UPITNIK
O IDENTIFIKACIONIM PODACIMA

* Popunjava organizaciona jedinica Ministarstva unutrašnjih poslova nadležna za vršenje bezbednosne provere

U skladu sa članom 102. stav 4. Zakona o policiji ("Službeni glasnik RS", br. 6/16 i 24/18), policijski službenici ______________________________________, vrše bezbednosnu proveru za: (naziv organizacione jedinice)

◻ kandidata za prijem u radni odnos u Ministarstvo;
◻ kandidata za osnovnu policijsku obuku i obuku vatrogasno-spasilačkih jedinica;
◻ kandidata za upis studenata na visokoškolsku ustanovu za potrebe policijskog obrazovanja;
◻ za zaposlene u Ministarstvu;
◻ za prijem u radni odnos u drugim državnim organima, u skladu sa propisima koji uređuju tu oblast, i na zahtev tog organa;
◻ kandidata za obavljanje poslova detektivske delatnosti ili službenika obezbeđenja;
◻ kandidata za držanje i nošenje oružja;
◻ lica kojima se odobrava pristup određenim objektima, odnosno mestima pod posebnom bezbednosnom zaštitom;
◻ u drugim slučajevima utvrđenim posebnim zakonom _________________________________________

* Popunjava lice za koje se vrši bezbednosna provera - štampanim slovima.

A. IDENTIFIKACIONI PODACI

Ime i prezime:

Prethodna imena i prezimena DA - NE (ukoliko je odgovor DA, navedite koja):

JMBG:

Datum i mesto rođenja:

Državljanstvo:

Posedovanje dvojnog državljanstva? DA - NE (ukoliko je odgovor DA navedite koje države):

Da li ste u prethodnom periodu imali druga državljanstva? DA - NE (ukoliko je odgovor DA navedite koje države, u kom periodu i razlog prestanka):

Prebivalište i boravište (ulica i broj, mesto, država):

Prethodna prebivališta DA - NE (ukoliko je odgovor DA navedite ulicu i broj, mesto, državu i period):

B. PODACI O BRAČNOM STATUSU I PORODIČNOM STANJU

Ime i prezime, JMBG, prethodna imena i prezimena i datum rođenja lica sa kojim živite u zajedničkom domaćinstvu - za supružnika/partnera i datum venčanja

Imena i prezimena dece i godine starosti:

Imena i prezimena, JMBG, adresa prebivališta, datum rođenja, stručna sprema i zanimanje i srodstvo sa ostalim članovima porodice (otac, majka, brat, sestra, polubrat, polusestra, očuh, maćeha, usvojilac, staratelj, hranitelj):

V. PODACI O STRUČNOJ SPREMI I ZANIMANJU

Osnovno obrazovanje / naziv škole i mesto/:

Srednje obrazovanje / naziv škole i mesto/:

Visoko obrazovanje / naziv škole i mesto/:

Školovanje u toku / naziv škole i mesto/:

Zanimanje:

G. PODACI O RADNOM MESTU I PRETHODNIM ZAPOSLENJIMA

Naziv radnog mesta, naziv poslodavca, adresa i ukupan radni staž (ukoliko je bilo više poslodavaca, navedite njihove nazive i vremenski period u kom ste kod njih radili):

Posebno navedite ukoliko Vam je radni odnos prestao zbog povrede radne obaveze ili nepoštovanja radne discipline.

D. PODACI O KRIVIČNOM I PREKRŠAJNOM KAŽNJAVANJU I KRIVIČNIM I PREKRŠAJNIM POSTUPCIMA KOJI SU U TOKU

Da li je protiv Vas pokrenut ili se vodi krivični ili prekršajni postupak ili Vam je od strane suda određen pritvor? DA - NE (ukoliko je odgovor DA, navedite razlog, naziv krivičnog dela ili prekršaja, mesto i sedište suda koji je vodio ili vodi postupak):

Da li ste krivično ili prekršajno kažnjavani? DA - NE (ukoliko je odgovor DA, navedite kada, po kom osnovu i vrstu i dužinu izrečene kazne):

Da li ste sa pravosudnim organima sklapali sporazum o priznanju krivice? DA - NE (ukoliko je odgovor DA, navedite kada, po kom osnovu i za koje krivično delo ili prekršaj):

Đ. PODACI O DISCIPLINSKIM POSTUPCIMA I IZREČENIM DISCIPLINSKIM MERAMA

Da li je protiv Vas u poslednje četiri godine vođen disciplinski postupak? DA - NE (ukoliko je odgovor DA, navedite kada i za koju povredu i vrstu izrečene disciplinske mere):

E. KONTAKTI SA STRANIM POLICIJSKIM ORGANIZACIJAMA, STRANIM SLUŽBAMA BEZBEDNOSTI I OBAVEŠTAJNIM SLUŽBAMA, KAO I PODACI O ČLANSTVU ILI UČEŠĆU U AKTIVNOSTIMA ORGANIZACIJA ČIJE SU AKTIVNOSTI ILI CILJEVI ZABRANJENI

Ž. PODACI O PRETHODNIM BEZBEDNOSNIM PROVERAMA

Da li je prema Vama u prethodnom periodu vršena bezbednosna provera? DA - NE (ukoliko je odgovor DA, navedite od strane kog državnog organa, po kom osnovu i kada je bezbednosna provera vršena):

Z. PODACI I ODGOVORNOSTI ZA POVREDU PROPISA KOJI SE ODNOSE NA TAJNOST PODATAKA

I. PODACI O PRAVU SVOJINE NA STVARIMA UPISANIM U JAVNI REGISTAR

J. MEDICINSKI PODACI U VEZI SA BOLESTIMA ZAVISNOSTI, ODNOSNO DUŠEVNIM BOLESTIMA

K. PODACI ZA KONTAKT (BROJ TELEFONA I ELEKTRONSKA ADRESA)

L. PODACI U VEZI SA SLUŽENJEM VOJNOG ROKA

* Ne popunjava lice koje je već zaposleno u Ministarstvu unutrašnjih poslova
Ukoliko ste služili vojni rok navedite period, VES, broj VP i mesto.

U postupku vršenja bezbednosne provere policijski službenici ovlašćeni su da izvrše uvid u evidencije i zbirke podataka koje vodi Ministarstvo unutrašnjih poslova i drugi nadležni organi u skladu sa zakonom.
U postupku vršenja bezbednosne provere, pored podataka iz ovog upitnika prikupljaju se i proveravaju podaci o osobama sa kojima lice koje se proverava živi u zajedničkom domaćinstvu, kao i ostali podaci od značaja za utvrđivanje postojanja ili nepostojanja bezbednosne smetnje.

1. Popunjavanjem i potpisivanjem ovog upitnika dajem saglasnost policijskim službenicima Ministarstva unutrašnjih poslova za proveru i obradu podataka navedenih u ovom upitniku i preduzimanje drugih zakonom propisanih mera i radnji značajnih za vršenje bezbednosne provere.

2. Potpisom potvrđujem da su podaci i odgovori dati u ovom upitniku istiniti.