PRAVILNIK O SADRŽAJU OBRASCA PISMENOG PRISTANKA PRIMAOCA ZA PRIMENU LJUDSKIH ĆELIJA I TKIVA ("Sl. glasnik RS", br. 63/2019)

Član 1

Ovim pravilnikom utvrđuje se sadržaj obrasca pismenog pristanka primaoca za primenu ljudskih ćelija i tkiva.

Član 2

Sadržaj obrasca pismenog pristanka primaoca za primenu ljudskih ćelija i tkiva utvrđen je u Prilogu 1. i Prilogu 2. koji su odštampani uz ovaj pravilnik i čine njegov sastavni deo.

Član 3

Ovaj pravilnik stupa na snagu osmog dana od dana objavljivanja u "Službenom glasniku Republike Srbije".

 

Prilog 1.

OBRAZAC PISMENOG PRISTANKA PUNOLETNOG SPOSOBNOG PRIMAOCA ZA PRIMENU LJUDSKIH ĆELIJA I TKIVA

 

Izjavljujem da na osnovu svoje slobodne volje formirane na osnovu potpune informacije o svrsi i prirodi presađivanja ćelija odnosno tkiva verovatnoći njenog uspeha, uobičajenim posledicama presađivanja, mogućim rizicima odnosno zabeleženim ozbiljnim neželjenim događajima i ozbiljnim neželjenim reakcijama kao i mogućim alternativama presađivanja, dajem pristanak za primenu     (navesti ćelije i tkiva tkiva) alogenim/autolognim presađivanjem radi lečenja

 

Zdravstvena ustanova

Organizaciona jedinica

Mesto i datum

Ime i prezime primaoca ljudskih ćelija i tkiva

Pol

M

Ž

Mesto prebivališta i adresa

ulica i broj

mesto

opština

državljanstvo

Datum rođenja primaoca ljudskih ćelija i tkiva (dan, mesec, godina)

Potpis primaoca ljudskih ćelija i tkiva

Potpis članova komisije koji su obavili razgovor i pečat zdravstvene ustanove

1.	__________________________
2.	__________________________
3.	__________________________

 

Prilog 2.

OBRAZAC PISMENOG PRISTANKA ZAKONSKOG ZASTUPNIKA, ODNOSNO STARATELJA MALOLETNOG PRIMAOCA LJUDSKIH ĆELIJA I TKIVA, ODNOSNO STARATELJA PUNOLETNOG PRIMAOCA LJUDSKIH ĆELIJA I TKIVA, KOME JE POTPUNO, ODNOSNO DELIMIČNO ODUZETA POSLOVNA SPOSOBNOST, ZA PRIMENU LJUDSKIH ĆELIJA I TKIVA

Izjavljujem, kao roditelj, odnosno staratelj da na osnovu svoje slobodne volje formirane na osnovu potpune informacije o prirodi, svrsi i toku operativnog postupka, verovatnoći uspešnosti i proceni rizika po život i zdravlje, kao i o mogućim alternativama presađivanja dajem pristanak za primenu ljudskih ćelija i tkiva _______________________________ (navesti ćelije i tkivo koja se presađuje, alogenim/autolognim

presađivanjem		radi lečenja.
	Ime i prezime primaoca ćelija, odnosno tkiva

 

Zdravstvena ustanova

Organizaciona jedinica

Ime i prezime primaoca ljudskih ćelija i/ili tkiva

Pol

M

Ž

Mesto prebivališta i adresa

- ulica i broj

- mesto

- opština

- državljanstvo

Datum rođenja primaoca ljudskih ćelija i tkiva (dan, mesec, godina)

Ime i prezime roditelja

Ime i prezime staratelja

Potpis primaoca ljudskih ćelija i tkiva*

Potpis roditelja

Potpis staratelja

Broj rešenja o odrađivanju za staratelja

Broj lične isprave (lična karta/pasoš) roditelja/staratelja, mesto i datum izdavanja lične isprave

*u koliko je moguće

Potpis članova komisije koji su obavili razgovor i pečat zdravstvene ustanove

1.	__________________________
2.	__________________________
3.	__________________________