POKRAJINSKA SKUPŠTINSKA ODLUKAO PROGRAMU UNAPREĐIVANJA LEČENJA STERILITETA BIOMEDICINSKI POTPOMOGNUTIM OPLOĐENJEM I PREIMPLANTACIONOM GENETSKOM DIJAGNOSTIKOM U AUTONOMNOJ POKRAJINI VOJVODINI ZA 2018. GODINU ("Sl. list AP Vojvodine", br. 12/2018) |
Ovom pokrajinskom skupštinskom odlukom (u daljem tekstu: Odluka) utvrđuje se Program unapređivanja lečenja steriliteta biomedicinski potpomognutim oplođenjem i preimplantacionom genetskom dijagnostikom u Autonomnoj pokrajini Vojvodini za 2018. godinu, kao i obim sredstava za njegovo sprovođenje i način njihovog raspoređivanja i korišćenja.
Program iz člana 1. ove odluke čini njen sastavni deo.
Ova odluka stupa na snagu osmog dana od dana objavljivanja u "Službenom listu Autonomne pokrajine Vojvodine".
PROGRAM
UNAPREĐIVANJA LEČENJA STERILITETA BIOMEDICINSKI POTPOMOGNUTIM OPLOĐENJEM I
PREIMPLANTACIONOM GENETSKOM DIJAGNOSTIKOM U AUTONOMNOJ POKRAJINI VOJVODINI
ZA 2018. GODINU
I
Prikaz i analiza postojeće situacije
Potreba za potomstvom jeste jedna od osnovnih ljudskih potreba, te teškoće pri ostvarivanju toga predstavljaju problem s kojim se suočava 10-15% parova širom sveta, kao i 15-17% parova u našoj sredini. Stopa nataliteta osnovni je pokazatelj pozitivnog prirodnog kretanja stanovništva i predstavlja broj živorođene dece na 1.000 stanovnika. Prema podacima Instituta za javno zdravlje Vojvodine iz "Analize zdravstvenog stanja stanovništva Autonomne pokrajine Vojvodine 2016. godine", u AP Vojvodini je živorođeno 17.107 dece, a stopa nataliteta iznosila je 9,1% i može se oceniti kao niska (povoljne stope nataliteta jesu od 13 do 20%), odnosno rađa se devetoro dece na 1.000 stanovnika. Opšta stopa fertiliteta - koja predstavlja odnos broja živorođenih na hiljadu žena fertilne dobi (15-49 godina), na određenom području u toku jedne godine - prema podacima iz navedene analize, u AP Vojvodini iznosi 41,3%, što ukazuje na nizak fertilitet i umnogome doprinosi starenju populacije.
Klinika za ginekologiju i akušerstvo Kliničkog centra Vojvodine jedina je zdravstvena ustanova u državnoj svojini koja sprovodi postupke biomedicinski potpomognutog oplođenja na teritoriji AP Vojvodine i godinama unazad radi najveći broj postupaka vantelesne oplodnje, više od bilo koje druge državne ustanove. Postupci biomedicinski potpomognutog oplođenja zahtevaju multidisplinaran pristup, uz angažovanje kadra različitih profila i uz neophodnost visokog nivoa prostorno-tehničke opremljenosti, kao i obučenosti kadra za uspešno izvođenje procedura.
Jedan od najvećih izazova za stručnjake koji sprovode biomedicinski potpomognuto oplođenje jeste kako smanjiti rizik nastanka multiplih trudnoća, a povećati stopu implantacije embriona i trudnoće. Koncept "transfera jednog embriona" umnogome redukuje pojavu multiplih trudnoća, dok - istovremeno - povećava verovatnoću da ne dođe do implantacije niti jednog vijabilnog embriona. To potencijalno umanjuje stopu trudnoće po embriotransferu.
Hromozomske abormalnosti i aneuploidije embriona imaju snažan uticaj na uspešnost i ishod postupaka asistirane reprodukcije. S godinama, kod žene udeo aneuoploidnih embriona raste. Nakon 38. godine jeste preko 50%, a posle 40. godine - 65%. Ovakve abnormalnosti ne mogu se efikasno detektovati primenom morfološke analize.
Iz studije sprovedene na Klinici za ginekologiju i akušerstvo u Novom Sadu, kao i iz referente literature, smernice i preduslovi za uspešan preimplantacioni genetski skrining jesu: efikasan sistem kultivacije embriona do stadijuma blastociste (5. dan starosti embriona), primena preimplantacioni genetski skrining protokola na stadijumu blastociste i razvijen program vitrifikacije, sledstven elektivni transfer jednog embriona i kvalitetan, edukovan i uvežban tim stručnjaka koji podrazumeva visok nivo kvaliteta u smislu bezbednog bioptiranja trofoektoderma, a potom i tehnike komprehensivnog hromozomskog skrininga primenom (aCHG, NGS) adekvatnih analiza.
Postojeća oprema na Institutu za zaštitu zdravlja dece i omladine Vojvodine koristi se i za druge vrste genetske dijagnostike, radi unapređivanja genetskog zdravlja populacije AP Vojvodine - prenatalna i postnatalna molekularna dijagnostika najčešćih aneuploidija. Prenatalna i postnatalna molekularno genetska dijagnostika podrazumeva iste vrste analiza kao i kod preimplantacionog genetskog skrininga, ali iz većeg broja ćelija; koristi se ista aparatura, a razlikuju se laboratorijski pristup i reagensi. Uzorci koji se analiziraju prenatalno jesu plodova voda, čupice i krv ploda, a nakon rođenja - sluznica obraza, krv ili bilo koje tkivo čije ćelije imaju jedro.
Nasledne bolesti svrstavaju se u red takozvanih retkih bolesti. Retkom bolešću smatra se svaka bolest koja se javlja kod manje od jednog deteta na 2.000 živorođene dece. Do sada je dijagnostikovano više od 7.000 različitih retkih bolesti. Iako su retke pojedinačno, čak od 6% do 8% stanovništva ima neku od ovih bolesti, te ukupno posmatrano ovo uopšte nisu retke bolesti. Retke bolesti u preko 80% slučajeva jesu monogenske, nasledne i - samim tim - neizlečive, pošto se uzrok bolesti ne može otkloniti. Lečenje ovih pacijenata je doživotno i iziskuje velika lična i društvena sredstva, a rezultati lečenja predstavljaju samo poboljšanje stanja bolesnika, ali ne i izlečenje. Cena genetske analize jeste nekoliko stotina hiljada puta manja od cene lečenja ovih bolesnika.
Razlike između citogenetske i molekularno-genetske dijagnostike jesu u broju bolesti koje se mogu dijagnostikovati, preciznosti dijagnostike, brzini izdavanja nalaza i ceni pojedinačne analize.
Citogenetskom dijagnostikom utvrđuje se prisustvo hromozomskih nepravilnosti, a molekularno-genetska dijagnostika utvrđuje monogenske promene odnosno promene do nivoa pojedinačnog gena. Molekularno-genetska dijagnostika predstavlja mnogo precizniji vid dijagnostike. Aparatura koja se koristi za molekularno-genetsku dijagnostiku otkriva monogenske bolesti, ali i do 98% hromozomskih nepravilnosti kod živorođene dece. Tehničkim sredstvima koja se koriste u citogenetici otkrivaju se samo hromozomske nepravilnosti.
Molekularno-genetske dijagnostika ne zahteva kultivaciju ćelije, jer se radi odmah nakon uzimanja uzorka. Izbegavanje kultivacije ćelije skraćuje vreme potrebno za izdavanje razultata analize, ali istovremeno i obara cenu analize - pošto zahteva kraće radno angažovanje. U klasičnom citogenetskom pristupu, vreme kultivacije iznosi tri dana ako se uzgajaju bele krvne ćelije i sedam dana do dvadeset jedan dan (u proseku od 12 do 15 dana do izdavanja nalaza), kada se uzgajaju ćelije plodove vode. U slučaju molekularno-genetskih analiza, vreme izdavanja nalaza jeste u proseku jedan dan do dva dana, bez obzira na to koji se uzorak analizira. Brzina izdavanja nalaza ključna je kada je reč o preimplantacionoj genetskoj dijagnostici, ali je takođe izuzetno bitna i za prenatalnu dijagnostiku. Skraćivanje perioda do izdavanja nalaza od skoro dve nedelje pri prenatalnoj dijagnostici plodovih voda, kao i raniji rezultati analiza čupica ostavljaju mogućnost za pravovremene intervencije u slučaju patološkog nalaza. Brzo izdavanje rezultata molekularno-genetskih analiza predstavlja ogromno psihičko olakšanje za trudnice i buduće očeve.
Prednosti molekularno-genetske dijagnostike u poređenju s dosadašnjim citogenetskim pristupom jesu mogućnost otkrivanja većeg broja naslednih bolesti (monogenske i većina hromozomskih nepravilnosti), preciznija dijagnostika, brže izdavanje rezultata i vrlo često jeftinija analiza.
Preimplantacioni genetski skrining (PGS) koristi se u procesima asistirane reprodukcije, kako bi se povećala uspešnost trudnoća transferom euploidnih embriona. Predlaže se ženama starije životne dobi, parovima s ponavljanim neuspešnim implantacijama, parovima s multiplim neobjašnjivim pobačajima i parovima kod kojih se javlja težak muški infertilitet.
Dokazano je da PGS omogućava ostvarivanje iste efikasnosti (opisuje se kao broj živorođenja po stimulisanom ciklusu), ali poboljšane efektivnosti (opisuje se vremenom, naporom i novcem iskorišćenim za ostvarivanje živorođenja). Implementacija PGS u program BMPO u slučajevima selektovanih pacijenata ("teških slučajeva") jeste važna i doprinosi većoj uspešnosti i ostvarivanju trudnoća.
Ostvarivanjem tehnoloških uslova za PGS, stvoreni su uslovi za prenatalnu i postnatalnu dijagnostiku mikrodelecionih i mikroduplikacionih sindroma. Ista tehnologija, veliki procenat naslednih bolesti koje se dijagnostikuju na ovaj način, potpuno pouzdani i brzi rezultati i ekonomska opravdanost jesu razlozi proširenja programa PGD i na prenatalnu i postnatalnu dijagnostiku monogenskih bolesti.
Program unapređivanja lečenja steriliteta biomedicinski potpomognutim oplođenjem i preimplantacionom genetskom dijagnostikom sprovodi se od 2013. godine. i u okviru tog programa obezbeđena je adekvatna oprema za uspostavljanje sistema preimplantacione, prenatalne i postnatalne genetske diojagnostike.
Zakonom o zdravstvenoj zaštiti ("Službeni glasnik RS", br. 107/05, 72/09 - dr. zakon, 88/10, 99/10, 57/11, 119/12, 45/13 - dr. zakon, 93/14, 96/15, 106/15, 105/17 - dr. zakon i 113/17), članom 13. stav 4. utvrđeno je da autonomna pokrajina može doneti posebne programe zdravstvene zaštite za pojedine kategorije stanovništva, odnosno za vrste bolesti koje su specifične za autonomnu pokrajinu, a za koje nije donet poseban program zdravstvene zaštite na republičkom nivou, u skladu sa svojim mogućnostima, te utvrditi cene tih pojedinačnih usluga, odnosno programa.
Program za 2018. godinu realizovaće Klinički centar Vojvodine, Novi Sad i Institut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine, Novi Sad.
II
Ciljevi, aktivnosti, metodologija realizacije i indikatori Programa
Opšti cilj ovog programa jeste unapređivanje lečenja bračne neplodnosti postupcima BMPO.
Specifični cilj ovog programa jeste uvođenje novih procedura iz oblasti biomedicinski potpomognutog oplođenja i postnatalnih genetskih analiza.
Planirano je da se u 2018. godini uradi 75 genetskih analiza blastomera ili blastocista embriona, u sklopu preimplantacionog genetskog skrininga, 75 analiza amniona ili hormona u postupku ranog određivanja aneuploidija tehnikom fragmentnog sekvenciranja, 30 analiza genetske predispozicije na celijakiju dot blot metodom, 30 analiza mikrodelicija Y hromozoma dot blot metodom i 15 analiza na najčešće mikrodelecione i mikroduplikacione sindrome tehnikom mikronizova.
Razlika u predloženoj metodi i dosad korišćenoj metodi prenatalne dijagnostike jeste u tome što se u predviđenoj metodi vreme dobijanja rezultata skraćuje s prosečnih petnaest dana na dva dana, kao i što se predloženim metodama proširuje opseg perinatoloških intervencija kojima se obezbeđuje fetalno tkivo, čime se period genetske dijagnostike pomera na raniji period trudnoće. Predviđeno je da se u 2018. godini uradi 75 genetskih analiza blastomera ili balastocista embriona, u sklopu preimplantacionog genetskog skrininga na aneupolidije pacijenata u Programu, 75 prenatalnih analiza na najčešće aneuploidije (hromozomi 13, 18, 21, X i Y) iz plodove vode ili horionskih čupica. Program podrazumeva i genetske analize kod muškog partnera neplodnog para, te će se sprovoditi analiza mikrodelecije Y hromozoma i planirano je da se navedena analiza sprovede kod 30 muškaraca.
Program obuhvata i analize genetskih bolesti s ranom pojavom, koje ispoljavaju kliničku simptomatologiju u dečjem periodu, te je predviđeno da se u narednoj godini sprovede genetska analiza kod 30 dece sa sumnjom na celiakiju, te 15 analiza najčešćih mikrodelecionih i mikroduplikacionih sindroma s ranom pojavom.
Metodologija sprovođenja programa
Preimplantacioni genetski skrining sprovodi se uz potpisan pristanak pacijentkinje u postupku vantelesne oplodnje na Klinici za ginekologiju i akušerstvo Kliničkog centra Vojvodine, Novi Sad i radi se biopsija embriona (uzorci blastomere i uzorci ćelija TE trofoektoderma blastociste), a potom se vrši komparativna genomska hibridizacija na Institutu za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine, Novi Sad, s ciljem selekcije euploidnih embriona.
Biopsija svih embriona sprovodi se kod pacijentkinja koje ispunjavaju jedan od propisanih inkluzionih kriterijuma za opravdanu primenu ovakve sofisticirane tehnologije ili više njih: pacijentkinje iznad 38 godina starosti s pet ili više osmoćelijskih embriona zbog visokog udela aneuploidija kod starijih žena, prethodni ciklusi s neuspešnim implantacijama, prethodne trudnoće koje su završene pobačajima, pacijenti koji već imaju obolelo dete ili koji su nosioci neke genetske nasledne bolesti.
Realizacija Programa pratiće se putem zadatih indikatora.
Broj genetskih analiza, prenatalnih i postnatalnih:
a) preimplantacioni genetski skrining;
b) prenatalne analize na najčešće aneuploidije (hromozomi 13, 18, 21, X, Y), QF-PCR metodom iz plodove vode ili horiona;
v) genetske analize kod muškog partnera neplodnog para (mikrodelecije Y hromozoma);
g) genetske analize kod dece sa sumnjom na celijakiju i analiza mikrodelecionih i mikroduplikacionih sindroma.
III
Finansijska sredstva potrebna za realizaciju Programa
TABELARNI PRIKAZ UKUPNIH TROŠKOVA ZA REALIZACIJU PROGRAMA U 2018. GODINE
Tabela 1 (Tabela 1.1.+ Tabela 1.2.) - u dinarima
Redni broj |
NAZIV TROŠKOVA PROGRAMA |
IZNOS UKUPNO POTREBNIH SREDSTAVA |
1 |
2 |
3 |
1. |
TROŠKOVI NABAVKE MATERIJALA I USLUGA |
4.400.000,00 |
2. |
TROŠKOVI USLUGA I NAKNADA |
1.599.999,98 |
|
UKUPNO: |
5.999.999,98 |
TABELARNI PRIKAZ TROŠKOVA NABAVKE MATERIJALA
Tabela 1.1. - u dinarima
Redni broj |
NAZIV MATERIJALA |
ukupan iznos s PDV-om |
1.1.1. |
Reagensi za PGS (Klinički centar Vojvodine) |
300.000,00 |
1.1.2. |
Reagensi za 75 PGS, 75 prenatalnih analiza plodove vode i horiona i 30 postnatalnih analiza na mikrodelecije ipsilon hromozoma, 30 analiza na celijakiju i 15 analiza na mikrodelecione i mikroduplikacione sindrome (Institut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine) |
4.100.000,00 |
|
UKUPNO 1.1.: |
4.400.000,00 |
TABELARNI PRIKAZ TROŠKOVA USLUGA I NAKNADA LICA ANGAŽOVANIH NA REALIZACIJI PROGRAMA
Tabela 1.2. - u dinarima
redni broj |
broj učesnika u programu |
bruto iznos |
neto iznos |
1.2.1. |
osam (8) učesnika (doktori medicine specijalisti ginekologije, embriolozi i adm. radnik) Klinički centar Vojvodine |
800.000,00 |
553.528,58 |
1.2.2. |
deset (10) učesnika (doktori medicine klinički genetičari, klinički biohemičar, molekularni biolog, dipl. biolog, laborant, dipl. ekonomisti i pravnici) Institut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine |
799.999,98 |
505.599,99 |
|
UKUPNO 1.2.: |
1.599.999,98 |
|