DOGOVOR O PAUŠALNOJ NAKNADI TROŠKOVA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
|
OPŠTE ODREDBE
(1) Troškovi za pružena davanja u naturi, kao i za novčana davanja iz zdravstvenog osiguranja, međusobno se naknađuju plaćanjem mesečnih paušalnih iznosa, po osiguranom licu, za svaku kalendarsku godinu.
(2) Pod novčanim davanjima iz stava 1. ovog člana podrazumevaju se troškovi prevoza nastali u vezi sa korišćenjem prava na zdravstvenu zaštitu iz zdravstvenog osiguranja.
(1) Troškovi iz člana 1. ovog dogovora naknađuju se plaćanjem paušalnih iznosa za:
1. lica iz člana 12. stav 1. tačka 1. Sporazuma, kao i za članove njihovih porodica i
2. korisnike penzija iz člana 14. stav 2. Sporazuma, kao i za članove njihovih porodica.
(2) Troškovi za lica iz stava 1. ovog člana naknađuju se kao mesečni paušalni iznos, po osiguranom licu, za svaki mesec u kome je lice imalo pravo na davanja.
(3) Organ za vezu, odnosno nadležni nosilac naknađuje nastale troškove nosiocu koji je pružio davanja licima iz stava 1. ovog člana.
(4) Obim i vrsta davanja utvrđuju se prema pravnim propisima koje primenjuje nosilac osiguranja one države ugovornice na čijoj teritoriji lice iz stava 1. ovog člana ima prebivalište.
(5) Pravo na davanje, trajanje prava i krug članova porodice koji imaju pravo na davanje utvrđuju se prema pravnim propisima koje primenjuje nadležni nosilac.
UTVRĐIVANJE VISINE PAUŠALNE NAKNADE
(1) Organi za vezu država ugovornica utvrđuju mesečni paušalni iznos za svaku kalendarsku godinu na osnovu službenih statističkih podataka, i to deljenjem:
- ukupnih troškova za davanja iz člana 1. ovog dogovora, pruženih svim osiguranim licima koja su imala pravo na davanja po tom osnovu u toku kalendarske godine za koju se vrši utvrđivanje visine mesečnog paušalnog iznosa, sa
- brojem osiguranih lica na dan 31. decembar u godini za koju se utvrđuje visina mesečnog paušalnog iznosa.
(2) Iznos utvrđen u skladu sa odredbama stava 1. ovog člana se deli sa 12 i umanjuje za 3% po osnovu korišćenja davanja lica iz člana 2. stav 1. ovog dogovora za vreme njihovog privremenog boravka na teritoriji države ugovornice nadležnog nosioca.
(3) Iznos dobijen u skladu sa odredbama st. 1. i 2. ovog člana predstavlja mesečni paušalni iznos po osiguranom licu za kalendarsku godinu za koju se utvrđuje.
(1) Predloženi mesečni paušalni iznos i službene statističke podatke na osnovu kojih je izračunat, organi za vezu razmenjuju, po pravilu, do 31. maja tekuće godine, za prethodnu kalendarsku godinu.
(2) Iznos iz stava 1. ovog člana iskazuje se u nacionalnoj valuti države ugovornice u kojoj je trošak nastao i preračunava u EUR po srednjem kursu centralne bapke na dan dostavljanja predloga.
(3) Organi za vezu će u roku od tri meseca od dana prijema dokumentacije iz stava 1. ovog člana, uskladiti mesečne paušalne iznose, pismenim putem.
(4) Nosilac koji je pružio davanja dostavlja nadležnom nosiocu, posredstvom organa za vezu, po pravilu, do 31. maja tekuće godine, na obrascu SRB/RM 127, odnosno RM/SRB 127 (u dva primerka) spiskove osiguranih lica koja su imala pravo na davanja u prethodnoj godini, i to posebno za članove porodice aktivnih osiguranika, a posebno za korisnike penzija i članove njihovih porodica, razvrstane po organizacionim jedinicama, odnosno područnim službama nadležnog nosioca.
(5) Spiskovi osiguranih lica koja su imala pravo na davanja, a koji nisu dostavljeni u roku iz stava 4. ovog člana, dostavljaju se uz obračun za narednu kalendarsku godinu, posebno za svaku godinu za koju se traži naknada troškova, sa naznakom: "naknadni obračun".
(6) Mesečni paušalni iznosi po osnovu naknadnog obračuna iz stava 5. ovog člana, mogu se potraživati za najviše pet godina unazad, računajući godinu za koju se vrši tekući obračun naknade paušalnih troškova.
(7) Reklamacije na obračune iz st. 4. i 5. ovog člana, nadležni nosilac, posredstvom organa za vezu, dostavlja nosiocu koji je pružio davanja najkasnije u roku od šest meseci od dana prijema obrazaca, odnosno spiskova.
(8) Ukoliko nosilac koji je pružio davanja, posredstvom organa za vezu, na primljenu reklamaciju iz stava 7. ovog člana ne odgovori u roku od šest meseci od dana prijema, reklamacija će se smatrati prihvaćenom.
NAČIN OBRAČUNA I PLAĆANJA
(1) Ukupni paušalni iznos koji se utvrđuje za svaku kalendarsku godinu, čini proizvod mesečnog paušalnog iznosa iz člana 3. stav 3. ovog dogovora i ukupnog broja paušalnih meseci, utvrđenog na osnovu podataka iz dostavljenih obrazaca SRB/RM 127, odnosno RM/SRB 127.
(2) Kalendarski mesec u kome je utvrđen početak prava na davanja u naturi uračunava se u celosti.
(3) Mesec u kome prestaje pravo na davanja u naturi ulazi u obračun samo ako pravo prestaje poslednjeg dana u mesecu.
(4) Nadležni nosilac je obavezan da nosioca mesta prebivališta obavesti o prestanku prava na davanja u naturi za osigurano lice u roku od 30 dana od dana prestanka prava.
(5) Kada nadležni nosilac obaveštenje o prestanku prava na davanja u naturi pošalje nakon isteka 30 dana od prestanka prava, za utvrđivanje broja paušalnih meseci umesto datuma prestanka prava na davanja u naturi, merodavan je datum poštanske otpreme tog obaveštenja.
(6) Izuzetno od odredbe stava 5. ovog člana kao datum prestanka prava na davanja uzima se:
a) datum smrti:
b) datum početka prava na davanja u naturi prema pravnim propisima koje primenjuje nosilac države prebivališta i
v) datum kada je nosilac države prebivališta saznao za neku drugu činjenicu koja je od uticaja na prestanak prava i o tome obavestio nadležnog nosioca.
(1) Organ za vezu, odnosno nadležni nosilac jedne države ugovornice će, najkasnije u roku od šest meseci po prijemu dokumentacije iz člana 4. st. 1. i 4. ovog dogovora, uplatiti nesporne paušalne iznose organu za vezu, odnosno nadležnom nosiocu druge države ugovornice.
(2) Plaćanja iz stava 1. ovog člana vrši se u EUR.
(1) Na sva potraživanja po osnovu naknadnih obračuna iz prethodnih godina, u skladu sa odredbama člana 4. st. 5. i 6. ovog dogovora, primenjuje se mesečni paušalni iznos utvrđen za kalendarsku godinu na koju se naknadni obračun odnosi.
(2) Odredbe člana 6. ovog dogovora primenjuju se i na potraživanja iz stava 1. ovog člana.
ZAVRŠNE ODREDBE
(1) Ovaj dogovor se zaključuje na neodređeno vreme.
(2) Ovaj dogovor se može sporazumno menjati i dopunjavati.
(3) Ovaj dogovor se može otkazati pismenim putem, sa poslednjim danom tekuće godine, pri čemu otkazni rok ne može biti kraći od 60 dana od dana prijema saopštenja o otkazu.
Ovaj dogovor stupa na snagu danom potpisivanja, a primenjuje se počev od obračuna paušalne naknade za troškove davanja za 2012. godinu.
Sačinjeno u Skoplju, 14. oktobra 2011. godine, u dva originala, svaki na srpskom jeziku i makedonskom jeziku, pri čemu su oba teksta autentična.
Zavod za socijalno osiguranje |
|
Fond za zdravstveno osiguranje Makedonije |
Zoran Panović |
|
Ariton Fida |