>

PRAVILNIK O SADRŽAJU I OBLIKU OBRASCA PRISTANKA ŽIVOG DAVAOCA LJUDSKOG ORGANA I SADRŽAJU OBRASCA OPOZIVA PRISTANKA ŽIVOG DAVAOCA LJUDSKOG ORGANA ("Sl. glasnik RS", br. 73/2019)

Član 1

Ovim pravilnikom propisuje se sadržaj i oblik obrasca pristanka živog davaoca ljudskog organa i sadržaj obrasca opoziva pristanka živog davaoca ljudskog organa.

Član 2

Sadržaj i oblik obrasca pristanka živog davaoca ljudskog organa dat je u Prilogu 1. koji je odštampan uz ovaj pravilnik i čini njegov sastavni deo.

Član 3

Sadržaj obrasca opoziva pristanka živog davaoca ljudskog organa dat je u Prilogu 2. koji je odštampan uz ovaj pravilnik i čini njegov sastavni deo.

Član 4

Danom stupanja na snagu ovog pravilnika prestaje da važi Pravilnik o sadržaju obrasca dokumenta o informisanom sadržaju obrasca izjave o pristanku i o povlačenju pristanka za uzimanje organa živog davaoca organa ("Službeni glasnik RSˮ, broj 89/12).

Član 5

Ovaj pravilnik stupa na snagu osmog dana od dana objavljivanja u "Službenom glasniku Republike Srbije".

 

Prilog 1.

OBRAZAC PRISTANKA ŽIVOG DAVAOCA LJUDSKOG ORGANA

 

Izjavljujem da svojom slobodnom voljom, na osnovu potpune prethodne informisanosti o prirodi, svrsi i toku operativnog postupka, verovatnoći uspešnosti i proceni rizika po život i zdravlje, kao i mogućnosti da opozovem pristanak do početka postupka uzimanja ljudskog organa radi presađivanja u telo drugog lica, DAJEM PRISTANAK za darivanje ljudskog organa __________________________, radi presađivanja u telo drugog lica.   (navesti organ koji se daruje)

 

Zdravstvena ustanova

 

Organizaciona jedinica

 

Mesto i datum davanja izjave

 

Ime i prezime

 

Datum rođenja

 

JMBG

 

Mesto prebivališta i adresa

 

Svojeručni potpis davaoca izjave

Potpis i faksimil članova tima za presađivanje ljudskih organa i etički odbor centra za presađivanje organa koji su obavili razgovor i pečat zdravstvene ustanove:

1. __________________________

2. __________________________

3. __________________________

 

Prilog 2.

OBRAZAC OPOZIVA PRISTANKA ŽIVOG DAVAOCA LJUDSKOG ORGANA

 

Izjavljujem da svojom slobodnom voljom, na osnovu potpune prethodne informisanosti o prirodi, svrsi i toku operativnog postupka, verovatnoći uspešnosti i proceni rizika po život i zdravlje, kao i mogućnosti da opozovem pristanak do početka postupka uzimanja ljudskog organa radi presađivanja u telo drugog lica, OPOZIVAM PRISTANAK za darivanje ljudskog organa ___________________, radi presađivanja u telo drugog lica.  (navesti ljudski organ)

 

Zdravstvena ustanova

 

Organizaciona jedinica

 

Mesto i datum davanja izjave

 

Ime i prezime

 

Datum rođenja

 

JMBG

 

Mesto prebivališta i adresa

 

Svojeručni potpis davaoca izjave

Potpis i faksimil članova tima za presađivanje ljudskih organa i etički odbor centra za presađivanje organa koji su obavili razgovor i pečat zdravstvene ustanove:

1. __________________________

2. __________________________

3. __________________________