PRAVILNIKO MEDICINSKIM KRITERIJUMIMA, NAČINU I USLOVIMA ZA UTVRĐIVANJE SMRTI("Sl. glasnik RS", br. 73/2019) |
Ovim pravilnikom propisuju se medicinski kriterijumi, način i uslovi za utvrđivanje smrti, kao i sastav i način izbora komisije zdravstvene ustanove koja utvrđuje smrt lica po neurološkim kriterijumima (u daljem tekstu: Komisija).
Smrt lica, nastupila je ako je na osnovu medicinskih kriterijuma, sa sigurnošću utvrđen i potvrđen potpuni i konačni prestanak moždane cirkulacije (u daljem tekstu: moždana smrt).
Moždana smrt lica je nastupila ukoliko je nastao potpuni i nepovratni gubitak moždane cirkulacije, koji podrazumeva ireverzibilni prekid ili gubitak funkcije velikog i malog mozga, kao i moždanoga stabla. Moždana smrt lica se utvrđuje na osnovu kliničkog pregleda, a potvrđuje dijagnostičkim postupkom u skladu sa ovim pravilnikom.
Medicinski kriterijumi za utvrđivanja moždane smrti su:
1) ireverzibilno - nepovratno oštećenje mozga;
2) poznat uzrok - etiologija, koji je doveo do oštećenja mozga;
3) ako lice ima kliničku sliku apneične kome (nema spontanih pokreta disanja i ima ugašene reflekse moždanog stabla) i nalazi se na mehaničkoj ventilaciji.
Klinički pregled može da započne kada su kod lica utvrđeni kriterijumi iz člana 4. ovog pravilnika i ukoliko su ispunjeni sledeći uslovi:
1) uzrok - etiologija ireverzibilnog oštećenja mozga dokumentovan je nalazom kompjuterizovane tomografije (CT), (traumatska povreda mozga, spontana intracerebralna krvarenja, ishemijska lezija mozga, dekompenzovani primarni moždani tumor, ishemijsko-anoksično oštećenje mozga i upale centralnog nervnog sistema);
2) isključeni su reverzibilni (povratni) uzroci koji mogu da imitiraju moždanu smrt, a prisutni su sledeći znaci:
(1) hipotermija ispod 35 °C (stepeni Celzijusa),
(2) hipotenzija sa sistolnim pritiskom ispod 80 mmHg,
(3) metabolička i endokrina koma (hepatička encefalopatija, hiperosmolarna koma, preterminalna uremija),
(4) trovanje lekovima iz grupe neurodepresiva, antiepileptika ili antiholinergika, odnosno alkoholom u dozama koje mogu uticati na stanje svesti,
(5) delovanje mišićnih relaksanasa,
(6) endogena depresija centralnog nervnog sistema (CNS).
Moždana smrt lica se utvrđuje na osnovu dva uzastopna klinička pregleda. Između prvog i drugog kliničkog pregleda treba da protekne najmanje:
1) šest sati za maloletno lice starosti preko 12 godina života i za punoletno lice,
2) 12 sati za maloletno lice starosti od dve do 12 godina života,
3) 24 sata za maloletno lice starosti od dva meseca do dve godine života.
Kliničkim pregledom se utvrđuju kriterijumi iz člana 4. ovog pravilnika na osnovu sledećih kliničkih znakova:
1) odsustvo reakcije zenica na svetlost,
2) odsustvo kornealnog refleksa,
3) odsustvo reakcije na bolni nadražaj u području inervacije nerava n. trigeminusa,
4) odsustvo okulocefaličnih refleksa,
5) odsustvo okulovestibularnih refleksa,
6) odsustvo faringealnog refleksa,
7) odsustvo trahealnog refleksa,
8) atonija muskulature (odsustvo spontanih mišićnih pokreta),
9) negativan atropinski test,
10) odsustvo spontanog disanja pri apnea testu (Nakon preoksigenacije (100% O2 kroz 15 minuta - lice se odvaja od respiratora i u endotrahealni tubus se plasira kateter sa kiseonikom uz protok kiseonika od 6 l/min, te se čeka porast pCO2 u arterijskoj krvi do 60 mmHg. Očekivani srednji porast pCO2 u krvi je 3 mmHg u minuti, pa se može izračunati potrebno vreme od uzimanja prvog uzorka arterijske krvi, odnosno početne vrednosti pCO2 do porasta na 60 mmHg. Preporučena početna vrednost pCO2 je 40-45 mmHg).
Ukoliko se prilikom izvođenja testa iz stava 1. tačka 10) ovog člana potvrdi pokušaj spontanoga disanja, nisu zadovoljeni kriterijumi za postavljanje dijagnoze moždane smrti.
Ukoliko prilikom apnea testa dođe do pada periferne saturacije kiseonikom ispod 85%, do pada sistolnog pritiska ispod 60 mmHg i pojave malignih aritmija, test treba prekinuti.
Prilikom apnea testa moguća je pojava spinalnih refleksa. Postojanje spinalnih refleksa ne isključuje definiciju moždane smrti.
Apnea test se ne izvodi prilikom drugog kliničkog pregleda ako su kod prvog pregleda ispunjeni svi kriterijumi za utvrđivanje moždane smrti.
Moždana smrt koja je utvrđena na osnovu dva uzastopna klinička pregleda u skladu sa članom 7. ovog pravilnika potvrđuje se jednim od sledećih dijagnostičkih postupaka:
1) elektroencefalografija - EEG, potrebna su dva EEG snimka bez moždane električne aktivnosti u trajanju od 30 minuta, obavljena u jednakim vremenskim intervalima kao i klinički pregled,
2) evocirani moždani potencijali,
3) transkranijalna Doppler sonografija,
4) konvencionalna cerebralna panangiografija,
5) CT multislice kontrastna panangiografija,
6) perfuziona radionuklearna scintigrafija.
Tehnički standardi za izvođenje transkranijalne Doppler sonografije dati su u Prilogu 1. koji je odštampan uz ovaj pravilnik i čini njegov sastavni deo.
Tehnički standardi za izvođenje evociranih moždanih potencijala dati su u Prilogu 2. koji je odštampan uz ovaj pravilnik i čini njegov sastavni deo.
Tehnički standardi za izvođenje EEG-a dati su u Prilogu 3. koji je odštampan uz ovaj pravilnik i čini njegov sastavni deo.
Ukoliko dijagnostičkim postupkom iz stava 1. ovog člana nije moguće izvršiti ispitivanje reakcije zenica i reflekse rožnjače zbog oštećenja očiju ili prethodno postojećih neuroloških oštećenja, neophodno je utvrditi odsustvo intrakranijalne cirkulacije krvi.
Smrt lica po neurološkim kriterijumima utvrđuje komisija zdravstvene ustanove koja je sastavljena od najmanje dva člana, doktora medicine, odgovarajućih specijalnosti, i to:
1) za maloletna lica starosti do 12 godina života:
- doktor medicine specijalista anesteziologije sa reanimatologijom,
- doktor medicine specijalista pedijatrije (koji je posebno obučen za rad u odeljenju intenzivnog lečenja pedijatrijskih bolesnika),
- doktor medicine specijalista neurologije;
2) za maloletno lice starosti preko 12 godina života i za punoletno lice:
- doktor medicine specijalista anesteziologije sa reanimatologijom,
- dva doktora medicine specijalista neurologije.
Na osnovu prvog i drugog kliničkog pregleda, kao i tokom dijagnostičkog postupka za potvrđivanje moždane smrti, svaki član komisije pojedinačno konstatuje moždanu smrt lica.
O postupku utvrđivanja i potvrđivanja moždane smrti, sačinjava se zapisnik.
U zapisnik se unose svi dijagnostički postupci i konstatacije članova Komisije tokom prvog i drugog kliničkog pregleda, kao i tokom dijagnostičkog postupka za potvrđivanje moždane smrti ukoliko su svi članovi komisije potvrdili nastupanje moždane smrti i potpisali zapisnik.
Smatra se da je smrt lica nastupila u momentu potpisivanja zapisnika od strane svih članova Komisije. Kao vreme smrti lica uzima se vreme potvrđivanja moždane smrti, odnosno potpisivanja obrasca "Zapisnik o utvrđivanju moždane smrti" koji je dat u Prilogu 4. koji je odštampan uz ovaj pravilnik i čini njegov sastavni deo.
Zapisnik se sačinjava u tri primerka, od kojih je jedan primerak za medicinsku dokumentaciju, jedan za porodicu lica kod kojeg je potvrđena smrt i jedan primerak za ovlašćenu zdravstvenu ustanovu u kojoj se vrši uzimanje ili presađivanje ljudskih organa (centar za presađivanje ljudskih organa).
Danom stupanja na snagu ovog pravilnika prestaje da važi Pravilnik o medicinskim kriterijumima, načinu i postupku utvrđivanja smrti lica čiji se deo tela može uzeti radi presađivanja organa ("Službeni glasnik RSˮ, broj 31/05).
Ovaj pravilnik stupa na snagu osmog dana od dana objavljivanja u "Službenom glasniku Republike Srbije".
Priloge 1-4, koji su sastavni deo ovog pravilnika, objavljene u "Sl. glasniku RS", br. 73/2019, možete pogledati OVDE