PRAVILNIK O SADRŽAJU OBRASCA IZJAVE O PRISTANKU PRIMAOCA NA PRESAĐIVANJE LJUDSKIH ORGANA ("Sl. glasnik RS", br. 71/2019)

Član 1

Ovim pravilnikom utvrđuje se sadržaj obrasca izjave o pismenom pristanku primaoca na presađivanje ljudskih organa.

Član 2

Sadržaj obrasca izjave o pismenom pristanku primaoca na presađivanje ljudskih organa dat je u Prilogu 1. koji je odštampan uz ovaj pravilnik i čini njegov sastavni deo.

Član 3

Danom stupanja na snagu ovog pravilnika prestaje da važi Pravilnik o sadržaju obrasca izjave o pristanku primaoca organa za presađivanje organa ("Službeni glasnik RSˮ, broj 89/12).

Član 4

Ovaj pravilnik stupa na snagu osmog dana od dana objavljivanja u "Službenom glasniku Republike Srbije".

 

Prilog 1.

 

IZJAVA
O PRISTANKU PRIMAOCA ORGANA ZA PRESAĐIVANJE LJUDSKIH ORGANA

 

Izjavljujem da svojom slobodnom voljom, na osnovu potpune prethodne informisanosti o prirodi presađivanja organa, svrsi i toku operativnog postupka, verovatnoći uspeha, uobičajenim posledicama presađivanja, mogućim rizicima po život i zdravlje, odnosno ozbiljnim neželjenim događajima i ozbiljnim neželjenim reakcijama, kao i mogućim alternativama postupcima presađivanja organa,
DAJEM PRISTANAK za presađivanje ljudskog organa	________________________________________________________________	.
	(navesti organ koji se presađuje)

_______________________________________________________________________________________
Zdravstvena ustanova

_______________________________________________________________________________________
Organizaciona jedinica

_______________________________________________________________________________________
Mesto i datum davanja izjave

_______________________________________________________________________________________
Ime i prezime primaoca organa

_______________________________________________________________________________________
Datum rođenja primaoca organa

_______________________________________________________________________________________
JMBG

_______________________________________________________________________________________
Mesto prebivališta i adresa

_______________________________________________________________________________________
Ime i prezime staratelja

_______________________________________________________________________________________
Potpis primaoca organa

_______________________________________________________________________________________
Potpis staratelja

Potpis i faksimil članova komisije koji su obavili razgovor i pečat zdravstvene ustanove:

1. __________________________

2. __________________________

3. __________________________