PRAVILNIKO NAČINU I USLOVIMA TESTIRANJA DAVAOCA I PRIMAOCA LJUDSKIH ORGANA I NAČINU PROCENJIVANJA PODOBNOSTI DAVAOCA LJUDSKIH ORGANA, KAO I PODOBNOSTI LJUDSKIH ORGANA("Sl. glasnik RS", br. 71/2019) |
Ovim pravilnikom propisuje se način i uslovi testiranja davaoca i primaoca ljudskih organa i način procenjivanja podobnosti davaoca ljudskih organa, kao i podobnosti ljudskih organa.
Ljudski organi uzeti u svrhu presađivanja imaju prihvatljiv kvalitet i ne smeju izložiti primaoca neprihvatljivom riziku.
Opšta procena podobnosti davaoca ljudskog organa
Opšta procena podobnosti davaoca ljudskog organa obavlja se u skladu sa medicinskim standardima.
Sve medicinske aktivnosti u vezi sa odabirom i procenom podobnosti davaoca organa sprovode se prema savetu i pod stručnim nadzorom doktora medicine, koordinatora za presađivanje ljudskih organa (u daljem tekstu: koordinator).
Opšta procena podobnosti davaoca obavlja se na osnovu procene medicinske dokumentacije i podataka prikupljenih u jedinicama intenzivnog lečenja, kao i razgovora sa porodicom ili drugim relevantnim izvorom, a obavezno obuhvata i:
1) detaljnu procenu istorije bolesti i podataka o rizičnom ponašanju,
2) klinički i fizikalni pregled davaoca,
3) laboratorijske testove,
4) histološki nalaz biopsije, u slučajevima kada to nalažu prethodni nivoi pretraga,
5) procenu nalaza obdukcije (ukoliko je učinjena).
Svi postupci procene podobnosti davaoca ljudskog organa se dokumentuju i čuvaju u medicinskoj dokumentaciji davaoca.
Istorija bolesti i podaci o ponašanju
Za potrebe procene istorije bolesti i podataka o ponašanju davaoca organa iz člana 3. stav 3. ovog pravilnika prikupljaju se podaci na način propisan obrascem "Upitnik za procenu podobnosti davaoca organa" koji je dat u Prilogu 1. koji je odštampan uz ovaj pravilnik i čini njegov sastavni deo.
Koordinator pre uzimanja organa obavlja i dokumentuje detaljan klinički pregled davaoca organa uključujući i fizikalni pregled davaoca, kako bi se utvrdili znaci visoko rizičnog ponašanja (hepatomegalija, žutica, hepatitis ili druge infekcije, promene na koži, maligne bolesti ili znaci traume).
Klinički pregled davaoca ljudskog organa obuhvata i procenu njegovog hemodinamskog statusa tokom održavanja, posebno pojavu hipotenzije, trajanje mehaničke ventilacije, dužinu trajanja hospitalizacije, odnosno vreme provedeno u jedinici intenzivnog lečenja, potrebu za reanimacijom, kao korišćenje inotropnih i vazoaktivnih lekova.
Medicinska istorija bolesti, klinički, hemodinamski, biohemijski i farmakološki parametri potrebni su kako bi se procenila opšta prihvatljivost umrlog lica kao davaoca ljudskog organa za presađivanje.
Za potrebe testiranja, prednost imaju uzorci krvi uzeti pre prestanka krvotoka. Prilikom uzimanja uzoraka sprovodi se procedura kojom se obezbeđuje identifikacija i pristup svim uzorcima koji su odloženi na čuvanje.
Ukoliko uzorci iz stava 1. ovog člana nisu dostupni, uzorci krvi za potrebe testiranja se uzimaju odmah nakon prestanka krvotoka, u roku od 24 sata. Kako bi se izbegla hemoliza, uzorci se centrifugiraju odmah nakon uzimanja.
Ako je umrli davalac organa primio transfuziju krvi, krvne derivate ili infuziju koloidnih ili kristaloidnih rastvora 48 sati pre verifikovane moždane smrti, za testiranje, odnosno proveru infektivnih agenasa se koristi uzorak krvi uzet pre transfuzije. Ukoliko takav uzorak nije dostupan, primenjuje se adekvatan uzorak za procenu hemodilucije, kao i procena rizika dobijanja lažno negativnih rezultata testiranja na krvlju prenosive bolesti, prema osetljivosti korišćene metode testiranja.
Obavezno je serološko testiranje davaoca organa na krvlju prenosive bolesti.
Probni i potvrdni mikrobiološki testovi obavljaju se u laboratoriji koja je ovlašćena za korišćenje odobrenih tehnika testiranja, odnosno akreditovanoj u skladu sa aktuelnom revizijom ISO standarda 15 189 koji se odnosi na sistem kvaliteta u medicinskim laboratorijama. Mikrobiološki i serološki testovi obavljaju se prema važećem Vodiču za kvalitet i bezbednost tkiva i organa EDQM (Saveta Evrope).
Sprovodi se minimalni set pretraga koji uključuje sledeće testove:
1) HIV 1 i HIV 2 antitela,
2) HBs antigen,
3) HBc antitela,
4) HVC antitela,
5) CMV antitela (za presađivanje srca),
6) EBV antitela (za presađivanje srca),
7) antitela na toksoplazmu (za presađivanje srca).
U posebnim prilikama potrebno je sprovesti i testiranje na sifilis.
Kod darivanja organa za imunosuprimiranog primaoca organa potrebno je obaviti dodatne testove:
1) CMV antitela,
2) EBV antitela,
3) antitela na toksoplazmu.
Ukoliko davalac dolazi iz područja sa visokom prevalencijom, potrebno je sprovesti testiranje na malariju, HTLV1 antitela.
Ostali testovi zavise od vrste organa koji se presađuje i kod primaoca i davaoca ljudskih organa (živi srodni, živi nesrodni i kadaverični), mogu obuhvatati sledeće nemikrobiološke testove:
1) određivanje krvne grupe u ABO i Rh sistemima,
2) obavljanje HLA (humani leukocitni antigen) tipizacije (ABDRB1 lokusi), (C i DQB1 lokusi opciono) kod primaoca i davaoca organa (živi srodni, živi nesrodni i kadaverični),
3) obavljanje verifikacione HLA (humani leukocitni antigen) tipizacije (ABDRB1 lokusi), (C i DQB1 lokusi opciono) kod primaoca i davaoca organa (živi srodni, živi nesrodni).
Kod primaoca ljudskih organa sprovodi se i:
1) detekcija anti-HLA antitela periodično kombinovanim tehnikama (CDC, Luminex) na svaka tri meseca i 14 dana nakon senzibilišućeg događaja (transfuzija, trudnoća, namerni ili spontani prekid trudnoće, infekcija...), kod svih bolesnika na listi čekanja za presađivanje ljudskih organa,
2) identifikacija anti-HLA antitela kod bolesnika sa PRA>5% i posebno nakon senzibilišućeg događaja,
3) vršenje prospektivnog CROSS MATCH-a (unakrsna reakcija),
4) provera indirektnog i direktnog Coombs-ovog testa (IAT, DAT) periodično svaka na svaka tri meseca i 14 dana nakon senzibilišućeg događaja (transfuzija, trudnoća, namerni ili spontani prekid trudnoće, infekcija...), kod svih bolesnika na listi čekanja za presađivanje ljudskih organa,
5) kompletnu krvnu sliku.
Sprovode se svi relevantni biohemijski testovi u cilju procene funkcije, odnosno ocene prihvatljivosti organa za presađivanje.
Laboratorija obezbeđuje dugotrajno čuvanje svakog dela uzorka iz kojeg je izvršeno testiranje, najmanje 30 godina, u skladu sa Zakonom.
Kriterijumi za neprihvatanje davaoca ljudskog organa
Opšti kriterijumi za neprihvatanje davaoca ljudskog organa su:
Krvlju prenosive bolesti:
1) HIV, bolest ili seropozitivnost,
2) aktivna maligna bolest bilo kojeg lokaliteta, izuzev nekih primarnih i nemetastazirajućih tumora centralnog nervnog sistema, bazocelularnog karcinoma kože, kao i karcinoma in situ grlića materice,
3) ozbiljna sistemska infekcija koja nije lečena ili je nepoznatog porekla,
4) rizik od prenosa prionske bolesti: davaoci lečeni ekstraktima iz ljudske hipofize (hormon rasta, itd.), u slučajevima Creutzfeldt-Jakob bolesti ili slične prenosive spongiformne (spužvaste) encefalopatije u porodici ili čak davaoci koji su primili transplantat ljudske tvrde moždane ovojnice, rožnjače ili beonjače,
5) virusni hepatitis: organi od davaoca s HBsAg mogu se koristiti za HBsAg-pozitivne primaoce, a organi od HCV-pozitivnih davalaca mogu se koristiti za HCV-pozitivne primaoce (HCV PCR-pozitivne). Davalac koji je HBsAg-negativan ali pozitivan na HBc antitela prihvatljiv je kao davalac ako se u njegovoj krvi dokažu HBs antitela,
6) pozitivan CROSS MATCH-a (unakrsna reakcija) sa T limfocitima davaoca.
Rizici povezani sa ponašanjem koji se odnose na HIV, HCV, HBV i ostale prenosive uzročnike bolesti procenjuju se prema vrsti organa za presađivanje i hitnosti.
Dopunski pregledi tokom uzimanja organa:
1) sistemske bolesti, zbog specifičnog uticaja koje mogu imati na organ za presađivanje, ponekad zahtevaju dopunske pretrage, a konačna odluka o prihvatljivosti organa zavisi od makroskopske procene hirurga koji uzima organ za presađivanje i od rezultata histološkog nalaza nakon obavljene biopsije organa.
Specifični kriterijumi za procenu prihvatljivosti pojedinih ljudskih organa
Kriterijumi za procenu prihvatljivosti ljudskih organa za presađivanje se zasnivaju na proceni odgovarajuće funkcije organa davaoca i mogu zavisiti od karakteristika davaoca ljudskog organa. Kriterijumi za procenu prihvatljivosti za pojedine organe su sledeći:
1) Bubreg:
- Uzrast - nema ograničenja,
- Dosadašnje bolesti - potrebno je obratiti pažnju na hroničnu hipertenziju, dijabetes melitus, albuminuriju i bolesti bubrega,
- Bubrežna funkcija - potrebno je obratiti pažnju na volumen urina, trenutne i ranije vrednosti kreatinina u plazmi, klirens kreatinina, ureu, proteinuriju, sediment urina, ultrazvuk bubrega i mokraćnih puteva. U slučaju hroničnog oštećenja bubrežne funkcije, uzrok se može utvrditi biopsijom. Uznapredovalo, ireverzibilno, hronično oštećenje bubrežne funkcije je kontraindikacija za presađivanje. Akutno oštećenje bubrežne funkcije davaoca ne mora nužno biti kontraindikacija, jer može biti reverzibilno,
- Uzimanje organa i perfuzija - potrebno je obratiti pažnju na makroskopski izgled, boju nakon perfuzije, vaskularne promene, procenu anatomskih varijacija i aterosklerozu.
- Postupci nakon obavljenog presađivanja organa - biopsija organa može biti potrebna za procenu kod starijih davalaca organa i davalaca sa vaskularnom patologijom, hipertenzijom, dijabetesom ili cerebralnom hemoragijom nepoznatog uzroka. Blage histološke promene sa slabo izraženom glomerulosklerozom i intersticijalnom fibrozom mogu biti prihvatljive.
2) Jetra:
- Uzrast - nema ograničenja,
- Dosadašnje bolesti - potrebno je obratiti pažnju na ranije virusne bolesti jetre, bolesti jetre uzrokovane alkoholom ili nakupljanjem masnoća, hirurške zahvate u hepatobilijarnom traktu, nenadzirane abdominalne infekcije, trovanja koja utiču na funkciju jetre i povrede jetre,
- Funkcija jetre - potrebno je obratiti pažnju na vrednosti aminotransferaza, serumskog bilirubina, alkalne fosfataze, LDH, albumina, kao i na testove koagulacije. Značenje vrednosti enzima jetre se interpretira uzimajući u obzir kliničku sliku,
- Morfologija jetre - ultrazvuk jetre se upotrebljava za isključenje jasne masne degeneracije jetre, ciroze i fibroze ili bilo kakve anatomske anomalije,
- Uzimanje organa i perfuzija - jetra makroskopski treba biti tamno crvena (ne bleda ili kongestionirana), meka, glatke površine i oštrog ruba. Procenjuju se vaskularne i anatomske promene i ateroskleroza. Jednako je važno proceniti boju jetre nakon perfuzije. Vidljiva fibroza i ciroza ili steatoza su kontraindikacija za presađivanje. Može se učiniti perioperativna biopsija u cilju procene stepena masne degeneracije. Stepen prihvatljivosti masne degeneracije zavisi o opštem stanju davaoca i primaoca organa i može biti promenjiv, u zavisnosti od hitnosti i veštine tima za presađivanje organa.
3) Srce:
- Uzrast - do 60 godina, uz napomenu da koronarografija bude obavezna za davaoca organa starijeg od 40 godina,
- Dosadašnje bolesti - potrebno je obratiti pažnju na ranije bolesti srca (oštećenja valvula, ishemiju, itd.), hipertenziju, dijabetes melitus, pušenje, alkoholizam, arteriosklerozu, hiperlipidemiju, traumu toraksa, vreme provedeno u JIL-u, kardiorespiratorni arest, konzumiranje kokaina i drugih opojnih sredstava, kao i površinu tela,
- Istraživanje akutne ishemije miokarda - obuhvata pretrage enzima kao što su troponin, CPK, CPK-MB frakcija, BNP, čije vrednosti treba interpretirati uzimajući u obzir kliničku sliku i dinamiku vrednosti. EKG mora biti normalan. Promene atipične repolarizacije su prihvatljive u pojedinim okolnostima,
- Morfologija srca - ultrazvukom se procenjuje kontraktilnost i ejekciona frakcija, kao i anatomija i funkcija valvula. U slučaju potrebe razmatra se i izvođenje rendgena toraksa. Koronarna angiografija ili MSCT angiografija krvnih sudova srca je neophodna za sve davaoce organa starosti 40 godina i više.
- Hemodinamika za vreme reanimacije i održavanja davaoca - obuhvata procenu krvnog pritiska, saturaciju kiseonikom, vrednost hemoglobina, hipotenziju, pojavu srčanog zastoja, primenu i doziranje inotropnih i vazoaktivnih lekova, centralni venski pritisak i ako je potrebno primenu invazivnih metoda hemodinamskih merenja,
- Uzimanje organa i perfuzija - potrebno je obratiti pažnju na makroskopski izgled, kontraktilnost i koronarnu palpaciju. Prisustvo perzistentnog povišenog pritiska u desnom srcu, hipotenzije refrakterne na volumen, koja zahteva visoke doze vazoaktivnih lekova, potreba za visokim dozama vazoaktivnih i/ili inotropnih lekova, refrakterne aritmije, značajna koronarna arterijska bolest, ispadi u kinetici zidova leve i desne komore i hipertrofija leve komore predstavljaju ekskluzione kriterijume za prihvatanje davaoca srca.
4) Pluća:
- Uzrast - zavisi od pojedinačne procene davaoca i primaoca organa, kao i od veštine timova za presađivanje organa.
- Dosadašnje bolesti - potrebno je obratiti pažnju na ranije bolesti pluća, pušenje, aktivne infekcije pluća, aspiraciju, gnojnu sekreciju, traumu toraksa i ranije operacije toraksa,
- Funkcija pluća - vrši se obavezna procena jer ako izmena gasova i ventilacija nisu primerene, pluća nisu prihvatljiva za presađivanje,
- Morfologija pluća - rendgen toraksa, po potrebi bronhoskopija i CT toraksa,
- Uzimanje organa i perfuzija - potrebno je obratiti pažnju na boju pluća, prisustvo atelektaza, tumora i na primerenu insuflaciju.
Podaci koji se odnose na postupak procene podobnosti davaoca i procene podobnosti organa prikupljaju se na način propisan obrascem DONOR INFO koji je dat u Prilogu 2. koji je odštampan uz ovaj pravilnik i čini njegov sastavni deo.
Podaci navedeni u delu A Priloga 2. ovog pravilnika sadrže minimalni set obaveznih podataka, a podaci navedeni u delu B Priloga 2. ovog pravilnika sadrže grupu dopunskih podataka koji se prikupljaju, na bazi odluke tima lekara ili zahteva centra za presađivanje organa primaoca.
Izuzetno od stava 2. ovog člana, ako prema analizi rizika i koristi, uključujući i hitne slučajeve opasne po život, očekivane koristi za primaoca prevazilaze rizike koje predstavljaju nepotpuni podaci, organ se može prihvatiti za presađivanje čak i u slučaju nedostatka nekih obaveznih podataka iz dela A Priloga 2. ovog pravilnika.
Podatke o proceni podobnosti davaoca i proceni podobnosti organa koordinator za presađivanje organa iz zdravstvene ustanove davaoca dostavlja Upravi za biomedicinu u elektronskoj formi bez odlaganja.
Konačnu odluku o prihvatljivosti ljudskog organa za određenog primaoca organa donosi centar za presađivanje ljudskih organa primaoca. Centar za presađivanje ljudskih organa, o svojoj odluci, bez odlaganja obaveštava Upravu za biomedicinu.
Ovaj pravilnik stupa na snagu osmog dana od dana objavljivanja u "Službenom glasniku Republike Srbije".
Priloge 1 i 2, koji su sastavni deo ovog pravilnika, objavljene u "Sl. glasniku RS", br. 71/2019, možete pogledati OVDE