje u tim jednog anesteziologa koji će obrađivati i pripremati pacijentkinje za operativno lečenje.
4. Uključivanje onkoloških pacijentkinja i pacijenata u standardne protokole za procedure biomedicinski pomognutog roditeljstva.
- nastavak primene formirane baze podataka i praćenje
a) za obolele od malignih bolesti upućene na Konzilijum za Onkofertilitet i praćenje daljih procedura
b) za sve žene mlađe od 40 godina koje planiraju rađanju a operisane su zbog dijagnostikovanih intraepitelnih neoplazija (premaligne bolesti grlića materice) kod kojih je u konusu:
- verifikovan mikroinvazivni i invazivni karcinom grlića materice
- verifikovan ostatak (rest) bolesti (CIN 2,3 ili karcinom "in situ"), u preostalom tkivu.
- Informisanje stručne javnosti o značaju determinisanja i integrisanja očuvanja plodnosti kod obolelih od malignih bolesti.
- Obaveštavanje i kliničko/psihološko savetovanje bolesnika o mogućnostima za očuvanje plodnosti.
Metodologija programa - kretanje obolelih od malignih bolesti kroz program
Osnovni preduslov za kvalitetno funkcionisanje Programa je pravovremeno upućivanje obolelih od malignih bolesti u periodu od postavljanja dijagnoze do započinjanja onkoloških trerapijskih tretmana. U slučaju da je lečenje već započeto u svakoj od faza moguće je načiniti konsultaciju.
Primarnu selekciju za upućivanje pacijenata i pacijentkinja vrše:
• lekari na Onkološkoj komisiji /konzilijumu za pojedine lokalizacije u IOV
• lekari /hirurzi koji vrše pripremu za operaciju i operišu obolele: IOV.KCV, Opšte bolnice, Zdravstveni centri i privatne bolnice i ordinacije
• lekari iz onkoloških dispanzera AP Vojvodine
• lekari internisti-onkolozi pre započinjanja hemioterapije
• radioterapeuti pre započinjanja zračnog tretmana
Prvo informisanje obolelih od malignih bolesti mlađih od 40 godina života i njihovo dalje eventualno uključivanje u program moguće je na sledećim punktovima zdravstvene mreže:
• Domovi zdravlja (lekari opšte prakse i specijalisti),
• Odseci za onkologiju Opštih bolnica (9 u AP Vojvodini-Subotica, Sombor, Sremska Mitrovica, Pančevo, Vršac, Kikinda, Senta, Vrbas i Zrenjanin),
• Opšte bolnice (urolozi, hirurzi, ginekolozi, pedijatri, hematolozi, medikalni onkolozi),
• Klinički centar Vojvodine i Institut za onkologiju Vojvodine,
• Privatna praksa,
• Samostalna inicijativa obolelog.
Inicijalno se pacijenti u trenutku javljanja nalaze u dve moguće faze lečenja malignih bolesti:
1. Pre započinjanja onkološkog lečenja: u fazi pripreme za operaciju, hemioterapiju ili zračnu terapiju.
2. U međufazama: posle operacije, a pre nastavka adjuvantne hemioterapije, zračne terapije ili biološke terapije.
Lekar koji informiše obolele od malignih bolesti o mogućnostima uključivanja u program nakon pribavljanja saglasnosti šalje popunjeni obrazac subspecijalisti za fertilitet u formi medicinskog formulara koji sadrži podatke od značaja za prvu selekciju: dijagnoza, stadijum bolesti, patohistološki nalaz, planirani protokol lečenja i dužina trajanja lečenja.
Konsultacija sa subspecijalistom za plodnost i selekcija prvog nivoa nakon uvida u dokumentaciju: istoriju bolesti i nalaze koji upućuje pacijentkinje i pacijente na Konzilijum za onkofertilitet.
Konzilijum za onkofertilitet čine članovi iz Instituta za onkologiju Vojvodine i Kliničkog centra Vojvodine i to stalni članovi i povremeni članovi (sa zamenicima), a prema lokalizacijama malignih bolesti:
- Članovi iz Instituta za onkologiju Vojvodine su subspecijalisti onkologije, u stalnom sastavu: ginekologozi-onkolozi, patolog-onkolog, interniste-onkolozi, radiolog/specijalista nuklerne medicine-onkolog, hirurzi-onkolozi, anesteziolog i psiholog.
- Članovi iz Kliničkog centra Vojvodine - u stalnom sastavu: dva ginekologa subspecijaliste fertiliteta
- Konzilijumi za onkofertilitet održavaju se u Institutu za onkologiju Vojvodine na nedeljnom nivou radi razmatranja parametara navedenih u formularu.
FORMULAR KONZILIJUMA ZA ONKOFERTILITET
Indikatori realizacije programa za segment rada u Institutu za onkologiju Vojvodine:
- broj održanih konzilijuma za Onkofertilitet;
- broj onkoloških pacijentkinja obrađenih i prezentovanih Konzilijumu za Onkofertilitet;
- broj onkoloških pacijentkinja upućenih na procedure asistirane reprodukcije.
Indikatori realizacije programa za segment rada u Kliničkom centru Vojvodine:
- Broj urađenih zamrzavanja spermatozoida, jajnih ćelija i embriona kod pacijenata sa malignim oboljenjem.
III
Finansijska sredstva potrebna za realizaciju programa
Za realizaciju programa očuvanja plodnosti kod obolelih od malignih bolesti u Autonomnoj pokrajini Vojvodini za 2017. godinu potrebno je 4.400.000,00 dinara.
TABELARNI PRIKAZ UKUPNIH TROŠKOVA ZA REALIZACIJU PROGRAMA OČUVANJA PLODNOSTI KOD OBOLELIH OD MALIGNIH BOLESTI U AUTONOMNOJ POKRAJINI VOJVODINI ZA 2017. GODINU:
Tabela 1 (Tabela 1.1.+ Tabela 1.2.)
- u dinarima
Redni broj |
NAZIV TROŠKOVA PROGRAMA |
IZNOS UKUPNO POTREBNIH SREDSTAVA |
|
2 |
3 |
1. |
TROŠKOVI NABAVKE MATERIJALA I USLUGA |
3.000.000,00 |
2. |
TROŠKOVI USLUGA I NAKNADA |
1.400.000,00 |
|
UKUPNO: |
4.400.000,00 |
TABELARNI PRIKAZ TROŠKOVA NABAVKE MATERIJALA I USLUGA
Tabela 1.1.
- u dinarima
Redni broj |
NAZIV MATERIJALA |
Ukupan iznos s PDV-om |
1.1.1. |
Troškovi potrošnog materijala |
3.000.000,00 |
|
UKUPNO 1.1.: |
3.000.000,00 |
TABELARNI PRIKAZ TROŠKOVA USLUGA I NAKNADA LICA ANGAŽOVANIH NA REALIZACIJI PROGRAMA
Tabela 1.2.
- u dinarima
Redni broj |
Struka (zvanje) učesnika u programu |
Broj učesnika u programu |
Bruto iznos |
Neto iznos |
1.2.1. |
Klinički centar Vojvodine |
|
|
|
|
lekar specijalista - ginekolog |
4 |
375.000,00 |
275.675,00 |
|
embriolog |
2 |
125.000,00 |
92.225,00 |
|
lekar specijalista patologije |
1 |
50.000,00 |
36.890,00 |
|
lekar specijalista urologije |
1 |
50.000,00 |
36.890,00 |
|
administrativni radnici |
4 |
200.000,00 |
118.914,33 |
|
ukupno Klinički centar Vojvodine |
8 |
800.000,00 |
560.594,33 |
1.2.2. |
Institut za onkologiju Vojvodine |
|
|
|
|
lekar specijalista ginekolog |
1 |
77.500,00 |
57.179,50 |
|
lekar specijalista - hirurg |
1 |
80.000,00 |
59.024,00 |
|
lekar specijalista ginekolog |
1 |
41.630,00 |
30.714,61 |
|
lekar specijalista ginekolog |
1 |
43.850,00 |
32.352,53 |
|
lekari specijalisti (internista, nuklearna medicina/radiologija, patolog, hirurg, anesteziolog) |
5 |
155.200,00 |
114.506,55 |
|
lekar specijalista (ginekolog, internista, radiolog, hirurg) |
1 |
48.590,00 |
35.849,70 |
|
psiholog |
1 |
13.900,00 |
10.255,42 |
|
medicinske sestre |
5 |
53.500,00 |
31.809,58 |
|
ekonomista |
1 |
24.550,00 |
14.596,73 |
|
pravnik |
1 |
7.300,00 |
4.340,37 |
|
administrativni radnik |
1 |
9.420,00 |
5.600,87 |
|
informatičari |
2 |
44.560,00 |
32.876,37 |
|
ukupno Institut za onkologiju Vojvodine |
21 |
600.000,00 |
429.106,23 |
|
|
UKUPNO 1.2.: |
1.400.000,00 |
989.700,56 |