UREDBAO NACIONALNOM PROGRAMU PODRŠKE DOJENJU, PORODIČNOJ I RAZVOJNOJ NEZI NOVOROĐENČETA("Sl. glasnik RS", br. 53/2018) |
Ovom uredbom utvrđuje se Nacionalni program podrške dojenju, porodičnoj i razvojnoj nezi novorođenčeta.
Aktivnosti na unapređenju i podršci dojenju, porodičnoj i razvojnoj nezi novorođenčeta, sprovodi se po Nacionalom programu iz člana 1. ove uredbe, koji sadrži utvrđeni cilj, aktivnosti i očekivani rezultat.
Nacionalni program iz člana 1. ove uredbe odštampan je uz ovu uredbu i čini njen sastavni deo.
Ova uredba stupa na snagu osmog dana od dana objavljivanja u "Službenom glasniku Republike Srbije".
NACIONALNI PROGRAM
PODRŠKE DOJENJU, PORODIČNOJ I RAZVOJNOJ NEZI NOVOROĐENČETA
Očuvanje zdravlja majke i deteta, kao osnovni i početni postulat za budućnost, u velikoj meri zavisi od procenta dece na prirodnoj ishrani. Dojenje je najprirodniji dar, najzdraviji način ishrane novorođenčeta, odojčeta i malog deteta do navršene druge godine. Dojenje i majčino mleko unapređuju zdravlje majke, deteta, i zdravlje tokom čitavog života. Ne samo sastav, već je i količina mleka prilagođena uzrastu deteta i njegovim potrebama i zato majčino mleko predstavlja standard ishrane.
Dojenje je mnogo više od hranjenja. Majčino mleko ima neprocenjivu vrednost za sveobuhvatni razvoj, jer sadrži sve što je potrebno za fizički, psihički, socijalni, emocionalni i saznajni razvoj, razvoj svih čula (vid, miris, sluh, dodir, ukus) i inteligencije (govora i jezika) i štiti od mnogih infekcija i alergija, a kod odojčadi smanjuje rizik od sindroma iznenadne smrti. Veoma je važno da se, tokom boravka u porodilištu, majka i novorođenče ne razdvajaju, jer majka tada može podojiti dete čim se ono probudi. Primena anestezije tokom porođaja (opšta ili epiduralna) ne predstavlja prepreku za rani početak dojenja.
Prednosti dojenja za majku su mnogostruke: pomaže uspostavljanju emocionalne veze sa detetom, smanjuje rizik od postporođajne depresije, smanjuje krvarenje posle porođaja i rizik od pojave anemije, doprinosi normalizaciji telesne mase, a dugoročni efekti su smanjivanje rizika od pojave osteoporoze i pojave malignih oboljenja dojke i jajnika. Dojenje doprinosi skladnijim porodičnim odnosima, rasterećuje porodični budžet, štedi vreme.
Uprkos nepobitnim naučnim činjenicama o vrednostima majčinog mleka i dojenja, kao i iskustvom čovečanstva do 19. veka, početkom 20. veka započinje proizvodnja veštačkog mleka i uvođenje zamena za majčino mleko, prvo kao nužnost kod dece koja nisu iz objektivnih razloga (zbog gubitka majki, opšte gladi u ratovima i posle njih) mogla biti dojena, a zatim, kao paralelan oblik hranjenja dece zbog sve veće proizvodnje veštačkog mleka. Reklamom je isticana lažna prednost veštačke ishrane ("lakše za majke, a isto za dete", "obogaćeno je vitaminima", "može se dodati detetu kad majke nemaju dovoljno mleka" i dr.). Majke i porodice su donosile odluke o dopunskoj ishrani adaptiranim formulama bez opravdanih medicinskih indikacija i bez realne potrebe, što je dovelo do smanjenja stope dojenja, posebno isključivog dojenja, i povećanja stope oboljevanja. Prema Konvenciji UN-a o pravima deteta svaka država članica obavezuje se na pružanje obaveštenja, obrazovanja i podrške za korišćenje osnovnih znanja o dečjem zdravlju i ishrani, prednostima dojenja, pogotovo roditeljima i deci. Republika Srbija se preuzimanjem Konvencije u svoj pravni poredak obavezala na usklađivanje nacionalnog zakonodavstva i prakse s odredbama međunarodnih ugovora.
Ustav na načelan način štiti zdravlje svojih građana. Članom 68. propisuje se da svako ima pravo na zaštitu svog fizičkog i psihičkog zdravlja. Članom 66. Ustava posebno se štite porodica, majka, samohrani roditelj i dete. Majci se pruža posebna podrška i zaštita pre i posle porođaja. Pravni okvir i implementacija propisa o dojenju u Republici Srbiji postoji, ali se ne primenjuje u punoj meri.
Da bi se unapredio potencijal bolesne dece i dece ugrožene prevremenim rođenjem treba primenjivati nove strategije koje donose prednosti u lečenju, što podrazumeva lečenje i negu po principima individualizovane razvojne nege. Filozofija i uspostavljanje individualizovane razvojne nege treba da budu usmerene ka novorođenčetu, porodici i zdravstvenim radnicima. Prilikom uvođenja programa na neonatološkim odeljenjima posebnu pažnju treba obratiti na fizičko okruženje u kome se novorođenče nalazi. Sve to podrazumeva: prilagođavanje neonatoloških odeljenja potrebama novorođenčeta u zavisnosti od njegovog zdravstvenog stanja i gestacijskog uzrasta (redukcija stresora kao što su jaka svetlost, buka, neprijatni mirisi), redukcija bolnih invanzivnih procedura, korišćenje nefarmakoloških sredstava i tehnika za redukciju stresa i bola, očuvanje sna, praćenje razvoja i pozicioniranje novorođenčeta.
Potrebna je porodična orijentacija zdravstvenih ustanova gde su roditelji aktivni učesnici u pružanju nege, uz odgovarajuću obuku i nadzor od strane zdravstvenih profesionalaca, primena metode "kontakt koža-na-kožu" (Kangaroo Mother Care) i rano započinjanje prirodne ishrane. Od naše podrške zavisi da li će majke doživeti dojenje kao prijatno i korisno iskustvo, ili suprotno tome kao dužnost tj. obavezu ili normu koju moraju da se ispune. U tom slučaju se javlja osećaj neuspeha i postiđenosti. Zato je neophodno da svi zdravstveni radnici prođu obuku u znanju i veštinama potrebnim za podsicanje dojenja kako bi se smanjio stres kod roditelja.
Iz navedenog proizlazi da je dojenje osnovno pravo deteta i njegove majke, a da je zajednica dužna da osigura najbolje moguće uslove za ostvarivanje tih prava. Pitanje dojenja ima daleko širi društveni aspekt, uključenja zajednice u stvaranju jedne nove društvene klime i spoznaje o nužnosti za ispravan prvi korak u životu svakog pojedinca koji ne određuje on sam već njegova najbliža i šira okolina.
Za potrebe evaluacije rezultata programa podrške dojenju potrebno je pridržavati se definicija Svetske zdravstvene organizacije (u daljem tekstu: SZO):
- Isključivo dojenje: odojče se hrani isključivo majčinim mlekom, uključujući i izdojeno majčino mleko, ne prima nikakvu drugu čvrstu ili kašastu hranu, niti mlečnu formulu/niti drugu vrstu mleka/, kao ni vodu i voćne sokove; može da prima vitaminsko-mineralni dodatak ili lek;
- Predominatno (pretežno) dojenje: odojče prima uz majčino mleko samo vodu, vodene napitke, voćne sokove, vitaminsko-mineralni dodatak ili lek;
- Potpuno dojenje: isključivo i pretežno dojenje zajedno;
- Dojenje sa uvedenom dohranom: odojče uz majčino mleko dobija čvrstu ili kašastu hranu ili mlečnu dohranu;
Ukupno dojeni: odojčad hranjena majčinim mlekom isključivo, pretežno dojenje i dojenje sa navedenom dohranom.
2.1. Podaci vitalne statistike i podaci istraživanja o stopama dojenja u Republici Srbiji
Broj živorođene dece u Republici Srbiji je u 2016. godini iznosio 64.734. Statistički podaci ukazuju na višedecenijski trend opsadanja stope rađanja, uključujući smanjenje stope živorođenih na 1000 stanovnika sa 9,3 u 2012. godini na 9,2 u 2016. godini. Stopa prirodnog priraštaja na 1000 stanovnika od 2012. godine kada je iznosila -4,9 pokazuje značajan pad i dostiže - 5,1 u 2016. godini.
Statistički podaci o proporciji dojene dece i praćenje stopa dojenja u Republici Srbiji još uvek se ne mogu dobiti iz rutinske zdravstvene statistike, iako su preko potrebni. Do ovih podataka dolazi se ciljanim nacionalnim projektima kao što su "Koordinacija implementacije standarda prilagođenih potrebama majke i deteta" i "Standardi regionalnog sistema neonatalne zdravstvene zaštite u Srbiji" koje je sproveo Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije "Dr Vukan Čupić".
Radi upoređivanja i praćenja kretanja stope, planiranja aktivnosti najčešće se koriste podaci iz Istraživanja višestrukih pokazatelja položaja žena i dece u Republici Srbiji (Multiple Indicator Cluster Survey, MICS) na nacionalno-reprezentativnom uzorku koje obezbeđuje statistički pouzdane i međunarodno uporedive ključne pokazatelje. Do sada je u Republici Srbiji realizovano pet puta počev od 1991. godine.
Prema podacima MICS, stope dojenja su od 1996. godine pokazivale porast do 2005. godine, kada je intenzivna podrška programu "Bolnice prijatelji beba" (BF) bila sistemski podržavana i sprovođena u porodilištima i domovima zdravlja (DZ), a opadanje je usledilo kada je prestala podrška UNICEF-a. Podrška je podrazumevala i procenu i praćenje sprovođenja kako "Deset koraka do uspešnog dojenja", tako i primenu Internacionalnog kodeksa od strane obučenih i ovlašćenih kontrolora, kao i obučavanje zaposlenih za primenu BF i MF principa u zdravstvenim ustanovama. Dojenje započeto u prvom satu po rođenju, sa 5% (1996.) je poraslo na 17% (2005.), da bi u 2010. godini bilo primenjeno samo kod 8%, a u 2014. godini kod 18% novorođene dece. U prvom danu života obuhvat dojenjem je 67% (2005) i 63% (2010), a 2014. godine 69,4% novorođene dece. Stope isključivog dojenja do šest meseci života su rasle od 1996. godine, na 9,7 u 2000. godini i na 15,1% u 2005. godini od kada opadaju na 13,7% u 2010. godini i dalje na 12,8% u 2014. godini. Prema poslednjim podacima MICS-a, iako je kod 90,4 procenata dece u Srbiji započeto sa dojenjem, samo 12,8 procenata dece se isključivo doji do šestog meseca, dok je 47,2 procenata dece uzrasta 0-5 meseci pretežno dojeno. Najveći broj majki u Republici Srbiji isključivo doje decu u uzrastu od 0-35 meseci samo 0,5 meseci, dok je najčešće trajanje dojenja dece, bez obzira na uzrast, 10,5 meseci, prema istom istraživanju koje je realizovao Republički zavod za statistiku 2014. godine. Procenat novorođenčadi koji su kao prvi obrok dobili neku drugu hranu umesto majčinog mleka iznosi čak 58,9% (26,7% onih koji žive u romskim naseljima).
Istovremeno u romskoj populaciji kod 94,4% dece je započeto sa dojenjem, procenat isključivo dojene dece do šest meseci iznosio je 13,0%, a procenat predominantno dojene odojčadi mlađe od šest meseci iznosio je 60,6 procenata.
Procenat žena koje su po prvi put stavile novorođenče na grudi u roku od jednog sata po rođenju u Republci Srbiji iznosio je 50,8 procenata, u Romskoj populaciji 69,1 procenat.
Procenat dojene dece posle prve godine je bio 24,6, a u romskoj populaciji 62,0%, dok je procenat dojene dece tokom druge godine iznosio 8,9%, a u romskoj 33,3 procenata.1
_________
1 Republički zavod za statistiku UNICEF, 2014. Istraživanje višestrukih pokazatelja položaja žena i dece u Srbiji
2.2. Realizovani programi, aktivnosti i kapaciteti
2.2.1. Programi promocije i podrške dojenja u svetu
Zbog stalnog pada stope dojene dece, zaštita promocija i podrška dojenju predstavlja danas javno-zdravstveni prioritet u većini razvijenih zemalja.
SZO i UNICEF pokrenuli su programe i akcije s ciljem promocije isključivog dojenja svakog deteta do šest meseci života, a nakon toga nastavak dojenja uz odgovarajuću dohranu do druge godine života. Saznanje o potrebi sprovođenja koordinisanih i programskih aktivnosti vezanih za promociju dojenja ima kao rezultat pokretanje globalnih inicijativa i preporuka od strane SZO i UNICEF-a od kojih su najznačajnije:
- 1979. godine SZO i UNICEF formiraju prvu međunarodnu mrežu predstavnika s ciljem podrške dojenju i borbi protiv neetičnog marketinga zamena za majčino mleko - International Baby food action Network - IBFAN;
- 1981. godine skupština SZO usvaja rezoluciju WHA 34.22 koja sadrži Međunarodni pravilnik o načinu reklamiranja i prodaje zamena za majčino mleko kojim se pozivaju zemlje članice na njegovu primenu, odnosno prilagođavanje zakonodavstva i propisa s preporukama o odredbama Pravilnika;
- 1989. godine donete su preporuke pod nazivom "Innocenti declaration on the protection, promotion and support of breastfeeding" (Deklaracija o zaštiti, promociji i podršci dojenja), kojima se pozivaju međunarodne organizacije za pokretanje programa za zaštitu, promociju i podršku dojenja;
- 1991. godine SZO i UNICEF pokreću zajedničku inicijativu pod nazivom - "Bolnica prijatelja dece" - "Baby Friendly Hospital Initiative" usmerenu na zdravstvene radnike u porodilištima;
- 1999. godine Milenijumski ciljevi razvoja do 2000-2015. godine, dokument UN, u cilju poboljšanja zdravlja majke i deteta povećanja stope isključivog dojenja;
- 2002. godine usvojena je "Globalna strategija o ishrani odojčadi i male dece", kao zajednički dokument SZO i UNICEF-a. Strategija jasno definiše parametre optimalne ishrane odojčadi i male dece i zalaže se za ishranu isključivo majčinim mlekom, bez dodataka pića i dohrane tokom prvih šest meseci života, kao i za nastavak dojenja uz odgovarajuću dohranu čvrstom hranom do dve godine života ili dok to majka i dete žele, a koja je publikovana i revidirana 2005. godine.
Navedeni dokumenti postali su deo Baby Friendly Hospital Inicijative (u daljem tekstu: BFHI), publikovane 1991. godine i obnovljene 2009. godine, a koje obezbeđuju vodič za sprovođenje, obuku, praćenje, procenu i ponovnu procenu "Deset koraka do uspešnog dojenja" i Međunarodnog kodeksa marketinga zamena za majčino mleko, seta preporuka za regulisanje tržišta zamena za majčino mleko, bočica za hranjenje i cucli. Osnovni ciljevi inicijative su: Svakom novorođenčetu obezbediti najbolji mogući početak života stvaranjem zdravog okruženja koje podržava dojenje, kao i standarda odgovarajućih postupaka u zdravstvenoj zaštiti, Implementacija deset koraka do uspešnog dojenja i ukidanje distribucije besplatnih i/ili jeftinih zamena za majčino mleko. U periodu od 2006. do 2008. godine, izvršena je globalna revizija Inicijative bolnica prijatelja dece i revidirani kriterijumi da bi se rešio veliki broj ovih pitanja. Da bi se podržala revizija, izrađeni su i dostupni novi materijali za obuku zdravstvenih radnika i informativni materijali za roditelje.
2012. godine doneta je rezolucija Skupštine SZO 65.6 "Sveobuhvatni plan ishrane majki, odojčadi i male dece" koja navodi šest glavnih globalnih nutritivnih ciljeva do 2025. godine, od kojih je jedan povećanje stope isključivog dojenja do navršenih šest meseci na najmanje 50%.2
________
2 Smernice za zaštitu, promovisanje i pružanje podrške dojenju u porodilištima i odeljenjima za odojčad/SZO 2017.
2.2.2 Programi promocije i podrške dojenja u Republici Srbiji
Inicijativa za bolnice prilagođene potrebama novorođenčadi i majki sprovođena je u Republici Srbiji u periodu od 1995. do 2008. godine, kao deo globalne inicijative SZO i UNICEF-a pokrenute 1991. godine, sa ciljem da se svakom novorođenom detetu obezbedi najbolji mogući početak života, tako što se stvara okruženje zdravstvene zaštite i nege koje podržava dojenje.
Kako je BFHI inicijativa u Republici Srbiji vremenom izgubila zamah, prakse u porodilištima postale su neujednačene, uz samo delimično poštovanje nekih od "Deset koraka do uspešnog dojenja". Da bi se povećala stopa dojenja u Nacionalne Milenijumske ciljeve se ugrađuje unapređenje obuhvata dece isključivim dojenjem do šestog meseca života sa 15% (2005) na 30% (2015), što je ugrađeno i u ciljeve Nacionalnog programa za zdravstvenu zaštitu žena, dece i omladine, Uredbom Vlade iz 2009. godine i Stručno-metodološkim uputstvom za sprovođenje Nacionalnog programa 2011. godine. Republička stručna komisija za zdravstvenu zaštitu žena, dece i omladine (RSK) je 2012. godine usvojila "Nacionalne standarde zdravstvene zaštite prilagođene potrebama majke i deteta" i time su u svim zdravstvenim ustanovama novorođena deca dobila isti standard usluga i pravo na ishranu majčinim mlekom.
Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije "Dr Vukan Čupić" je sa ministarstvom nadležnim za poslove zdravlja, sproveo prvu fazu projekta "Koordinacija primene Akcionog plana za implementaciju standarda za zdravstvenu zaštitu prilagođenu potrebama majke i deteta u Srbiji" tokom 2012. i 2013. godine, i organizovao obuku preko 600 zdravstvenih radnika, kroz akreditovane 6-časovne kurseve pod nazivima: "Podsticanje prirodne ishrane" i "Dojenje - ishrana za 21. vek". Edukacija, iako po oceni učesnika odlično ocenjena i veoma korisna, nije nastavljena u narednom periodu.
Radna grupa za perinatalnu zdravstvenu zaštitu RSK je 2014. godine sprovela anketu u porodilištima i ustanovama sa neonatalnom intenzivnom terapijom i negom. Prema odgovorima prikupljenim u anketi, primena navedenih Nacionalnih standarda nepotpuna je u skoro svim zdravstvenim ustanovama. Značajan broj porodilišta dohranu mlečnom formulom primenjuje bez dokumentacije o medicinskim indikacijama. Omogućavanje smeštaja zdravog novorođnčeta uz majku je uobičajena praksa u svim porodilištima, osim u Ginekološko akušerskoj klinici Kliničkog centra Srbije. Najčešće neispunjen standard je vezan za mogućnost prisustva oca/partnera tokom porođaja. Omogućavanje davanja majčinog mleka bolesnom novorođenčetu i smeštaja majke i bolesnog deteta u istoj sobi, takođe nailazi na teškoće u ostvarivanju. Kako je tek nekoliko porodilišta ispunjavalo izabrane standarde 2014. godine, predloženo je istrajavanje na sprovođenju akcionog plana za implementaciju standarda, posebno na formiranju Nacionalnog komiteta za dojenje, kako su i eksterni evaluatori predlagali 2009. godine, kao i nacionalni koordinacioni tim 2011. Ispunjavanje standarda nije bila obaveza zdravstvenih ustanova, a kontrola i praćenje nije sprovođeno.
Nacionalni standardi zdravstvene zaštite prilagođeni potrebama majke i deteta poslužili su kao osnova za izradu standarda za akreditaciju porodilišta i odeljenja neonatologije koji su usvojeni 2016. godine. Primena ovih standarda ima za cilj usklađivanje rada u porodilištima sa međunarodnim BF i MF standardima, kao i primenu principa porodično orijentisane i razvojne nege na neonatološkim odeljenjima. Inicijativa je u skladu i sa preporukama SZO da BFHI standarde treba ugraditi u nacionalne standarde za akreditaciju i druge nacionalne sisteme za unapređenje kvaliteta zdravstvene zaštite. U cilju unapređenja primene Standarda u porodilištima u Republici Srbiji Agencija za akreditaciju zdravstvenih ustanova je, u saradnji sa UNICEF-om, u 2017. i 2018. godini realizovala obuku timova iz svih porodilišta i odeljenja neonatološke zdravstvene zaštite.
Program individualizovane razvojne nege sprovodi se samo u Institutu za neonatologiju i to od 2010. godine. U tom smislu, Institut ima opremu za merenje nivoa buke, pozicioniranje i zaštitu od svetla, kao i lampe za fokusirano svetlo i nefarmakološka sredstva za redukciju stresa i bola. Obezbeđene su adekvatne stolice i fotelje za produžen boravak roditelja na svim odeljenjima, kao i dve sobe za primenu metode "kontakt koža na kožu". Tokom poslednje tri godine realizovano je 3475 kontakta koža na kožu kod 818 novorođenčadi3 (podaci se ne prikupljaju sistemski). Edukovano je osam sestara za praktične veštine iz oblasti razvojne nege a jedna sestra ima zvanje NIDCAP Professional. Krajem 2017. godine je započeta edukacija zdravstvenih radnika koji rade na odeljenjima gde se leče prevremeno rođena deca (KC Kragujevac), posle čega su se postupno počeli usvajati osnovni postulati razvojne nege i u drugim zdravstvenim ustanovama.
________
3 Podaci Instituta za neonatologiju izveštaji za 2015, 2016. i 2017. godinu
Za izradu Nacionalnog programa za unapređenje razvoja u ranom detinjstvu kao prvi opšti cilj predložene su mere koje su usmerene na podršku odgovornom roditeljstvu, pružanju odgovarajuće zdravstvene zaštite i najboljih uslova za porođaj i rođenje deteta i BF i MF principa. U Nacionalni program za unapređenje razvoja u ranom detinjstvu ugrađene su i sve preporuke Nacionalnog koordinacionog tima za revitalizaciju BF i MF.
Kako bi se dojenju dalo određeno značenje u društvu, obeležava se međunarodna nedelja dojenja u prvoj nedelji avgusta svake godine koja je posvećena nekoj temi vezanoj za dojenje. Obeležavanje ove nedelje organizuje Svetska alijansa za podršku dojenju (World Alliance for Breastfeeding Action, WABA). Nacionalna nedelja dojenja obeležava se 40. nedelje u godini koja simbolično predstavlja trajanje trudnoće od 1991. godine.
2.3. Kapaciteti zdravstvene zaštite za promociju i podršku dojenju
Prema podacima istraživanja Nacionalnog koordinacionog tima za revitalizaciju Baby friendly (BF) i BF plus realizovanog 2011. godine u porodilištima i domovima zdravlja, na osnovu odgovora dobijenih iz 133 doma zdravlja i 46 porodilišta, blizu 85% anketiranih porodilišta je imalo sertifikat bolnice prijatelja beba. Sertifikati su stečeni u periodu između 1994. i 2004. godine. Polovina porodilišta je imalo i reprocenu, u periodu od 2000. do 2010. godine (najviše njih je ponovo ocenjeno 2002. godine)3. Prema podacima istog istraživanja, trećina porodilišta ima koordinativni tim za održavanje BF standarda unutar porodilišta, ali je majkama u 48,1% porodilišta bio dostupan reklamni materijal za mlečne formule. Kriterijum BF koji se odnosio na obučeno osoblje (najmanje 80% obučenog osoblja) nije ispunjen, s obzirom na to da nema dokaza da je posle 2003. godine organizovana obuka za osoblje u porodilištu/perinatalnim odeljenjima.4
Prema podacima istraživanja Instituta za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije "Dr Vukan Čupić" u 2014. godini, od ukupno 59 porodilišta u 20 ili 34% (sedam vanbolničkih porodilišta) obavi se manje od 500 porođaja godišnje, dok je godišnji broj porođaja između 500 i 1.000 u 14 (23%) porodilišta, što znači da se blizu 60% tih ustanova može svrstati u porodilišta sa malim brojem porođaja. Od 1.000 do 1.500 porođaja obavi se u deset (17%), od 1.500 do 2.000 u sedam (12%), a od 2.000 do 3.000 i više od tog broja u 7% naših porodilišta.
U domovima zdravlja, u zdravstvenoj zaštiti žena u 2016. godini bilo je zaposleno 553 lekara (od toga 82% specijalista ginekologije i akušerstva) koji su obezbeđivali zdravstvenu zaštitu za 3.127.552 žena starijih od 15 godina.5 U Republici Srbiji je u prvom trimestru trudnoće prvim pregledom obuhvaćeno oko 60% trudnica. Prosečan broj ostvarenih kontrolnih pregleda u drugom i trećem trimestru trudnoće (sedam kontrolnih pregleda lekara) u Republici Srbiji je veći od obima utvrđenih prava (najmanje četiri pregleda) u ovoj oblasti.
Tokom trudnoće, pohađanje programa pripreme za porođaj (škola za trudnoću i roditeljstvo u ustanovama primarnog nivoa zdravstvene zaštite) može značajno poboljšati znanje majke o zdravlju u trudnoći, dojenju, kao i o nezi novorođenčeta i roditeljskim veštinama. Program pripreme za porođaj u Republici Srbiji pohađao je mali procenat žena koje su rodile živorođenu decu u poslednje dve godine (14,0%).
Škole za roditeljstvo deo su antenatalne zaštite. Prema podacima, ovaj oblik savetovališnog rada je prisutan u 30 domova zdravlja. Najčešće su organizovane u okviru Službe za zdravstvenu zaštitu žena (62,2%), a nešto ređe u okviru službe za zdravstvenu zaštitu dece (35,1%). Prosečan obuhvat trudnica radom škola za roditeljstvo je 41,0%. U cilju povećanja dostupnosti ove vrste usluga, u proteklih godinu dana podržano je njihovo otvaranje u još deset domova zdravlja6. To je i poseban edukativni program o trudnoći, ishrani, fizičkoj aktivnosti, porođaju, dojenju, nezi majke i novorođenog deteta neposredno po izlasku iz porodilišta. Težnja je da, osim trudnica, obukom budu obuhvaćeni i budući očevi ili članovi uže porodice.
Na osnovu istraživanja sprovedenog u domovima zdravlja u okviru izrade Analize rada polivalentne patronaže u Republici Srbiji 2016. godine ispitivana je potreba za kontinuiranom edukacijom. "Škola za trudnice sa psihofizičkom pripremom za porođaj" je rangirana kao najpotrebnija u 50,6% domova zdravlja od strane patronažnih sestara7. Teme u okviru realizacije edukativnih programa za žene, a koji se realizuju u 39,3% domova zdravlja od strane polivalentne patronažne službe, odnose se pored planiranja porodice, kontracepcije, menopauze i na promociju dojenja6.
Prema podacima Gradskog zavoda za javno zdravlje Beograd, u telefonskom savetovalištu "Halo beba" tokom 2017. godine dato je 134.400 saveta na pozive roditelja u vezi sa zdravljem i razvojem dece. Najčešće dileme roditelja su se odnosile na dojenje (13,7%). Ovo savetovalište koje postoji od 2001. godine, kontinuirano beleži povećanje broja poziva iz porodica8.
Praćenje zadovoljstva porodilja zvanično je prestalo 2010. godine. Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije "Dr Vukan Čupić" je 2013. godine sproveo "Anketu o zadovoljstvu porodilja"9 koja je ukazala na potrebu da se više pažnje posveti savetovanju i pomoći porodiljama u vezi sa uspostavljanjem laktacije i nege novorođenčeta.
_________
4 Evaluacija inicijative za BF bolnice u Srbiji od 1995. do 2008. godine. Izveštaj evaluatora 2009. godine.
5 Institut za javno zdravlje Srbije "Dr Milan Jovanović Batut", Analiza rada vanbolničkih zdravstvenih ustanova i korišćenje primarne zdravstvene zaštite u Republici Srbiji u 2016. godini, 2017.
6 Gradski zavod za javno zdravlje Srbije. Analiza rada škola za roditeljstvo. Beograd, 2015
6 Gradski zavod za javno zdravlje Srbije. Analiza rada škola za roditeljstvo. Beograd, 2015.
7 Institut za javno zdravlje Srbije "Dr Milan Jovanović Batut", Analiza rada polivalentne patronažne služe u Republici Srbiji, 2017.
8 Gradski zavod za javno zdravlje Beograd. Izveštaj o sprovedenim aktivnostima - Program telefonsko savetovalište Halo beba. Beograd 2018
9 Institut za majku i dete, Koordinacija implementacije Standarda zdravstvene zaštite prilagođenih potrebama majke i deteta, 2013.
3.1. Razlozi za donošenje Nacionalnog programa podrške dojenju, porodičnoj i razvojnoj nezi novorođenčeta
Zbog stalnog pada stope dojene dece, zaštita, promocija i podrška dojenju predstavlja danas javno zdravstveni prioritet većine razvijenih zemalja.
U Republici Srbiji malo više od polovine novorođenčadi dobije svoj prvi podoj u toku prvog sata od rođenja, a isključivo dojene dece i mlađe od šest meseci ima 12,8%.
Veština dojenja se generacijama unazad prenosila od majke na ćerku. Ogromna popularizacija mlečnih formula i pasivan odnos društvene zajednice i zdravstvenih radnika prema prirodnoj ishrani je doveo do toga da je dojenje postalo veština koju zaboravljamo, a dalekosežne društvene, državne, kulturološke, medicinske i druge posledice, nauka i društvo još nisu u mogućnosti da sagledaju u punom obimu.
Nacionalni program podrške dojenju, porodičnoj i razvojnoj nezi novorođenčeta (u daljem teksu: Program), ima zadatak da se svakom detetu omogući najbolji početak u životu i da zaštiti njegovo psihofizičko zdravlja.
Ovaj program prvenstveno je orijentisan na sprovođenje aktivnosti kroz sistem zdravstva od primarne do tercijerne zdravstvene zaštite. Program preporučuje model zdravstvenih usluga u kojem su potrebe trudnica, porodilja, babinjara i dece stavljene u centar okruženja koje ih podržava, uključujući i zaštitu od reklamiranja zamena za majčino mleko. Na jednostavan i praktičan način je predloženo rešavanje najvažnijih pitanja koja se tiču dojenja a odnose se na dete, majku, zdravstvene radnike, zdravstveni sistem, zajednicu i ostale. Program sadrži ciljeve, aktivnosti i očekivane rezultate, ali uključuje i poboljšanje kvaliteta zdravstvene zaštite.
Program podrške dojenju je usklađen sa povezanim strategijama i programima, kao što su Globalna strategija SZO/UNICEF-a za ishranu novorođenčadi i male dece (WHO/UNICEF Global Strategy on Infant and Young Child Feeding) (iz 2002. godine) i Milenijumski razvojni ciljevi UN-a (do 2015) i Ciljevi održivog razvoja (do 2030). Program podržava ključne principe Uredbe o nacionalnom programu zdravstvene zaštite žena, dece i omladine, Uredbu o nacionalnom program za unapređenje razvoja u ranom detinjstvu, Uredbu o nacionalnom programu za prevenciju gojaznosti kod dece i odraslih.
Vodeći principi su:
1. Delovanje u najboljem interesu deteta u skladu sa Konvencijom o pravima deteta;
2. Unapređenje fizičkog i mentalnog zdravlja i dostizanje punog zdravstvenog potencijala za svako dete;
3. Unapređenje ishrane novorođenčadi i odojčadi;
4. Napredak u prihvatanju zdravih životnih stavova.
Ključne preporuke
1. Intenzivirati aktivnosti na promociji i povećanju stepena svesti o značaju dojenja;
2. Stvoriti povoljno društveno okruženje kao podršku, za uspostavljanje i održavanje dojenja u skladu sa preporukama.
Zdravstveni sistem treba da prihvati principe i uspostavljanje individualizovane razvojne nege usmerene ka novorođenčetu, ka porodici i zdravstvenim profesionalcima.
Osnovni ciljevi Programa su:
1. Povećati stopu isključivo dojene dece u Republici Srbiji kroz tri godine:
1) Dojenje u prvom satu nakon rođenja sa 50,8% na 70%;
2) Dojenje u prvih 48 sati - 80% novorođenčadi;
3) Dojenje sa navršenih mesec dana na 40% novorođenčadi;
4) Dojenje sa navršena tri meseca sa 23% na 40% odojčadi;
5) Dojenje sa navršenih pet meseci sa 13% na 20% odojčadi;
2. Povećati stopu ukupno dojene dece uz dohranu
1) Sa navršena tri meseca na 60%;
2) Sa navršenih šest meseci sa 47% na 60%;
3) Sa navršenih dvanaest meseci sa 24,6 na 60%.
3. Primena individualizovane razvojne nege na svim odeljenjima gde se leče i neguju prevremeno rođena deca.
Specifični ciljevi Programa su:
1. Unaprediti znanje i veštine zdravstvenih radnika/saradnika, volontera i predstavnika udruženja civilnog društva u skladu sa programom podrške dojenju;
2. Unaprediti praksu koja podržava dojenje, porodično i razvojno orjentisanu negu novorođenčeta na svim nivoima zdravstvene zaštite;
3. Pružiti pomoć timovima za promociju i podršku dojenja u zdravstvenim ustanovama svih nivoa zdravstvene zaštite za vršenje unutrašnjeg nadzora za sprovođenje Programa;
4. Obezbediti dostupnost različitih oblika edukacije i podrške dojenju trudnicama i roditeljima u lokalnoj samoupravi;
5. Obezbediti da se pokazatelji Programa uvedu u redovnu praksu kao sastavni deo usluga zdravstvene zaštite i nege trudnice, porodilje, majke i deteta;
6. Ojačati partnerski odnos između zaposlenih u zdravstvenim ustanovama i porodice;
7. Unaprediti saradnju u okviru lokalne samouprave (ustanove, lokalna samouprava, udruženja) radi razvijanja ideja, razmene informacija i uzajamne podrške oko realizacije Programa.
5.1. Edukacija i obuka zdravstvenih radnika za sprovođenje Programa
Neophodno je pronaći načine za saradnju sa nadležnim strukturama i razmotriti mogućnost proomene programa osnovnih i postdiplomskih studija na medicinskim fakultetima i programe za obuku medicinskih sestara i uskladiti ih sa praksama i standardima koji treba da budu rutinska praksa.
Aktivnosti se sprovode u okviru nadležnosti Ministarstva nadležnog za poslove zdravlja, Ministarstva nadležnog za prosvetu.
Navedene aktivnosti obavljaju se u saradnji sa SZO, UNICEF, NVO, profesionalnim udruženjima i drugim udruženjima i društveno odgovornim kompanijama. Ove aktivnosti obavljaju obučeni i sertifikovani edukatori za primenu Programa, na svim nivoima zdravstvene zaštite.
Uspešnost edukacije iskazuje se kroz broj ustanova koje imaju obučene timove, broj ustanova koje imaju obučenih više od 80% zaposlenih, broj ustanova koje imaju makar jednu specijalizovanu savetnicu/ka za dojenje, broj održanih edukacija, broj edukovanih zdravstvenih radnika (kroz "20 časovni kurs za podršku dojenju"), broj izrađenih standardnih priručnika o dojenju i edukativnih materijala za zdravstvene ustanove.
5.1.1 Izrada i standardizovanje edukativnog materijala o dojenju za zdravstvene radnike i saradnike
Neophodna je standardizacija svih materijala, priručnika i instrukcija za zaposlene za škole roditeljstva i psihofizičku pripremu trudnica, za savetovanje trudnica u toku antenatalnih poseta, za redovne preglede novorođenčadi u domu zdravlja, za patronažne službe
Da bi se osiguralo da informacije o praksama u pogledu nege i ishrane budu dosledne, neophodna je izrada "20 časovnog kursa za podršku dojenju" za podršku dojenju za porodilišta, za primarnu zdravstvenu zaštitu i odeljenja intenzivne neonatologije, koji treba da bude usklađen sa ažuriranim smerncama BFHI. Originalni kurs u sklopu inicijative "Porodilište - prijatelj dece" osmišljen je 1993. godine (UNICEF, SZO).
Pripremiti on-line obuku za zaposlene radi lakšeg širenja informacija i podsećanja na osnovne principe, znanja i veština u ovoj oblasti. Ona će biti posebno korisna za timove u ustanovama prilikom obuke drugih zaposlenih, za kontinuiranu obuku novih zaposlenih kao i za podsećanje.
Svaka ustanova koja zbrinjava trudnice i novorođenčad treba da ima pravila "deset koraka ka uspešnom dojenju" koja su uvek dostupna celokupnom zdravstvenom osoblju i politiku dojenja zasnovanu na "deset koraka ka uspešnom dojenju".
5.1.2. Edukacija zdravstvenih radnika budućih edukatora
Edukacija zdravstvenih radnika, budućih edukatora i promotera programa, treba da se održi u četiri oblasti koje su vezane za kliničke centre Srbije Beograd, Niš, Novi Sad i Kragujevac. Edukovati u svakoj oblasti po 50-60 zdravstvenih radnika iz porodilišta, domova zdravlja i patronaže, koji će onda nastaviti edukaciju timova ostalih zdravstvenih ustanova za teritoriju za koju su osnovane, a koji će obučavati svoje zaposlene u ustanovi. Timovi u ustanovama predstavljaju najmanje po jednog predstavnika svake od specijalnosti zaposlenih u ustanovi (ginekolog, pedijatar, ginekološko-pedijatrijska sestra i patronažna sestra). Edukacija je predviđena kroz "20 časovni kurs za podršku dojenju" (SZO/UNICEF); traje najmanje dva dana, sadrži šest do sedam predavanja dnevno i radionicu sa vežbama podrške dojenju. Plan predavanja i radionica treba da bude usvojen na Nacionalnom komitetu za podršku dojenju.
Posebno sprovesti obuku za zaposlene na odeljenjima intenzivne neonatologije, radi primene principa razvojne nege.
Neophodno je organizovati radionice za članove uprave, donosioce odluka u porodilištima, odeljenjima za perinatalnu negu, o programu podrške dojenju, porodičnoj i razvojnoj nezi novorođenčeta i njihovoj ulozi u podržavanju tog koncepta.
Povećati dostupnost teorijske i praktične obuke za osposobljavanje za komunikaciju na liniji zdravstveni radnik-pacijent, u okviru šireg programa za unapređenje komunikacije.
Omogućiti specijalizovanu obuku za podršku dojenju za jednog do dva zaposlena u ustanovi koji će se baviti savetovanjem oko komplikovanijih problema u oblasti dojenja i podržavati kolege u svakodnevnom radu.
Omogućiti on-line razmenu iskustava između praktičara - najmanje dva puta godišnje organizovati on-line predavanja ili predstavljanje praksi radi usavršavanja znanja i njihove primene uz obavezno prisustvo timova zdravstvenih ustanova i drugih zaposlenih.
5.2. Program aktivnosti za porodilišta i standardno zbrinjavanje novorođenčeta
Aktivnosti se sprovode u okviru nadležnosti Ministarstva nadležnog za poslove zdravlja, zdravstvene ustanove, Agencija za akreditaciju.
Ove aktivnosti sprovode se u saradnji sa UNICEF, profesionalnim udruženjima perinatologa, sestara, babica, pedijatara, neonatologa i društveno odgovornim kompanijama.
Aktivnosti sprovode zdravstvene ustanove u kojima postoje porodilišta (ginekolozi, pedijatri/neonatolozi, medicinske sestre, babice).
Uspešnost sprovenih aktivnosti iskazuje se brojem ustanova koje su akreditovane po novim standardima za porodilišta, brojem ustanova sa pisanom politikom u vezi dojenja, brojem edukovanih zdravstvenih radnika, brojem edukovanih trudnica i babinjara, brojem novorođene dece kojima je omogućen kontakt "koža na kožu", brojem novorođene dece koja su stavljena na dojku u prvom satu života, brojem isključivo dojene dece/dojene uz jedan-dva obroka formule/hranjene formulom iz medicinskih/drugih razloga.
Ove aktivnosti sprovode se kontinuirano.
Zdravstveni radnici koji brinu o ishrani novorođene dece treba da imaju dovoljno znanja, sposobnosti i veština da podrže žene u dojenju. Neohodno je obezbediti uslove da majka i novorođenče, pre i za vreme boravka u porodilištu, dobiju potrebnu pomoć i podršku za uspešno dojenje, prema međunarodnim preporukama (započinjanje dojenje u okviru prvog sata od rođenja, isključivo dojenje do navršenih šest meseci i nastavak dojenja do dve godine i duže). Uključivanje očeva tokom porođaja i nakon rođenja deteta takođe doprinosi uspešnom uspostavljanju i održavanju dojenja.10, 11, 12, 13
_________
10 Stručno-metodološko uputstvo za sprovođenje Uredbe o nacionalnom programu zdravstvene zaštite žena, dece i omladine, urednik: prim. mr sci. med. Dragana Lozanović Miladinović, Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije "Dr Vukan Čupić", 2011, ISBN 978-86-80451-07-7
11 Standardi za akreditaciju zdravstvenih ustanova u oblasti porodilišta i neonatološke zdravstvene zaštite (PIN standardi) usvojeni u decembru 2016
12 Smernice za sprovođenje: zaštita, promovisanje i pružanje podrške dojenju u ustanovama za pružanje usluga majkama i odojčadima - revidirana Inicijativa za bolnice prilagođene deci. Ženeva: Svetska zdravstvena organizacija; 2018.
13 Smernica: zaštita, promovisanje i pružanje podrške dojenju u ustanovama za pružanje usluga majkama i odojčadima. Ženeva: Svetska zdravstvena organizacija.
Neposredna podrška za započinjanje i uspostavljanje dojenja
Ohrabriti i omogućiti rani i neprekinuti kontakt koža-na-kožu što je moguće ranije posle porođaja, u trajanju od najmanje jedan sat ili duže, ako su majka i novorođenče dobro. Tokom ranog kontakta koža-na-kožu i najmanje tokom prva dva sata, posle rođenja potreban je razuman oprez i mere predostrožnosti, tako što zdravstveni radnici nadziru, procenjuju i reaguju ukoliko se registruju znaci distresa novorođenčeta. Majke koje su pospane ili pod dejstvom anestezije zahtevaju dodatni nadzor.
1. Podržati sve majke da započnu dojenje što je moguće ranije posle porođaja, u okviru jednog sata;
2. Ukoliko nije moguće ostvariti kontakt koža-na-kožu neposredno po rođenju i prvi podoj u okviru prvog sata (carski rez u opštoj anesteziji, krvarenje majke i sl.) nastojati da se ostvari što je moguće ranije, kada stanje majke dozvoli, najkasnije 4-6 sati od rođenja deteta;
3. Pružiti majkama praktičnu pomoć da bi bile sposobne da započnu i uspostave dojenje i rešavaju najčešće teškoće;
4. Ustanove koje brinu o majci i novorođenčetu treba da omoguće zajednički boravak majke i deteta tokom dana i noći;
5. Podržati majke u dojenju na zahtev, pomoći im da prepoznaju signale novorođenčeta i obučiti ih da prema tome reaguju na odgovarajući način;
6. Odvraćati majke od davanja druge hrane i tečnosti novorođenčetu osim majčinog mleka, osim ako je medicinski indikovano. Drugu hranu ili tečnost osim majčinog mleka treba davati samo ako postoje medicinski prihvatljivi razlozi;
7. Ako su izmlazano majčino mleko ili druga hrana indikovani, čašice za hranjenje ili kašičica se preporučuju u odnosu na flašicu i cuclu;
8. Ne davati cucle varalice zdravoj terminskoj deci koja sisaju;
9. Odluka o prekidanju laktacije i o ishrani mlečnim formulama donosi se posle utvrđivanja kontraindikacija za dojenje, ili na zahtev porodilje, koja je prethodno informisana o prednostima dojenja i prirodne ishrane i rizicima hranjenja mlečnom formulom;
10. U medicinskoj dokumentaciji novorođenčeta svakodnevno se evidentira način ishrane: isključivo dojenje, dojenje uz dohranu (razlog, količina formule za svaki obrok, dnevni broj obroka), indikacije za prekid laktacije;
11. Podučiti majke kako da prazne dojke u cilju održavanja laktacije u slučaju da su privremeno odvojene od svog deteta.
Stvaranje povoljnog okruženja
1. Odeljenja za majke i novorođenu decu treba da imaju jasnu pisanu politiku dojenja sa kojom su upoznati zaposleni i pacijenti;
2. Ne treba da postoji promocija mlečnih formula, flašica za hranjenje i cucli i drugih proizvoda obuhvaćenih Kodeksom;
3. Omogućene su posete trudnica/parova porodilištu radi upoznavanja sa principima rada porodilišta uključujući i podršku dojenju;
4. Na odeljenjima koja pružaju antenatalnu zaštitu, trudnice i njihove porodice treba da dobiju savete o prednostima i praksi dojenja;
5. Kao sastavni deo zaštite, promocije i podrške dojenju otpust iz porodilišta treba da bude planiran tako da roditeljima i novorođenčetu bude dostupna dalja podrška;
6. Majka ostaje u porodilištu zajedno sa novorođenčetom, kome je potreban duži boravak zbog dijagnostički ili terapijskih postupaka;
7. Prelazno rešenje koje uvažava manjak prostornih kapaciteta: Nakon otpuštanja majki bolesnog novorođenčeta iz bolnice (jer nema prostornih mogućnosti da ostane) neophodno je obezbediti uslove za dnevni boravak tih majki, podršku uspostavljanju dojenja i ishranu novorođenčeta mlekom njegove majke;
8. Planiranje, organizacija i praćenje sprovođenja aktivnosti vezanih za podršku dojenju treba da se evaluira jednom mesečno;
9. Za planiranje, organizaciju i praćenje sprovođenja aktivnosti vezanih za podršku dojenju zadužena je viša/visoka medicinska sestra kojoj će to biti navedeno u opisu poslova.
5.3. Program aktivnosti za odeljenja za specijalizovano zbrinjavanje/intenzivno lečenje i negu novorođenčeta i odojčeta
Aktivnosti se sprovode u okviru nadležnosti Ministarstva nadležnog za poslove zdravlja, zdravstvenih ustanova, Agencije za akreditaciju.
Ove aktivnosti sprovode se u saradnji sa UNICEF, profesionalnim udruženjima perinatologa, sestara, babica, pedijatara, neonatologa, društveno odgovornim kompanijama.
Aktivnosti sprovode: zdravstvene ustanove sekundarne i tercijerne zaštite (ginekolozi, pedijatri/neonatolozi, medicinske sestre, babice).
Uspešnost sprovedenih aktivnosti iskazuje se kroz: broj edukovanih zdravstvenih radnika, broj edukovanih babinjara, broj novorođene dece kojima je omogućen kontakt "koža na kožu", broj dece uz kojih je majka može da ostvari kontakt sa detetom 24 sata, broj dece koji su kao hranu dobijali majčino mleko, broj ustanova sa OIN koji koriste majčino mleko u ishrani novorođenčadi, broj funkcionalnih banki mleka.
Ove aktivnosti sprovode se kontinuirano.
Na OIN vodeći princip treba da bude da majka/roditelji imaju pravo da budu uz svoje dete bez obzira da li majka doji ili ne. Ponašanje osoblja prema majci mora biti usmereno na svaku majku posebno i prilagođeno njenoj situaciji. Svrha Programa je da se postojeće preporuke "Deset koraka ka uspešnom dojenju" primenjuju u odeljenjima za neonatologiju na temelju BFHI programa SZO-a i UNICEF-a.
U okviru postojećih mogućnosti potrebno je na odeljenjima neonatologije obezbediti prijatno okruženje kako u pogledu uređenja prostora, tako i u pogledu atmosfere, koja će povoljno delovati na stanje majke/oca deteta. Medicinske intervencije i postupci treba da budu jasno objašnjeni roditeljima, jer se tako izbegava stres i neprijatnost za majku/roditelje. Od porodice se očekuje da nakon upoznavanja sa radom i organizacijom rada medicinske ustanove pokaže razumevanje i da se tome prilagodi. Roditelji i zdravstveni radnici su partneri u zajedničkoj brizi za dete.
Organizovati rad na odeljenju tako da se što pre mladim majkama/roditeljima omogući da budu sa svojom decom i da pre otpusta iz bolnice nauče da vode brigu o svom detetu. U većini evropskih porodilišta moguć je boravak člana porodice uz babinjaru, čime se povećava samopouzdanje majke/oca, čemu svakako treba da teže i porodilišta u Republici Srbiji.
Neophodno je od samog rođenja deteta imati stalnu komunikaciju između osoblja u porodilištu (gde boravi majka) i osoblja na intenzivnoj nezi a posebno, ako nisu smešteni u istoj ustanovi. Majka mora da bude podržana za laktaciju a procedure za prikupljanje, skladištenje i transport njenog mleka do odeljenja neonatologije jasno definisane. Potrebno je što pre omogućiti da majčinom mleko bude dostupno njenom detetu.
Kroz banke mleka, osnovane u četiri univerzitetska centra, humano mleko treba da bude dostupno onoj novorođenčadi (prevremeno rođena i bolesna deca) čije majke nisu u mogućnosti da ostvare laktaciju.
Aktivnosti za podršku Programu
1. Slobodne posete majke novorođenom detetu koje se leči u odeljenju intenzivne nege uz mogućnost dojenja ukoliko zdravstveno stanje deteta to dozvoljava;
2. Omogućiti majkama i novorođenčadi da budu zajedno 24 sata na dan odmah po prijemu u bolnicu ili po prestanku potrebe za lečenjem deteta u odeljenju intenzivne nege (majkama obezbediti krevet u bolnici, a kada to nije prostorno moguće onda stolicu pored inkubatora ili krevetića);
3. Prelazno rešenje koje uvažava manjak prostornih kapaciteta: Nakon otpuštanja majki bolesnog novorođenčeta iz bolnice (jer nema prostornih mogućnosti da ostane), neophodno je obezbediti uslove za dnevni boravak tih majki;
4. Majkama čija su deca primljena na odeljenje intenzivne nege treba omogućiti kontakt koža-na-kožu (Kangaroo Mother Care);
5. Primeniti lečenje i negu po principima individualizovane razvojne nege;
6. Majke treba podučiti kako da prazne dojke u cilju održavanja laktacije kada su privremeno odvojene od svog deteta i počnu sa dojenjem, čim kliničko stanje deteta dopusti;
7. Majke treba odvraćati od davanja druge hrane i tečnosti novorođenčetu osim majčinog mleka, osim ako je medicinski indikovano;
8. Za prevremeno rođenu decu koja nisu sposobna da direktno sisaju, ne-nutritivno sisanje i oralna stimulacija mogu biti korisni dok se ne uspostavi dojenje;
9. Ako su izmlazano majčino mleko ili druga hrana medicinski indikovani kod terminskog novorođenčeta, metode hranjenja kao što su čaše, kašičica ili bočice sa cuclom mogu biti korisne tokom boravka na odeljenju;
10. Ako su izmlazano majčino mleko ili druga hrana indikovani za prevremeno rođeno dete, čašice za hranjenje ili kašičica se preporučuju u odnosu na flašicu i cuclu;
11. Ustanove treba da imaju jasne procedure i opremljenost za prikupljanje, skladištenje i upotrebu majčinog mleka koje treba da budu poznate svima kao i majkama da bi se kvalitetnije učestvovalo u tom procesu;
12. Neka dojenje na zahtev ili, ako je to potrebno, povremeno dojenje na zahtev postane prelazna strategija hranjenja nedonoščadi i bolesne novorođenčadi;
13. Planiranje, organizacija i praćenje sprovođenja aktivnosti vezanih za podršku dojenju treba da se evaluira jednom mesečno.
5.4. Program aktivnosti za domove zdravlja
Aktivnosti se sprovode u okviru nadležnosti Ministarstva nadležnog za poslove zdravlja, zdravstvene ustanove primarnog nivoa zdravstvene zaštite, Agencija za akreditaciju.
Ove aktivnosti sprovode se u saradnji sa UNICEF, profesionalnim udruženjima medicinskih/patronažnih sestara, babica, pedijatara, neonatologa, ginekologa.
Aktivnosti sprovode zdravstvene ustanove primarnog nivoa zdravstvene zaštite.
Aktivnosti na nivou doma zdravlja
1. Omogućiti edukaciju zdravstvenih radnika preko pohađanja "20 časovnog kursa za podršku dojenju";
2. Edukovati savetnike za dojenje, patronažne sestre/medicinske sestre/babice koje će biti osposobljene za psihološku podršku majci/roditeljima i prevazilaženje poteškoća tokom dojenja;
3. Otvaranje Savetovališta za dojenje u okviru doma zdravlja - mesto podrške i adekvatne pomoći majkama o svim pitanjima vezanim za dojenje;
4. Kreirati Vodič za pripremu za dojenje i Vodič za podršku dojenju na primarnom nivou zdravstvene zaštite;
5. Praćenje/nadzor poštovanja Kodeksa marketinga zamena za majčino mleko;
6. Nastaviti realizaciju aktivnosti u Školama za roditeljstvo, unaprediti njihov rad, povećati obuhvat parova i oformiti Škole roditeljstva u onim lokalnim zajednicama gde postoje uslovi za to;
7. Planiranje, organizacija i praćenje sprovođenja aktivnosti vezanih za podršku dojenju treba da se evaluira jednom mesečno;
8. Za planiranje, organizaciju i praćenje sprovođenja aktivnosti vezanih za podršku dojenju zadužena je, na nivou cele ustanove, viša/visoka medicinska sestra kojoj će to biti navedeno u opisu poslova.
5.4.1. Program aktivnosti za službe polivalentne patronaže
Ove aktivnosti sprovode patronažne sestre.
Uspešnost sprovedenih aktivnosti meri se kroz broj edukovanog kadra kroz "20 časovni kurs o dojenju", broj trudnica koje je obišla patronažna sestra, broj trudnica koje tokom ponovne patronažne posete trudnici ispoljavaju promenu stava u vezi sa dojenjem (od negativnog ili ambivalentnog ka pozitivnom), broj novorođenčadi koje u 15. danu života isključivo doje, broj novorođenčadi koji u 15. danu života doje uz dodatak adaptirane formule jedan-dva puta dnevno do 30 ml, broj novorođenčadi koji u 15. danu života doje uz dodatak adaptirane formule nakon svakog obroka, broj novorođenčadi koji u 15. danu života ne doje, broj novorođenčadi za koje je patronažna sestra tražila konsultaciju lekara u vezi sa dojenjem, postojanje i uredno vođenje evidencije o dužini dojenja i dostavljanje dokumentacije nadležnom pedijatru, broj edukovanih savetnika za dojenje iz službe patronaže, koje će biti osposobljene za psihološku podršku majci/roditeljima i prevazilaženje poteškoća tokom dojenja.
Ove aktivnosti sprovode se kontinurano.
Patronažne sestre su jedini zdravstveni radnici koji realizacijom patronažnih poseta imaju priliku da sagledaju sve faktore koji se mogu pozitivno ili negativno odraziti na dojenje. Promociju dojenja započinju tokom patronažne posete ženi tokom trudnoće, a nastavljaju sa snažnom podrškom i edukacijom nakon izlaska babinjare iz porodilišta, kao i daljim nadzorom odojčeta i malog deteta. Broj poseta patronažne sestre porodici, sa posebnim akcentom na vulnerabilne kategorije, regulisan je Pravilnikom o sadržaju i obimu prava na zdravstvenu zaštitu iz obaveznog zdravstvenog osiguranja i o participaciji Republičkog zavoda za zdravstveno osiguranje (u daljem tekstu: Pravilnik). Sadržaj svih postupaka patronažne sestre je regulisan je prema Nomenklaturi zdravstvenih usluga na primarnom nivou zdravstvene zaštite i stručno metodološkom uputstvu (SMU). Pravilnikom su predviđene patronažne posete:
1) Trudnici u drugom ili trećem trimestru trudnoće - jedna poseta, a kod visokorizičnih trudnoća i više prema nalogu ginekologa;
2) Novorođenčetu i babinjari - pet puta kod sve dece, a kod dece sa rizikom po nalogu pedijatra;
3) Odojčetu - dve posete kod svih a četiri kod odojčadi sa rizikom;
4) Malom detetu u drugoj godini - jedna poseta;
5) Malom detetu u četvrtoj godini - jedna poseta.
Aktivnosti:
1. Povećati obuhvat trudnica patronažnom posetom
a. Cilj ove posete je procena postojanja biološkog ili psihosocijalnog rizika po razvoj deteta u kući. Odnosi se na zdravstveno-vaspitni rad, kontrolu zdravlja i toka trudnoće, obučavanje budućih majki dojenju i nezi deteta (kupanje, povijanje, spavanje), povezivanju sa drugim organizacionim jedinicama ili ustanovama, NVO... Obavezan deo je jasna i snažna podrška dojenju kao isključivom načinu ishrane do šest meseci;
b. Potrebno poboljšati saradnju i prosleđivanje informacija o potrebi patronažne posete trudnici od strane izabranih lekara specijalista ginekologije i akušerstva;
v. Potrebno je uspostaviti saradnju u smislu prosleđivanja informacija o potrebi patronažne posete trudnici sa ginekološkim ordinacijama koje deluju u privatnom sektoru.
2. Omogućiti telefonske konsultacije sa patronažnom službom.
3. Definisati način obezbeđivanja kontinuiteta zdravstvene zaštite i omogućiti prosleđivanje informacija o babinjarama koje su otpuštene iz porodilišta svim domovima zdravlja u Republici Srbiji.
4. Uvesti jedinstvenu dokumentaciju aktivnosti patronažnih sestara: pratiti evidentiranje podataka o dojenju i uvođenju mlečne formule.
5. Uvođenje ček liste kao obaveznu dokumentaciju patronažnih sestara u kojima bi bili evidentirani razlozi za uvođenje dohrane i da li je pri uvođenju dohrane konsultovan pedijatar iz doma zdravlja, da li novorođenče u 15. danu ekskluzivno doji, doji uz dodatak adaptirane formule 1-3 puta dnevno po 30 ml, doji uz dohranu adaptirane formule nakon svakog obroka ili ne doji.
5.4.2. Program aktivnosti za službu za zdravstvenu zaštitu žena
Aktivnosti sprovode ginekolozi, medicinske sestre i babice.
Uspešnost sprovedenih aktivnosti iskazuje se kroz: broj trudnica koje su posetile Savetovalište za trudnice, broj trudnica koje su tokom prve posete savetovalištu bile motivisane za dojenje, broj trudnica koje tokom prve/ponovne posete savetovalištu ispoljavaju promenu stava u vezi sa dojenjem (od negativnog ili ambivalentnog ka pozitivnom); broj edukovanog kadra za podršku dojenju (opšti kurs), broj edukovanih savetnika za dojenje iz službe za zdravstvenu zaštitu žena, koje će biti osposobljene za psihološku podrku majci/roditeljima i prevazilaženje poteškoća tokom dojenja.
Ove aktivnosti sprovode se kontinuirano.
Savetovališni rad podrazumeva obavljanje redovnih kontrola napredovanja trudnoće i ploda, kao i zdravstveno-vaspitni rad sa trudnicom i njenom porodicom. Cilj je rano uključivanje trudnice u sistem zdravstvene zaštite, a najkasnije do kraja prvog trimestra. U domovima zdravlja lekari i medicinske sestre kroz individualni i grupni zdravstveno-vaspitni rad unapređuju znanje i stavove trudnica i rade na motivisanju za prihvatanje zdravih stilova života, sa posebnim akcentom na promociji dojenja.14 Obezbeđen je materijal i set informacija koje se daju od strane ginekologa posebno u trećem trimestru svim trudnicama kao i za porodilju prilikom posete šest nedelja nakon porođaja.
_______
14 Stručno metodološko uputstvo za sprovođenje Uredbe o nacionalnom programu zdravstvene zaštite žena, dece i omladine, urednik prim. dr mr sci. med. Dragana Lozanović Mladenović, Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije "Dr Vukan Čupić", 2011, ISBN 978-86-80451-07-7.
Aktivnosti:
1. Povećati obuhvat trudnica posetom Savetovalištu za trudnice
a. Cilj ovih posete je procena postojanja motivisanosti za dojenjem, sagledavanje obuhvata trudnica edukativnim radionicama koje se odnose na pripremu trudnice, kao i drugih članova porodice za dojenje, psihološka podrška;
b. Potrebno poboljšati saradnju sa patronažnom službom kao bi trudnica imala ranu posetu patronažne sestre; po nalogu izabranih lekara specijalista ginekologije i akušerstva;
v. Potrebno je uspostaviti saradnju sa privatnim ginekološkim ordinacijama kako bi se što ranije uspostavila saradnja sa domom zdravlja, a samim tim i patronažnom službom;
2. Povećati obuhvat porođenih žena koje su prilikom posete službi za zdravstvenu zaštitu žena dobile psihološku podršku i pomoć za prevazilaženje teškoća tokom dojenja, nakon završenih patronažnih poseta, posebno prilikom posete šest nedelja nakon porođaja.
3. Uvesti obaveznu evidenciju saveta za podršku dojenju u karton trudne/porođene žene.
5.4.3. Program aktivnosti za službu za zdravstvenu zaštitu za zdravstvenu zaštitu dece i omladine
Aktivnosti sprovode pedijatri i medicinske sestre
Uspešnost sprovedenih aktivnosti iskazuje se kroz evidentiranje podataka o dojenju, broj odojčadi koja su isključivo dojena sa navršenih mesec dana, tri i pet meseci života, broj ukupno dojene dece sa navršenih šest i 12 meseci života, broj odojčadi koja doje uz dohranu mlečnom formulom jedan-dva puta dnevno, broj odojčadi koja ne doje, evidentiranje vremena i razloga za uvođenje dohrane, postojanje i uredno vođenje evidencije o dužini dojenja, broj edukovanih savetnika za dojenje iz službe za zdravstvenu zaštitu dece i omladine, koje će biti osposobljene za psihološku podrku majci/roditeljima i prevazilaženje poteškoća tokom dojenja.
Ove aktivnosti sprovode se kontinuirano.
Sistematski pregledi pregledi odojčadi se obavljaju sa navršenih 1, 2, 3, 5, 6, 9 meseci u nadležnom domu zdravlja. Pedijatar i pedijatrijska sestra su obavezni da prilikom sistematskog pregleda provere da li majka zna tehniku dojenja i izmlazanja mleka i da je ohrabre da održava laktaciju. Sistematskim pregledima treba obuhvatiti najmanje 95% dece, a posebno iz ugroženih grupacija (socijalno ugroženi, seoska područja, siromašni, Romi), i to odgovarajućeg godišta.
Aktivnosti:
1. Obezbediti materijal i jasne instrukcije u vezi podrške dojenju tokom redovnih poseta pedijatru;
2. Povećati obuhvat porođenih žena koje su prilikom posete službi za zdravstvenu zaštitu dece i omladine dobile psihološku podršku i pomoć za prevazilaženje teškoća tokom dojenja, nakon završenih patronažnih poseta;
3. Povećati broj poseta patronažnih sestara novorođenčetu, po nalogu pedijatra od 15-28 dana ukoliko postoje poteškoće tokom dojenja;
4. Povećati broj poseta patronažnih sestra odojčetu, po nalogu pedijatra ukoliko postoje poteškoće tokom dojenja;
5. Uvesti jedinstvenu dokumentaciju za pedijatre, u cilju evidentiranja podataka o dojenju, isključivo dojene dece sa navršenih mesec dana, tri meseca, pet meseci, ukupno dojene dece sa tri, šest i 12 meseci; evidentirati vreme kao i razloge za uvođenje dohrane.
5.5. Program aktivnosti za porodičnu i individualizovanu razvojnu negu
Aktivnosti se sprovode u okviru nadležnosti Ministarstva nadležnog za poslove zdravlja, Agencije za akreditaciju.
Aktivnosti se sprovode u saradnji sa UNICEF-om, Institutom za neonatologiju, profesionalnim udruženjima perinatologa, sestara, babica, pedijatara, neonatologa, društveno odgovornim kompanijama.
Aktivnosti sprovode zdravstvene ustanove u kojima se leče prevremeno rođena deca.
Uspešnost sprovedenih aktivnosti iskazuje se kroz broj/procenat prevremeno rođene dece čiji su roditelji bili aktivni učesnici u pružanju nege, broj/procenat novorođene dece kojima je omogućen kontakt "koža na kožu", broj/procenat edukovanih zdravstvenih radnika za primenu metode individualizovne razvojne nege, broj/procenat prevremeno rođene dece za koju su obezbeđeni uslovi za pravilno sprovođenje individualizovane razvojne nege.
Ove aktivnosti sprovode se kontinuirano.
Individualizovana razvojna nega zasnovana je na sinaktivnoj razvojnoj teoriji i koristi strategije iz neurorazvojnih, humanih i nauka koje se bave okolinom, da unapredi potencijal dece ugrožene prevremenim rođenjem. Ona dopunjuje tehnološki visoko razvijenu medicinsku negu i predstavlja ultra-rani interventni program.
Dokazane su sledeće prednosti lečenja i nege po principima individualizovane razvojne nege:
1) Kraća primena mehaničke ventilacije;
2) Kraća primena dodatnog kiseonika;
3) Manje plućnih komplikacija;
4) Manja učestalost moždanih krvavljenja;
5) Brže započinjanje prirodne ishrane;
6) Bolje napredovanje;
7) Kraća hospitalizacija;
8) Bolji psihomotorni razvoj u uzrastu od 3, 6 i 9 meseci;
9) Bolja interakcija između roditelja i dece.
Četiri kategorije na koje treba obratiti pažnju prilikom uvođenja programa na neonatološkim odeljenjima:
1. Fizičko okruženje u kome se novorođenče nalazi;
2. Filozofija i implementacija individualizovane razvojne nege usmerene ka novorođenčetu;
3. Filozofija i implementacija individualizovane razvojne nege usmerene ka porodici;
4. Filozofija i implementacija individualizovane razvojne nege usmerene ka zdravstvenim profesionalcima.
Aktivnosti
1. Prilagođavanje neonatoloških odeljenja potrebama novorođenčeta u zavisnosti od njegovog zdravstvenog stanja i gestacijskog uzrasta (redukcija stresora kao što su jaka svetlost, buka, neprijatni mirisi); upoteba pokrivača za inkubatore, primena indikatora buke, primena lampi za fokusirano svetlo;
2. Opservacija novorođenčeta i njegovog ponašanja;
3. Redukcija bolnih invanzivnih procedura, korišćenje nefarmakoloških sredstava i tehnika za redukciju stresa i bola;
4. Očuvanje sna: vremensko grupisanje terapijskih postupaka, sto manje uznemiravati novorođenče;
5. Praćenje razvoja i pozicioniranje novorođenčeta;
6. Edukacija zdravstvenih radnika;
7. Porodična orijentacija (prisustvo roditelja), Kangaroo Mother Care, i rano započinjanje prirodne ishrane.
Preporuke su da se uključe u edukaciju roditelji i zdravstveni profesionalci zajedno, odnosno svi koji radi sa novorođenom decom i njihovim porodicama, uključujući medicinske sestre (pedijatrijske, babice), neonatologe i pedijatre, sve lekare koji rade sa novorođenom decom, terapeute koji rade sa novorođenom decom, psihologe.
5.6. Usklađenost sa Međunarodnim pravilnikom o načinu marketinga i prodaje zamena za majčino mleko i odgovarajućim rezolucijama SZO i UNICEF-a
Aktivnosti se sprovode u okvirima nadležnosti: Ministarstva nadležnog za poslove zdravlja, inspekcijske službe, zdravstvene ustanove.
Aktivnosti se sprovode u saradnji sa organizacijama UNICEF, NVO, profesionalnim udruženjima perinatologa, sestara, babica, pedijatara, neonatologa, društveno odgovornim kompanijama. Mesto sprovođenja aktivnosti: visoko stručne ustanove katedre ginekologije, pedijatrije, neonatologije.
Aktivnosti sprovode Ministarstvo nadležno za poslove zdravlja - inspekcijske službe, zdravstvene ustanove koje leče novorođenčad i odojčad na svim nivoima zdravstvene zaštite.
Uspešnost edukacije iskazuje se kroz potrošnju formule u ustanovi prema novorođenom detetu, broj/procenat ustanova koje su uvele obavezno upisivanje indikacija za uvođenje ishrane formulom u dokumentaciji za majku i novorođenče, broj/procenat ustanova koje primenjuju kodeks.
Ove aktivnosti sprovode se kontinuirano.
Podrška dojenju i prirodnoj ishrani treba da se sprovode u skladu s Međunarodnim pravilnikom o načinu marketinga i prodaje zamena za majčino mleko Svetske zdravstvene organizacije i kasnijim rezolucijama Svetske zdravstvene organizacije (u daljem tekstu: Pravilnik). Za uspeh Programa podrške dojenju trebalo bi proceniti i usklađenost sa Pravilnikom kako je opisano u Globalnim kriterijumima iz 2009. U odeljenjima za neonatologiju treba obratiti posebnu pažnju na povrede Pravilnika. Velika komercijalna prisutnost proizvođača zamena za majčino mleko se može povezati sa posebnim potrebama nedonoščadi i bolesne novorođenčadi za različitim vrstama prehrane i upotrebom različitih metoda enteralnog i oralnog hranjenja. Neophodno je na svim nivoima zdravstvene zaštite poštovati Pravilnik i uvesti u standarde za akreditaciju.
Pregled smernica o dojenju ili hranjenju novorođenčadi i odojčadi upućuje na činjenicu da poštovanje Pravilnika podrazumeva da se na odeljenju zabranjuje:
1. Izlaganje plakata ili drugih materijala proizvođača ili distributera zamena za majčino mleko, flašica, cucli varalica i ostalih materijala kojima se promoviše upotreba tih proizvoda;
2. Direktni i posredni kontakt između predstavnika tih proizvođača ili distributera i trudnica ili majki;
3. Podela uzoraka, kupona za povlašćenu kupovinu i poklona koji sadrže zamene za majčino mleko, flašice ili materijale kojima se promoviše upotreba tih proizvoda trudnicama, majkama ili članovima njihovih porodica;
4. Demonstracije pripreme mlečne formule onima kojima to nije potrebno;
5. Prihvatanje besplatnih ili jeftinih zamena za majčino mleko i druge opreme za prehranu novorođenčadi.
Aktivnosti:
1. Godišnji specijalizovani nadzor inspekcije (sanitarne i zdravstvene) nad sprovođenjem pravilnika i aktivnostima:
1) Pregled evidencije i računa upućuje na sledeće: da li zdravstvena ustanova kupuje mlečne formule po veleprodajnoj ceni ili ceni koja je viša od veleprodajne cene ili ih dobija donacijom,
2) Analiza postupaka zaposlenih na odeljenju pokazuje da li se trudnicama, majkama, članovima njihove porodice i osoblju pokazuju ili dele materijali kojima se promovišu zamene za majčino mleko, flašice, cucle varalice i drugi proizvodi navedeni u nacionalnim zakonima;
2. Uvođenje u dokumentaciju evidenciju o indikacijama za uvođenje formule kod novorođenčadi (prema indikacijama donesenim od strane SZO);
3. Unapređenje i potpuno usklađivanje našeg zakonodavstva sa međunarodnim;
4. Usklađenost sa pravilnikom - interna kontrola na četiri meseca od strane komisije za kvalitet i/ili podršku dojenju koja postoji u svakoj ustanovi kroz intervju sa osobljem i majkama:
1) Najmanje 80% slučajno odabranih članova medicinskog osoblja treba da navede dva razloga zašto je važno majkama ne davati besplatne uzorke proizvođača formule,
2) Najmanje 80% slučajno odabranih majki treba da potvrdi: da im ustanova nije davala marketinške materijale, uzorke i poklone koji sadrže zamene za majčino mleko (mlečne formule), flašice, cucle varalice i drugu opremu za prehranu novorođene dece ili kupone za povlašćenu kupovinu.
5.7. Promocija dojenja u široj društvenoj zajednici
U cilju podrške implementaciji Programa neophodne su kontinuirane aktivnosti u cilju promocije dojenja u opštoj populaciji.
Ministarstvo nadležno za poslove zdravlja odgovorno je u skladu sa zakonom za organizaciju sistema javnog zdravlja u Republici Srbiji. Deo odgovornosti za oblast javnog zdravlja, pored Ministarstva nadležnog za poslove zdravlja, imaju i ministarstva nadležna za oblast prosvete, ekologije, socijalne zaštite, nauke, sporta, poljoprivrede, ekonomije i dr.
Ove aktivnosti sprovode ministarstva nadležna za poslove zdravlja, prosvete, zaštite životne sredine, socijalne zaštite, nauke, sporta, poljoprivrede, ekonomije, instituti i zavodi za javno zdravlje, zdravstvene ustanove na svim nivoima zdravstvene zaštite.
Ove aktivnosti sprovode se u saradnji sa UNICEF, profesionalnim udruženjima perinatologa, sestara, babica, pedijatara, neonatologa, ginekologa akušera, društveno odgovorne privatne kompanije, pri visoko stručnim ustanovama katedre ginekologije, pedijatrije, neonatologije, udruženja roditelja, lokalne samouprave.
Ove aktivnosti sprovodi Ministarstvo nadležno za poslove zdravlja, instituti i zavodi za javno zdravlje i zdravstvene ustanove na svim nivoima zdravstvene zaštite.
Uspešnost sprovedenih aktivnosti meri se kroz broj ustanova koje imaju materijale za roditelje o dojenju i broj podeljenih materijala, broj lokalnih zajednica koje su obeležile nedelje dojenja i broj žena/roditelja koji je dosegnut tim aktivnostima, broj poseta sajtu, broj skinutih mobilnih aplikacija za dojenje.
Aktivnosti:
1. Neophodna je standardizacija svih materijala za roditelje na svim jezicima naroda i narodnosti i njihova dostupnost na svim nivoima zdravstvene zaštite;
2. Postojeći internet sajtovi Ministarstva nadležnog za poslove zdravlja, Instituta za javno zdravlje Srbije "Dr Milan Jovanović Batut" i slični sajtovi mogli bi da se koriste kao skladište najnovijih informacija praksama koje podržavaju dojenje. Drugi sajtovi bi onda mogli da se povežu linkovima sa tim centralnim izvorom;
3. Periodična analiza podataka iz patronažnih službi (jednom godišnje) i putem drugih istraživanja o najvećim problemima u vezi dojenja i produkovanje različitih materijala da odgovore na te potrebe - pitanja i odgovori na sajtu, video i štampani materjali itd.;
4. Uključiti stručna udruženja (perinatalno, akušersko, neonatalno i pedijatrijsko udruženje, udruženje medicinskih sestara i udruženje babica) u rad na promociji dojenja putem njihovih okupljanja i u lokalnoj zajednici;
5. Obeležavanje međunarodne i nacionalne nedelje dojenja na nacionalnom nivou i u lokalnim zajednicama uz učešće medija i roditeljskih udruženja, poznatih ličnosti;
6. Podržati i promovisati javna mesta koja promovišu dojenje - dojenje u parkovima, u kafićima, čekaonicama, igraonicama itd.;
7. Zagovarati za politike podrške dojenju na radnom mestu - za porodilje koje počnu da rade pre navršenog šest meseca;
8. Izrada WEB i mobilne aplikacije aplikacije o važnosti dojenja u okviru savetovališta Halo beba;
9. Doneti standarde za "lokalne zajednice prijatelj dojenja" i podržavati njihovu primenu;
10. Mobilisati sajtove namenjene roditeljima da pišu o dojenju i problemima i kako ih prevazići;
11. Organizovati nagrade za porodilišta koje su majke izglasale kao najbolje u podršci dojenju;
12. Uvesti sadržaje o dojenju i značaju majčinog mleka i u relevantne obrazovne sadržaje (biologija, zdravstveno vaspitanje...);
13. Podržati formiranje grupa podrške majki dojilja pri lokalnoj zajednici/domu zdravlja po ugledu na programe u zemljama u regionu.
6. UPRAVLJANJE I KOORDINACIJA AKTIVNOSTIMA
Uredbom o Planu mreže zdravstvenih ustanova definisane su ustanove koje čine sistem javnog zdravlja. U oblasti javnog zdravlja Institut za javno zdravlje Srbije "Dr Milan Jovanović Batut" koordinira aktivnosti usmerene na očuvanje i unapređenje zdravlja stanovništva, koje realizuje zajedno sa 24 instituta/zavoda za javno zdravlje.
Instituti i zavodi za javno zdravlje određuju svog predstavnika koji prati sprovođenje Programa za određeni upravni okrug, učestvuje u izradi plana aktivnosti domova zdravlja, obavlja stručne konsultacije sa domovima zdravlja, porodilištima, specijalizovanim ustanovama i bolničkim odeljenjima na kojima se leče novorođenče i odojče. Instituti i zavodi za javno zdravlje pripremaju izveštaj o sprovođenju Programa za određeni okrug.
Dom zdravlja pokreće, organizuje i sprovodi Program u jedinicama lokalne samouprave na teritoriji za koju je osnovan. Dom zdravlja određuje višu/visoku medicinsku sestru koja je na nivou ustanove deo tima koordinatora kvaliteta zdravstvene zaštite, koja prati sprovođenje Programa i zadužena je za dostavljanje izveštaja Institutu/zavodu za javno zdravlje. Neposrednu odgovornosti za sprovođenje Programa i evidenciju dogovorenih indikatora ima rukovodilac ustanove tj. tim za sprovođenje Programa koga čine: rukovodilac tima, viša/visoka medicinska sestra kojoj je opisom poslova dodeljeno praćenje aktivnosti i indikatora sprovođenja Programa, načelnici službe za zdravstvenu zaštitu predškolske dece sa razvojnim savetovalištem, službe za zdravstvenu zaštitu žena, patronažne službe.
Porodilišta, specijalizovane ustanove i bolnička odeljenja zdravstvenih ustanova iz Plana mreže zdravstvenih ustanova u kojima se leče deca, kao i zdravstvena ustanova specijalizovana za oblast ginekologije i akušerstva, odnosno pedijatrije određuju višu medicinsku sestru koja je na nivou ustanove deo tima koordinatora kvaliteta zdravstvene zaštite, koja prati sprovođenje Programa, zadužena je za dostavljanje izveštaja Institutu/Zavodu za javno zdravlje i neposredno sarađuje sa odabranim predstavnikom Instituta/Zavoda za javno zdravlje. Neposrednu odgovornosti za sprovođenje Programa i evidenciju dogovorenih indikatora ima rukovodilac ustanove tj. tim za sprovođenje Programa koga čine u zavisnosti od ustanove: rukovodilac tima, viša/visoka medicinska sestra kojoj je opisom poslova dodeljeno praćenje aktivnosti i indikatora sprovođenja Programa, ginekolog akušer, neonatolog, odnosno pedijatar kao i glavna medicinska sestra.
Republičko stručno telo za podršku dojenju porodičnoj i razvojnoj nezi novorođenčeta (RSK), koje se obrazuje u skladu sa Zakonom o zdravstvenoj zaštiti koje se sastoji od predstavnika iz različitih društvenih resora: zdravstva (stručnjaci za javno zdravlje, neonatolozi, akušeri, sestre, babice), za demografsku i populacionu politiku u Vladi, visoko obrazovnih ustanova (fakulteti), obrazovanja, socijalne zaštite, finansija, civilnog sektora, društveno odgovornih kompanija kao i predstavnika roditelja, medija i međunarodnih organizacija - UNICEF. U sastav RSK ulaze predstavnici zdravstvenog sektora četiri univerzitetska centra - Beograd, Niš, Novi Sad, Kragujevac. Zadatak RSK je da zagovara i prati realizaciju i uspešnost sprovođenja aktivnosti predviđenih Programom i donosi preporuke za unapređenje implementacije. RSK predlaže donošenje dokumenata politike, koji će podržati realizaciju ciljeva Programa, izrađuje godišnji plan rada kojim definiše prioritete i pravce delovanja sa ciljem da podrška dojenju bude kontinuirano prisutna u porodilištu i drugim zdravstvenim ustanovama, porodici, na radnom mestu, kao i svuda u zajednici. U svom radu RSK uspostavlja saradnju sa najvažnijim zainteresovanim stranama u zemlji, drugim ministarstvima i partnerima, predstavnicima civilnog sektora i drugo u cilju širenja partnerstava za podršku dojenju.
Aktivnosti:
1. Uvrstiti deset koraka do uspešnog dojenja (na kojima je zasnovana BFHI inicijativa) u standarde za rutinske prakse u oblasti perinatalne nege koje treba da se sprovode u svim odeljenjima za perinatalnu negu i porodilištima;
2. Predložiti načine za saradnju sa nadležnim strukturama i u skladu sa zakonom inicirati programe osnovnih i postdiplomskih studija na medicinskim fakultetima i programe za školovanje medicinskih sestara i uskladiti ih sa tim praksama i standardima koje treba da bude rutinska praksa;
3. Uključiti stručna udruženja (perinatalno, akušersko, neonatalno i pedijatrijsko udruženje, udruženje medicinskih sestara i udruženje babica) u radu na razvoju i sprovođenju nege trudnica, novorođenčadi i porodilja zasnovane na dokazima;
4. Organizovati radionice za članove uprave/donosioce odluka u porodilištima odeljenjima za perinatalnu negu o konceptu podrške dojenju, porodičnoj i razvojnoj nezi novorođenčeta i njihovoj ulozi u podržavanju tog koncepta;
5. Uspostaviti redovnu obuku na nivou bolnica/domova zdravlja i nastaviti obuku o praksama koje čine podršku dojenju, porodičnoj i razvojnoj nezi i osigurati da odražava pravilne i najsavremenije informacije i sposobnosti;
6. Povećati dostupnost teorijske i praktične obuke za osposobljavanje za komunikaciju na liniji zdravstveni radnik-pacijent, u okviru šireg programa za unapređenje komunikacije;
7. Standardizovati sadržaj svih materijala za roditelje, priručnika i instrukcija za zaposlene (za škole roditeljstva i psihofizičku pripremu trudnica, za savetovanje trudnica u toku antenatalnih poseta, za redovne preglede novorođenčadi u domu zdravlja, za patronažne službe) i usaglasiti ih sa svim zdravstvenim radnicima na nivou Srbije, da bi se osiguralo da informacije o praksama u pogledu nege i ishrane budu dosledne;
8. Ispitati mogućnost korišćenja Interneta za stavljanje informacija na raspolaganje kako roditeljima tako i zdravstvenim radnicima;
9. Ispitati mogućnost povezivanja ili integrisanja usvojenih procedura i sa novouspostavljenim sistemom nacionalne akreditacije bolnica i domova zdravlja;
10. Uvrstiti promociju dojenja i promociju BFHI u usluge antenatalne nege, i postnatalne nege novorođenčadi, kao redovnu praksu koja će se ocenjivati u procesu akreditacije primarne zdravstvene zaštite. U tom cilju sa AZUS-om pokrenuti inicijativu za akreditaciju ustanova primarne zdravstvene zaštite;
11. Podsticati razvoj dobrovoljnih mreža za uzajamnu pomoć i podršku roditelja s ciljem promovisanja dojenja i praksi podrške;
12. Radna grupa će formirati listu indikatora u okviru evidencionih lista za potrebe izveštavanja zdravstvenih ustanova i zavoda koji učestvuju u sprovođenju Programa.
RSK će svoje aktivnosti sprovoditi kroz četiri oblasti, tj. teritorije koje gravitiraju ka Univerzitetskim centrima Beogradu, Nišu, Novom Sadu i Kragujevcu. Rukovodioci timova zdravstvenih ustanova, neposredno sarađuju sa koordinatorom nacionalnog programa i odabranim predstavnikom instituta/zavoda za javno zdravlje.
7. PRAĆENJE I PROCENA SPROVOĐENJA PROGRAMA
Praćenje i procenu sprovođenja Programa, na osnovu prikupljanja, obrade i analize propisanih zdravstveno statističkih i drugih podataka, odnosno indikatora (pokazatelja) predviđenih ovim programom vrše instituti/zavodi za javno zdravlje u skladu sa posebnim budžetskim programima od opšteg interesa. Njihove aktivnosti usmerava i koordinira Institut za javno zdravlje Srbije "Dr Milan Jovanović Batut" u skladu sa posebnim budžetskim programom od opšteg interesa.
Za razmatranje analiza, odnosno izveštaja o sprovođenju Programa, kao i za druga pitanja odgovoran je Nacionalni komitet za podršku dojenju porodičnoj i razvojnoj nezi novorođenčeta.
Izveštaje o sprovođenju programa, kontinuirano na mesečnom nivou pripremaju i dostavljaju zavodima/institutima za javno zdravlje nosioci programskih celina: dom zdravlja, porodilišta, specijalizivane ustanove, bolnička odeljenja na kojima se leče novorođenčad i odojčad, ili ginekološko-akušerske, odnosno pedijatrijske ustanove.
Zavodi za javno zdravlje na teritoriji za koju su osnovani, sačinjavju kvartalni zbirni izveštaj i prosleđuju Institutu za javno zdravlje Srbije i predstavniku Nacionalnog komiteta za oblasti koje gravitiraju ka Univerzitetskim centrima Beograd, Niš, Novi Sad i Kragujevac.
Na osnovu dostavljenih izveštaja, Institut za javno zdravlje Srbije sačinjava zbirni izveštaj koji dostavlja Ministarstvu nadležnom za poslove zdravlja i RSK za podršku dojenju porodičnoj i razvojnoj nezi novorođenčeta na šest meseci.
Indikatori za evaluaciju Programa su:
1. Povećanje stope isključivo dojene dece u Republici Srbiji kroz tri godine:
1) Dojenje u prvom satu nakon rođenja sa 50,8% na 70%;
2) Dojenje u prvih četrdeset osam sati 80% novorođenčadi;
3) Dojenje sa navršenih mesec dana na 40% novorođenčadi;
4) Dojenje sa navršena tri meseca sa 23% na 40% odojčadi;
5) Dojenje sa navršenih pet meseci sa 13% na 20% odojčadi.
2. Povećati stopu ukupno dojene dece uz dohranu:
1) Sa navršena tri meseca na 60%;
2) Sa navršenih šest meseci sa 47% na 60%;
3) Sa navršenih dvanaest meseci sa 24,6% na 60%.
3. Povećanje boja održanih edukativnih seminara za edukaciju zdravstvenih radnika radi unapređenje znanja, veština i praksi vezanih za podršku dojenju u skladu sa programom podrške dojenju SZO I UNICEF-a kontinuirana edukacija jednom godišnje;
4. Kontakt koža na kožu u trajanju od makar jednog sata sa nepoznatog na 50%;
5. Povećanje broja edukativnih seminara za trudnice sa - obuhvat 60%;
6. Povećanje obuhvata trudnica patronažnim posetama sa 29% na 60%;
7. Povećanje broja savetovališta za dojenje - svake godine formirati četiri savetovališta, krajnji cilj je da bude formirano u svakom domu zdravlja;
8. Broj/procenat porodilišta koji imaju i primenjuju pisanu politiku dojenja;
9. Broj indikatora za praćenje dojenja koji su ušli u usluge antenatalne nege, i postnatalne nege novorođenčadi, kao redovna praksu koja će se ocenjivati u procesu akreditacije primarne zdravstvene zaštite;
10. Broj/procenat prevremeno rođene dece čiji su roditelji bili aktivni učesnici u pružanju nege;
11. Broj/procenat novorođene dece kojima je omogućen kontakt "koža na kožu";
12. Broj/procenat edukovanih zdravstvenih radnika za primenu metode individualizovne razvojne nege;
13. Broj/procenat prevremeno rođene dece za koju su obezbeđeni uslovi za pravilno sprovođenje individualizovane razvojne nege;
14. Uvesti indikatore Programa u Pravilnik o medicinskoj evidenciji i pokazateljima kvaliteta zdravstvene zaštite.
Evaluacija se sprovodi kontinuirano i nakon planiranog vremenskog perioda od tri godine, sa namerom da se otklone sve poteškoće i postigne veći procenat isključivo dojene i ukupno dojene dece.
Sredstva potrebna za sprovođenje ovog programa obezbediće se iz budžeta Republike Srbije u 2019. i 2020. godini. Sredstva će se planirati u okviru utvrđenih limita i u skladu sa bilansnim mogućnostima budžeta Republike Srbije.
Za sprovođenje ovog programa potrebno je obezbediti sredstva u budžetu Republike Srbije u ukupnom iznosu od 5.000.000,00 dinara, (u 2019. godini 2.500.000,00 dinara i u 2020. godini 2.500.000,00 dinara), na ekonomskoj klasifikaciji 465 - Ostale dotacije i transferi.
Sredstva će se planirati u okviru utvrđenih limita i u skladu sa bilansnim mogućnostima budžeta Republike Srbije.