POKRAJINSKA SKUPŠTINSKA ODLUKA O PROGRAMU NEONATALNOG SKRININGA NA CISTIČNU FIBROZU U AUTONOMNOJ POKRAJINI VOJVODINI ZA 2019. GODINU ("Sl. list AP Vojvodine", br. 60/2018)

Član 1

Ovom pokrajinskom skupštinskom odlukom (u daljem tekstu: Odluka) utvrđuje se Program neonatalnog skrininga na cističnu fibrozu u Autonomnoj pokrajini Vojvodini za 2019. godinu, kao i obim sredstava za njegovo sprovođenje i način njihovog raspoređivanja i korišćenja.

Član 2

Program iz člana 1. ove odluke čini njen sastavni deo.

Član 3

Ova odluka stupa na snagu osmog dana od dana objavljivanja u "Službenom listu Autonomne pokrajine Vojvodine".

PROGRAM
NEONATALNOG SKRININGA NA CISTIČNU FIBROZU U AUTONOMNOJ POKRAJINI VOJVODINI ZA 2019. GODINU

I

Prikaz i analiza postojeće situacije

Cistična fibroza jeste najčešća genska, autosomno recesivna bolest ljudi bele rase. To je hronična, progresivna, multisistemska bolest koja u prvom redu zahvata pluća i pankreas. Bolest pluća dovodi do učestalih infekcija plućnog parenhima, hronične kolonizacije bakterijama, potom i nastanka strukturnog oštećenja u vidu pojave bronhiektazija, respiratorne insuficijencije. Kao komplikacija bolesti, s vremenom se javlja oštećenje svih organskih sistema, nastaju dijabetes melitus, osteoporoza, artropatija, srčana insuficijencija. Kod dečaka postoji primarni nedostatak vas deferensa. Polovinom XX veka - kada je bolest otkrivena - deca obolela od cistične fibroze umirala su tokom prve godine života. Danas, ranom dijagnostikom, ranim lečenjem, te primenom novih lekova, prosečan vek obolelih jeste preko 40 godina. Smatra se da će ovi pacijenti - kod kojih je dijagnoza postavljena putem neonatalnog skrininga i kod kojih je rano započeto sprovođenje svih preventivnih i terapijskih intervencija - doživeti petu ili šestu deceniju.

Sprovođenje skrininga započeto je sporadično pre trideset godina, a poslednjih deset godina brojne zemlje Evropske unije, sve države Sjedinjenih Američkih Država, Rusija i pojedine zemlje Južne Amerike uvele su skrining kao redovnu dijagnostičku metodu cistične fibroze. Skrining se sprovodi regionalno (23 regionalna skrininga u Evropi), ili - sve češće - kao sveobuhvatan nacionalni program. Nijedna država u našem okruženju ne sprovodi neonatalni skrining na cističnu fibrozu. Od juna 2018. godine, pilot-studija sprovodi se u Makedoniji a u toku su pripreme za uvođenje skrininga u Sloveniji, Bugarskoj i Mađarskoj.

Korist ranog postavljanja dijagnoze cistične fibroze neonatalnim skriningom jeste višestruka:

- značajno bolje preživljavanje obolelih, duži i kvalitetniji život: do pre trideset godina bolest se završavala letalno u ranom detinjstvu. Pacijenti kod kojih je dijagnoza postavljena rano - neonatalnim skriningom, doživeće petu ili šestu deceniju.

- sporija progresija plućne bolesti, značajno bolja plućna funkcija;

- prevencija malnutricije, bolja uhranjenost i normalan rast i razvoj dece;

- manji broj teških akutnih pogoršanja koja zahtevaju bolničko lečenje - manji broj hospitalizacija tokom detinjstva;

- manji troškovi lečenja oboljenja dece, koja su otkrivena neonatalnim skriningom: lečenje 50% obolelih nakon skrininga košta manje od 1.000 dolara godišnje po pacijentu, dok su troškovi lečenja - ukoliko je dijagnoza postavljena kasnije tokom detinjstva - kod 75% pacijenata iznad 10.000 dolara godišnje po pacijentu;

- otkrivanje bolesti kod siblinga, kod kojih do tada nije postavljena dijagnoza CF;

- tendencija opadanja incidencije bolesti primenom genetskog savetovanja;

- poboljšan kvalitet života obolelih i njihovih familija;

- dijagnostikovanje veoma blagih formi bolesti koje se kasno ispoljavaju atipičnom kliničkom slikom, vrlo često samo sterilitetom, polipima nosa, kao i obolelih koji su u grupi bolesti koje se označavaju kao "cistična fibroza udružene bolesti" ili bolesti sa "inkonkluzivnom dijagnozom cistične fibroze", koji se takođe moraju redovno kontrolisati i lečiti;

- planiranje porodice (putem genetskog savetovanja i prenatalne dijagnostike).

Od avgusta 2009. godine, iz sredstava budžeta AP Vojvodine sprovodi se pilot-studija neonatalnog skrininga na cističnu fibrozu - kao poseban program zdravstvene zaštite od 2013. godine. Od oktobra 2013. godine, neonatalnim skriningom na cističnu fibrozu obuhvaćena su sva novorođena deca u Vojvodini. Skrining se obavlja ukoliko su se roditelji s tim složili i potpisali informisani pristanak. Na godišnjem nivou, uradi se skrining od 15.000 do 17.000 novorođenčadi, u zavisnosti od broja porođaja. Tokom 2017. godine, skriningom je bilo obuhvaćeno 15.560 novorođenčadi iz AP Vojvodine. Obuhvat je preko 90% novorođenih. U našoj zemlji jedina zdravstvena ustanova koja sprovodi neonatalni skrining na cističnu fibrozu jeste Institut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine, Novi Sad.

U okviru ovog posebnog programa, usavršen je protokol po kome se skrining sprovodi. Takođe, u okviru programa uvedena je nova metoda - genetsko testiranje na cističnu fibrozu - određivanje najčešćih mutacija CFTR gena PCR metodom (36 najčešćih mutacija). Na taj način, na pomenutom institutu zaokružena je dijagnostika cistične fibroze i u potpunosti je ovladano novom tehnologijom određivanja najčešćih mutacija CFTR gena. Tokom 2015. godine sprovođena je nova metoda uzorkovanja znoja makrodukt metodom za određivanje hlorida u znoju, radi dijagnostike bolesti, kao i kompatibilno laboratorijsko određivanje hlorida u znoju putem aparata koji je nabavljen u okviru specijalnog skrining programa januara 2014. godine.

Do sada, skriningom je obuhvaćeno 112.000 novorođenčadi, otkriveno je devetnaest obolelih, šesnaest s klasičnom formom bolesti i tri deteta sa inkonkluzivnom dijagnozom cistične fibroze (u literaturi se naziva "CF SPID" - "CF skrining pozitivan inkonkluzivna dijagnoza"). Kod svih pacijenata određene su mutacije CFTR gena ispitivanjem 36 mutacija. Deca se redovno kontrolišu i leče kod pulmologa na Institutu za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine, imaju zadovoljavajući rast i razvoj. Ispitani su i siblinzi obolelih. Roditelji su uključeni u genetsko savetovanje.

Prema dosadašnjim rezultatima neonatalnog skrininga na cističnu fibrozu u Vojvodini, incidencija cistične fibroze u Vojvodini iznosi 1:5894 novorođenčadi. Incidencija obolelih od cistične fibroze u Evropi kreće se od 1:1.700 (Irska) do 1:6.369 (Republika Češka).

Na Evropskoj konferenciji Evropskog udruženja za cističnu fibrozu koja je održana u junu 2018. godine u Beogradu prezentovani su rezultati neonatalnog skrininga na cističnu fibrozu u AP Vojvodini u vidu predavanja po pozivu.

Zakonom o zdravstvenoj zaštiti ("Službeni glasnik RS", br. 107/05, 72/09 - dr. zakon, 88/10, 99/10, 57/11, 119/12, 45/13 - dr. zakon, 93/14, 96/15, 106/15, 105/17 - dr. zakon i 113/17), članom 13. stav 4, utvrđeno je da autonomna pokrajina može doneti posebne programe zdravstvene zaštite za pojedine kategorije stanovništva, odnosno za vrste bolesti koje su specifične za autonomnu pokrajinu, a za koje nije donet poseban program zdravstvene zaštite na republičkom nivou, u skladu sa svojim mogućnostima, te utvrditi cene tih pojedinačnih usluga, odnosno programa.

Program neonatalnog skrininga na cističnu fibrozu u AP Vojvodini za 2019. godinu realizovaće Institut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine, Novi Sad.

II

Ciljevi, aktivnosti, metodologija realizacije i indikatori programa

Opšti ciljevi programa

- rano otkrivanje obolelih od cistične fibroze u neonatalnom uzrastu;

- sprovođenje skrininga kod sve novorođene dece u Vojvodini;

- edukacija lekara i dalje usavršavanje protokola.

Specifični ciljevi programa

- rano sprovođenje terapijskih intervencija pre nastanka ireverzibilnih promena na organima;

- edukacija roditelja o bolesti i primeni terapije;

- produžavanje života obolelih;

- poboljšavanje kvaliteta života obolelih i njihovih porodica;

- utvrđivanje incidencije obolelih od cistične fibroze u Vojvodini;

- utvrđivanje najčešćih mutacija CFTR gena u našoj populaciji;

- smanjivanje broja obolelih putem genetskog savetovanja;

- dalje usavršavanje nove metode uzorkovanja znoja za određivanje hlorida u znoju (Macroduct metoda),

- uvođenje pilot projekta - najsavremenijeg protokola koji je aktuelan u evropskim zemljama IRT - PAP protokola.

Ciljna grupa i promene koje se očekuju nakon realizacije programa

- sva novorođenčad rođena u porodilištima u AP Vojvodini, čiji su roditelji potpisali informisani pristanak;

- očekuje se normalan rast i razvoj obolele dece, održavanje plućne funkcije blizu granica referentnih vrednosti, rana detekcija i lečenje vanplućnih komplikacija, prevencija malnutricije, deficita liposolubilnih vitamina i lečenje gastrointestinalih poremećaja.

Aktivnosti programa

- informisani pristanak za majke/roditelje koji žele da se ovaj skrining uradi kod njihovih beba;

- prikupljanje uzoraka krvi za "Gatrijev test" u porodilištima (isti uzorak krvi koristi se i za druga dva skrininga koji su zakonski obavezni - na hipotireozu i fenilketonuriju), uzorkovanje kapilarne krvi novorođenčadi na filter-papir;

- transport uzoraka na Institut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine, gde već postoji obučeno osoblje za sprovođenje skrininga;

- uzorkovanje krvi na pomenutom institutu kod novorođenčadi koja su rođena na Klinici za ginekologiju i akušerstvo KC Vojvodine;

- dalje usavršavanje nove metode uzorkovanja znoja za određivanje hlorida u znoju (Macroduct metoda) i dalja obuka osoblja;

- određivanje mutacija gena kod obolelih genetskim ispitivanjem na Institutu za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine;

- prijem novodijagnostikovane dece na bolničko lečenje, tokom kog se sprovode detaljne početne pretrage, uključuje terapija, te detaljno razgovora s roditeljima o prirodi bolesti i načinu daljeg lečenja;

- psihološka podrška roditeljima i deci;

- redovne kontrole i lečenje obolelih;

- objavljivanje rezultata skrining programa na skupovima u zemlji i inostranstvu;

- sačinjavanje i podnošenje izveštaja o rezultatima skrininga.

Metodologija sprovođenja programa

- skrining se sprovodi po tačno utvrđenom protokolu koji je u skladu s dostupnim literaturnim podacima;

- protokol predstavlja dvostruko određivanje imunoreaktivnog tripsinogena (IRT/IRT) iz kapilarne krvi novorođenčeta, u prvoj i - po potrebi - četvrtoj nedelji života;

- u prvoj nedelji života, u okviru Gatrijevog testa, određuje se imunoreaktivni tripsinogen (IRT),

- računaju se granične vrednosti (na 99. percentilu) kao referentne; u slučaju povišenih vrednosti 1. IRT iznad 99.pct, radi se drugi IRT, genetsko ispitivanje, hloridi u znoju - primenjuje se nova Macroduct metoda uzorkovanja znoja;

- kod svih obolelih, radi se identifikacija mutacija CFTR gena na Institutu PCR metodom, 36 najčešćih mutacija.

Indikatori

Pokazatelji za praćenje: broj novorođenčadi koja su obuhvaćena skriningom (%), broj novootkrivenih slučajeva obolelih i incidencija, broj dece s povišenim vrednostima prvog IRT, broj lekara koji su edukovani i prezentacija rezultata.

Prema literaturnim podacima, cost/benefit odnos izrazito je povoljan, zbog čega je ovaj skrining uveden kao regularan u brojnim zemljama sveta. Takođe, značajno je poboljšano preživljavanje i kvalitet života obolelih i njihovih porodica. Pre 50 godina, obolela deca umirala su tokom prve godine života, a danas je životni vek obolelih u proseku 40 godina; smatra se da će deca kod koje se sprovode rane terapijske intervencije doživeti 60 godina. Posebna prednost rane i genske dijagnostike omogućava dalje genetsko savetovanje roditelja, što takođe može uticati na smanjenje incidencije bolesti, posmatrano tokom dužeg vremena.

III

Finansijska sredstva potrebna za realizaciju programa

TABELARNI PRIKAZ UKUPNIH TROŠKOVA ZA REALIZACIJU PROGRAMA U 2019. GODINI

Tabela 1 (Tabela 1.1.+ Tabela 1.2.)

- u dinarima

 

Redni broj	NAZIV TROŠKOVA PROGRAMA	IZNOS UKUPNO POTREBNIH SREDSTAVA
1	2	3
1.	TROŠKOVI NABAVKE MATERIJALA I USLUGA	9.772.080,00
2.	TROŠKOVI USLUGA I NAKNADA (sa edukacijom)	2.107.594,97
	UKUPNO:	11.879.674,97

CENA POJEDINAČNE USLUGE PO PACIJENTU: 660,88 dinara po jednom novorođenčetu i planirani broj od 18.000 novorođenčadi.

TABELARNI PRIKAZ TROŠKOVA NABAVKE MATERIJALA I USLUGA

Tabela 1.1.

- u dinarima

 

Redni broj	NAZIV MATERIJALA	Količina	Jedinična cena bez PDV-a	Ukupan iznos s PDV-om
1.1.1.	n-IRT kit	35 pakovanja / 16.000 novorođenčadi	199.900,00	8.395.800,00
1.1.2.	kontakt lancete	400 komada	24,00	10.560,00
1.1.3.	nastavci za pipetor PCR clean, s filterom 0,1-10 mikrolitara (960 komada)	jedno (1) pakovanje	20.000,00	24.000,00
1.1.4.	Qiamp DNK minikit, Quiagen (jedan set - 50 ekstrakcija)	jedno (1) pakovanje	26.500,00	31.800,00
1.1.5.	Inno-lipa CFTR 19 (20 testova)	jedno (1) pakovanje	163.000,00	195.600,00
1.1.6.	Inno-lipa CFTR 17+TN (20 testova)	jedno (1) pakovanje	175.500,00	210.600,00
1.1.7.	sakupljanje znoja - Macroduct (šest pacijenata)	20 pakovanje za 120 uzoraka za određivanje hlorida u znoju	10.600,00	254.400,00
1.1.8.	Mucopap / F, 96 testova, Pap Test	pet (5) pakovanja	83.800,00	502.800,00
1.1.9.	određivanje koncentracije hlorida u znoju - reagens	1 pakovanje	92.900,00	111.480,00
1.1.10	određivanje koncentracije hlorida u znoju - kontrola	1 pakovanje	19.200,00	23.040,00
1.1.11.	određivanje koncentracije hlorida u znoju - standard	1 pakovanje	10.000,00	12.000,00
	UKUPNO 1.1.:			9.772.080,00

TABELARNI PRIKAZ TROŠKOVA USLUGA I NAKNADA LICA ANGAŽOVANIH NA REALIZACIJI PROGRAMA

Tabela 1.2.

- u dinarima

 

Redni broj	Broj učesnika u programu	Bruto iznos	Neto iznos
1.2.1.	16 učesnika (lekari specijalisti, dipl. hemičar, dipl. inženjer, dipl. ekonomista, dipl. molekularni biolog, medicinski i laboratorijski tehničari)	2.107.594,97	1.332.000,00
	UKUPNO 1.2.:	2.107.594,97	1.332.000,00