STRATEGIJAZA PREVENCIJU I KONTROLU HIV INFEKCIJE I AIDS-A U REPUBLICI SRBIJI, 2018-2025. GODINE("Sl. glasnik RS", br. 61/2018) |
UVOD
HIV i dalje predstavlja jedan od najvećih javnozdravstvenih izazova u svetu. Procenjuje se da je od početka epidemije do kraja 2016. godine u svetu umrlo više od 35 miliona osoba od HIV/AIDS-a, od kojih milion osoba tokom 2016. godine. Procene Programa Ujedinjenih nacija za borbu protiv HIV/AIDS-a (u daljem tekstu UNAIDS) - ukazuju da je skoro 37 miliona osoba živelo sa HIV-om u svetu krajem 2016. godine, a da je iste godine 1,8 miliona osoba bilo novoinficirano HIV-om. U periodu 2000-2016. godine broj novih HIV infekcija u svetu smanjen je za 39%, a umiranje od AIDS za 33%, što je rezultiralo sa trinaest miliona spašenih života. Ovo je rezultat sprovođenja uspešnih nacionalnih HIV programa podržanih od strane civilnog sektora i brojnih drugih partnera. Međutim, u poslednjih pet godina se ne registruje smanjenje novih HIV infekcija među odraslima, dok u regionu istočne Evrope i centralne Azije broj novoinficiranih osoba raste. Na antiretrovirusnoj terapiji krajem 2016. godine je bilo 19,5 miliona osoba inficiranih HIV-om, što je 2,5 više nego 2010. godine i čak 28 puta više nego 2000. godine (685.000). I dalje je tek polovina svih osoba inficiranih HIV-om u svetu uključena u lečenje.1
Nakon tri decenije HIV infekcija i dalje ima veliki javno-zdravstveni značaj u regionu Evrope. Od početka prijavljivanja, 1985. godine do kraja 2016. godine, ukupno je registrovano 2.167.684 osoba inficiranih HIV-om u regionu Evrope, od kojih je 1.114.815 osoba dijagnostikovano u Rusiji. Od 160.453 novodijagnostikovane osobe inficirane HIV-om u 2016. godini, 80% je registrovano u istočnoj Evropi (50/100.000 stanovnika), 16,5% u zapadnoj Evropi (6/100.000) i samo 3,5% u centralnoj Evropi gde se nalazi i naša zemlja (3/100.000).2
Iako se Republika Srbija može smatrati državom s niskom učestalošću HIV infekcije u opštoj populaciji, procenjeno je da je početkom 2017. godine u našoj zemlji oko 3.100 osoba živelo sa HIV-om, i postoji mnogo faktora koji omogućuju dalje širenje virusa. Takođe, procene ukazuju da jedna trećina od 3.100 osoba inficiranih HIV-om ne zna svoj status. Podaci iz nadzornih istraživanja, kao i podaci dobijeni rutinskim nadzorom ukazuju da je u Republici Srbiji epidemija uzrokovana HIV-om koncentrovana u populaciji muškaraca koji imaju seksualne odnose sa muškarcima, (u daljem tekstu MSM).3
______________
1 World Health Organization (WHO). HIV/AIDS Fact Sheet. (Geneva: WHO, 2017). (Svetska zdravstvena organizacija (SZO). Ključni podaci o HIV/AIDS-u. Ženeva: SZO, 2017).
2 European Centre for Disease Prevention and Control, WHO Regional Office for Europe. HIV/AIDS surveillance in Europe 2017-2016 data. (Stockholm: ECDC, 2017). (Evropski centar za kontrolu i prevenciju bolesti, Regionalna kancelarija SZO za Evropu. Nadzor nad HIV/AIDS-om u Evropi - podaci za 2016. godinu. Stokholm, 2017).
3 Slađana Baroš i Danijela Simić. Situaciona analiza i analiza strateškog odgovora na HIV infekciju u Republici Srbiji. (Beograd: Institut za javno zdravlje Srbije "Dr Milan Jovanović Batut", u pripremi za štampu za 2018. godinu).
Prevencija i kontrola HIV infekcije i AIDS-a i podrška osobama koje žive sa HIV-om u Republici Srbiji se već dugi niz godina prepoznaju kao prioritetne aktivnosti od javnozdravstvenog značaja. Nadležni državni organi i drugi subjekti preduzimaju veliki broj aktivnosti i donosili propise koji predstavljaju izraz organizovanog odgovora države na ovaj problem još od 1985. godine kada su na prostorima SFRJ prvi put registrovani slučajevi AIDS-a.
Vlada Republike Srbije je 17. februara 2005. godine usvojila Nacionalnu strategiju za borbu protiv HIV/AIDS-a, koja je predstavljala osnovni okvir za formulisanje ciljeva i sprovođenje mera u oblasti prevencije, lečenja i podrške obolelima, kao i za podizanje nivoa razumevanja kod opšte populacije posebnih pitanja u vezi sa HIV/AIDS-om u periodu od 2005. do 2010. godine. Ovom strategijom bilo je preporučeno: uvođenje i rutinsko nuđenje i dobrovoljno testiranje trudnica na HIV; dalji razvoj savetovališta za dobrovoljno i poverljivo savetovanje i testiranje na HIV; razvoj i implementacija delotvornih preventivnih programa; stvaranje preduslova za lečenje obolelih na infektivnim odeljenjima u okviru četiri klinička centra; jačanje uloge domova zdravlja u pružanju usluga zdravstvene zaštite HIV pozitivnim pacijentima, unapređenje sistema za prikupljanje i analizu podataka o toku epidemije koju je prouzrokovao HIV i razvoj institucionalnog okvira za koordinaciju aktivnosti na sprečavanju i kontrolisanju HIV/AIDS epidemije.
Vlada je u martu 2011. godine usvojila Nacionalnu strategiju o HIV infekciji i AIDS-u za period 2011-2015. godine, koja je predstavljala osnovni okvir za formulisanje ciljeva i sprovođenje mera u oblasti prevencije, zdravstvene i socijalne zaštite i podrške osobama koje žive sa HIV-om kroz veću ulogu lokalne samouprave u odgovoru na HIV infekciju, zaštitu ljudskih prava osoba koje žive sa HIV-om (u daljem tekstu: PLHIV) i pripadnika marginalizovanih populacija pod povećanim rizikom i osetljivih na HIV, smanjenje stigme i diskriminacije prema ovim grupama, poboljšanje komunikacije, kao i unapređenje epidemiološkog nadzora, monitoringa, evaluacije i izveštavanja. Nacionalna strategija bila je usklađena sa smernicama i preporukama Svetske zdravstvene organizacije (SZO) i relevantnim akcionim planovima za region Evrope definisanim od strane međunarodnih organizacija i agencija.
Značaj odgovora na HIV/AIDS prepoznat je i u Programu zdravstvene zaštite stanovništva od zaraznih bolesti ("Službeni glasnik RS", broj 22/16), u kome su kao prioritetni ciljevi u oblasti prevencije i kontrole zaraznih bolesti za Republiku Srbiju definisane zarazne bolesti koje se prenose seksualnim putem, koje su u tom dokumentu obuhvaćene kroz dva specifična cilja: snižavanje stopa incidencije i mortaliteta od AIDS-a (Morbus HIV) i snižavanje stopa incidencije gonoreje, sifilisa i polne hlamidijaze.
Za uspešnu koordinaciju aktivnosti u oblasti HIV/AIDS odlukom Vlade obrazovana je Komisija za borbu protiv HIV/AIDS-a ("Službeni glasnik RS", br. 63/04 i 54/08), kao multisektorsko koordinativno telo, čiji je jedan od glavnih zadatka definisanje nacionalne strategije kao i praćenje i procena delotvornosti njenog sprovođenja, a za potrebe praćenja i evaluacije sprovođenja projekata finansiranih iz donacije Globalnog fonda za borbu protiv AIDS-a, tuberkuloze i malarije (u daljem tekstu: GFATM), odlukom Vlade obrazovan je Savet za praćenje sprovođenja projekta iz oblasti HIV/AIDS-a i tuberkuloze ("Službeni glasnik RS", br. 63/04, 130/04, 56/05, 77/06, 97/08, 5/09 i 79/09). Sproveden je prvi projekat finansiran sredstvima Globalnog fonda za borbu protiv AIDS-a, tuberkuloze i malarije-GFATM (2003-2006. godine), kao i sledeća dva projekta GFATM u vrednosti od devet i dvanaest miliona evra (2007-2012. godine i 2009 - septembra 2014. godine). Tokom sprovođenja tih projekata prošireni su i ojačani kapaciteti za prevenciju HIV infekcije u populacijama pod povećanim rizikom od HIV-a, lečenje, negu i podršku osobama koje žive sa HIV-om (Novi Sad, Niš, Kragujevac), i renovirano je Odeljenje za HIV/AIDS na Klinici za infektivne i tropske bolesti u Beogradu. Realizovane su i brojne aktivnosti koje su imale za cilj smanjenje stigme i diskriminacije u vezi sa HIV infekcijom i promociju značaja dobrovoljnog poverljivog testiranja na HIV praćenog kvalitetnim savetovanjem u cilju ranog dijagnostikovanja HIV infekcije, kao i četiri serije periodičnih (bio)-biheviralnih istraživanja na uzorku ispitanika iz posebno osetljivih populacija pod povećanim rizikom od HIV-a i među osobama koje žive sa HIV-om.
Dva projekta sprovedena u periodu 2016-2017. godine koja su imala pre svega za cilj definisanje standarda socijalne usluge u zajednici za osobe koje žive sa HIV-om i razvoj socijalnih usluga za seks radnice/ke podržana su sredstvima Evropske unije, pri čemu je razvoj usluga za za osobe koje žive sa HIV-om bio podržan finansijski i od strane Ministarstva za rad, zapošljavanje, boračka i socijalna pitanja.
Od početka epidemije, obezbeđena je antiretrovirusna terapija za sve pacijente, koja se u potpunosti finansira sredstvima Republičkog zavoda za zdravstveno osiguranje. U Institutu za javno zdravlje Srbije "Dr Milan Jovanović Batut" je 2006. godine kao organizaciona jedinica u okviru Centra za promociju i unapređenje zdravlja organizovana Nacionalna kancelarija za HIV/AIDS, a od sredine 2014. godine Kancelarija je sistematizovana u okviru Centra za prevenciju i kontrolu bolesti kao Odeljenje za HIV infekciju, druge polno prenosive infekcije, virusne hepatitise i tuberkulozu, koje koordinira sprovođenje epidemiološkog nadzora, koordinira i prati realizaciju svih programskih aktivnosti i istraživanja i izveštava sve relevantne institucije, organizacije i druge zainteresovane partnere o postignućima u okviru svojih nadležnosti.
Dostizanje strateških ciljeva prati se i vrednuje kroz izveštaje na nacionalnom nivou, kao i izveštaje u sklopu međunarodnog izveštavanja prema obavezujućim međunarodnim deklaracijama i drugim relevantnim dokumentima. Izveštaji pokazuju da uz sve preduzete aktivnosti HIV infekcija i dalje predstavlja značajan javno-zdravstveni rizik u našoj zemlji, kao i svuda u svetu. U 2016. godini prijavljeno je 164 novih nosioca anti-HIV antitela, a prema procenama u Republici Srbiji sa HIV-om živi oko 3.100 ljudi, od kojih skoro trećina ne zna da je inficirana. (ECDC HIV Modelling Tool, 2017) Takođe procenjuje se da je među dijagnostikovanim osobama samo 71% na lečenju.
Prema globalno postavljenim ciljevima za uspešnu kontrolu HIV infekcije/AIDS-a neophodno je da do 2020. godine 90% procenjenog broja osoba koje žive sa HIV-om bude dijagnostikovano, a da među dijagnostikovanim osobama 90% bude na lečenju i od njih 90% osoba ima stabilnu virusnu supresiju.4
______________
4 UNAIDS. On the Fast-Track to end AIDS: 2016-2021 Strategy. (Geneva: UNAIDS, n.d.). (UNAIDS. Brzim putem do okončanja AIDS-a: strategija za 2016-2021. Ženeva: UNAIDS, bez datuma).
Takođe, jedan od ciljeva u domenu održivog razvoja u oblasti zdravlja jeste okončanje epidemije uzrokovane HIV-om kao ozbiljnog javno zdravstvenog rizika u svakoj zemlji do 2030. godine. Za uspešan odgovor na HIV infekciju preduslov je poštovanje ljudskih prava. Prepreke u ostvarivanju ljudskih prava, postojanje stigme, diskriminacije, nasilja i različite zloupotrebe, u značajnoj meri doprinose povećanju osetljivosti na HIV u ključnim populacijama i smanjenju kvaliteta života osoba koje žive sa HIV-om.
U tom smislu, neophodno je uložiti dodatne napore u kreiranju i koordinaciji nacionalnog odgovora Republike Srbije za uspešnu kontrolu HIV infekcije /AIDS-a radi dosezanja globalnog cilja za 2020. godinu, i ciljeva održivog razvoja do 2030. godine.
Odlukom Vlade u januaru 2018. godine, osnovana je nova Komisija za borbu protiv HIV/AIDS-a i tuberkuloze Vlade ("Službeni glasnik RS", br. 5/18, 8/18 - ispravka u daljem tekstu: Komisija) koja ima i funkciju Saveta za praćenje sprovođenja projekata finansiranih sredstvima iz donacije GFATM. Komisiju čine predstavnici relevantnih ministarstava, zdravstvenih ustanova, Kancelarije za ljudska i manjinska prava, Odbora za zdravlje i porodicu Narodne skupštine, udruženje, predstavnici osoba koje žive sa HIV-om i drugih relevantnih instanci, dok predstavnici međunarodnih organizacija imaju svojstvo posmatrača.
Strategija za prevenciju i kontrolu HIV infekcije i AIDS-a Republike Srbije za period 2018-2025. godine (u daljem tekstu: Strategija) predstavlja osmogodišnji okvir za razvoj, implementaciju, monitoring i evaluaciju nacionalnog odgovora na HIV infekciju. Zasnovana je na rezultatima analize i strateškog planiranja realizovanog tokom 2017. godine kroz proces konsultacija sa mnogobrojnim predstavnicima stručne javnosti, državnih institucija i ustanova i organizacija civilnog društva, pripadnicima ključnih populacija u riziku i osobama koje žive sa HIV-om. Ovaj proces obuhvatio je procenu i analizu aktuelne epidemiološke situacije potkrepljenu dokazima, procenu i analizu odgovora na HIV infekciju, identifikaciju problema i iznalaženje mogućnosti za efektivne intervencije, uspostavljanje prioriteta i ciljeva, kao i definisanje načina praćenja i evaluacije odgovora društva na HIV infekciju i AIDS, što je formulisano u radnom dokumentu "Situaciona analiza i analiza strateškog odgovora na HIV infekciju i AIDS u Republici Srbiji, 2017" (u daljem tekstu Situaciona analiza).
Rukovodeći se principima jednake dostupnosti zdravstvene i socijalne zaštite osobama koje žive sa HIV-om i svim vulnerabilnim kategorijama stanovništva na čitavoj teritoriji Republike Srbije; garancije i zaštite ljudskih prava uz poštovanje dostojanstva osoba koje žive sa HIV-om; ključne uloge osoba koje žive sa HIV-om u razvoju politike i planiranju i evaluiranju programa podrške i zaštite; značajne uloge mladih i drugih ključnih populacija u riziku od HIV-a u oblasti prevencije; kao i višedimenzionalnog i intersektorskog pristupa u koji će, pored biomedicinskog aspekta, obuhvatiti i socijalno-ekonomske faktore koji povećavaju rizik od infekcije, što uključuje diskriminaciju, socijalnu marginalizaciju i rodne razlike - razvijen je strateški dokument odgovora na HIV infekciju i AIDS u Republici Srbiji.
Strategija se temelji na preporukama međunarodnih organizacija u području prevencije i kontrole HIV infekcije/AIDS-a, uzimajući u obzir aktuelnu epidemiološku situaciju u Republici Srbiji, iskustvo u prevenciji i lečenju HIV infekcije/AIDS-a te najnovija naučna saznanja na ovom području. Opisuje i definiše ciljeve i aktivnosti u vremenski definisanom okviru i uloge partnera u cilju pružanja smernica za razvoj i sprovođenje zajedničkog nacionalnog odgovora u oblasti prevencije i kontrole HIV infekcije/AIDS-a. Strategija se zasniva na multidisciplinarnom pristupu, i prepoznaje ulogu i značaj udruženja aktivnih na polju prevencije i podrške PLHIV.
Opšti cilj Strategije je prevencija HIV infekcije i drugih polno prenosivih infekcija, kao i obezbeđenje lečenja i podrške svim osobama koje žive sa HIV-om.
Glavne komponente Strategije su:
1) prevencija;
2) lečenje i podrška osoba koje žive sa HIV-om;
3) zaštita ljudskih prava, stigma i diskriminacija;
4) standardi kvaliteta;
5) strateške informacije za akciju.
Strategija obuhvata sledeća prioritetna područja: promociju zdravih stilova života i zdravstvenu edukaciju opšte populacije, a posebno mladih, mere usmerene na povećanje protektivnih ponašanja, preventivni rad sa ključnim populacijama u riziku i smanjenje rizičnih ponašanja, rano otkrivanje HIV infekcije i drugih PPI, eliminaciju prenosa HIV-a sa majke na dete, post i pre-ekspozicionu profilaksu HIV infekcije i pravovremeno i adekvatno lečenje osoba inficiranih HIV-om, uključujući psihosocijalnu i parnjačku podršku osobama koje žive sa HIV-om uz smanjenje stigme i diskriminacije, unapređenje kvaliteta intervencija kroz standardizaciju usluga, praćenje epidemiološke situacije, te praćenje realizovanih aktivnosti i evaluaciju uspešnosti odgovora na HIV/AIDS.
Veliki deo mera u oblasti prevencije HIV/AIDS-a temelji se na zdravstvenom obrazovanju (zdravstvenoj edukaciji) opšte populacije, a posebno mladih, te na zdravstvenom obrazovanju za deo populacije s rizičnim ponašanjem u nastojanju da se rizično ponašanje smanji. Ove se mere prvenstveno odnose na promociju i usvajanje protektivnog ponašanja u populaciji MSM, opštoj populaciji i populaciji mladih, te na prevenciju i smanjenje udela objektivno utvrđenih rizičnih ponašanja u pojedinim grupacijama stanovništva pod povećanim rizikom. Deo mera odnosi se na smanjenje rizika i mere smanjenja štete u ključnim populacijama u riziku poput osoba koje injektiraju droge, osoba koje se bave seksualnim radom, trans* osoba, osoba na izdržavanju krivičnih sankcija i drugih. Uspešan program iziskuje prvenstveno kontinuiran i sistematičan rad u okvirima zdravstvenog i obrazovnog sistema, multidisciplinarni pristup uz uključivanje civilnog društva.
Od izuzetnog je značaja poštovanje i promocija ljudskih prava osoba koje žive s HIV-om, ključnih populacija u riziku od HIV-a, kao i drugih osetljivih grupacija stanovništva. Osobe koje žive s HIV-om imaju pravo na privatnost, normalno školovanje, zdravstvenu zaštitu, rad, stanovanje i nediskriminišući odnos u svim područjima života. Javnost treba upoznati s važnošću prevladavanja predrasuda, neznanja i sprečavanja diskriminacije u cilju uspešne kontrole HIV infekcije i AIDS-a. Posebna odgovornost svih zaposlenih u javnim službama, a posebno u zdravstvenim, vaspitno-obrazovnim i ustanovama socijalne zaštite je u domenu uklanjanja predrasuda i suzbijanja straha prema osobama koji žive s HIV-om. Javno-zdravstvene mere u pogledu zdravstvene zaštite, zaposlenja, obrazovanja, socijalne zaštite, stanovanja i drugih društvenih aktivnosti moraju se temeljiti na naučnim saznanjima o prenošenju HIV-a, a ne na pretpostavkama, spekulacijama i strahu.
U Strategiji se predviđa proširivanje programskih aktivnosti kroz stvaranje uslova za inovativne preventivne programe, kao i unapređenje dijagnostikovanja, lečenja i podrške osobama inficiranim HIV-om. Veći akcenat je stavljen na poštovanje ljudskih prava, kako osoba koje žive sa HIV-om, tako i pripadnika ključnih populacija u riziku od HIV-a, čime bi se ujedno uticalo i na smanjenje stigme i diskriminacije prema ovim grupama. Takođe, naglašena je i potreba za kontinuiranim unapređenjem sistema epidemiološkog nadzora, monitoringa i evaluacije odgovora na HIV.
Izrazi i skraćenice koji se koriste u ovoj strategiji imaju sledeće značenje:
1) Izrazi:
(1) AIDS odnosno SIDA (sindrom stečene imunodeficijencije) je krajnji stadijum infekcije koju izaziva virus humane imunodeficijencije (HIV);
(2) antiretrovirusna terapija je kombinacija tri ili više antiretrovirusna leka koja smanjuje količinu virusa u krvi do nivoa koji se ne može detektovati čime se usporava napredak HIV infekcije;
(3) Globalni fond za borbu protiv AIDS-a, tuberkuloze i malarije je organizacija čiji je zadatak obezbeđivanje, upravljanje i raspodela dodatnim sredstvima kako bi se pružio održiv i značajan doprinos ublažavanju uticaja AIDS-a, tuberkuloze i malarije u zemljama u kojima za tim postoji potreba, doprinoseći time smanjenju stope siromaštva u sklopu ciljeva održivog razvoja;
(4) incidencija je broj osoba novoinficiranih HIV-om ili novoobolelih od AIDS-a registrovanih u određenom vremenskom razdoblju u nekoj populaciji;
(5) muškarci koji imaju seks sa muškarcima jesu muškarci koji stupaju u seksualne odnose sa drugim muškarcima ili koji osećaju seksualnu privlačnost prema istom polu. Ovaj termin može da uključi muškarce koji se identifikuju kao homoseksualne (gej) ili biseksualne osobe, transrodne muškarce koji imaju seks sa muškarcima, kao i muškarce koji se identifikuju kao heteroseksualci;
(6) prevalencija HIV infekcije je broj osoba koje žive sa HIV-om, a može se izraziti i kao udeo pojedinaca koji imaju HIV infekciju u populaciji u nekom konkretnom trenutku (procenat);
(7) profilaksa nakon izlaganja virusu humane imunodeficijencije je primena antiretrovirusnih lekova nakon moguće izloženosti ovom virusu;
(8) profilaksa pre izlaganja virusu humane imunodeficijencije je primena antiretrovirusnih lekova kod odraslih osoba koje nisu inficirane HIV -om pre moguće izloženosti ovom virusu;
(9) seks rad je sporazumni odnos odraslih osoba u kom punoletna osoba (žena, muškarac ili transrodna osoba) pruža dobrovoljno seksualnu uslugu u zamenu za novac ili neko drugo materijalno dobro;
(10) seroprevalencija je udeo osoba koje pokazuju serološke znakove HIV infekcije (npr. antitela na HIV) u određenom vremenskom trenutku;
(11) prevencija infekcije HIV-om kod žena i dece je sprečavanje primarne infekcije HIV-om kod devojčica i žena; sprečavanje neželjenih trudnoća žena koje žive sa HIV-om; smanjenje prenosa HIV-a sa majke na dete tretmanom antiretrovirusnim lekovima ili profilaksom; bezbednije porođaje; savetovanje u vezi sa prehranom dojenčadi; pružanje nege, tretmana i podrške ženama koje žive sa HIV-om i njihovim porodicama;
(12) supstituciona terapija opioidima jeste preporučeni oblik lečenja zavisnosti od droga za osobe koje su zavisne od opioida, a za koju je dokazano da je delotvorna u tretmanu zavisnosti od opioida, u prevenciji prenosa HIV-a i u poboljšanju doslednog sprovođenja antiretrovirusne terapije;
(13) transrodne (trans*) osobe (krovni termin) su one kod kojih se rodni identitet, rodno izražavanje i ponašanje razlikuju od tipičnih vezanih za pol dobijen po rođenju;
(14) heteroseksualna osoba je osoba koja stupa u seksualne odnose sa osobama suprotnog pola.
2) Skraćenice:
AIDS - Acquired Immuno Deficiency Syndrome (sindrom stečene imunodeficijencije - SIDA)
ART - Antiretroviral Treatment (kombinovana antiretrovirusna terapija)
GFATM - Globalni fond za borbu protiv AIDS-a, tuberkuloze i malarije
GIPA - (Greater Involvement of People Living with or Affected by HIV/AIDS) Princip većeg uključivanja ljudi koji žive sa HIVom u proces odlučivanja o svim pitanjima vezanim za HIV/AIDS na svim nivoima
EU - Evropska unija
EACS - Evropsko udruženje kliničara koji se bave lečenjem osoba inficiranih HIV-om
IEK - materijal za informisanje, edukaciju i komunikaciju
HIV - Human Immunodeficiency Virus (virus humane imunodeficijencije)
LGBT - lezbejke, gej, biseksualne i transrodne osobe
MSM - muškarci koji imaju seks sa muškarcima
OKID - osobe koje injektiraju droge tj. psihoaktivne supstance u nemedicinske svrhe
OST - supstituciona terapija opioidima
OCD - organizacije civilnog društva PEP-profilaksa nakon izlaganja virusu humane imunodeficijencije
PrEP - profilaksa pre izlaganja virusu humane imunodeficijencije
SR - seks radnice i seks radnici
SZO/WHO - Svetska zdravstvena organizacija (World Health Organization)
UN - Ujedinjene nacije
UNAIDS - The Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (Program Ujedinjenih nacija za borbu protiv HIV/AIDS-a)
UNGASS HIV/AIDS - United Nation General Assembly Special Session on HIV/AIDS (Specijalno zasedanje Generalne skupštine Ujedinjenih nacija posvećeno HIV/AIDS-u)
UNDP - United Nation Development Programme (Program Ujedinjenih nacija za razvoj)
USOP - Unija organizacija Srbije koje se bave zaštitom osoba koje žive sa HIV-om i AIDSom
CSR - centar za socijalni rad
PMTCT - Prevention of Mother to Child Transmission (prevencija prenosa HIV-a sa majke na dete)
PLHIV - People Living with HIV/AIDS (osobe koje žive sa HIV/AIDS-om)
1. KRATAK PREGLED SITUACIJE I ODGOVORA NA EPIDEMIJU HIV INFEKCIJE U REPUBLICI SRBIJI
1.1. Aktuelna epidemiološka situacija HIV infekcije i drugih polno prenosivih infekcija u Republici Srbiji
Od 1984. godine, kada su retroaktivno zabeleženi prvi slučajevi HIV infekcije, do kraja 2016. godine, u Republici Srbiji zvanično je registrovano 3.480 osoba inficiranih HIV-om, od kojih je 1846 osoba obolelo od AIDS-a (53% svih registrovanih osoba inficiranih HIV-om), a 1.096 osoba umrlo od AIDS-a (59% svih osoba obolelih od AIDS-a, odnosno trećina osoba kod kojih je dijagnostikovana HIV infekcija), dok je 108 osoba inficiranih HIV-om umrlo od bolesti ili stanja koja nisu povezana sa HIV/AIDS-om.
Početkom 2017. godine 2.276 dijagnostikovanih osoba je živelo sa HIV-om (PLHIV) u Republici Srbiji, odnosno za te osobe nije dostavljen podatak da su umrle. Procenjena prevalencija svih PLHIV (dijagnostikovane i nedijagnostikovane osobe inficirane HIV-om) u populaciji 15 i više godina u našoj zemlji je manja od 0,1%, odnosno procenjuje se da je početkom 2017. godine u našoj zemlji oko 3.100 osoba živelo sa HIV-om, od kojih skoro trećina ne zna da je inficirana HIV-om (oko 1.000 osoba). Procenjena incidencija HIV infekcije za Republiku Srbiju za 2016. godinu je 0,03 novih HIV infekcija (95% CI 0,02-0,04) na 1.000 stanovnika svih uzrasta, tj. oko 200 osoba, dok je procenjeni mortalitet id AIDS-a manji od 20 slučajeva.5
Broj osoba koje žive sa HIV-om raste kao posledica smanjenog mortaliteta usled primene antiretrovirusne terapije i porasta broja novodijagnostikovanih HIV pozitivnih osoba (181 slučaj registrovan 2015. i 164 slučaja registrovana 2016. godine u odnosu na 71 slučaj 2000. godine), delom usled većeg broja osoba sa rizičnim ponašanjem, posebno mladih muškaraca koji imaju seksualne odnose sa muškarcima, testiranih na HIV. Od 1999. godine zapaža se postepen pad broja osoba obolelih od AIDS-a, s procenom da će taj trend zadržati i tokom narednog perioda. Najniža incidencija registrovana je 2008. godine (40 slučajeva tj. 0,5/100.000), da bi nakon toga u periodu 2009-2016. registrovano nešto više incidencije u odnosu na 2008. godinu. Stopa incidencije AIDS-a je tokom poslednjih 20 godina prepolovljena, od 1,4/100.000 u 1995. godini do 0,8/100.000 u 2016. godini. Takođe, od 1997. godine registruje se kontinuiran pad broja umrlih od AIDS-a, što je rezultat primene kombinovane, visokoaktivne antiretrovirusne terapije i ranog otkrivanja osoba inficiranih HIV-om. Najmanje osoba umrlih od AIDS-a (10 osoba sa stopom mortaliteta 0,14/100.000) registrovano je u 2014. i 2016. godini, dok je 1996. godine mortalitet iznosio 1,20/100.000.
Dominira grupisanje registrovanih HIV pozitivnih osoba na području grada Beograda (69%), koji kao i svaka metropola ima više zastupljeno rizično ponašanje, ali i najveći broj testiranja realizuje se upravo u Beogradu. Na teritoriji Autonomne pokrajine Vojvodine registrovano je 15% svih osoba inficiranih HIV-om u Republici Srbiji.
Među novootkrivenim osobama inficiranim HIV-om od 1994. godine dominantan način transmisije HIV-a je seksualnim putem, pri čemu je skoro trostruko veće učešće seksualne transmisije među novodijagnostikovanim slučajevima HIV infekcije registrovano 2016. godine u odnosu na 1991. godinu (83% prema 27% svih slučajeva). Prema načinu transmisije više od polovine svih novodijagnostikovanih HIV pozitivnih osoba u 2016. godini su muškarci koji su kao rizik prijavili nezaštićen seksualni kontakt sa drugim muškarcima (66%), a sledi nezaštićen heteroseksualni kontakt (18%). U populaciji injektirajućih korisnika droga i dalje se registruje opadajući trend novodijagnostikovanih HIV pozitivnih osoba (0,6% u 2016. godini u odnosu na 7% 2011. godine, odnosno 70% 1991. godine). Tokom 2016. godine registrovana su dva slučaja HIV infekcije prenete sa majke na decu, dok je za jedan deo novootkrivenih HIV pozitivnih osoba način prenosa HIV infekcije ostao nepoznat (14%), slično kao i ranijih godina.
Rezultati serološkog testiranja na HIV tokom biobihevoralnih istraživanja ukazuju da je seroprevalencija HIV infekcije bila najviša u uzorku muškaraca koji imaju seksualne odnose sa muškarcima (MSM) u Beogradu (8,3% u 2013. godini prema 6,1% u 2008. godini, dok su nešto niže prevalencije registrovane 2010. i 2012. godine - oko 4%). (Mešković, 2013) U uzorku seksualnih radnica (SR) u Beogradu seroprevalencija HIV infekcije je bila 1,6% u 2013. prema 2,2% u 2008, 2% u 2012, odnosno 0,8% u 2010. godini, dok je nešto niža registrovana među SR u Novom Sadu (0,7% u 2013). (Čabak, 2013) Seroprevalencija HIV infekcije u uzorku injektirajućih korisnika droge (IKD) u Beogradu bila je 4,7% 2008. godine, odnosno 2,4% u 2010, a manja od 2% u 2012. (1,7%) i 2013. godini (1,5%).6
U sklopu bio-bihevioralnog istraživanja realizovanog 2013. godine na uzorku MSM u Novom Sadu seroprevalencija HIV infekcije je bila 5,3%, što je više u odnosu na seroprevalenciju HIV infekcije registrovanu u 2012. (2,7%), u 2010. (2%), kao i u 2008. godini (2,4%), dok je u Kragujevcu 6,3% ispitanika iz MSM populacije imalo pozitiva HIV test u 2013. godini.7
Više prevalencije HIV infekcije nađene su u uzrasnoj grupi 25 i više godina među ispitanicima iz ključnih populacija pod povećanim rizikom u Beogradu, izuzev u uzorku SR u 2010. i 2012. godini i među ispitanicima iz populacije IKD u 2012. godini. Prevalencija HIV infekcije među ispitanicima iz populacije IKD i SR uzrasta 18-24 godine u 2013. godini bila 0%, a nasuprot tome među mladim MSM registrovana je najviša prevalencija HIV infekcije u odnosu na ranije godine (2,8% u 2013. prema 1,4% u 2012. godini).8
U periodu 2010-2016. godina registrovan je trend porasta učešća mladih uzrasta 20-29 godina među novodijagnostikovanim osobama inficiranim HIV-om iz populacije MSM, pri čemu je najveće učešće ove uzrasne kategorije registrovano 2008. godine (59%), dok je u periodu 2011-2016. registrovano u proseku 40% novodijagnostikovanih HIV+ osoba u kategoriji MSM uzrasta 20-29 godina, što je značajno više nego 2002. godine (26%). Podaci iz nadzornih istraživanja, kao i podaci dobijeni rutinskim nadzorom ukazuju da je u Republici Srbiji epidemija uzrokovana HIV-om koncentrovana u populaciji muškaraca koji imaju seksualne odnose sa muškarcima.
U periodu 1985-2016. više od polovine (56%) svih HIV pozitivnih osoba registrovano je u uzrasnoj grupi 25-39 godina, a tri četvrtine (79%) obolelih i umrlih od AIDS-a registrovano je u uzrastu 25-49 godina. Od 2002. godine registruje se porast učešća mladih uzrasta 20-29 godina među novodijagnostikovanim HIV pozitivnim osobama (47% u 2008. godini, odnosno 32% u 2016, 37% u 2015. i 36% u 2010. godini u odnosu na 20% u 2002. godini).
Ukupno posmatrano, broj muškaraca sa dijagnostikovanom HIV infekcijom četvorostruko je veći u odnosu na žene. Među novootkrivenim osobama inficiranim HIV-om registrovan je porast učešća osoba muškog pola, tako da je 2016. godine odnos muškog pola prema ženskom iznosio 10 prema 1.9
U periodu 2002-2016. godina registrovano je smanjenje učešća osoba sa klinički manifestnim AIDS-om u trenutku kada im je dijagnostikovana HIV pozitivnost, tj. kasno dijagnostikovanih HIV infekcija među svim novootkrivenim HIV pozitivnim osobama (sa 48% 2002. godine na 29% 2016. godine), a sa druge strane raste učešće novodijagnostikovanih osoba sa asimptomatskom HIV infekcijom (54% 2016. godine prema 14% 2002. godine).
Među novootkrivenim osobama inficiranim HIV-om tokom 2016. godine za koje je prijavljen inicijalni broj CD4 limfocita unutar tri meseca od dijagnostikovanja HIV infekcije (121 osoba), kod 56 osoba (46%) broj CD4 limfocita je bio manji od 350 ćelija/μl (tzv. "kasni prezenteri"), uključujući 42 osobe (35%) sa uznapredovalom HIV infekcijom (CD4 <200 ćelija/μl). Među novootkrivenim osobama inficiranim HIV-om bez ijednog manifestnog simptoma ili znaka HIV infekcije, a za koje je prijavljen broj CD4 limfocita u trenutku dijagnostikovanja HIV infekcije (61 osoba), svaka peta osoba je imala značajno narušen imunološki sistem (CD4 <350 ćelija/μl).10
Od početka epidemije uočen je pad broja obolelih od AIDS-a među injektirajućim korisnicima droge, obolelima od hemofilije i primaocima krvi i krvnih derivata, i višestruki porast broja obolelih među muškarcima koji imaju rizične seksualne odnose sa muškarcima i heteroseksualno orijentisanim osobama oba pola (66% svih slučajeva dijagnostikovanih u 2016. prema 10% u 1991. godini). Uočava se jasan trend opadanja učešća obolelih od AIDS-a među osobama koje injektiraju droge (nijedan slučaj u 2016. godini prema 68% u 1991. godini). Još uvek visok procenat obolelih lica sa nepoznatim načinom transmisije ukazuje na potencijalnu slabost nadzornog sistema, ali i na značajan stepen stigmatizacije pojedinih načina ponašanja u našoj sredini (14 slučajeva tj. 25% svih registrovanih slučajeva AIDS-a tokom 2016. godine).
Među novoobolelim osobama od AIDS-a u poslednjih deset godina registruje se porast učešća osoba muškog u odnosu na ženski pol, od 2,4 prema 1 (2000. godine) do 13 prema 1 (2016. godine).
Kumulativno, u periodu 1985-2016. godine, oko 20% osoba obolelih od tuberkuloze registrovano je među svim registrovanim slučajevima AIDS-a (slučajevi HIV/TB koinfekcije). S obzirom na to da je prema rezultatima reprezentativne studije sprovedene 2011. godine na teritoriji Republike Srbije u okviru TB projekta finansiranog sredstvima GFATM, procenjena prevalencija HIV infekcije među hospitalizovanim pacijentima obolelim od tuberkuloze bila jako niska (0,3%) i na osnovu dostupnih podataka o broju registrovanih slučajeva HIV/TB koinfekcije dobijenih rutinskim epidemiološkim nadzorom, procenjuje se da je broj pacijenata sa HIV/TB koinfekcijom koji su u potrebi za dualnom specifičnom terapijom manji od 10 osoba na godišnjem nivou.
Pouzdan podatak o broju, odnosno procentualnom učešću drugih koinfekcija od interesa među osobama inficiranim HIV-om (hepatitis B, hepatitis C, sifilis i druge PPI) u posmatranom vremenskom periodu nije dostupan.
Na teritoriji Republike Srbije od 2007. godine registrovano je smanjenje broja registrovanih slučajeva polne hlamidijaze, dok se registrovanje slučajeva sifilisa i gonoreje karakteriše manjim ili većim oscilacijama, ali sa registrovanim trendom porasta. Stopa incidencije infektivnog sifilisa na teritoriji Republike Srbije registrovana 2016. godine dvostruko je viša nego pre dve godine (1,03/100.000), nešto viša od prethodne godine (1,80 na 100.000 stanovnika), odnosno 5 do 8 puta je viša u poređenju sa stopama registrovanim u periodu od 2004. do 2009. godine, kada su registrovane najniže stope. Trend registrovanih slučajeva kongenitalnog sifilisa je stabilan tokom godina, ali postoji sumnja da postoji značajno potprijavljivanje/podregistracija. Tokom poslednjih deset godina, a naročito posle 2005. godine, registruje se blagi pad incidencije akutnog virusnog hepatitisa B, dok je registrovan višestruki porast stope novodijagnostikovanih slučajeva hroničnog virusnog hepatitisa C, od 0,73/100.000 u 2000. do 7,73/100.000 u 2007, odnosno 5,31/100.000 stanovnika u 2016. godini.
Mehanizmi promocije značaja ranog testiranja za teže dostupne populacione grupe koje su pod povećanim rizikom nisu dovoljno efektivni u smislu njihovog većeg obuhvata preventivnim aktivnostima.
Insuficijentno dijagnostikovanje i prijavljivanje slučajeva HIV infekcije i drugih polno prenosivih infekcija uslovljava nerealnu epidemiološku sliku.
_____________
5 Procenu je radio UNAIDS
softverskim alatom Spectrum za procenu parametara HIV/AIDS epidemije za 2016.
godinu. Procena je dostavljena Institutu za javno zdravlje Srbije "Dr
Milan Jovanović Batut" 2017. godine.
6 Nataša Mickovski. Procena
prevalencija infekcija uzrokovanih HIV-om i virusom hepatitisa C, rizičnog
ponašanja i korišćenja usluga u populaciji injektirajućih korisnika droga
u Beogradu, Novom Sadu i Nišu. U: Dragan Ilić, Viktorija Cucić, Slađana Baroš
i dr. Istraživanja među populacijama pod povećanim rizikom od HIV-a i među
osobama koje žive sa HIV-om: osnovni rezultati 2013. (Beograd: Institut za
javno zdravlje Srbije "Dr Milan Jovanović Batut", 2014).
7 Daniel Mešković. "Procena
prevalencije HIV infekcije i hepatitisa C i učestalosti rizičnih oblika ponašanja
među muškarcima koji imaju seksualne odnose sa muškarcima u Beogradu, Novom
Sadu i Kragujevcu". U: Dragan Ilić i dr. (urednici). Istraživanja.
8 Dragan Ilić, Viktorija
Cucić, Slađana Baroš i dr. (urednici). Istraživanja među populacijama pod
povećanim rizikom od HIV-a i među osobama koje žive sa HIV-om: osnovni rezultati
2013. (Beograd: Institut za javno zdravlje Srbije "Dr Milan Jovanović
Batut", 2014).
9 Dragana Dimitrijević,
Mitra Drakulović, Milunka Milinković i dr. Izveštaj o zaraznim bolestima
u Republici Srbiji za 2016. godinu (Beograd: Institut za javno zdravlje Srbije "Dr
Milan Jovanović Batut", 2017) http://www.batut.org.rs/index.php?content=1636
(31. januar 2018).
10 Dimitrijević i dr.
Izveštaj o zaraznim bolestima u Republici Srbiji za 2016. godinu.
1.2. Socijalno-ekonomske determinante zdravlja i ostali aspekti epidemije HIV infekcije
Tokom poslednjih godina stanovništvo Republike Srbije sve više stari, duže živi, i sve ga je manje. Procenjen broj stanovnika za Republiku Srbiju u 2016. godini je iznosio 7.058.322, što predstavlja pad od 5,9% u odnosu na broj stanovnika 2002. popisne godine (7.498.001), odnosno pad od 1,8% u odnosu na broj stanovnika 2011. popisne godine (7.186.862).
Od 2006. do 2016. godine broj stanovnika se smanjio za 353.247, dok je prosečna godišnja stopa rasta iznosila -4,9 na 1.000 stanovnika. U istom periodu, udeo stanovništva mlađeg od 15 godina i starijeg od 65 godina u ukupnom stanovništvu kretao se sledećom dinamikom: procenat mladih (0-14) pao je sa 15,6% u 2006. na 14,4% u 2016, dok je procenat starijih od 65 porastao sa 17,2% (2006) na 19,2% (2016). Kontingent stanovništva starosti 15-64 godine neznatno se smanjio, sa 67,2% (2006) na 66,4% (2016). Prosečna starost stanovništva Republike Srbije porasla je sa 40,7 godina (2006) na 42,9 (2016). Prosečan životni vek muškog i ženskog stanovništva u Republici Srbiji produžen je u poslednjih deset godina za nešto više od dve godine (sa 70,6 na 73 godina kod muškaraca odnosno sa 75,9 na 78 godina kod žena). Očekivano trajanje života na rođenju u Republici Srbiji je nešto više nego u Bugarskoj i Rumuniji, na nivou Makedonije, ali je za preko osam godina manje nego u Španiji, Švajcarskoj i Italiji.
U prirodnom kretanju stanovništva Republike Srbije u proteklih deset godina karakteristične su sledeće tendencije:
1) ujednačena stopa nataliteta (na 1.000 stanovnika) koja se kretala u rasponu od 9,0 koliko je iznosila 2011. godine do 9,6 u 2009. godini. U 2016. godini iznosila je 9,2;
2) ujednačena stopa opšteg mortaliteta (na 1.000 stanovnika) do 2015. godine, kada je zabeležila najveću vrednost ovog pokazatelja (14,6). U 2016. godini stopa opšteg mortaliteta smanjena je na 14,3;
3) smanjenje prirodnog priraštaja - stopa prirodnog priraštaja (na 1.000 stanovnika) ima trend opadanja, i to sa -4,7 u 2007. godini na -5,3 u 2015. godini, sa neznatnim porastom vrednosti prirodnog priraštaja na -5,1 u 2016. godini.
Stopa smrtnosti odojčadi je značajan i osetljiv indikator kako zdravstvenog stanja i zdravstvene zaštite stanovništva, tako i stanja u socio-ekonomskoj i drugim sferama društva. Stopa smrtnosti odojčadi u Republici Srbiji dugoročno opada. Tako je stopa umrle odojčadi na 1.000 živorođenih opala sa 6,2 u 2012. na 5,4 u 2016. godini, odnosno bila je dvostruko niža u poređenju sa 2000. godinom kada je registrovana stopa od 11,0 umrle odojčadi na 1.000 živorođenih.
U Republici Srbiji odnos maternalne smrtnosti iako visok, u poslednjih pet godina ima trend opadanja (sa 14,9 u 2012. na 10,8 na 100.000 živorođenih u 2016. godini).11
__________
11 Ivan Ivanović, Maja Krstić, Mirjana Živković Šulović i dr. Zdravstveno-statistički godišnjak Republike Srbije 2016. (Beograd: Institut za javno zdravlje Srbije "Dr Milan Jovanović Batut", 2017).
U periodu 2012-2016. stopa zaposlenosti je rala i u 2016. godini iznosila je 55,2% stanovništva radnog uzrasta, što je povećanje od 9,9 procentnih poena u odnosu na 2012. godinu (45,3%). Nezaposlenost u Republici Srbiji predstavlja višedecenijski, veliki privredni i društveni problem, nasleđen i dalje produbljivan kroz procese restruktuiranja i globalne ekonomske krize. Pored neusklađenosti između ponude i tražnje radne snage, tržište rada pokazuje nesklad i u starosnoj, profesionalnoj i kvalifikacionoj strukturi. Stopa nezaposlenosti stanovništva radnog uzrasta, kao bazični indikator tržišta rada, u padu je od 2013. godine, tako da je u 2016. godini na nivou od 15,9%. Nezaposlenost u Republici Srbiji je skoro dvostruko viša u odnosu na prosek Evropske unije (8,6%). Stopa nezaposlenosti žena iznad je prosečne za ukupno stanovništvo radnog uzrasta i iznosi 16,7%. Stopa nezaposlenosti najveća je kod lica sa srednjim obrazovanjem, koja u ukupnoj nezaposlenosti učestvuju sa 63,2%.
Najvažniji pokazatelj ugroženosti za međunarodna poređenja je stopa rizika od siromaštva ili socijalne isključenosti. Rizik siromaštva ili socijalne isključenosti integriše sva tri faktora rizika: stopu rizika od siromaštva, nizak intenzitet rada i izrazitu materijalnu deprivaciju i njemu je u 2016. godini bilo izloženo čak 38,7% stanovnika Republike Srbije, što je značajno više u odnosu na EU gde je ova stopa prosečno iznosila 23,8% u 2015. godini.
Učešće ukupnih rashoda za zdravstvenu zaštitu u bruto domaćem proizvodu blago oscilira u periodu 2011-2015, s tim da je u 2011. godini 9,7% BDP-a, a u 2015. godini je bilo 9,4%. Učešće privatnih rashoda za zdravstvenu zaštitu takođe blago oscilira u posmatranom periodu i u 2015. godini bilo je na nivou 3,94% BDP-a. Učešće rashoda za zdravstvenu zaštitu Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje u BDP-u je bilo 5,13% u 2015. godini. Učešće javnih rashoda za zdravstvenu zaštitu u BDP je 5,46% u 2015. godini. Posmatrajući izdvajanja za zdravstvenu zaštitu kao procenat od bruto domaćeg proizvoda, Republika Srbija je sa svojih 9,4% nešto ispod proseka Evropske unije (za 0,5 procentnih poena) u 2015. godini i za zdravstvenu zaštitu izdvaja relativno više od niza evropskih zemalja. Međutim, u poređenju sa zemljama Evropske unije i nekim drugim evropskim zemljama, kao i prosekom zemalja Evropske unije, Republika Srbija izdvaja u apsolutnom iznosu mala sredstva za zdravstvenu zaštitu, što je posledica relativno niskog nivoa bruto domaćeg proizvoda Republike Srbije.
U 2016. godini stopa rasta bruto domaćeg proizvoda je pozitivna i iznosi 2,8%, što je 4.904 evra (5426 US$) po stanovniku. Bruto domaći proizvod Republike Srbije po stanovniku, izražen preko kupovne moći, među najnižim je u Evropi i u 2016. godini iznosi svega 36 indeksnih poena proseka Evropske unije.
U 2016. godini ukupna inflacija merena godišnjom procentualnom promenom indeksa potrošačkih cena iznosila je svega 1,6%, što je za 0,1 procentni poen manje u odnosu na 2015. godinu. Nivo prosečne inflacije u Republici Srbiji znatno je viši u odnosu na prosek Evropske unije (0,3% u 2016. godini, pri čemu je ova stopa je u Republici Srbiji i dalje znatno viša u odnosu na zemlje iz okruženja.
U periodu 2012-2016, prosečne neto zarade su blago oscilirale, od 366 evra u 2012. godini do najvišeg iznosa u 2013. godini i 374 evra u neto iznosu u 2016. godini. Međutim, realne stope rasta pozitivne su samo u prvoj i poslednjoj godini posmatranog perioda, odnosno sa 1,1% na početku perioda realna stopa rasta zarada porasla je na 2,5% u 2016. godini. U 2016. godini prosečna neto zarada u Republici Srbiji iznosila je 46.097 dinara, što je nominalni rast u dinarima i indeksirano u evrima u odnosu na prethodnu godinu (368 evra). U poređenju sa zemljama u regionu, zarade u Republici Srbiji su među nižima. Realne stope rasta penzija bile su negativne u čitavom posmatranom periodu i u 2016. godini ova stopa je iznosila -0,1%.
Prosečna mesečna lična potrošnja po domaćinstvu u Republici Srbiji u 2016. godini porasla je nominalno u odnosu na prethodnu godinu i iznosila je 59.624 dinara (57.814 dinara u 2015. godini). U strukturi lične potrošnje domaćinstava u 2016. godini najveće učešće imali su, kao i svake godine, izdaci za ishranu (34,9%), a slede troškovi stanovanja (16,7%). Ostali izdaci, u koje se ubrajaju: rekreacija i kultura, obrazovanje, restorani i hoteli i ostali lični predmeti i usluge, u 2016. godini iznosili su 15,3%. Izdaci za zdravlje povećali su svoje učešće za 0,2 procentna poena i u 2016. godini iznosili su 4,3%.
1.3. Faktori koji doprinose širenju HIV infekcije
Neki od najznačajnijih faktora koji doprinose razvoju epidemije HIV infekcije u Republici Srbiji jesu:
1) nizak socijalno-ekonomski status jednog dela populacije;
2) nedovoljno efikasan sistem nadzora nad HIV infekcijom;
3) nedovoljno delotvoran mehanizam za kontrolu i podsticanje kvalitetnog odgovora sistema, kako interni tako i eksterni;
4) nedovoljna informisanost opšte populacije i mladih o rizicima za prenošenje HIV-a;
5) visok stepen diskriminacije prema osetljivim grupacijama i osobama koje žive sa HIV-om;
6) nedovoljan obuhvat preventivnim aktivnostima i testiranjem na HIV i druge PPI ključnih populacija;
7) nedovoljna uključenost različitih segmenata društva u odgovor na epidemiju HIV infekcije.
Strategija je usklađena sa aktuelnom nacionalnom legislativom i svim međunarodnim dokumentima.
1.5. Civilni sektor koji se bavi pitanjima HIV infekcije
Unapređenjem informisanja i komunikacije i pružanjem usluga ključnim populacijama u riziku od HIV-a, kao i mladima i osobama koje žive sa HIV-om, civilni sektor i Crveni krst Srbije dali su u prethodnom periodu značajan doprinos u oblasti prevencije HIV infekcije, kao i pružanja usluga podrške i zaštite prava osoba koje žive sa HIV-om. Ove aktivnosti realizovane su u saradnji sa državnim institucijama i ustanovama.
Udruženja zauzimaju važno mesto u odgovoru na HIV infekciju u Republici Srbiji. Njihova aktivnost imala je značajan doprinos i pre uspostavljanja nacionalnog odgovora. Iako je poslednjih godina značajno smanjen broj udruženja koje direktno ili indirektno učestvuju u odgovoru na epidemiju HIV-a, i danas su one bitni akteri kako u zagovaranju, odlučivanju, kreiranju društvenih vrednosti, tako i na polju pružanja usluga.
Najveći deo organizacija aktivan je na polju prevencije među ključnim populacijama u riziku od HIV-a i podrške osobama koje žive sa HIV-om, ali se sve više usmeravaju i na ljudska prava vezana za HIV.
Iako je civilni sektor prisutan i vidljiv u odgovoru na HIV, prepoznata je potreba za njegovim dodatnim osnaživanjem na polju praćenja nacionalnog odgovora tj. odgovora sistema u domenu HIV prevencije, lečenja i nege, i zagovaranja za sistemske, ali i društvene promene koje će uticati na smanjenje širenja HIV infekcije, kao i zaštitu prava onih koji su najugroženiji.
Koordinacija i jače umrežavanje organizacija udruženja, kako onih koje se direktno bave HIV-om tako i onih koje rade na smanjenju rizika, i prevenciji ponašanja koja povećavaju rizik od infekcije, povećalo bi reprezentativnost udruženja u relevantnim nacionalnim i lokalnim strukturama i uticalo na efikasniji doprinos u odgovoru na HIV/AIDS.
Dalja izgradnja i jačanje udruženja posebno u sredinama gde su slabije zastupljene imalo bi značajan doprinos preventivnim naporima koji se ulažu, kao i naporima koji treba da doprinesu osnaživanju samih korisnika, pružanju podrške i zaštite osobama koje žive sa HIV-om i drugim visoko stigmatizovanim grupama stanovništva.
2. VIZIJA, PRISTUP I PRINCIPI STRATEGIJE
Vizija Republike Srbije jeste zemlja bez novih HIV infekcija i bez diskriminacije osoba koje žive sa HIV-om i ključnih populacija u riziku od HIV-a.
Strategija je usmerena na prevenciju i lečenje HIV infekcije, smanjenje mortaliteta i poboljšanje kvaliteta života osoba koje žive sa HIV-om.
Strategija se zasniva na sveobuhvatnom pristupu i intersektorskoj saradnji kao preduslovima uspešnosti predloženih aktivnosti, prepoznajući oblasti prioritetne za akciju. Okvir ove akcije podrazumeva:
1) ostvarenje principa pravičnosti u zdravstvenom sistemu i prevenciju bolesti;
2) sveobuhvatnu informisanost, edukaciju i podizanja nivoa znanja o HIV infekciji;
3) adekvatnu zakonsku regulativu i finansiranje;
4) obezbeđenje kapaciteta (ljudski resursi, infrastruktura itd.) u svim relevantnim sektorima;
5) intenzivnu podršku zajednice;
6) kontinuirano unapređenje kvaliteta pružene zdravstvene zaštite.
Sveobuhvatni pristup za sprovođenje Strategije podrazumeva uravnoteženu akciju usmerenu na:
1) jačanje programa za prevenciju HIV infekcije;
2) povećanje broja osoba koje su obuhvaćene preventivnim aktivnostima;
3) povećanje broja osoba kojima će biti jednako dostupna efektivna prevencija, dijagnostika, lečenje HIV infekcije, kao i podrška osobama koje žive sa HIV-om;
4) poboljšanje kvaliteta života osoba koje žive sa HIV-om;
5) unapređenje nadzora, monitoringa i evaluacije odgovora na HIV epidemiju.
Strateški plan za odgovor na epidemiju HIV infekcije u Republici Srbiji zasniva se na principima:
1) potpune garancije i zaštite ljudskih prava zasnovane na preporukama EU i drugih međunarodnih konvencija;
2) jednake dostupnosti zdravstvene i socijalne zaštite osobama koje žive sa HIV-om i svim osetljivim kategorijama stanovništva na čitavoj teritoriji Republike Srbije;
3) ključne uloge osoba koje žive sa HIV-om u razvoju politike i planiranju i evaluiranju programa podrške i zaštite;
4) značajne uloge mladih i drugih osetljivih populacionih grupa u planiranju, sprovođenju i evaluaciji aktivnosti ovog strateškog plana;
5) prevencije širenja HIV-a promocijom zdravih stilova života, smanjivanjem učestalosti rizičnog ponašanja i jačanjem pojedinaca i grupa;
6) uvažavanja i poštovanja specifičnih ili različitih potreba, uloga, odgovornosti i ograničenja u vezi sa rodnim identitetom, seksualnom orijentacijom i drugim;
7) zaštite privatnosti i poštovanja poverljivosti podataka na svim nivoima i aktivnostima predviđenim ovom strategijom;
8) poštovanja dostojanstva osoba koje žive sa HIV-om;
9) kontinuirane intersektorske saradnje u dostizanju strateških ciljeva, sa svim partnerima u okviru javnog, privatnog i neprofitnog sektora;
10) integrisanog odgovora na epidemiju HIV infekcije kroz biomedicinski aspekt i socijalno-ekonomske faktore koji povećavaju rizik od infekcije;
11) kontinuirane edukacije i unapređenje veština svih učesnika uključenih u proces implementacije strategije na sprovođenju efektivnih preventivnih mera;
12) održivosti strateških aktivnosti u uslovima smanjenog učešća međunarodne pomoći.
Opšti cilj Strategije jeste prevencija HIV infekcije i drugih polno prenosivih infekcija, kao i smanjenje mortaliteta i unapređenje kvaliteta života osoba koje žive sa HIV-om.
Radi ostvarivanja opšteg cilja ističu se specifični ciljevi po sledećim komponentama:
a) Prevencija
Smanjen broj novih HIV infekcija tako da se do 2025. godine redukuje HIV incidencije za najmanje 75% kroz:
1) rano dijagnostikovanje osoba inficiranih HIV-om;
2) održavanje niskih stopa incidencije polno prenosivih infekcija;
3) povećanje obuhvata preventivnim uslugama, posebno osoba iz ključnih populacija u riziku, i povećanje kvaliteta pruženih usluga;
4) stvaranje uslova u okviru državnih organa i ustanova, kao i organizacija civilnog društva, za efektivniji odgovor potrebama osoba sa rizičnim ponašanjem, u cilju smanjenja rizika.
b) Lečenje i podrška osoba koje žive sa HIV-om
Povećan broj osoba sa dijagnostikovanom HIV infekcijom koje se leče i imaju stabilnu virusnu supresiju tako da do 2025. godine više od 90% osoba sa dijagnostikovanom HIV infekcijom je na ART i više od 90% osoba na ART ima stabilnu virusnu supresiju kroz:
1) unapređenje zdravlja i kvaliteta života osoba koje žive sa HIV-om;
2) redukciju umiranja od AIDS-a, kao i umiranja od tuberkuloze i hepatitisa B i C među osobama koje žive sa HIV-om;
3) stvaranje uslova za pravovremeno dijagnostikovanje osoba inficiranih HIV-om radi uspešnog lečenja, uključujući i pravovremeno lečenje dece rođene od majki inficiranih HIV-om;
4) kontinuirano unapređenje kvaliteta pružene zdravstvene zaštite na svim nivoima;
5) obezbeđenje uslova za pravovremeno laboratorijsko i drugo ispitivanje radi praćenja uspešnosti primene antiretrovirusne terapije kod osoba koje žive sa HIV-om;
6) obezbeđenje uslova da je svakoj osobi koja živi sa HIV-om u Republici Srbiji dostupna kvalitetna i pravovremena parnjačka podrška prilagođena njenim potrebama.
v) Zaštita ljudskih prava, stigma i diskriminacija
Smanjena stigma i eliminisana diskriminacija u okruženju prema PLHIV i ključnim populacijama u riziku uz puno poštovanje njihovih ljudskih prava tako da do 2025. godine ne bude izvršen nijedan slučaj diskriminacije u oblasti ljudskih prava, stigme i diskriminacije kroz:
1) poštovanje, zaštitu i promociju ljudskih prava osoba koje žive sa HIV-om, ključnih populacija u riziku od HIV-a, kao i drugih osetljivih grupacija stanovništva;
2) smanjenje socijalne, pravne, kulturološke i socio-ekonomske osetljivosti uz obezbeđenje celovitog učešća osoba koje žive sa HIV-om i ključnih populacija u riziku od HIV-a u donošenje odluka koje se odnose na njih;
3) stvaranje okruženja bez diskriminacije i stigmatizacije za osobe koje žive sa HIV-om, ključne populacije u riziku od HIV-a i druge osetljive grupacije stanovništva.
g) Standardi kvaliteta
Stvorena regulatorna podrška za povećanje obuhvata osoba koje žive sa HIV-om i ključnih populacija u riziku od HIV-a programima prevencije, dijagnostike, lečenja i podrške vezanih za HIV infekciju i AIDS tako da najmanje 70% ključne populacije/PLHIV bude dosegnuto specifičnim programima do 2025. godine kroz:
1) reviziju svih regulativa koje doprinose diskriminaciji i nepoštovanju ljudskih prava vezanih za HIV;
2) stvaranje regulatorne podrške za razvoj inovativnih programa prevencije HIV infekcije u ključnim populacijama u riziku od HIV-a i programa podrške osobama koje žive sa HIV-om, kao i puno poštovanje ljudskih prava vezanih za HIV;
3) definisanje standardizovanih programa prevencije HIV infekcije u ključnim populacijama u riziku od HIV-a i programa podrške za osobe koje žive sa HIV-om, uz kapacitaciju kadra za pružanje ovih usluga i kontinuiranu superviziju.
d) Strateške informacije za akciju
Realizovana srednjoročna i finalna evaluacija strateškog odgovora na HIV infekciju 2021. i 2025. koja potvrđuje održivost sistema epidemiološkog nadzora, monitoringa i evaluacije koji obezbeđuju strateške informacije i dokaze za procenu uspešnosti, planiranje, unapređenje i razvoj programa prevencije, dijagnostike, lečenja i podrške u vezi HIV infekcije kroz:
1) pravovremenu i adekvatnu reakciju na aktuelnu epidemiološku situaciju;
2) definisanje efektivnih mera prevencije i kontrole epidemije HIV infekcije potkrepljenih dokazima na svim nivoima, kroz obezbeđenje odgovarajućih podataka za kontinuirano praćenje epidemiološke situacije i trendova;
3) definisanje i sprovođenje plana monitoringa i evaluacije strateškog odgovora na HIV infekciju.
Specifičan cilj:
1. Smanjen broj novih HIV infekcija (Redukcija HIV incidencije za najmanje 75% do 2025. godine)
Preventivni programi / mere za koje postoje dokazi da će u narednom periodu najviše uticati na smanjenje novih HIV infekcija, su:
Mera 1.1. Unapređeni i sprovedeni programi na podizanju nivoa znanja, promeni stavova i ponašanja u odnosu na HIV infekciju i povećana dostupnost dobrovoljnog poverljivog savetovanja i testiranja (u daljem tekstu: DPST) na HIV i druge patogene, posebno za populacije pod povećanim rizikom
Aktuelna situacija
Broj osoba dosegnutih DPST uslugom, u periodu od 2012. godine do 2015. godine je opadao. Međutim, u 2016. godini došlo je do porasta broja savetovanih i testiranih primarno zahvaljujući terenskim akcijama savetovanja i testiranja van zdravstvenih ustanova (21% od ukupno oko 8.500 osoba koje su dobile DPST uslugu). Terenske akcije su mahom realizovane u saradnji udruženja i savetovališta za HIV i PPI tokom čitave godine, a najviše tokom velikih nacionalnih kampanja. Rezultati bihejvioralnih istraživanja sprovedenih u periodu od 2008. do 2013. godine i procena broja osoba koje ne znaju da su inficirane HIV-om ukazuju da treba dosegnuti mnogo veći broj osoba testiranjem na HIV, s posebnim akcentom na osobe pod povećanim rizikom.
U cilju dosezanja što većeg broja osoba koje treba da urade test na HIV neophodno je obezbediti testiranje na HIV kroz:
a) dobrovoljno poverljivo savetovanje i testiranje na HIV (inicirano od strane samog korisnika) (DPST) (engl. Voluntary Confidential Counselling and Testing - VCCT ili VCT) koje predstavlja najbolju, najdelotvorniju i najisplativiju preventivnu intervenciju koja uključuje aktivni pristup i zahtev od strane pojedinca za pružanje usluge testiranja u zdravstvenim institucijama ili u zajednici (najčešće organizovano od strane OCD), koje obavezno prati i savetovanje pre i posle testiranja.12
Ova intervencija podrazumeva ličnu procenu rizika kao inicijalni razlog započinjanja aktivnosti, da bi se zatim kroz razgovor i savetovanje objasnila dobrobit i značaj testiranja uz razradu ličnih strategija za smanjenje rizika za HIV. Kod savetovanja i testiranja na HIV veliku ulogu posredno mogu odigrati mediji, društvene mreže, udruženja, visokoškolske ustanove i druge organizacije, pružajući informacije neophodne za donošenje ličnih odluka.13
b) testiranje preporučeno od strane pružaoca usluga (engl. Provider-initiated testing and counselling- PITC) koje takođe treba da bude praćeno savetovanjem, odnosno potpunim informisanjem od strane zdravstvenog radnika pre dobijanja saglasnosti pacijenta. Ono se odnosi na testiranje koje preporučuju zdravstveni radnici osobama koje dolaze u zdravstvene ustanove i smatra se delom standardne medicinske usluge. Ovde ubrajamo: dijagnostičko HIV testiranje indikovano u situacijama kad osoba pokazuje simptome ili bolesti koje su obično povezane sa HIV-om, odnosno ukazuju na imunološki deficit. Kada god preporuči savetovanje i testiranje na HIV, zdravstveni radnik mora imati na umu šta je najbolji interes svakog pojedinca.14, 15
v) rutinski nuđenje testa na HIV (po "opt-in" ili "opt-aut" modelu) (engl. Provider-initiated testing and counselling- PITC) regulisano je različitim pravnim aktima, a odnosi se na obavezno nuđenje testiranja (uz savetovanje) pojedinim grupacijama stanovništva ili korisnika, pre svega trudnicama, a zatim pacijentima na hemodijalizi ili pacijentima koji se leče na klinikama za tuberkulozu ili za venerične bolesti, pacijentima kojima je dijagnostikovan virusni hepatitis tipa B ili C i sl.16,17
g) mandatorno ili obavezno testiranje na HIV u transfuziološkim službama, prilikom uzimanja svake jedinice krvi koje je regulisano zakonom. Takođe, mandatorno testiranje se obavlja prilikom doniranja tkiva i organa, kao i u okviru priprema za veštačku oplodnju.18,19
Za realizaciju mere 1.1. neophodno je sprovesti sledeće aktivnosti:
1.1.1. Izraditi i distribuirati nove vodiče u oblasti testiranja na HIV i druge PPI i hepatitise
1.1.2. Savetovati i testirati na HIV i druge PPI i hepatitise osobe sa rizikom
1.1.3. Sprovoditi savetovanje i dijagnostičko HIV testiranje preporučeno od strane lekara
1.1.4. Promovisati značaj DPST-a i ranog otkrivanja HIV infekcije uz organizovanje akcija u zajednici (tokom kampanja)
1.1.5. Sprovoditi kontinuiranu edukaciju i superviziju pružalaca usluge DPST
1.1.6. Sprovoditi programe edukacije i senzibilizacije lekara i drugog medicinskog osoblja za upućivanje pacijenata na DPST i za sprovođenje rutinskog, dijagnostičkog testiranja određenih kategorija pacijenta
_____________
12 World Health Organization,
Department of HIV/AIDS Family and Community Health. Global Health-Sector Strategy
for HIV/AIDS 2003-2007. Providing a Framework for Partnership and Action. (Geneva:
World Health Organization, 2003), 33 http://www.hivpolicy.org/Library/HPP000103.pdf
(2. septemmbar 2014). (SZO odeljenje za HIV/AIDS i zdravlje porodice i zajednice.
Globalna strategija za HIV/AIDS za zdravstveni sektor 2003-2007. Pružanje okvira
za partnerstvo i akciju. Ženeva: SZO, 2003)
13 Dragan Ilić i Mila Paunić.
Priručnik za DPST za savetnike i trenere savetnika. (Beograd: Zavod za zdravstvenu
zaštitu studenata, 2006).
14 World Health Organization
(WHO), UNAIDS. Guidance on provider-initiated HIV testing and counselling in
health facilities (Geneva: WHO, 2007). (SZO, UNAIDS. Vodič za HIV savetovanje
i testiranje u zdravstvenim ustanovama inicirano od strane pružaoca usluge.
Ženeva: SZO, 2007).
15 Joseph Becker, et al. "Provider
Initiated Testing and Counseling (PITC) for HIV in Resource-Limited Clinical
Settings: Important Questions Unanswered." The Pan African medical journal
3 (2009): 4. Print. ("Testiranje i savetovanje na HIV inicirano od strane
pružaoca usluge (PITC) u kliničkim uslovima sa ograničenim resursima; Važna
pitanja na koja nije odgovoreno.").
16 Branson, B. M., H. H.
Handsfield, M. A. Lampe, R. S. Janssen, A. W. Taylor, S. B. Lyss, and J. E.
Clark. "Revised Recommendations for HIV Testing of Adults, Adolescents,
and Pregnant Women in Health-Care Settings.". MMWR Recomm Rep 55, no.
Rr-14 (Sep 22 2006): 1-17; quiz CE1-4. ("Revidirane preporuke ua HIV testiranje
odraslih, adolescenata i trudnica u zdravstvenim ustanovama.").
17 Dieffenbach, C. W.,
and A. S. Fauci. "Universal Voluntary Testing and Treatment for Prevention
of HIV Transmission.". Jama 301, no. 22 (Jun 10 2009): 2380-2. (Univerzalno
dobrovoljno testiranje i terapija za prevenciju HIV transmisije)
18 Bayer, R., and C. Edington. "HIV
Testing, Human Rights, and Global AIDS Policy: Exceptionalism and Its Discontents." [In
eng]. J Health Polit Policy Law 34, no. 3 (Jun 2009): 301-23. (HIV testiranje,
ljudska prava i globalna AIDS politika: izuzeće-izuzetnost i nezadovoljstvo
njime).
19 Violeta Anđelković,
Verica Lela Ilić Vlatković, Dragan Ilić i dr. Vodič za dobrovoljno poverljivo
savetovanje i testiranje na HIV. (Beograd: Institut za javno zdravlje Srbije "Dr
Milan Jovanović Batut", 2007).
Mera 1.2. Unapređeni postojeći i kreirani novi programi prevencije za muškarce koji imaju seks sa muškarcima
Aktuelna situacija
Muškarci koji imaju seksualne odnose sa muškarcima (MSM) su prepoznati za jednu od ključnih populacija u riziku od HIV-a. Kako se navodi u Situacionoj analizi, UNAIDS procenjuje da imaju 24 puta veće šanse da se inficiraju HIV-om od pripadnika opšte populacije. Prema poslednjoj proceni za 2009. godinu, MSM čine 2,4% (% (95% CI=1,4; 5,9) ukupne muške populacije uzrasta 20 do 49 godine, tj. oko 55.000.20 Poslednje bio-bihejvioralno istraživanje u MSM populaciji je urađeno 2013. godine od strane Instituta za javno zdravlje Srbije "Dr Milan Jovanović Batut" (IJZS) u Beogradu, Novom Sadu i Kragujevcu. Prema ovom istraživanju prevalencija HIV infekcije je u uzorku MSM bila iznad 5% u sva tri grada. Ovo uzeto zajedno sa epidemiološkim podacima o učešću MSM populacije među novodijagnostikovanim slučajevima HIV infekcije na godišnjem nivou u poslednjih nekoliko godina, ukazuje na koncentrovanu HIV epidemiju u MSM populaciji kod nas, kako se navodi u Situacionoj analizi. Dalje, gledajući rezultate ovog istraživanja, većina strateških ciljeva koji su bili postavljeni za 2012. i 2015. godinu nije dosegnuta. Trećina (36%) ispitanika u Beogradu je navela da se savetovala i testirala na HIV u prethodnih 12 meseci. Medijana uzrasta stupanja u prve seksualne odnose sa muškarcima je 19 godina u Beogradu i Novom Sadu, odnosno 20 u Kragujevcu; svoje potencijalne seksualne partnere muškarci koji imaju seks sa muškarcima sve češće upoznaju putem interneta, u klubovima ili preko oglasa; pri poslednjem analnom seksualnom odnosu sa muškim partnerom kondom nije koristilo gotovo 40% ispitanika u Beogradu (koji se uzima za prosek na nacionalnom nivou); polno prenosive infekcije u periodu od godinu dana u Beogradu je imalo 13,5% u 2013. godini; tek svaki treći MSM u Beogradu i Novom Sadu se savetovao i testirao na HIV, što ukazuje na slab obuhvat ove populacije uslugom DPST (preuzeto iz Situacione analize). Dalje, kako se ističe u Situacionoj analizi, programi prevencije HIV infekcije, koji su se sprovodili u drop-in centrima i na terenu uz mobilne jedinice, u ovoj populaciji su se, po završetku HIV projekta GFATM, značajno redukovali (od pet udruženja koja su vodila programe prevencije u zajednici, ostala su dva). U 2016. godini oko 14% MSM dosegnutih programom prevencije u zajednici je dobilo i uslugu savetovanja i testiranja na HIV i to zahvaljujući većem broju DPST akcija u zajednici. Prema dostupnim podacima, od ukupno savetovanih i testiranih muškaraca koji imaju seks sa muškarcima na godišnjem nivou se oko 10% muškaraca testira više puta.
Za realizaciju mere 1.2. neophodno je sprovesti sledeće aktivnosti:
1.2.1. Razviti mehanizam finansiranja standardizovanih programa prevencije HIV infekcije u MSM populaciji
1.2.2. Razviti inovativne programe i usluge za dosezanje MSM
1.2.3. Sprovoditi standardizovane programe prevencije u MSM populaciji u zajednici (drop - in centrima i na terenu sa i bez mobilnih jedinica) uključujući i distribuciju preventivnih materijala (kondomi, lubrikanati, oralne barijere i IEK i drugi prikladni materijali)
1.2.4. Sprovoditi DPST u MSM populaciji u zajednici (van zdravstvenih ustanova)
______________
20 Catherine Comiskey,
Orla Dempsey, Danijela Simic et al. "Injecting Drug Users, Sex Workers
and Men Who Have Sex with Men: A National Cross-Sectional Study to Develop
a Framework and Prevalence Estimates for National Hiv/Aids Programmes in the
Republic of Serbia." BMJ Open 3, no. 5 (2013). (Injektirajući korisnici
droga, seks radnici i muškarci koji imaju seks sa muškarcima: studija preseka
radi razvoja okvira i procene prevalencije za nacionalne HIV/AIDS programe
u Republici Srbiji).
Mera 1.3. Unapređeni postojeći i kreirani novi programi prevencije za osobe koje injektiraju drogu
Aktuelna situacija
Osobe koje injektiraju drogu (OKID) čine jednu od ključnih populacija u riziku od HIV-a. UNAIDS procenjuje da je njihov rizik da se inficiraju HIV-om 24 puta veći od osoba iz opšte populacije (preuzeto iz Situacione analize). Prema proceni Mravčika & Sopka prevalencije populacije problematičnih korisnika droge iz 2014. godine, procenjuje se da je na teritoriji Republike Srbije bilo 20.000 (u rasponu od 10.000 do 25.000) problematičnih korisnika opijata (preuzeto iz Situacione analize). U ovoj populaciji, prema rezultatima bio-bihejvioralnih istraživanja (2008-2013) prevalencija HIV infekcije je bila ispod 5%, ali je registrovana visoka prevalencija hepatitis C infekcije (kod preko 50% ispitanika). Većina osoba koje injektiraju drogu stupa u seksualne odnose u proseku sa 15 godina, učestalost korišćenja sterilnog pribora za injektiranje droge kao i korišćenje kondoma pri poslednjem seksualnom odnosu je bilo u blagom porastu u Beogradu, kao i u Novom Sadu, dok je u Nišu bila ujednačena, ali nisu dostignute ciljne vrednosti za korišćenje kondoma postavljene za 2012. godinu (35% i više), kao ni za 2015. godinu (40% i više) (preuzeto iz Situacione analize). Prema podacima iznetim u Situacionoj analizi, od 2012. do 2016. godine došlo je do smanjenja broja programa smanjenja štete u populaciji OKID u Republici Srbiji. Međutim, broj osoba na opioidnoj supstitucionoj terapiji je bio u porastu, pa je u 2016. godini na OST bilo 25% procenjenog broja OKID. Obuhvat programima razmene igala i špriceva, koji su se sprovodili u mobilnim jedinicama i drop-in centrima i koji su pružali i druge usluge prevencije HIV infekcije, značajno je redukovan (od ukupno pet udruženja angažovanih na programu razmene igala i špriceva, na kraju 2016. godine ostalo je da ovu aktivnost sprovode samo dva udruženja). Takođe, redukovan je značajno i obuhvat osoba koje injektiraju drogu uslugom savetovanja i testiranja na HIV i virusne hepatitise. Prema poslednjem bio-bihejvioralnom istraživanju iz 2013. godine 19% ispitanika u Beogradu navelo je da se testiralo na HIV u prethodnih 12 meseci prema 33% ispitanika u istraživanju realizovanom 2010. (preuzeto iz Situacione analize).
Za realizaciju mere 1.3. neophodno je sprovesti sledeće aktivnosti:
1.3.1. Razviti mehanizam finansiranja standardizovanih programa smanjenja štetnosti u populaciji OKID
1.3.2. Razviti inovativne programe i usluge za dosezanje populacije OKID
1.3.3. Sprovoditi standardizovane programe smanjenja štetnosti u populaciji OKID u zajednici (u drop - in centrima i na terenu sa i bez mobilnih jedinica) uključujući i distribuciju preventivnih materijala (kondomi, lubrikanati, oralne barijere i IEK i drugi prikladni materijali)
1.3.4. Sprovoditi DPST u populaciji OKID u zajednici (van zdravstvenih ustanova)
1.3.5. Sprovoditi programe opioidne supstitucione terapije prema protokolu
1.3.6. Sprovoditi programe aktivnog traganja za TB prema protokolu
Mera 1.4. Unapređeni postojeći i kreirani novi programi prevencije za seks radnice/ke
Aktuelna situacija
Za seks radnike/ce, kao ključnu populaciju u riziku od HIV infekcije, UNAIDS procenjuje da imaju 10 puta veće šanse da se inficiraju HIV-om od pripadnika opšte populacije, a procenjuje se da ih je 2009. godine u uzrastu od 18-49 godina u Republici Srbiji bilo oko 3.900. Prema rezultatima ponavljanih bio-bihejvioralnih istraživanja, 2010, 2012. i 2013. godine u Beogradu i 2013. godine u Novom Sadu, prevalencija HIV infekcije je bila ispod 5%. U Beogradu su kroz ova istraživanja oko 30% seks radnika/ca bile osobe muškog pola, a od toga se oko polovina izjasnila kao transrodne osobe. U Novom Sadu, gde je istraživanje sprovedeno 2013. godine, oko 13% osoba su bili muškog pola od čega su oko 60% transrodne osobe. Kroz sva istraživanja na obe lokacije, preko 55% obuhvaćenih seks radnika/ca sa klijentima stupalo je u kontakt na ulici, dok ostale rade u svom ili posebno iznajmljenom prostoru ili u klubu. Upotreba kondoma pri poslednjem seksualnom odnosu sa klijentom je bila oko 90% u poslednjem istraživanju (2013), dok je konzistentnu upotrebu kondoma sa klijentima u poslednjih mesec dana prijavilo oko 70% seks radnika u Beogradu i Novom Sadu. Upotreba kondoma pri poslednjem seksualnom odnosu sa stalnim partnerom bila je daleko niža (oko 15% u Novom Sadu i oko 24% u Beogradu). U Beogradu je oko 31% seks radnika/ca injektiralo drogu nekad u životu, a u Novom Sadu oko 37%, sa značajno višim procentom korišćenja sterilnog pribora pri poslednjem ubrizgavanju u Novom Sadu. Ovo korespondira i sa učešćem seks radnika/ca inficiranih hepatitisom C - oko 30% na obe lokacije. Savetovanje i testiranje na HIV je prošla oko polovine seks radnika/ca u Beogradu (49,2%), odnosno oko trećine u Novom Sadu (36,7%), što je pad u odnosu na prethodna istraživanja (preuzeto iz Situacione analize). Kako je dalje istaknuto u Situacionoj analizi, po završetku HIV projekta GFATM došlo je i do gašenja programa prevencije HIV infekcije među seks radnima/ama u zajednici, koji su se sprovodili u drop-in centrima i na terenu uz mobilne jedinice, te je i obuhvat ovim programima značajno redukovan (sa četiri udruženja na dva koja imaju HIV preventivne programe u zajednici).
Za realizaciju mere 1.4. neophodno je sprovesti sledeće aktivnosti:
1.4.1. Razviti mehanizam finansiranja standardizovanih programa prevencije HIV infekcije u populaciji SR;
1.4.2. Razviti inovativne programe i usluge za dosezanje SR;
1.4.3. Sprovoditi standardizovane programe prevencije u populaciji SR u zajednici (drop - in centrima i na terenu sa i bez mobilnih jedinica) uključujući i distribuciju preventivnih materijala (kondomi, lubrikanati, oralne barijere i IEK i drugi prikladni materijali);
1.4.4. Sprovoditi DPST u populaciji SR u zajednici (van zdravstvenih ustanova);
1.4.5. Sprovoditi programe aktivnog traganja za TB prema protokolu.
Mera 1.5. Kreirani programi prevencije za trans/rodne/* osobe
Aktuelna situacija
Kako se navodi u Situacionoj analizi, transrodne osobe prepoznate su od strane SZO i drugih UN organizacija za jednu od ključnih populacija pod rizikom od HIV infekcije i to praktično od 2014. godine. Na osnovu postojećih podataka, SZO daje procenu da transrodne osobe imaju čak 49 puta veće šanse da se inficiraju HIV-om od opšte populacije odraslih osoba, dok transrodne žene koje se bave seks radom imaju devet puta veće šanse nego žene seks radnice da se inficiraju HIV-om (preuzeto iz Situacione analize).21 Kod nas se nisu sprovodili specifični programi prevencije HIV infekcije među transrodnim osobama, ali su bile obuhvaćene u manjoj meri programima fokusiranim na seks radnike/ce i MSM. Međutim, učešće transrodnih osoba u populaciji seks radnika ili MSM dosegnutoj programima prevencije je bilo ispod 1%. Od 2015. godine se evidentiraju rodno specifični podaci o osobama savetovanim i testiranim na HIV. Ovom uslugom u 2015. i 2016. godini dosegnuto je ispod 1% transrodnih osoba. Uglavnom su sve transrodne osobe dosegnute u Beogradu i mahom je reč o testiranju u sklopu pripreme za hirurško usklađivanje polnog i rodnog identiteta ili o seks radnicima/ama koje su savetovane i testirane kroz akcije u zajednici. Nisu rađena posebna istraživanja u ovoj grupi, te nema podataka o rizicima na HIV i druge PPI među njima, kao ni podataka o prevalenciji HIV infekcije. Posredno, istraživanja među seks radnicima/ama ukazuju na postojanje specifičnih rizika, s obzirom na to da je većina HIV pozitivnih slučajeva među seks radnicima/ama zabeležena među transrodnim osobama.
Za realizaciju mere 1.5. neophodno je sprovesti sledeće aktivnosti:
1.5.1. Razviti mehanizam finansiranja standardizovanih programa prevencije HIV infekcije u trans* populaciji;
1.5.2. Razviti inovativne programe i usluge za dosezanje trans* osoba;
1.5.3. Sprovoditi standardizovane programe prevencije u trans* populaciji u zajednici (u drop - in centrima i na terenu sa i bez mobilnih jedinica) uključujući i distribuciju preventivnih materijala (kondomi, lubrikanati, oralne barijere i IEK i drugi prikladni materijali);
1.5.4. Sprovoditi DPST u trans* populaciji u zajednici (van zdravstvenih ustanova);
1.5.5. Sprovoditi programe aktivnog traganja za TB prema protokolu.
__________
21 Isto.
Mera 1.6. Unapređeni postojeći i kreirani novi programi prevencije za zatvorenike
Aktuelna situacija
SZO prepoznaje osobe na izdržavanju krivičnih sankcija za jednu od ključnih populacija u riziku od HIV-a, sa procenom da je prevalencija HIV infekcije, polno prenosivih infekcija, hepatitisa B i C i tuberkuloze među njima dva do deset puta veća nego u opštoj populaciji. Prema podacima Uprave za izvršenje krivičnih sankcija, krajem 2013. godine bilo je oko 10.000 osoba na izdržavanju krivičnih sankcija. Prema poslednjem bihejvioralnom istraživanju u ovoj populaciji, koje je sproveo IJZS 2013. godine, utvrđeno je postojanje rizičnog seksualnog ponašanja: sa stalnim partnerom kondom koristi 8% osoba, oko 28% ih je koristilo kondom sa povremenim partnerom, odnosno nikad u takvim situacijama oko 39%; u poslednjih 12 meseci primetilo promene na polnom ogranu 9% ispitanika. Specifičnim programima edukacije u ustanovama za izvršenje krivičnih sankcija (UIKS) obuhvaćena je svaka četvrta osoba (25%), a savetovanjem i testiranjem tek svaka peta (21%), dok svaka treća ima osnovno znanje o HIV infekciji, čime nisu dosegnuti postavljeni strateški ciljevi. Oko 5% ispitanika tvrdi da u vreme istraživanja koristi drogu. Iskustvo injektiranja ima oko 19% ispitanika, a oko 9% je injektiralo u poslednjih 12 meseci, dok je oko trećine delilo pribor. Da je prvi put injektiralo u zatvoru prijavljuje oko 1% ispitanika, a svaki četvrti tvrdi da je u zatvoru moguće nabaviti drogu (preuzeto iz Situacione analize). Specifični programi prevencije HIV infekcije u zatvorima se više ne sprovode sistematično, već se povremeno organizuju akcije koje podrazumevaju kombinaciju kratke edukacije i nuđenja usluge savetovanja i testiranja na HIV. Obuhvat osoba na izdržavanju krivičnih sankcija ovakvim akcijama je mali.
Za realizaciju mere 1.6. neophodno je sprovesti sledeće aktivnosti:
1.6.1. Razviti mehanizam finansiranja standardizovanih programa prevencije HIV infekcije u ustanovama za izvršenje krivičnih sankcija;
1.6.2. Razviti inovativne programe i usluge za dosezanje zatvorenika;
1.6.3. Sprovoditi standardizovane programe prevencije u ustanovama za izvršenje krivičnih sankcija uključujući i distribuciju preventivnih materijala (kondomi, lubrikanati, oralne barijere i IEK i drugi prikladni materijali);
1.6.4. Sprovoditi DPST među osobama na izdržavanju krivičnih sankcija;
1.6.5. Sprovoditi programe opioidne supstitucione terapije u zatvorima prema protokolu;
1.6.6. Sprovoditi programe aktivnog traganja za TB prema protokolu.
Mera 1.7. Unapređena dostupnost programa za prevenciju HIV/side i drugih polno prenosivih infekcija, i očuvanja seksualnog i reproduktivnog zdravlja u populaciji mladih
Aktuelna situacija
Najnovije nacionalno reprezentativno istraživanje o zdravstvenom stanju stanovništva, sprovedeno u domaćinstvima u periodu od oktobra do decembra 2013. godine pokazuje: da samo 28,3% mladih ljudi uzrasta od 15-24 godine ima sveobuhvatno znanje o HIV / AIDS-u; srednja vrednost uzrasta za prvi seksualni odnos je 17 godina; jedna trećina mladih uzrasta od 15-24 godine ima diskriminatorne stavove prema osobama koje žive sa HIV-om; polovina populacije u Republici Srbiji od 20 i više godina zna gde bi mogla da dobije savetovanje i testiranje na HIV, dok je samo 2,5% žena i muškaraca uzrasta od 15 do 49 godina prijavilo da je uradilo HIV test u proteklih 12 meseci, od čega je udeo mladih uzrasta od 15 do 24 godine svega 1,4%.22
Po podacima iz Nacionalne strategije za mlade za period 2015-2025. godine, mladi iz naše zemlje prednjače među vršnjacima iz Evrope po nekorišćenju modernih sredstava za kontracepciju, po broju obolelih od PPI i broju namernih prekida trudnoće.23
Za realizaciju mere 1.7. neophodno je sprovesti sledeće aktivnosti:
1.7.1. Razviti i sprovoditi programe zdravstvenog vaspitanja u osnovnim i srednjim školama uz korišćenje postojećih resursa u sistemu obrazovanja uz distribuciju preventivnog materijala;
1.7.2. Sprovoditi programe edukacije roditelja i nastavnika;
1.7.3. Sprovoditi programe vršnjačke edukacije u zajednici za mlade koji nisu obuhvaćeni sistemom obrazovanja uz distribuciju preventivnog materijala;
1.7.4. Sprovoditi preventivne usluge u savetovalištima koja su usmerena ka mladima (u zdravstvenom sistemu);
1.7.5. Sprovoditi edukacije pružaocima usluga u školskom, vanškolskom i zdravstvenom sistemu;
1.7.6. Pokrenuti inicijativu za obezbeđivanje veće dostupnost kondoma, lubrikanata i oralnih barijera (redukcija cene, distribucija besplatnih kondoma).
____________
22 Katarina Boričić, Milena
Vasić, Jasmina Grozdanov i dr. Rezultati istraživanja zdravlja stanovništva
Srbije, 2013. godina. (Beograd: Institut za javno zdravlje Srbije "Dr
Milan Jovanović Batut", 2014).
23 Službeni glasnik. Nacionalna
strategija za mlade za period od 2015. do 2025. godine broj 22/2015.
Mera 1.8. Povećan broj savetovanih i testiranih trudnica na HIV uz efektivno sprovođenje programa prevencije prenosa HIV-a sa majke na dete
Aktuelna situacija
Primarna strategija za prevenciju transmisije HIV-a sa majke (eng. PMTCT) na dete je maksimalan obuhvat trudnica testiranjem na HIV tokom prenatalnog perioda, optimalno u prvom trimestru trudnoće. Podzakonskom regulativom iz 2017. godine je propisano da se svim trudnicama ponudi i omogući testiranje na HIV (po OPT-OUT metodu), a u nacionalnom vodiču za lekare u primarnoj zdravstvenoj zaštiti na temu zdravstvene zaštite žena u toku trudnoće definisane su jasne preporuke uz detaljan algoritam postupaka testiranja trudnica na HIV, dok je prema Zakonu o zdravstvenoj zaštiti i Zakonu o zdravstvenom osiguranju obezbeđeno testiranje na HIV trudnica na teret zdravstvenog osiguranja.
Preporučeno, dobrovoljno testiranje na HIV trudnica, još uvek nije rutinska praksa u našoj zemlji, uprkos nalazima "cost-benefit" analize koja ukazuje na dobrobit takvog skrininga, tako da je broj testiranih trudnica u Republici Srbiji na vrlo niskom nivou (oko 10% do 15% svih trudnica na godišnjem nivou). Kao neki od razloga za to navode se: nedovoljna edukovanost i motivisanost medicinskog osoblja, pre svega ginekologa u PZZ da ponude testiranje trudnicama; neodgovarajuća saradnja ginekoloških službi sa institutima/zavodima za zaštitu zdravlja; nedovoljna snabdevenost zavoda za zaštitu zdravlja testovima (nedostatak materijalnih sredstva za testiranje trudnica na uput, tj. na teret RFZO); nedovoljna edukovanost i niska motivisanost trudnica; nedovoljna medijska promocija. Da bi se postigli maksimalni efekti u oblasti prevencije vertikalne transmisije HIV-a potrebno je da obuhvat trudnica testiranjem na HIV bude veći od 95%, a posebno u sredinama gde se registruje veća stopa slučajeva HIV infekcije, kao i da se sprovedu sve druge mere definisane protokolom za prevenciju prenosa sa majke na dete (PMTCT protokol).
U Republici Srbiji je registrovana veoma niska prevalencija HIV-a među testiranim trudnicama - 0,02%, odnosno procenjuje se da je broj trudnica inficiranih HIV-om na godišnjem nivou manji od deset. Na ART je od dve do pet trudnica inficiranih HIV na godišnjem nivou. Kao jedan od rezultata sprovođenja programa prevencije prenosa HIV-a sa majke na dete od 2005. godine do kraja 2016. godine u Republici Srbiji oko 40-oro dece koje su rodile majke sa dijagnostikovanom HIV infekcijom koje su bile na PMTCT programu nije inficirano HIV-om. Takođe, podaci dobijeni rutinskom epidemiološkim nadzorom ukazuju da je u periodu 2005-2016. registrovano 13-oro dece kojima je HIV prenet od strane majke u odnosu na 28-oro dece registrovane u periodu 1993-2004. godine. Od 2011. godišnje se u Republici Srbiji registruje po jedno do dva deteta (u 2013. godini registrovano je četiri slučaja) sa vertikalnom transmisijom HIV-a, pri čemu su sva ta deca rođena od strane majki koje nisu obuhvaćene testiranjem tj. koje nisu znale svoj HIV status te nisu bile na odgovarajućem protokolu u cilju prevencije prenosa HIV-a na dete tokom trudnoće, porođaja ili dojenjem.
Za realizaciju mere 1.8. neophodno je sprovesti sledeće aktivnosti:
1.8.1. Rutinski ponuditi DPST trudnicama na primarnom nivou zdravstvene zaštite (OPT-OUT model);
1.8.2. Savetovati i testirati trudnice posebno osetljive na HIV na sekundarnom i tercijarnom nivou zdravstvene zaštite (OPT-OUT model);
1.8.3. Edukovati edukatore i zdravstvene radnike u cilju realizacije rutinske ponude usluge DPST među trudnicama i prevencije vertikalne transmisije;
1.8.4. Obezbediti/sprovoditi ART kod svih trudnica inficiranih HIV-om u skladu sa protokolom lečenja (doživotno lečenje) i druge mere definisane PMTCT protokolom;
1.8.5. Obezbediti/sprovoditi ranu dijagnostiku HIV infekcije kod novorođenčadi i odojčadi rođene od majki inficiranih HIV-om i rano lečenje sve dece sa dijagnostikovanom HIV infekcijom;
1.8.6. Uključiti muškarce u program prevencije vertikalne transmisije kroz program ispitivanja i lečenja infertiliteta.
Mera 1.9. Dostupna PEP i PrEP svim osobama kojima je neophodna profilaksa antivirusnih lekova (ARV)
Aktuelna situacija
PEP (post ekspoziciona profilaksa) je kratkoročni tretman antiretrovirusnim lekovima, koji treba započeti unutar četiri sata do 72 sata od ekspozicije, u cilju smanjenja rizika od infekcije HIV-om nakon izloženosti. PEP se koristi od ranih 1990-ih u slučaju potencijalne izloženosti HIV-u nakon akcidenta tokom obavljanja posla, a praksa se polako širila i na druge situacije izloženosti, primarno u slučaju seksualnog zlostavljanja.24 Vodiči Evropskog udruženja kliničara koji se bave AIDS-om preporučuju PEP i kod rizičnog seksualnog odnosa, kao i intravenoznog uzimanja droge.25 Post-ekspoziciona hemoprofilaksa zdravstvenih radnika i drugih osoba u potrebi posle akcidentalnog izlaganja HIV-u nije regulisana, tj. ART se ne može propisati zdravstvenim radnicima i/ili drugim osobama u svrhu post-ekspozicione profilakse na teret zdravstvenog osiguranja, jer ne postoji odgovarajuća šifra, tj. dijagnoza u šifarniku usluga RFZO-a (preuzeto iz Situacione analize).26
PrEP (pre ekspoziciona profilaksa) se odnosi na upotrebu fiksne kombinacije dva ARV leka kod neinficiranih odraslih osoba sa povećanim rizikom od HIV-a koji zadovoljavaju određene kriterijume, a koja se pokazala kao bezbedna i efektivna u redukciji prenošenja HIV-a seksualnim putem.27 Svetska zdravstvena organizacija je 2016. izdala Vodič za upotrebu ARV lekova u svrhe lečenja i prevencije HIV infekcije, u kome se PrEP preporučuje kao način prevencije za osobe sa značajnim rizikom od HIV infekcije kao deo preventivnog pristupa. U julu 2016. Evropska medicinska agencija je dala pozitivno mišljenje o korišćenju fiksne kombinacije dva ARV leka "za pre-ekspozicionu profilaksu u kombinaciji sa praksom sigurnijeg seksa radi smanjenja rizika od prenosa HIV-a u populaciji sa povećanim rizikom. PrEP je deo preventivne strategije koja ima za cilj redukciju novih HIV infekcija u nekim zemljama u Evropi, uključujući i korišćenje kondoma u cilju prevencije ne samo HIV infekciju već i drugih seksualno prenosivih infekcija.
Za realizaciju mere 1.9. neophodno je sprovesti sledeće aktivnosti:
1.9.1. Izrada protokola za PEP i PrEP;
1.9.2. Obezbediti uslove za propisivanje ARV lekova u cilju profilakse (PEP i PrEP) na teret RFZO;
1.9.3. Sprovoditi procenu, propisivanje terapije i monitoring osoba kojima je propisana profilaksa ARV lekovima (PEP i PrEP) od strane infektologa u skladu sa protokolom, uz uspostavljanje baze podataka korisnika profilakse;
1.9.4. Sprovoditi edukacije zdravstvenih radnika i pružalaca preventivnih usluga korisnicima pod povećanim rizikom od HIV-a o profilaksi HIV infekcije.
_____________
24 World Health Organization
(WHO). Post-exposure prophylaxis to prevent HIV infection : joint WHO/ILO guidelines
on post-exposure prophylaxis (PEP) to prevent HIV infection (Geneva: WHO, 2007).
(SZO. Vodič za post-eskspozicionu zaštitu lekovima radi preveniranja HIV infekcije.
Ženeva: SZO, 2007).
25 European AIDS Clinical
Society (EACS). Guidelines -Version 9.0, October 2017 (EACS, 2017) http://www.eacsociety.org/files/guidelines_9.0-english.pdf
(21. januar 2018). (Vodič- verzija 9.0 Evropskog udruženja kliničara za AIDS).
26 Baroš i Simić, Situaciona
analiza...
27 World Health Organization
(WHO). Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating
and preventing HIV infection: recommendations for a public health approach
- 2nd ed. (Geneva: WHO, 2016) (SZO. Konsolidovani vodič za upotrebu antiretroviralnih
lekova za lečenje i preveniranje HIV infekcije: preporuke za javnozdravstveni
pristup. Ženeva: SZO, 2016).
3.2.2. Lečenje i podrška osoba koje žive sa HIV-om
Specifičan cilj:
2. Povećan broj osoba sa dijagnostikovanom HIV infekcijom koje se leče i imaju stabilnu virusnu supresiju (>90% osoba sa dijagnostikovanom HIV infekcijom je na ART i >90% osoba na ART ima stabilnu virusnu supresiju do 2025. godine)
Mera 2.1 Povećanje broja dijagnostikovanih osoba inficiranih HIV-om na lečenju antiretrovirusnim lekovima
Aktuelna situacija
Dijagnostiku HIV infekcije treba sprovoditi prema preporukama zasnovanim na dokazima (EACS, WHO), što je i do sada činjeno u tercijarnim zdravstvenim ustanovama, kliničkim centrima u Beogradu, Nišu, Novom Sadu i Kragujevcu. Prema aktuelnim preporukama SZO iz 2016. godine ART treba uvesti kod sve dece, adolescenata, trudnica i dojilja i odraslih osoba koje žive sa HIV-om, bez obzira na klinički stadijum HIV infekcije i bez obzira na broj CD4 ćelija (strategija "TEST AND TREAT"). Danas, lečenje kombinacijom antiretrovirusnih lekova (ART) menja prognozu HIV infekcije od bolesti koja ugrožava život u hronično stanje koje se uspešno može kontrolisati. Takođe, lečenje smanjuje značajno opterećenje virusom kod osoba koje se pridržavaju terapijskog protokola i ovo se pokazalo važnim u sprečavanju daljeg prenosa HIV-a. Imajući u vidu novu strategiju SZO, koja podrazumeva da je lečenje i prevencija HIV infekcije, sa ciljem da se do 2030. godine eliminiše HIV infekcija kao javno zdravstveni problem, tako što bi se što više osoba inficiranih HIV-om lečilo, pošto se što više inficiranih dijagnostikuje savremenim dijagnostičkim metodama. Savremene dijagnostičke metode podrazumevaju primenu seroloških i molekularnih tehnika (PCR, genotipski testovi rezistencije virusa na lekove), uključujući i genotipske testove za procenu primarne rezistencije HIV-a na lekove, te bi i u našim uslovima trebalo obezbediti što širu primenu savremenih dijagnostičkih metoda. Sledeći korak u strategiji lečenja kao prevencije je što veći obuhvat inficiranih lečenjem savremenim terapijskim pristupom. Savremeni terapijski pristup podrazumeva primenu kombinovane antiretrovirusne terapije kod svih bez obzira na stadijum HIV infekcije, što ranije (počevši od faze serokonverzije) to bolje i sa većim izgledima na dugotrajni uspeh. Savremene terapijske mogućnosti zasnivaju se na postizanju što bolje komplijanse, izbegavanju toksičnosti i nepodnošenja lekova, koristeći jednostavne terapijske protokole, a po mogućstvu i sa što manje tableta. Tako je savremena terapija dostupna i u obliku fiksnih kombinacija više ARV lekova, primenljivih jednom dnevno. Prema evropskim preporukama dobre prakse, neke su, do sada korišćene i "prevaziđene", kombinacije lekova napuštene i zamenile su ih nove, sa potentnijim i manje toksičnim lekovima. Shodno našim mogućnostima trebalo bi što više novih dijagnostičkih i terapijskih principa vremenom usvajati.
Od velikog značaja je činjenica da su lečenje i praćenje toka HIV infekcije kod svih osoba inficiranih HIV-om i/ili obolelih od AIDSa koji su zdravstveni osiguranici pokriveni u potpunosti sredstvima Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje. Prema podacima RFZO tokom 2016. godine za ambulantno i bolničko lečenje i laboratorijsko praćenje osoba inficiranih HIV-om je ukupno utrošena 1.215.469.007 RSD što je za 25% više nego 2015. godine (968.120.892 RSD). Više od 80% ukupnih sredstava, poreklom iz svih finansijskih izvora, potrošenih u okviru odgovora na HIV/AIDS u Republici Srbiji u 2015. godini, odnosilo se na troškove lečenja osoba koje žive sa HIV-om (preuzeto iz Situacione analize).
Takođe, važno je da PLHIV imaju pristup zdravstvenoj zaštiti po drugim zdravstvenim pitanjima, kao i uslugama podrške. Lečenje HIV infekcije prema pomenutim preporukama ne obuhvata samo prepisivanje antiretrovirusnih lekova, nego i lečenje oportunističkih infekcija i tumora, njihovu profilaksu i lečenje ostalih komorbiditeta koji skoro obavezno prate ovu infekciju.
Trenutno se na Listi A registrovanih lekova koji se propisuju na teret RFZO nalazi 20 pojedinačnih formulacija ili kombinacija antiretrovirusnih lekova (ARV lekova) za lečenje HIV infekcije, od kojih je pet lekova novije generacije indikovano za primenu samo kod pacijenta sa dijagnostikovanom genotipskom rezistencijom HIV-a na ARV lekove, stavljeno na Listu lekova RFZO početkom 2014. godine, odnosno krajem 2016. godine. Dostupnost lekova je zadovoljavajuća, s tim što još uvek neki lekovi nisu registrovani, a za neke lekove sa liste neophodno je proširenje indikacija za propisivanje da bi se u potpunosti primenile preporuke za lečenje (EACS Guidelines i preporuke SZO). Antiretrovirusni lekovi u formi sirupa za lečenje male dece nalaze se na D listi lekova (osam lekova) i nabavljaju se manje više regularno kao i drugi lekovi sa te liste. Problem predstavlja propisivanje ARV lekova unutar šest nedelja od rođenja bebama koje su rodile majke inficirane HIV-om u cilju prevencije HIV infekcije, s obzirom na to da nemaju JMBG, kao i da se usluga PEP ne nalazi u šifarniku usluga RFZO-a (preuzeto iz Situacione analize). Bilo bi korisno i značajno bi olakšalo rad zdravstvenim radnicima i pacijentima bi bilo jednostavnije, da se lekovi izdaju na više meseci onima koji su na stabilnoj i uspešnoj terapiji (elektronski recept za šest meseci).
U periodu 2003-2016. godine registrovano je skoro petostruko povećanje broja osoba inficiranih HIV-om na lečenju kombinovanom antiretrovirusnom terapijom (1.570 osoba krajem 2016. prema 330 osoba krajem 2003. godine). Međutim, procene za našu zemlju krajem 2016. godine ukazuju da skoro trećina osoba ne zna da je inficirana HIV-om, a da je među dijagnostikovanim osobama 71% na lečenju. Procenjeni ART obuhvat ukazuje da nije postignut zadat strateški cilj za 2012. godinu - 90%, odnosno cilj za 2015. godinu - 90% dijagnostikovanih PLHIV je na ART. U poređenju sa zemljama u Evropi za koje su bili dostupni podaci o proporciji PLHIV koje su bili na ART, Republika Srbija je bila ispod procenjenog proseka za Evropu koji iznosi 77% krajem 2015. godine (preuzeto iz Situacione analize).
Usluge kućne nege i lečenja nisu obezbeđene u skladu s potrebama osoba koje žive s HIV-om. Isto tako, palijativna nega nije organizovana, uprkos postojanja Strategije za palijativno zbrinjavanje (preuzeto iz Situacione analize).
Za realizaciju mere 2.1. neophodno je sprovesti sledeće aktivnosti:
2.1.1. Prirediti i usvojiti nacionalni Vodič za dijagnostiku i lečenje osoba koje žive sa HIV-om (odraslih i dece);
2.1.2. Uključiti na pozitivnu listu RFZO-a dodatne savremene ARV lekove registrovane u Republici Srbiji i izmeniti indikacije za primenu ARV lekova sa liste RFZO-a u skladu sa Vodičem;
2.1.3. Obezbediti pristup lečenju svim dijagnostikovanim osobama inficiranih HIV-om (odrasli i deca) u skladu sa Vodičem;
2.1.4. Sprovoditi adekvatnu i kvalitetnu profilaksu oportunističkih infekcija na PZZ nivou, kao i dijagnostikovanje i lečenje komorbiditeta/koinfekcija kod osoba inficiranih HIV-om (STI, tuberkuloza, hepatitisi B i C i dr.) u skladu sa Vodičem;
2.1.5. Jačati kadrovske kapacitete za pružanje kvalitetnih usluga iz oblasti lečenja i pružanja profesionalne podrške (stručna psihološka podrška na infektivnim klinikama) osobama koje žive sa HIV-om;
2.1.6. Omogućiti direktan pristup svim neophodnim zdravstvenim uslugama za PLHIV;
2.1.7. Omogućiti elektronsku komunikaciju zdravstvenih radnika i PLHIV;
2.1.8. Omogućiti direktan pristup laboratorijskoj potvrdi inicijalno pozitivnog HIV serološkog statusa (sa uputom epidemiologa iz savetovališta).
Mera 2.2. Povećanje broja dijagnostikovanih osoba inficiranih HIV-om na ART koje imaju stabilnu virusnu supresiju
Aktuelna situacija
Samo 21% ispitanika navodi da je imalo neku edukaciju iz oblasti ART (27% žena i 19% muškaraca, odnosno samo 16% u Beogradu i 19% u Nišu prema 44% u Novom Sadu), što je nešto više nego 2010. godine (18%). Prema rezultatima istraživanja iz 2013, 61% ispitanika koji su terapiju primali na odeljenjima za HIV/AIDS infektivnih klinika u poslednjih mesec dana nije nijednom propustilo da je uzme (58,5% muškaraca i 47% žena). Utvrđena je slaba obrnuta korelacija između neželjenih efekata terapije koji su ispitanike ometali u svakodnevnom životu i pridržavanja režimu terapije, što pokazuje da su neželjeni efekti značajan faktor nepridržavanja režimu terapije. Ovi rezultati, kao i rezultati istraživanja iz ranijih godina, ukazuju na lošu adherencu, odnosno nije postignut zadat strateški cilj za 2012. -70%, odnosno cilj za 2015. godinu godinu -80 %. Virusološki neuspeh ART registruje se kod oko 8-10% lečenih i njima je potrebno uraditi test genotipske rezistencije HIV-a na lekove, koji se nalazi na listi usluga koje idu na teret RFZO (preuzeto iz Situacione analize).
Prema dostupnim kliničkim podacima u kohortama novodijagnostikovanih osoba inficiranih HIV-om u 2015. i 2016. godini koje su bile na ART tokom 2015, odnosno 2016. godine, 85% je imalo nedetektabilnu viremiju (PCR HIV RNK ispod 200 kopija u ml krvi) tj. pozitivan ishod lečenja unutar godinu dana od započinjanja lečenja (43% procenjenog ukupnog broja PLHIV, i dijagnostikovanih i nedijagnostikovanih osoba inficiranih HIV-om) (preuzeto iz Situacione analize).
Monitoring antivirusne terapije treba sprovoditi u skladu sa aktuelnim kliničkim preporukama. Osim virusološkog i imunološkog praćenja uspešnosti ARV terapije potrebno je u određenim situacijama primeniti i farmakokinetički monitoring tj. monitoring koncentracije ARV lekova (Therapeutic Drug Monitoring - TDM).28
Za realizaciju mere 2.2 neophodno je sprovesti sledeće aktivnosti:
2.2.1. Edukovati osobe inficirane HIV-om o značaju redovnog uzimanja propisane ARV terapije (povećanje komplijanse i adherence)
2.2.2. Pratiti primarnu i sekundarnu genotipsku rezistenciju u skladu sa protokolom/Vodičem
2.2.3. Sprovoditi adekvatno i kvalitetno praćenje osoba inficiranih HIV-om koje koriste ARV terapiju (virusološki i imunološki monitoring, farmakokinetički monitoring - TDM) u skladu sa Vodičem
___________
28 Dragovic Lukic, G.,
Zulevic, J., Dimitrijevic, B. et al. "Adherence to cART in Serbia - Still
an Issue of Concern". (Poster Presentation, EACS, 16th European AIDS Conference,
25-27 October 2017, Milan, Italy) (Adherenca na ART u Srbiji - još uvek tema
od značaja).
Mera 2.3. Povećanje dostupnosti usluga socijalne zaštite i zbrinjavanja za osobe koje žive sa HIV-om (smeštaj u dom, palijativno zbrinjavanje)
Aktuelna situacija
Povećanjem kvaliteta ARV terapije, produžava se život osobama koje žive sa HIV-om (PLHIV). Prema istraživanjima kvaliteta života koja je sproveo IJZS u periodu 2010-2013. godine beleži se porast broja nezaposlenih (sa 23,6% u 2010. godini na 31,2% u 2013. godini), kao i pad broj zaposlenih i samozaposlenih (sa 43,2% u 2010. na 37% u 2013. godini) među PLHIV; penzioneri čine oko 30% PLHIV; broj osoba bez prihoda se povećao (sa 19,3% u 2010. godini na 29% u 2013). Ovo sve govori o niskom socio-ekonomskom statusu osoba koje žive sa HIV-om. Usluge centra za socijalni rad u poslednje dve godine do istraživanja 2013. godine koristilo je oko 20% PLHIV, odnosno oko 40% u poslednjih 12 meseci prema rezultatima istraživanja Unije organizacija Republike Srbije koje se bave zaštitom osoba koje žive sa HIV-om (USOP). Glavni razlog za nekorišćenje usluga CSR jeste da ne nemaju potrebu za ovim uslugama. Ostali kao razloge navode strah od razotkrivanja HIV statusa u zajednici, shvatanje da ne mogu ništa da ostvare od socijalnih prava i usluga, nepoznavanje vrsta usluga i mogućnosti za njihovo korišćenje, ali i shvatanje da CSR svakako ne radi ništa. Oni koji koriste prava i usluge socijalne zaštite, najviše koriste novčanu pomoć (preuzeto iz Situacione analize). Ono što se beleži kao poseban problem jeste smeštaj osoba koje žive sa HIV-om u domove za stare ili ostvarivanje prava na palijativno zbrinjavanje. Kada je reč o smeštaju u domove za stare, iako nema zakonskih barijera da PLHIV ostvare ovo pravo iz sistema socijalne zaštite, uglavnom se susreću sa odbijanjem zbog HIV pozitivnog statusa, tj. jer boluju od zarazne bolesti. Smeštaj u dom se mahom obezbeđuje uz pomoć udruženja za podršku PLHIV i njihovih pravnih saradnika.
Za realizaciju mere 2.3 neophodno je sprovesti sledeće aktivnosti:
2.3.1. Obezbediti adekvatnu socijalnu zaštitu osoba koje žive sa HIV-om,
2.3.2. Izgraditi kapacitete i zbrinjavati PLHIV u skladu sa njihovim potrebama;
2.3.3. Edukacija zdravstvenih i socijalnih radnika i drugih pružalaca usluga o zbrinjavanju PLHIV u skladu sa njihovim potrebama.
Mera 2.4.Svakoj osobi koja živi sa HIV-om u Republici Srbiji je dostupna kvalitetna i pravovremena parnjačka podrška prilagođena individualnim potrebama
Aktuelna situacija
Parnjačka podrška je odnos u kojem ljudi vide jedni druge kao jednake partnere gde je fokus na zajedničkom učenju i razvoju. Strukturisana podrška vrši se od strane obučenog parnjačkog osoblja ili dobrovoljaca u postavci jedan na jedan ili u grupi. Obučeni parnjački savetnici ističu pozitivne i zdrave životne navike, upućuju na usluge i odgovarajuće informacije. Fokus je na ostvarenju dogovorenih ciljeva, poboljšanja ili održavanja kvaliteta života. Kvalitet života ide mnogo dalje od kliničkih ishoda,29 i obuhvata fizičko, mentalno, emocionalno, socijalno i duhovno blagostanje.30
Osobe koje žive sa HIV-om imaju značajnu ulogu u ostvarenju povećanja obima testiranja, povezivanju sa odeljenjima za lečenje PLHIV, motivaciji za otpočinje terapije i održavanju na doživotnom lečenju sa fokusom na adherencu i virusnu supresiju. U životima pojedinaca parnjačka podrška ima ulogu u nekim ključnim trenucima i događajima kao što su: vreme dijagnoze/kada su obavešteni o njihovoj dijagnozi HIV infekcije, početak lečenja, promena terapije, dijagnostikovan AIDS ili/i dijagnoza komorbiditeta, početak/završetak partnerske veze, planiranje porodice, trudnoća, ključni događaji vezani za starenje i druge velike životne promene. Parnjačka podrška u oblasti HIV-a služi da kreira zajednicu za ljude koji su doživeli isključenje iz njihove šire zajednice zbog stigme i skrivanja.31
Uspostavljanje kvalitetne parnjačka podrške tiče se ljudi koji žive sa HIV-om, OCD koje pružaju programe podrške, zdravstvenih i socijalnih radnika, ministarstva nadležnog za poslove zdravlja i ministarstva nadležnog za poslove rada, zapošljavanja i socijalne politike, čije su uloge da prepoznaju prednosti vršnjačke podrške, postave standarde usluga, podrže i ugrade servise u ustanove sistema.
Za realizaciju mere 2.4 neophodno je sprovesti sledeće aktivnosti:
2.4.1. Omogućiti pružanje standardizovane usluge parnjačka podrške na infektivnim klinikama i u centrima za socijalni rad;
2.4.2. Edukovati zdravstvene i socijalne radnike i druge pružaoce usluga o mestu i ulozi usluge parnjačka podrške;
2.4.3. Pružati standardizovane usluge parnjačka podrške u zajednici.
____________
29 Jeffrey V. Lazarus,
Kelly Safreed-Harmon, Simon E. Barton, et al. "Beyond Viral Suppression
of Hiv - the New Quality of Life Frontier." BMC Medicine 14, no. 1 (June
22 2016): 94. (prev. naslova: Iza viralne supresije HIV-a - novi kvalitet života
na granici).
30 Preambula Ustava Svetske
zdravstvene organizacije koju je usvojila Međunarodna organizacija. Konferencija
o zdravlju, Njujork, 19-22. juna 1946; potpisano g 22. jula 1946. od strane
predstavnika 61 države (zvanični zapisi Svetske zdravstvene organizacije, broj
2, str. 100) koji je stupio na snagu 7. aprila 1948. godine.
31 Shery Mead & Cheryl
MacNeil C. "Peer Support: What Makes It Unique?". International Journal
of Psychosocial Rehabilitation 10, No 2: 29-37. (prev. naslova: Vršnjačka podrška:
šta je čini jedinstvenom?).
3.2.3. Zaštita ljudskih prava, stigma i diskriminacija
Specifičan cilj:
3. Smanjena stigma i eliminisana diskriminacija u okruženju prema PLHIV i ključnim populacijama u riziku uz puno poštovanje njihovih ljudskih prava (Nijedan slučaj diskriminacije do 2025. godine)
Mera 3.1. Unapređenje kapaciteta za eliminaciju diskriminacije, suzbijanje svih oblika nasilja i za poštovanje i zaštitu ljudskih prava povezanih sa HIV-om
Aktuelna situacija
Jedan od ciljeva vezanih za održivi razvoj u oblasti zdravlja jeste okončanje HIV epidemije do 2030. godine.32 Za uspešan odgovor na HIV infekciju preduslov je poštovanje ljudskih prava. Prepreke u ostvarivanju ljudskih prava, postojanje stigme, diskriminacije, nasilja i različite zloupotrebe, u značajnoj meri doprinose povećanju osetljivosti na HIV u ključnim populacijama i smanjenju kvaliteta života osoba koje žive sa HIV-om.33 Do sada je prepoznato da politički, pravni i kulturni okvir mogu da budu značajne barijere za bezbedno ponašanje u odnosu na HIV i druge PPI i da smanjuju uspešnost odgovora na HIV epidemiju.34 Ovaj okvir utiče na stvaranje i održavanje diskriminacije, odnosno nepoštovanje ljudskih prava. Otud se kao jedan od osnovnih strateških ciljeva javlja nulta tolerancija za diskriminaciju u vezi sa HIV infekcijom.35 Stigma, diskriminacija, nasilje, nepoštovanje osnovnih ljudskih prava mogu se javiti na različitim nivoima: strukturnom (na nivou regulative i definisanja javnih politika, delovanja ustanova sistema), socijalnom (na nivou opšte populacije i postojećih normi i stavova, kao i kroz različite nivoe interpersonalnih odnosa), kao i individualnom (u vidu zdravstveno-socijalnih posledica na nivou individue).
Pogođene grupe su osobe koje žive sa HIV-om (PLHIV), kao i ključne populacije u riziku - muškarci koji imaju seks sa muškarcima (MSM), seks radnici/ce (SR), osobe koje injektiraju drogu (OKID), trans* osobe i druge marginalizovane grupe. O zastupljenosti stigme i diskriminacije govore i rezultati ponavljanih (bio)bihejvioralnih istraživanja sprovođenih u ovim grupama od 2010. godine. Tako, 23,8% PLHIV prijavljuje iskustvo stigme i diskriminacije u poslednjih 12 meseci u istraživanju 2013. godine, a 2016. kroz istraživanje USOP-a čak 35%.36,37 Stigma je obično praćena autostigmom i nju prijavljuje preko 70% osoba koje žive sa HIV-om u 2010. i 2013. godini.38,39 Čak oko 41% zdravstvenih radnika u Republici Srbiji ima diskriminatoran stav prema osobama koje žive sa HIV-om.40 Većina slučajeva stigme i diskriminacije prijavljenih od strane PLHIV biva počinjeno od strane zdravstvenih radnika.41 Oko 2/3 seks radnika/ca prijavljuje da je bilo izloženo stigmi i oko 2/3 da ima autostigmatišuća osećanja.42 Svaki drugi MSM ispitanik u Beogradu, a skoro svaki treći u Novom Sadu i Kragujevcu bio je izložen nekom obliku stigme i diskriminacije u poslednjih 12 meseci. Ovi nalazi su se ponovili kroz sva sprovedena bio-bihejvioralna istraživanja u ovoj populaciji. Gotovo svaki drugi ispitanik u Beogradu i Novom Sadu i 2/3 u Kragujevcu prijavljuju internalizovanu homofobiju, tj. stid, neprijatnost, posramljenost zbog svoje drugačije seksualne orijentacije, što se ne razlikuje od nalaza istraživanja iz prethodnih godina.43 Trans* osobe su zbog drugačijeg rodnog identiteta često izložene različitim oblicima diskriminacije i nasilja, krenuvši od strukturnog nivoa (neprepoznavanje ovih osoba u skladu sa njihovim rodnim opredeljenjem), preko socijalnog (kroz različite interakcije sa okruženjem) do individualnog (kroz autostigmu, narušeno zdravlje itd.).44
Slučajevi diskriminacije se uglavnom ne prijavljuju od straha od mogućih posledica vezanih za otkrivanje svog identiteta, s jedne strane, a sa druge osobe koje žive sa HIV-om kao i pripadnici ključnih populacija u riziku od HIV-a ne poznaju svoja ljudska prava niti mehanizme kako mogu da ih ostvare. Takođe, predstavnici javnih ustanova često deluju u skladu sa svojim predubeđenjima, preuzimajući postojeće stigmatišuće stavove vezane za pripadnike ključnih populacija i osoba koje žive sa HIV-om, što dovodi do diskriminacije i kršenja ljudskih prava ovih osoba u kontaktu sa javnim ustanovama i njihove dalje marginalizacije.
Generalno, pravilno shvatanje diskriminacije veoma je nisko u Republici Srbiji, što pokazuje i istraživanje sprovedeno od strane Poverenika za zaštitu ravnopravnosti u 2016. godini, u kom oko ¼ ispitanika pravilno smatra da je diskriminacija nejednako postupanje zasnovano na nekom ličnom svojstvu.45
Za realizaciju mere 3.1. neophodno je sprovesti sledeće aktivnosti:
3.1.1. Razviti i sprovoditi (akreditovane) obuke profesionalaca u oblasti pravosuđa, policije, zdravstva, rada i i socijalne politike i obrazovanja, za poštovanje ljudskih i drugih prava i nediskriminatorno postupanje u radu sa PLHIV i ključnim populacijama u riziku od HIV-a;
3.1.2. Razviti i sprovoditi programe podrške za osobe koje su u riziku od diskriminacije i nasilja;
3.1.3. Razviti i sprovoditi programe informisanja za PLHIV i ključne populacije o njihovim pravima, načinima njihovog ostvarivanja, pristupu pravnim mehanizmima zaštite u svrhu prevencije ili odgovora na kršenje njihovih ljudskih prava i diskriminaciju;
3.1.4. Uspostaviti i primenjivati sistem institucionalne besplatne pravne pomoći;
3.1.5. Razviti i sprovoditi programe za razvoj kapaciteta organizacija civilnog društva za monitoring ljudskih prava.
______________
32 Sustainable Development
Goals. Sustainable development knowledge platform. https://sustainabledevelopment.un.org/sdg3
(31. januar 2018) (Platforma znanja za održive ciljeve razvoja).
33 UNAIDS. Guidance - Fast-Track
and human rights: Advancing human rights in efforts to accelerate the response
to HIV. (Geneva: UNAIDS, 2017). (UNAIDS. Vodič - Brzi put i ljudska prava:
unapređenje ljudskih prava u nastojanju da se ubrza odgovor na HIV. Ženeva:
UNAIDS, 2017).
34 World Health Organization
Regional Office for Europe. Action plan for the health sector response to HIV
in the WHO European Regio. (Copenhagen: WHO, 2017) (SZO. Akcioni plan za odgovor
zdravstvenog sektora na HIV u evropskom regionu Svetske zdravstvene organizacije.
Kopenhagen: SZO, 2017).
35 UNAIDS. On the Fast-Track...
(prev. naslova: Brizim putem...).
36 Gordana Krtinić. "Studija
procene kvaliteta života ljudi koji žive sa HIV-om." U: Dragan Ilić, Viktorija
Cucić, Slađana Baroš i dr. (urednici). Istraživanja među populacijama pod povećanim
rizikom od HIV-a i među osobama koje žive sa HIV-om, 2013. (Beograd: Institut
za javno zdravlje Srbije "Dr Milan Jovanović Batut", 2014).
37 Slađana Baroš, Usluga
podrške u zajednici za osobe koje žive sa HIV/AIDS-om: procena ishoda (Beograd:
Unija organizacija Srbije koje se bave zaštitom osoba koje žive sa HIV-om i
AIDS-om u Srbiji, 2018).
38 Gordana Krtinić. "Studija
procene kvaliteta života ljudi koji žive sa HIV-om". U: Tanja Knežević,
Slađana Baroš, Farida Bassioni Stamenić i dr. (urednici). Istraživanja među
populacijama pod povećanim rizikom od HIV-a i među osobama koje žive sa HIV-om,
osnovni rezultati nadzornih istraživanja 2009-2010. (Beograd: Ministarstvo
zdravlja Republike Srbije, 2010). Krtinić, G. (2014) Studija procene kvaliteta
života...
39 Gordana Krtinić, isto.
U: Dragan Ilić i dr, Istraživanja...
40 Goran Opačić. Istraživanje
znanja, stavova i ponašanja zdravstvenih radnika u oblasti HIV-a. (Beograd:
Institut za javno zdravlje Srbije "Dr Milan Jovanović Batut", 2015)
http://www.batut.org.rs/index.php?content=1330 (31. januar 2018).
41 Aleksandra Božinović
Knežević, Violeta Anđelković i Radoš Keravica. Monitoring ljudskih prava
osoba koje žive sa HIV/sidom u Srbiji. (Beograd: Čovekoljublje, Dobrotvorna
fondacija Srpske Pravoslavne Crkve, 2016).
42 Bogdanka Čabak. "Procena
učestalosti javljanja HIV infekcije i hepatitisa C među seksualnim radnicama/radnicima
u Beogradu i Novom Sadu i njihovih rizičnih oblika ponašanja." U: Dragan
Ilić, Viktorija Cucić, Slađana Baroš i dr. (urednici). Istraživanja među
populacijama pod povećanim rizikom od HIV-a i među osobama koje žive sa HIV-om:
osnovni rezultati 2013. (Beograd: Institut za javno zdravlje Srbije "Dr
Milan Jovanović Batut", 2014).
43 Daniel Mešković. "Procena
prevalencije HIV infekcije i hepatitisa C i učestalosti rizičnih oblika ponašanja
među muškarcima koji imaju seksualne odnose sa muškarcima u Beogradu, Novom
Sadu i Kragujevcu." U: Dragan Ilić i dr (urednici). Istraživanja...
44 World Health Organization
(WHO). Policy Brief: Transgender People and HIV, July 2015. (Geneva: WHO,
2015). (SZO. Kratak pregled politike: Transrdone osobe i HIV, jul 2015. Ženeva:
SZO, 2015).
45 Brankica Janković,
ured., Redovan godišnji izveštaj poverenika za zaštitu ravnopravnosti za
2016. godinu (Beograd: Poverenik za zaštitu ravnopravnosti, 2017).
Mera 3.2. Razvoj održivog mehanizma za uspešnu saradnju unutar javnog sektora i između javnog i civilnog sektora na poštovanju i zaštiti ljudskih prava, eliminisanju diskriminacije i suzbijanje svih oblika nasilja nad PLHIV i populacijama u riziku od HIV-a
Aktuelna situacija
U oblasti zalaganja za ljudska prava osoba koje žive sa HIV-om i ključnih populacija u riziku od HIV-a nedostaje bolja saradnja i partnerstvo u radu između javnog sektora kom je u mandatu sprovođenje postojeće regulative i zaštita od diskriminacije građana Republike Srbije, s jedne strane i civilnog sektora - OCD koji neposredno radi sa populacijama povezanim sa HIV-om i suočava se sa različitim barijerama kada je reč o ostvarivanju ljudskih prava definisanih populacija, s druge. Osobe koje žive sa HIV-om i populacije u riziku od HIV-a uglavnom ne učestvuju u kreiranju politika vezanih za njihov život i zdravlje, čime se krše uspostavljeni GIPA principi46, kao i princip participativnosti populacija o čijem interesu se raspravlja, što je ključno za puno poštovanje ljudskih prava.
Slučajevi nasilja nad marginalizovanim grupama ostaju neprimećeni (neregistrovani) što zbog izbegavanja prijavljivanja nasilja od strane žrtvi (da bi izbegle ili sankcionisanje, u slučaju seks radnika/ca, ili dalje otkrivanje svog statusa/opredeljenja/identiteta i izlaganje riziku od povećanja mogućnosti za daljom stigmatizacijom i diskriminacijom) ili zbog neprepoznavanja ovakvih slučajeva od strane sistema (npr. u zdravstvenom sistemu se kod žrtvi nasilja ne beleži rodni identitet ili seks rad - kao posao). Više od trećine seks radnika/ca kroz istraživanja 2010, 2012. i 2013. godine prijavljuje da je u poslednjih 12 meseci bilo izloženo nasilju. Svaki drugi izvršilac nasilja je klijent. Kao izvršilac nasilja pojavljuje se i policija, međutim primećen je pad učestalosti prijavljivanja policije kao izvršioca nasilja je u periodu 2010. godine do 2013. godine (sa 37,9% na 14,5%). Rizik od nasilja povećava nova zakonska regulativa - koja od 2016. godine kažnjava, pored seks radnika/ca, i klijente, čime se seks radnici/ce stavljaju u još vulnerabilniji položaj. LGBT osobe su izložene homofobiji, stigmi, diskriminaciji i nasilju. Kada je reč o iskustvu fizičkog nasilja zbog seksualne orijentacije, njega je doživelo 27% MSM ispitanika u Beogradu 2013. godine, što je slično nalazima iz prethodnih godina, odnosno oko 17% u Novom Sadu i oko 12% u Kragujevcu. Fizičko nasilje u 12 meseci koji su prethodili istraživanju prijavljuje daleko manji udeo ispitanika (od 2,3% u Novom Sadu do 6,8% u Beogradu 2013. godine). Najveći procenat ispitanika prijavljuje da je fizičko nasilje pretrpeo od strane nepoznatih lica (u preko 70% slučajeva u Beogradu i oko 50% slučajeva u Novom Sadu, a u 1/3 slučajeva u Kragujevcu u 2013. godini). Trans* osobe su zbog drugačijeg rodnog identiteta često izložene različitim oblicima diskriminacije i nasilja, a posebno su nasilju izložene trans* osobe koje se bave seks radom47, s obzirom na to da su lakše dostupne izvršiocima nasilja. Oko 2/3 osoba koje injektiraju drogu u Beogradu i Novom Sadu i oko 45% u Nišu prijavljuju da su bili izloženi nasilju u 2013, a najčešće se prijavljuje da je izvršilac fizičkog nasilja bila policija.
Za realizaciju mere 3.2. neophodno je sprovesti sledeće aktivnosti:
3.2.1. Obezbediti puno učešće PLHIV i populacija u riziku od HIV-a prilikom kreiranja politika i formulisanja legislative koje se posredno ili neposredno odnose na njih;
3.2.2. Unaprediti koordinaciju javnog i civilnog sektora u cilju jačanja partnerstva i analize aktuelne situacije radi povećanja pristupa pravdi i zaštiti ljudskih prava PLHIV (uključujući i pravo na zdravstvenu zaštitu) i ključnih populacija;
3.2.3. Izraditi i primenjivati poseban protokol za prepoznavanje, prijavljivanje i postupanje sa žrtvama nasilja među PLHIV i populacijama u riziku od HIV-a.
_______________
46 UNIADS, UNAIDS POLICY
BRIEF: The Greater Involvement of People Living with HIV (GIPA) (Geneva: UNAIDS,
April 2007). (UNAIDS. UNADIS kratki pregled politike: Veće uključivanje osoba
koje žive sa HIV-om (GIPA). Ženeva: UNAIDS, april 2007).
47 Tim Rhodes, Milena Simić,
Sladjana Baroš, et al. "Police Violence and Sexual Risk among Female and
Transvestite Sex Workers in Serbia: Qualitative Study." BMJ 337 (2008)
(Policijsko nasilje i seksualni rizik među ženama i transvestitima seks radnicima
u Srbiji: kvalitativna studija).
Mera 3.3 Smanjenje predrasuda i stigme vezane za HIV u opštoj populaciji
Aktuelna situacija
Prema istraživanju CeSID-a u opštoj populaciji Republike Srbije iz 2011. godine, oko 40% opšte populacije delimično prihvata ili potpuno neprihvata osobe koje žive sa HIV-om, sa značajnim razlikama između ispitanika različitog stepena obrazovanja (najobrazovaniji imaju najmanje negativne stavove prema PLHIV). Prema istom istraživanju, svega oko 30% građana/ki Srbije ne osuđuje gej populaciju i seks radnike/ce zbog seksualne orijentacije, odnosno zbog profesije, a svega oko 18% to čini u slučaju osoba koje koriste drogu. Kada je reč o osobama koje koriste drogu, 1/3 građana/ki Republike Srbije smatra da bi država trebalo da zaštiti ostale građane od ove populacije. Dalje, oko ¼ građana ne bi voleli da imaju nikakve odnose sa seks radnicima/ama, a 28% sa gej populacijom.48 Slično je i prema istraživanju Poverenika za zaštitu ravnopravnosti iz 2016. godine, u kom 27% građana/ki ne bi voleli da im pripadnici LGBT populacije budu kolege, a 1/3 ne bi volela da se druži sa njima. Prema Istraživanju zdravlja stanovništva Republike Srbije iz 2013. godine, samo 7,7% stanovnika Srbije nema diskriminatoran stav prema osobama koje žive sa HIV-om (tj. pozitivno su odgovorili na četiri pitanja vezana za potencijalno ponašanje u kontaktu sa HIV pozitivnim osobama). Istraživanje JAZAS-a iz 2016. godine među studentima medicine takođe pokazuje značajno prisustvo predrasude i stigmatišućih stavova kada su u pitanju osobe koje žive sa HIV-om i populacije u riziku od HIV-a.49 Generalno, stigma vezana za HIV infekciju je značajno zastupljena u opštoj populaciji u Republici Srbiji u kontinuitetu.
Za realizaciju mere 3.3. neophodno je sprovesti sledeće aktivnosti:
3.3.1. Izraditi preporuke o terminologiji za komunikaciju u oblasti HIV/AIDS, i promovisati upotrebu;
3.3.2. Sprovoditi programe edukacije predstavnika medija;
3.3.3. Sprovoditi promotivne aktivnosti usmerene ka poštovanju ličnosti toleranciji prema različitosti i poštovanju ljudskih prava u društvu;
3.3.4. Sprovoditi programe edukacije mladih u cilju smanjenja stigme i predrasuda povezanih sa HIV-om.
______________
48 CeSID. Istraživanje javnog
mnjenja - oktobar 2012. godine: Stav građana Srbije prema osobama zaraženim
HIV virusom - Klijent: Ministarstvo zdravlja Republike Srbije, Jedinica za
sprovođenje HIV projekta Globalnog fonda u Srbiji (Beograd: CeSID, nepublikovan
izveštaj).
49 Slađana Baroš. Misli
pozitivno (Think Positive): istraživanje znanja, stavova i ponašanja studenata
medicine u odnosu na HIV i osobe koje žive sa HIV-om (Beograd: Asocijacija
za borbu protiv side - JAZAS, 2016, nepublikovan izveštaj).
3.2.4. Standardi kvaliteta u odgovoru na HIV
Specifičan cilj
4. Stvorena regulatorna podrška za povećanje obuhvata osoba koje žive sa HIV-om i (ključnih) populacija u riziku od HIV-a programima prevencije, dijagnostike, lečenja i podrške vezanih za HIV infekciju i AIDS (Najmanje 70% ključne populacije/PLHIV dosegnuto specifičnim programima do 2025. godine)
Mera 4.1 Revizija postojeće regulative u cilju realizacije inovativnih preventivnih usluga i usluga podrške i poštovanja ljudskih prava u vezi sa HIV-om
Aktuelna situacija
U našoj sredini su i dalje prisutni stigma, diskriminacija i brojne negativne predrasude vezane za HIV infekciju i sve što direktno ili indirektno asocira na HIV. Javnozdravstvene posledice stigme, diskriminacije, nasilja i uopšte uskraćivanja ljudskih prava su manja dostupnost preventivnih usluga, manja dostupnost zdravstvene i socijalne zaštite, otežana dostupnost lečenja i poštovanja režima lečenja, narušavanje mentalnog, ali i fizičkog zdravlja, socijalna izolacija i otežana inkluzija. Dodatno, stigma i diskriminacija su povezane sa povećanom upotrebom psihoaktivnih kontrolisanih supstanci, učestalijim pokušajima samoubistava, stupanjem u rizične seksualne odnose itd., što sve zajedno uzevši doprinosi povećanom riziku od HIV infekcije i njene dalje transmisije. Politički, pravni i kulturni okvir mogu da budu značajne barijere u odnosu na bezbedno seksualno ponašanje, seksualnu različitost, seks rad i korišćenje droge, smanjujući uspešnost odgovora na HIV epidemiju i čineći cilj o okončanju epidemije nedostižnim.50 Stigma, diskriminacija, nasilje i nepoštovanje osnovnih ljudskih prava mogu se javiti i na strukturnom nivou (na nivou regulative i definisanja javnih politika, delovanja ustanova sistema). Postojeći pravni okvir sa jedne strane daje dobru osnovu i garantuje poštovanje ljudskih prava svih građana i građanki (Ustav, Zakon o zabrani diskriminacije, Zakon o zaštiti prava pacijenata, Strategiju prevencije i zaštite od diskriminacije itd.), ali sa druge strane omogućava (ili dozvoljava) održavanje diskriminacije i kršenje ljudskih prava na strukturnom i posledično na socijalnom i individualnom nivou. Naime, iako pojedina zakonska rešenja nisu usmerena direktno na HIV, deluju kao doprinosni faktor za kršenje ljudskih prava i diskriminaciju kada je reč o HIV infekciji (npr. zakonska rešenja koja kriminalizuju seks rad, ili posebno kriminalizuju prenos HIV infekcije iako već postoji zabrana prenosa zaraznih bolesti uopšte, zatim zakonska rešenja koja uslovljavaju otežano pravno priznavanje rodnog identiteta, ili samostalno pružanje preventivne usluge savetovanja i testiranja u zajednici, van zdravstvenih ustanova, od strane organizacija civilnog društva itd.). Tako, npr. populacija seks radnika/ca je izložena strukturnoj diskriminaciji (usled kriminalizacije seks rada i načina sprovođenja zakonske regulative u ovoj oblasti),51, 52 koja je praćena socijalnom stigmom, nasiljem i autostigmom.
Za realizaciju mere 4.1. neophodno je sprovesti sledeće aktivnosti:
4.1.1. Izraditi analizu delovanja postojećih propisa na: poštovanje ljudskih prava populacija asociranih sa HIV-om, rizik od HIV infekcije i razvoj i realizaciju inovativnih programa prevencije/podrške, sa preporukama za reviziju spornih propisa;
4.1.2. Revidirati postojeće propise od strane nadležnih ministarstva u skladu sa preporukama.
_____________
50 WHO, Consolidated guidelines
on the use (prev.: SZO. Konsolidovani vodič.)
51 Global Network of
Sex Work Projects (NSWP). The Criminalisation of Clients: Briefing paper
#2. (Edinburgh: NSWP, 2011). (Globalna mreža seks rad projekata. Kriminalizacija
kijenata: ukratko #2. Edinburg, 2011).
52 Slađana Baroš, Ivana
Radović i Staša Plećaš. "Praksa prekršajnih sudova u Beogradu u slučajevima
seksualnog rada." Evropske integracije: prava, sloboda i bezbednost,
Tom 1. Zbornik radova. (Beograd: Kriminalističko-policijska akademija, Fondacija "Hans
Zajdel", 2016).
Mera 4.2. Povećanje kvaliteta usluga prevencije HIV infekcije i podrške PLHIV
Aktuelna situacija
Većina programskih aktivnosti definisanih prethodnom strategijom u oblasti prevencije HIV infekcije i podrške osobama koje žive sa HIV-om, kao i deo aktivnosti iz oblasti nadzora, monitoringa i evaluacije su u periodu do polovine 2014. godine bile finansirane sredstvima iz donacije Globalnog fonda za borbu protiv side, tuberkuloze i malarije. GFATM Naime, Republika Srbija je sprovodila dva velika projekta podržana od strane GFATM u periodu od 1. jula 2007. godine do 30. juna, odnosno do 30. septembra 2014. godine. Za potrebe realizacije HIV projekata u ovom periodu definisani su minimalni paketi usluga i osnovni elementi standarda usluga za populacije u riziku od HIV-a i osobe koje žive sa HIV-om. Međutim, završetak projekata finansiranih iz donacije GFATM uslovio u značajnoj meri redukciju sprovođenja različitih preventivnih aktivnosti i aktivnosti pružanja podrške u okviru odgovora na HIV infekciju u Republici Srbiji.53 Tokom 2015. godine su postepeno prestale da se sprovode neke od preventivnih aktivnosti u lokalnim sredinama. Ovo je uslovilo i vrlo visoku neprimenjivost razvijenih standarda i definisanih minimalnih paketa usluga u novonastaloj situaciji, kada je prestalo finansiranje ovakvih programa.
U cilju održivog programa kontrole i prevencije HIV infekcije u ključnim populacijama u riziku od HIV-a i programa podrške osobama koje žive sa HIV-om sa ciljem smanjenja rizika od HIV infekcije, njene dalje transmisije, unapređenja kvaliteta života i bolje integracije u postojeći sistem i društvo, ukazuje se potreba za definisanjem standarda kvaliteta usluga i načina njihovog održivog finansiranja. U periodu 2015-2017. godine rađeno je na standardizaciji socijalnih usluga za osobe koje žive sa HIV-om i seks radnike/ce. Ove usluge jesu definisane, ali nisu dalje prihvaćene i licencirane od strane ministarstva nadležnog za socijalna pitanja, tj. nisu standardizovane do kraja.
Za realizaciju mere 4.2. neophodno je sprovesti sledeće aktivnosti:
4.2.1. Razviti standarde za pružanje usluga u zajednici za ključne populacije u riziku od HIV-a (MSM, IKD, SR, trans* osobe, osobe na izdržavanju krivičnih sankcija);
4.2.2. Standardizovati usluge parnjačke podrške PLHIV;
4.2.3. Sprovoditi programe edukacije i sertifikacija pružalaca usluga za rad u skladu sa razvijenim standardima.
_____________
53 Predrag Đurić, Danijela
Simić, Kristof Hamelman. Prema domaćem finansiranju nacionalnih odgovora na
epidemiju HIV infekcije: Iskustva iz Srbije. (Ženeva: UNDP, 2016).
3.2.5. Strateške informacije za akciju
Specifični cilj
5. Održivi sistemi epidemiološkog nadzora, monitoringa i evaluacije koji obezbeđuju strateške informacije i dokaze za procenu uspešnosti, planiranje, unapređenje i razvoj programa prevencije, dijagnostike, lečenja i podrške u vezi HIV infekcije
Mera 5.1. Unapređenje sistema epidemiološkog nadzora nad HIV infekcijom/ AIDS-om
Aktuelna situacija
Sistem epidemiološkog nadzora teži da otkrije sve "prave" slučajeve infekcije/bolesti, da obezbedi potrebne informacije za pravovremenu reakciju na pojavu bolesti (mere prevencije i kontrole) i da precizno "izmeri" napredak ka postavljenim ciljevima - kontroli, eliminaciji, odnosno eradikaciji.
Sprovođenje nadzora u populacionim grupama sa povećanim rizikom treba da obezbedi podatke za: rano upozorenje (porast rizičnog ponašanja), bolje planiranje intervencija, sprovođenje ciljanih i prilagođenih intervencija, praćenje trendova/učinka intervencija i procenu opterećenja HIV infekcijom.
Za efektivnu drugu generaciju nadzora nad HIV infekcijom trebalo bi:
1) da sistem nadzora bude prilagođen stanju epidemije;
2) da nadzor bude dinamičan i da se menja u skladu sa uočenim potrebama;
3) da nadzor omogući adekvatno korišćenje resursa fokusirajući se na ključne populacije u riziku;
4) da se podaci o ponašanju koriste tako da usmere prikupljanje bioloških podataka;
5) da se podaci o ponašanju i biološki podaci međusobno validiraju;
6) da se informacije iz drugih izvora integrišu u sistem nadzora (projekti, istraživanja);
7) da se informacije dobijene sistemom nadzora koriste za dizajniranje i promociju preventivnih intervencija, te planiranje efektivnih aktivnosti i praćenje promena.54
Za praćenje i predikciju toka HIV/AIDS epidemije u budućnosti, kao i za procenu uspešnosti preduzetih mera/intervencija u sklopu odgovora na HIV/AIDS epidemiju na nacionalnom, odnosno regionalnom i globalnom nivou, pored procene prevalencije PLHIV (ukupan broj i % osoba koje žive sa HIV-om), potrebno je imati i pouzdanu procenu incidencije novih HIV infekcija tj. broja osoba novoinficiranih HIV-om na godišnjem nivou.
Takođe, potrebno je periodično procenjivati veličinu ključnih populacija u riziku od HIV-a u cilju boljeg praćenja obuhvata i planiranja programskih aktivnosti na lokalnom i nacionalnom nivou, kao i radi međunarodnih poređenja.
Kao ključni problemi u ovoj oblasti identifikovani su: nedostatak metodološkog uputstva za epidemiološki nadzor, uključujući i nadzor nad osobama eksponiranim HIV infekciji, insuficijentno prijavljivanje laboratorijski potvrđenih slučajeva nosilaštva anti-HIV antitela (iz državnog i privatnog zdravstvenog sektora, pri čemu nije poznat obim podregistracije), insuficijentno testiranje na HIV pacijenata sa dijagnostikovanom polno prenosivom infekcijom, tuberkulozom i/ili virusnim hepatitisom B ili C, nepostojanje jedinstvenog nacionalnog dijagnostičkog protokola, manjkav nadzor nad koinfekcijama od interesa dijagnostikovanim među osobama sa dijagnostikovanom HIV infekcijom, nedovoljan obuhvat edukacijama zdravstvenih radnika o značaju pravovremenog i potpunog prijavljivanja, nedostatak dijagnostičkih testova, nepovezanost različitih aktera u praćenju odgovora na HIV epidemiju i insuficijentna diseminacija izveštaja i informacija različitim partnerima u skladu sa iskazanim potrebama (preuzeto iz Situacione analize).
Za realizaciju mere 5.1. neophodno je sprovesti sledeće aktivnosti:
Unaprediti inspekcijski nadzor nad prijavljivanjem iz zdravstvenog sektora (privatni i državni);
5.1.1. Izraditi i primeniti stručno-metodološko uputstvo za epidemiološki nadzor nad polno prenosivim infekcijama, uključujući i HIV infekciju;
5.1.2. Unaprediti registre osoba inficiranih HIV-om, obolelih i umrlih od AIDS-a na nacionalnom, pokrajinskom i okružnom nivou (povezivanje kliničkih baza podataka sa epidemiološkim registrima);
5.1.3. Ažurirati podatke o smrtnim ishodima među osobama inficiranim HIV-om;
5.1.4. Uspostaviti mehanizam/sprovoditi praćenje genotipske rezistencije HIV-a i ishoda lečenja osoba inficiranih HIV-om;
5.1.5. Uspostaviti nadzor nad osobama izloženim HIV infekciji;
5.1.6. Sprovoditi procenu veličine definisanih populacionih grupa pod povećanim rizikom od HIV-a, kao i broja osoba koje žive sa HIV-om i drugih parametara.
_____________
54 World Health Organization
(WHO). Guidelines for second generation HIV surveillance: an update: know your
epidemic. (Geneva: WHO, 2013). (SZO. Vodič za drugu generaciju nadzora nad
HIV-om - spoznaj svoju epidemiju. Ženeva: SZO, 2013).
Mera 5.2 Unapređenje sistema monitoringa i evaluacije nacionalnog odgovora na HIV infekciju i AIDS
Aktuelna situacija
Uloga sistema monitoringa i evaluacije jeste da obezbedi podatke za potrebe: planiranja, koordinacije i implementacije odgovora na HIV epidemiju; da proceni efektivnost odgovora na HIV; i da identifikuje oblasti u kojima je potrebno poboljšanje programa. Dodatno, podaci dobijeni monitoringom i evaluacijom takođe se koriste i za osiguravanje usmerenosti ka unapređenju položaja i kvaliteta života onih koji žive sa HIV-om i koji su asocirani sa HIV-om/u riziku od HIV-a, kao i za planiranje finansijskih resursa potrebnih za realizaciju efikasnih programa prevencije, lečenja i podrške vezanih za HIV.55
Monitoring se definiše kao tekuće, kontinuirano praćenje realizacije planiranih aktivnosti i sa njima povezanih ciljeva putem sakupljanja relevantnih podataka. U širem smislu, podrazumeva i praćenje realizacije strateških aktivnosti, kao i aktivnosti koje su povezane sa strateškim aktivnostima u cilju procene koje su nove strategije i akcije potrebne radi progresa u ostvarivanju najvažnijih rezultata. Evaluacija je periodična, (najbolje) nezavisna i eksterna, procena realizovanih ili tekućih programa u cilju sagledavanja stepena realizacije programskih ciljeva i planiranih ishoda. Evaluacija podrazumeva razvoj specifičnog dizajna i metodologije, kao i ekstenzivnu analizu različitih setova podataka, u cilju objektivne procene uspešnosti i efikasnosti programa. Iako se razlikuju u načinu izvođenja i osnovnom cilju, monitoring i evaluacija imaju zajednički krajnji cilj, a to je obezbeđivanje informacija i dokaza za donošenje informisanih odluka, unapređenje učinka i dosezanje planiranih rezultata.56
Sistem monitoringa i evaluacije (MiE) podrazumeva 12 komponenti podeljenih u tri oblasti: oblast resursa, partnerstva i planiranja (sa organizacionom strukturom i funkcijama za monitoring i evaluaciju, ljudskim resursima, partnerstvom u planiranju, koordinaciji i upravljanju sistemom monitoringa i evaluacije, planom za MiE, godišnjim budžetom za MiE, kulturom MiE); oblast sakupljanja, verifikacije i analize podataka (sa rutinskim programskim monitoringom, istraživanjima i nadzorom, bazama podataka, supervizijom i kontrolom kvaliteta, evaluacijom i drugim istraživanjima) i oblast upotrebe podataka za donošenje odluka (sa diseminacijom i upotrebom podataka).57
U našoj zemlji, sistem monitoringa i evaluacije je uspostavljen 2006. godine i od tada se kontinuirano unapređuje. Međutim, po prestanku finansiranja HIV programa iz sredstava GFATM, sistem monitoringa i evaluacije je ostao bez odgovarajućih finansijskih sredstava za realizaciju, što je značajno uticalo na njegovo stagniranje. Periodična (bio)bihejvioralna istraživanja među populacijama pod povećanim rizikom od HIV-a i među osobama koje žive sa HIV-om, ključna za praćenja trenda HIV infekcije i rizičnih oblika ponašanja, pokrivenosti uslugama prevencije i podrške, kao i kvaliteta života PLHIV, nisu sprovođena od 2013. godine usled nedostatka finansijskih sredstava. Razvijene nacionalne baze podataka za praćenje odgovora na HIV (Nacionalna HIV baza podataka i Baza podataka za praćenje realizacije DPST aktivnosti) nisu kontinuirano ažurirane i održavane u skladu sa zahtevima sa terena, tako da je jedan broj OCD i ustanova odustao od evidentiranja podataka i izveštavanja koristeći ove baze. Ovo je uticalo na rutinski monitoring programskih aktivnosti. Dodatno, usled nedostatka finansijskih sredstava, s jedne strane, a sa druge neresponsivnog načina održavanja i ažuriranja nacionalnih baza podataka nije sprovođena verifikacija podataka na terenu, kao ni supervizija kvaliteta rada OCD i ustanova. I pored svih otežavajućih okolnosti, sistem monitoringa i evaluacije je ostao aktivan i zahvaljujući periodičnim nacionalnim akcijama, koordinaciji mreže instituta i zavoda za javno zdravlje, kao i dobroj saradnji sa OCD, uz sve manjkavosti, nastavljen je rad na evidentiranju rutinskih podataka i periodičnom izveštavanju o realizovanim aktivnostima. Zahvaljujući ovim podacima, u kontinuitetu su produkovani i diseminirani izveštaji o realizaciji programskih aktivnosti na nacionalnom nivou. Po završetku HIV projekta finansiranog sredstvima GFATM, usluge koje su do tada pružane na terenu (u zajednici) klijentima iz populacija u riziku od HIV-a su značajno redukovane. U tom smislu, ni uspostavljeni standardi usluge više nisu mogli biti ispoštovani, a samo evidentiranje usluga u okviru OCD pretrpelo je izmene i prilagođavanja trenutnoj situaciji svake OCD. Minimum zajedničkog načina evidentiranja realizovanih aktivnosti i pruženih usluga zadržan je zahvaljujući nacionalnim bazama podataka sa predefinisanim formama unosa podataka i izveštavanja. U 2015. i 2016. godini, u cilju održavanja i povećavanja broja OCD/ustanova uključenih u sistem izveštavanja o programskim aktivnostima, sproveden je niz individualnih i grupnih edukacija za monitoring i evaluaciju i izveštavanje u okviru odgovora na HIV infekciju. Usled nedostatka podataka iz (bio)bihejvioralnih istraživanja, programski podaci, kao i nadzorni podaci, dozvolili su sagledavanje trenutne situacije i prepoznavanje rizika koji doprinose porastu novih HIV infekcija u određenim grupama stanovništva. Svakako, radi obezbeđivanja pouzdanih dokaza za donošenje informisanih odluka u cilju ostvarivanja međunarodnih i nacionalnih ciljeva vezanih za HIV infekciju, neophodno je revitalizovati u punom obimu sistem monitoringa i evaluacije strateškog odgovora na HIV u Republici Srbiji.
Za realizaciju mere 5.2. neophodno je sprovesti sledeće aktivnosti:
5.2.1. Razviti i usvojiti Plan za monitoring i evaluaciju strateškog dogovora na HIV infekciju i AIDS;
5.2.2. Organizovati edukacije i periodične supervizijske sastanke predstavnika ustanova i OCD angažovanih u odgovoru na HIV u cilju kapacitacije za monitoring i evaluaciju i upotrebu podataka za strateško planiranje i zagovaranje;
5.2.3. Unapređivati kvalitet podataka prilagođavanjem i održavanjem baza za monitoring programskih podataka i izveštavanje o odgovoru na HIV;
5.2.4. Sprovoditi monitoring standardizovanih programskih aktivnosti (procesni monitoring) uz periodičnu superviziju kvaliteta programa i podataka u oblasti prevencije, lečenja i podrške vezane za HIV infekciju;
5.2.5. Sprovoditi periodična serološka i bihevijoralna (kvantitativna i kvalitativna) istraživanja među ključnim populacijama i istraživanja kvaliteta života PLHIV;
5.2.6. Sprovoditi periodičnu (outcome /impact) evaluaciju uspešnosti odgovora na HIV infekciju;
5.2.7. Sprovoditi periodična operativna istraživanja u cilju unapređenja programskih aktivnosti u oblasti odgovora na HIV infekciju, kao i analizu realizacije revidiranih propisa u cilju praćenja njihovih efekata na stanje ljudskih prava i razvoj i implementaciju inovativnih preventivnih programa i programa podrške vezanih za HIV.
_____________
55 UNAIDS, Organizing Framework
for a Functional National HIV Monitoring and Evaluation System (Geneva: UNAIDS,
2010). (prev.: UNAIDS. Organizacioni okvir za funkcionalni nacionalni sistem
HIV monitoringa i evaluacije. Ženeva: UNAIDS, 2010).
56 United Nation Development
Program, Handbook on planning, monitoring and evaluating for development
results (New York: UNDP, 2009) (Ujedinjene nacije program za razvoj (UNDP).
Priručnik za planiranje, monitoring i evaluaciju za razvojne rezultate. Njujork:
UNDP, 2009).
57 UNAIDS, 12 Components
Monitoring & Evaluation System Assessment Guidelines to Support Preparation,
Implementation and Follow-Up Activities - These guidelines support the use
of the standardized tool: 12 Components Monitoring and Evaluation System
Strengthening Tool. Geneva: UNAIDS, 2009a (Geneva: UNAIDS, 2010). (UNAIDS.
12 komponenti vodiča za procenu sistema monitoringa i evaluacije u cilju
podrške pripreme, implementacije i praćenja aktivnosti - ovaj vodič podržava
upotrebu standardizovanog alata: 12 komponenti za osnaživanje sistema monitoringa
i evaluacije. Ženeva: UNAIDS, 2010).
4. IMPLEMENTACIJA STRATEGIJE PREVENCIJE I KONTROLE HIV INFEKCIJE I AIDS-a
4.1. Nadležni organi i druge zainteresovane strane
Sledeći organi državne uprave igraju centralnu ulogu u dizajniranju i praćenju implementacije Strategije:
1) Ministarstvo nadležno za poslove zdravlja;
2) Ministarstvo nadležno za prosvetu i nauku;
3) Ministarstvo nadležno za rad, zapošljavanje i socijalnu politiku;
4) Ministarstvo nadležno za pravde sa Upravom za izvršenje krivičnih sankcija;
5) Ministarstvo nadležno za mlade (omladinu);
6) Ministarstvo nadležno za unutrašnje poslove.
Odgovorne institucije sistema su odgovorne za izradu relevantnih zakona i drugih propisa za sprovođenje političkih dokumenata i za adekvatno raspoređivanje budžetskih sredstava za sprovođenje strategije prevencije i kontrole HIV infekcije/AIDS-a.
Ostali akteri odgovorni za sprovođenje Strategije su Institut za javno zdravlje Srbije "Dr Milan Jovanović Batut" sa mrežom instituta i zavoda za javno zdravlje i pružatelji usluga u delokrugu zdravstva, obrazovanja i socijalne zaštite, kao i udruženja aktivne u oblasti prevencije HIV infekcije za ključne populacije u riziku i pružanja podrške osobama koje žive sa HIV-om.
Udruženja informišu implementatore Strategije o potrebama različitih posebno vulnerabilnih grupa i upozoravaju na moguća kašnjenja u implementaciji.
4.2. Komisija za borbu protiv HIV/AIDS i tuberkuloze Vlade
Osnovni mehanizam za koordinaciju sprovođenja Strategije je Komisija za borbu protiv HIV/AIDS i tuberkuloze, multidisciplinarno konsultativno telo Vlade uključuje predstavnike relevantnih ministarstava, stručnjake koji rade na polju prevencije i kontrole HIV infekcije, predstavnike udruženja, predstavnike osoba koje žive sa HIV-om i druge zainteresovane strane.
Komisiju imenuje Vlada. Za celokupnu koordinaciju rada i aktivnosti komisije, odgovoran je državni sekretar u Ministarstvu zdravlja, koji je i predsednik komisije, dok je potpredsednik Komisije predstavnik civilnog sektora. Komisija za HIV/AIDS i tuberkulozu deluje na osnovu Poslovnika o radu. Predsednik Komisije usmerava rad na planiranju, implementaciji, praćenju i evaluaciji Strategije i redovno razmatra aktuelne politike i preporuke.
4.3. Planiranje i izveštavanje
Komisija redovno prati sprovođenje Strategije i savetuje i izveštava Vladu Republike Srbije i druge zainteresovane strane o planiranju i sprovođenju aktivnosti.
Izveštaj o realizaciji programskih aktivnosti u sklopu odgovora na HIV infekciju/AIDS, koji godišnje priprema Institut za javno zdravlje Srbije "Dr Milan Jovanović Batut", predstavlja mehanizam za praćenje efikasnosti sprovođenja Strategije i uključuje odabrane pokazatelje uticaja, ishoda i procesnih/programskih indikatora za pojedinačne oblasti.
4.3.1. Ključni indikatori za praćenje uspešnosti strateškog odgovora
GLAVNI STRATEŠKI CILJ:
Redukcija umiranja od AIDS-a za najmanje 50% do 2025. godine (manje od deset smrtnih ishoda)
Indikator:
1) Broj osoba umrlih od AIDS-a na 100.000 stanovnika.
PREVENCIJA
Cilj: Smanjen broj novih HIV infekcija - incidencija
Indikatori:
1) Broj novih infekcija na 1.000 neinficiranih osoba.
1.1. Unapređeni i sprovedeni programi na podizanju nivoa znanja, promeni stavova i ponašanja u odnosu na HIV infekciju i povećana dostupnost DPST na HIV i druge PPI, posebno za populacije pod povećanim rizikom
1) Stopa testiranih osoba na HIV na 1.000 stanovnika;
2) Procenat ključne populacije u riziku od HIV-a (MSM, OKID, SR, trans* osobe) među dobrovoljno savetovanim i testiranim na HIV;
3) Procenat muškaraca i žena uzrasta 15-49 koji su koristili kondom prilikom poslednjeg seksualnog odnosa sa partnerom s kojim nisu u braku/ne žive zajedno, među onima koji su imali takvog partnera u poslednjih 12 meseci;
1.2. Unapređeni postojeći i kreirani novi programi prevencije za MSM
1) Procenat MSM inficiranih HIV-om;
2) Procenat MSM koji su se testirali na HIV u prethodnih 12 meseci i koji znaju rezultat testiranja;
3) Procenat MSM koji su koristili kondom prilikom poslednjeg seksualnog odnosa sa muškim partnerom.
1.3. Unapređeni postojeći i kreirani novi programi prevencije za OKID
1) Procenat OKID inficiranih HIV -om;
2) Procenat OKID koje su se testirale na HIV u prethodnih 12 meseci i koji znaju rezultat testiranja;
3) Procenat OKID koje su koristile kondom prilikom poslednjeg seksualnog odnosa;
4) Procenat OKID koje su koristile sterilan pribor za injektiranje prilikom poslednjeg ubrizgavanja;
5) Broj igala i špriceva koje su distribuirane po osobi koja injektira drogu u periodu od 12 meseci.
1.4. Unapređeni postojeći i kreirani novi programi prevencije za SR
1) Procenat SR inficiranih HIV-om;
2) Procenat SR koji su se testirali na HIV u prethodnih 12 meseci i koji znaju rezultat testiranja;
3) Procenat SR koje prijavljuju upotrebu kondoma sa poslednjim klijentom.
1.5. Unapređeni postojeći i kreirani novi programi prevencije za transrodne osobe
1) Procenat transrodnih osoba inficiranih HIV-om;
2) Procenat transrodnih osoba koji su se testirali na HIV u prethodnih 12 meseci i koji znaju rezultat testiranja;
3) Procenat transrodnih osoba koje su koristile kondom prilikom poslednjeg seksualnog odnosa ili analnog seksa.
1.6. Unapređeni postojeći i kreirani novi programi prevencije za osobe na izdržavanju krivičnih sankcija
1) Procenat zatvorenika koji su se testirali na HIV u prethodnih 12 meseci i koji znaju rezultat testiranja;
2) Procenat zatvorenika koji je prisustvovao predavanju na temu HIV-a u poslednjih 12 meseci u zatvoru.
1.7. Unapređena dostupnost programa za prevenciju HIV/AIDS-a i drugih polno prenosivih infekcija, i očuvanja seksualnog i reproduktivnog zdravlja u populaciji mladih
1) Procenat mladih muškaraca i žena uzrasta 15-24 (30) godina koji pravilno identifikuju načine prevencije seksualne transmisije HIV infekcije uz istovremeno odbacivanje glavnih zabluda vezanih za HIV transmisiju;
2) Procenat mladih muškaraca i žena uzrasta 15-24 (30) koji su koristili kondom prilikom poslednjeg seksualnog odnosa sa partnerom s kojim nisu u braku/ne žive zajedno među onima koji su imali takvog partnera u poslednjih 12 meseci;
3) Medijana uzrasta stupanja u seksualne odnose među mladima.
1.8. Povećan broj savetovanih i testiranih trudnica na HIV i efektivno sprovođenje programa prevencije prenosa HIV-a sa majke na dete
1) Procenat dece inficirane HIV-om među eksponiranom odojčadi koja su rođena u poslednjih 12 meseci;
2) Broj novodijagnostikovane HIV + dece na 100.000 živorođene dece).
1.9. Dostupna PEP i PrEP svim osobama kojima je indikovana profilaksa ARV lekovima
1) Broj zdravstvenih radnika i osoba iz definisane populacije pod rizikom koje su koristile PEP u poslednjih 12 meseci;
2) Broj osoba iz definisane populacije pod rizikom koje su koristili PrEP (po prvi put i ukupno) u poslednjih 12 meseci.
LEČENJE I PODRŠKA OSOBA KOJE ŽIVE SA HIV-OM
Cilj: Povećan broj osoba sa dijagnostikovanom HIV infekcijom koje se leče i imaju stabilnu virusnu supresiju
Indikatori:
1) Procenat osoba sa dijagnostikovanom HIV infekcijom koje su na ART.
2.1. Povećan broj dijagnostikovanih osoba inficiranih HIV-om na lečenju antiretrovirusnim lekovima
1) Procenat odraslih i dece na ART među svim odraslim i decom koji žive sa HIV-om na kraju izveštajnog perioda (kalendarske godine);
2) Procenat PLHIV koji su na ART i nakon 12 meseci od započinjanja lečenja;
3) Procenat PLHIV sa dijagnostikovanom aktivnom TB koji su dobijali terapiju i za TB i za HIV infekciju u izveštajnom periodu (kalendarskoj godini).
2.2. Povećan broj dijagnostikovanih osoba inficiranih HIV-om na ART koje imaju stabilnu virusnu supresiju
1) Procenat PLHIV na ART koji imaju stabilnu virusnu supresiju;
2) Procenat PLHIV sa dijagnostikovanom primarnom i sekundarnom rezistencijom HIV-a na ARV lekove.
2.3. Povećana dostupnost usluga socijalne zaštite i zbrinjavanja za osobe koje žive sa HIV-om (smeštaj u dom, palijativno zbrinjavanje)
1) Procenat PLHIV koji koristi usluge socijalne zaštite.
2.4. Svakoj osobi koja živi sa HIV-om u Republici Srbiji je dostupna kvalitetna i pravovremena vršnjačka podrška prilagođena njenim potrebama
1) Procenat PLHIV zadovoljnih opštim kvalitetom života;
2) Procenat PLHIV koji se pridržavaju propisanog terapijskog režima u poslednjih mesec dana;
3) Procenat PLHIV koji su koristili kondom pri poslednjem penetrantnom seksualnom odnosu.
ZAŠTITA LJUDSKIH PRAVA, STIGMA I DISKRIMINACIJA
Cilj: Smanjena stigma i nasilje i eliminisana diskriminacija u okruženju prema PLHIV i ključnim populacijama u riziku uz puno poštovanje njihovih ljudskih prava
Indikatori:
1) Procenat PLHIV/populacija u riziku od HIV-a koji nije imao iskustvo stigme i diskriminacije u poslednjih 12 meseci (kroz ustanove sistema, i socijalne kontakte).
3.1. Unapređenje kapaciteta za eliminaciju diskriminacije, suzbijanje svih oblika nasilja i za poštovanje i zaštitu ljudskih prava vezanih za HIV
1) Procenat PLHIV i populacija u riziku od HIV-a koji poznaju svoja prava u slučaju diskriminacije i pravni način kako da ih ostvare.
3.2. Razvoj održivog mehanizma za uspešnu saradnju unutar javnog sektora i između javnog i civilnog sektora na poštovanju i zaštiti ljudskih prava, eliminisanju diskriminacije i suzbijanje svih oblika nasilja nad PLHIV i populacijama u riziku od HIV-a
1) Procenat SR/MSM/OKID/ transrodnih osoba koje su izbegavale savetovanje i testiranje na HIV usled straha od stigme, nasilja, hapšenja;
2) Procenat SR/MSM/IKD/transrodnih osoba koje žive sa HIV-om, a koje su izbegavali/odbili lečenje usled straha od od stigme, nasilja, i/ili hapšenja.
3.3. Smanjenje HIV predrasuda i stigme u opštoj populaciji
1) Procenat opšte populacije uzrasta 15-49 koji nema diskriminatorne stavove prema PLHIV.
STANDARDI KVALITETA
Cilj: Stvorena regulatorna podrška za povećanje obuhvata osoba koje žive sa HIV-om i (ključnih) populacija u riziku od HIV-a programima prevencije, dijagnostike, lečenja i podrške vezanih za HIV infekciju i AIDS
Indikatori:
1) Procenat PLHIV i populacije u riziku od HIV-a obuhvaćenih standardizovanim programima podrške/lečenja/prevencije.
4.1. Revizija postojeće regulative u cilju realizacije inovativnih preventivnih usluga i usluga podrške i poštovanja ljudskih prava u vezi sa HIV-om.
1) Broj diskriminatornih zakona, regulativa ili politika vezanih za HIV koji predstavljaju prepreku uspešnom odgovoru na HIV infekciju.
4.2. Povećanje kvaliteta usluga prevencije HIV infekcije i podrške PLHIV
1) Procenat PLHIV/MSM/SR/OKID/transrodnih osoba/zatvorenika zadovoljnih kvalitetom standardizovanih programa;
2) Procenat HIV odgovora koji je finansiran iz nacionalnih/domaćih sredstava (prema kategoriji programa i izvoru finansiranja).
STRATEŠKE INFORMACIJE ZA AKCIJU
Cilj: Održivi sistemi epidemiološkog nadzora, monitoringa i evaluacije koji obezbeđuju strateške informacije i dokaze za procenu uspešnosti, planiranje, unapređenje i razvoj programa prevencije, dijagnostike, lečenja i podrške u vezi sa HIV-om
Indikatori:
1) Realizovana srednjoročna i finalna evaluacija strateškog odgovora na HIV infekciju 2021. i 2025.
5.1. Unapređenje prijavljivanja dijagnostikovanih slučajeva HIV infekcije i drugih polno prenosivih infekcija, kao i obolevanja i smrtnih slučajeva
1) Procenat osoba inficiranih HIV-om kojima je HIV infekcija dijagnostikovana u kasnom stadijumu HIV infekcije u izveštajnom periodu tj. kalendarskoj godini;
2) Procenat dijagnostikovanih PLHIV koji imaju dijagnostikovanu konfekciju;
3) Procenat ukupnog broja PLHIV u opštoj populaciji;
4) Procenat PLHIV koji znaju da su inficirani HIV-om (imaju dijagnostikovanu HIV infekciju);
5) Procena veličine ključnih populacija pod povećanim rizikom od HIV-a (MSM, IKD, SR, trans* osoba).
5.2 Unaprediti i sprovoditi sistem monitoringa i evaluacije nacionalnog odgovora na HIV infekciju i AIDS
1) Broj realizovanih bioloških i bihevioralnih (kvantitativnih i kvalitativnih) istraživanja u ključnim populacijama i istraživanja kvaliteta života PLHIV na dve godine;
2) Procenat ključnih indikatora čije vrednosti su dobijene u definisanom izveštajnom periodu.
Finansijska sredstva za sprovođenje Strategije obezbeđena su u okviru sistema zdravstvene zaštite i budžeta drugih državnih organa i institucija, donacija i drugih izvora u skladu sa zakonom.
Iz budžeta Ministarstva zdravlja i drugih resornih ministarstva, u skladu sa njihovim obavezama i nadležnostima, obezbeđuju se sredstva za sprovođenje preventivnih i istraživačkih aktivnosti i drugih aktivnosti u skladu sa mogućnostima. Naknada za pružene zdravstvene usluge, uključujući troškove profilakse, dijagnostike, lečenja, praćenja toka i uspešnosti lečenja, kao i troškove opioidne supstitucione terapije, za sve zdravstvene osiguranike vrši se iz sredstava Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje Srbije.
Za sprovođenje ove strategije obezbeđena su sredstva u budžetu Republike Srbije za 2018. godinu i to:
- Na Razdelu 27 - Ministarstvo zdravlja, Program 1802 - Preventivna zdravstvena zaštita, Programska aktivnost 0001- Podrška radu Instituta "Dr Milan Jovanović Batut", u iznosu od 7.173.777 dinara i Programska aktivnost 0002 - Podrška radu instituta i zavoda za javno zdravlje, u iznosu od 23.519.899 dinara, ekonomska klasifikacija 465 - ostale dotacije i transferi.
- Na Razdelu 61040 - Ministarstvo odbrane, Program 1703 - Operacije i funkcionisanje MO i VS, Programska aktivnost 0001 - Funkcionisanje MO i VS, u iznosu od 45.000.000 dinara.
- Na Razdelu 13800 - Ministarstvo omladine i sporta, Program 1302 - Omladinska politika, Programska aktivnost 0005 - Programi i projekti podrške mladima u obrazovanju, vaspitanju, bezbednosti, zdravlju i participaciji, u iznosu od 2.500.000 dinara.
- Na Razdelu 10311 - Ministarstvo pravde - Uprava za izvešenje krivičnih sankcija, Program 1807 - Upravljanje izvršenjem krivičnih sankcija, Programska aktivnost 0002 - Podrška licima lišenih slobode, u iznosu od 8.500.000 dinara.
- Na Razdelu 13400 - Ministarstvo za rad, zapošljavanje, boračka i socijalna pitanja, Program 1001 - Unapređenje i zaštita ljudskih i manjinskih prava i sloboda, Programska aktivnost 0005 - Stvaranje uslova za politiku jednakih mogućnosti, u iznosu od 3.000.000 dinara za 2020 godinu.
U finansijskom planu Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje za 2018. godinu, obezbeđena su sredstva u iznosu od 1.688.444.000 dinara.
Ministarstvo unutrašnjih poslova, Ministarstvo prosvete, nauke i tehnološkog razvoja, Kancelarija za saradnju sa civilnim društvom su u skladu sa Pravilnikom o načinu iskazivanja i izveštavanja o procenjenim finansijskim efektima zakona, drugog propisa ili drugog akta na budžet, odnosno finansijske planove organizacija za obavezno socijalno osiguranje ("Službeni glasnik RS", broj 32/15), dostavili podatke da za programske aktivnosti predviđene Strategijom, u kojima su navedeni kao nosioci istih, nije potrebno planirati finansijska sredstva.
U 2019, 2020. i 2021. godini, sredstva će se obezbediti u skladu sa limitima, koje utvrdi Ministarstvo finansija.
Sve aktivnosti navedene u ovom strateškom dokumentu deo su akcionog plana za period 2018-2021. godine i biće revidirane prilikom izrade novog akcionog plana za period 2022-2025. godine.
Prvi akcioni plan za sprovođenje ove strategije za period 2018-2021. godine odštampan je uz ovu strategiju i čini njen sastavni deo. Drugi akcioni plan za sprovođenje ove Strategije biće usvojen u prvom kvartalu 2022. godine. Akcionim planom detaljnije se opisuju specifični ciljevi, mere i načini ostvarivanja postavljenih ciljeva, nadležnost i konkretni zadaci pojedinih izvršilaca, rokovi izvršenja i procena potrebnih sredstava za određeno budžetsko razdoblje na osnovu smernica Strategije.
Realizacija aktivnosti prema akcionom planu prati se preko datih ključnih indikatora uticaja, ishoda i pokrivenosti, dok će svi ključni programski indikatori biti definisani u Planu za monitoring i evaluaciju strateškog odgovora na HIV infekciju.
Ovu strategiju objaviti u "Službenom glasniku Republike Srbije".
Akcioni plan za sprovođenje Strategije za prevenciju i kontrolu HIV infekcije i AIDS u Republici Srbiji u periodu 2018-2021. godine, koji je sastavni deo ove strategije, možete pogledati OVDE