STANDARDI ZA AKREDITACIJU U OBLASTI NUKLEARNE MEDICINE

Prijem

NM

Standard

1.0

Osnovne delatnosti nuklearne medicine su jasno definisane.

Kriterijum

1.1

Dijagnostička i terapijska primena izvora jonizujućih zračenja u nuklearnoj medicini je regulisana odgovarajućim dokumentom izdatim od strane Agencije za jonizujuće zračenje i nuklearnu sigurnost Srbije.

Kriterijum

1.2

Postoji dokumentovani opis osnovnih delatnosti.
Delatnosti uključuju:
- specijalistički pregled
- planarne scintigrafije
- dinamska ispitivanja
- funkcionalnu dijagnostiku sa radiofarmacima
- izdisajni testovi
- scintigrafije celog tela
- denzitometrija koštanog sistema
- preoperativnu i intraoperativnu detekciju primenom radiofarmaka
- jednofotonsku emisionu kompjuterizovanu tomografiju (SPECT)
- jednofotonsku emisionu kompjuterizovanu tomografiju sa kompjuterizovanom tomografijom (SPECT/CT)
- pozitronsku emisionu tomografiju sa kompjuterizovanom tomografijom (PET/CT)
- pozitronsku emisionu tomografiju sa magnetnom rezonancom (PET/MR)
- in vitro dijagnostiku
- ultrazvučnu dijagnostiku
- biopsiju tankom iglom štitaste žlezde
- medikamentoznu terapiju bolesti štitaste žlezde
- radionuklidnu terapiju benignih oboljenja
- radionuklidnu terapiju malignih oboljenja

Kriterijum

1.3

Dijagnostičke i terapijske medicinske procedure se sprovode u skladu sa standardima profesionalne prakse.
• Standardi profesionalne prakse nuklearne medicine su osnova aktivnosti organizacione jedinice, pregledani su i revidirani po potrebi.

Kriterijum

1.4

Osnovne delatnosti organizacione jedinice u skladu su sa misijom, vizijom i vrednostima zdravstvene ustanove.
- Postoji dokaz da organizaciona jedinica postupa u skladu sa misijom, vizijom i vrednostima zdravstvene ustanove pri planiranju i pružanju usluga.
- Zaposleni u organizacionoj jedinici su upoznati sa misijom, vizijom i vrednostima zdravstvene ustanove i postupaju u skladu sa tim.

Kriterijum

1.5

Organizaciona jedinica donosi godišnji plan rada.
- Plan je baziran na strateškom i godišnjem operativnom planu zdravstvene ustanove.
- Planom su predviđene:
- vrsta i broj usluga,
- način obavljanja osnovnih delatnosti organizacione jedinice i
- merljivi i ostvarljivi ciljevi.
- Sprovođenje plana redovno se prati.

NM

Standard

2.0

Pacijentu se pružaju usluge nuklearne medicine

Kriterijum

2.1

Pacijentu je omogućeno zakazivanje usluga.

Kriterijum

2.2

Postoje i primenjuju se pisani protokoli i procedure za prijem pacijenata.

Kriterijum

2.3

Registracija pacijenata se obavlja na prijemnom pultu.

Kriterijum

2.4

Trijažu obavlja zdravstveni radnik prilikom prvog kontakta sa pacijentom.

Kriterijum

2.5

Pacijenti su podeljeni prema redu hitnosti i potrebama, a oni čije stanje zahteva trenutno lečenje imaju prednost.

Kriterijum

2.6

Prilikom prijema pacijent potpisuje pisanu saglasnost za izvođenje dijagnostičke procedure i/ili primene terapije.

Kriterijum

2.7

Obavljene su odgovarajuće dijagnostičke procedure (laboratorijske, dijagnostičke, UZ i druge) i rezultati istih su evidentirani u adekvatnoj medicinskoj dokumentaciji. Uzimaju se u razmatranje rezultati prethodno obavljenih dijagnostičkih procedura.

Kriterijum

2.8

Zaposleni u organizacionoj jedinici učestvuju u planiranju multidisciplinarnog pristupa pri pružanju usluga pacijentu.

Kriterijum

2.9

Plan dijagnostičkih procedura i lečenje pacijenta su zasnovani na potrebama pacijenta.

Kriterijum

2.10

Pacijentu, odnosno porodici pacijenta, pružaju se informacije o trenutnom zdravstvenom stanju.

Kriterijum

2.11

Zaposleni redovno revidiraju svoju ulogu u multidisciplinarnom planu lečenja.

Kriterijum

2.12

Plan lečenja se redovno razmatra.

Kriterijum

2.13

U slučaju izmena utvrđenih ciljeva lečenja, iste se evidentiraju.

Kriterijum

2.14

Izmene plana lečenja se evidentiraju u medicinskoj dokumentaciji.

Kriterijum

2.15

O izmenama plana lečenja razgovara se sa pacijentom, odnosno porodicom pacijenta.

Kriterijum

2.16

Zaposleni učestvuju u otpustu, transferu, daljem praćenju pacijenta, ukoliko je to potrebno.

Kriterijum

2.17

Pacijent, odnosno porodica pacijenta se unapred obaveštavaju o otpustu ili transferu na druga odeljenja, kao i o svim datim preporukama u smislu potreba pacijenta po njegovom otpuštanju ili transferu na druga odeljenja.

Kriterijum

2.18

- Poštuju se prava pacijenta na:
- dostojanstvo i poštovanje
- dostupnost zdravstvene zaštite
- informacije
- obaveštenje
- slobodan izbor
- privatnost i poverljivost informacija
- samoodlučivanje i pristanak
- uvid u medicinsku dokumentaciju
- tajnost podataka
- prava pacijenta nad kojim se vrši medicinski ogled
- prigovor
- naknadu štete
- sigurnost i bezbednost.

Kriterijum

2.19

*

Postoji sistem za sprečavanje nastanka grešaka prilikom rukovanja lekovima:
- adekvatno skladištenje i izdavanje lekova
- bezbedno rukovanje narkoticima
- adekvatna primena i rukovanje intravenoznim rastvorima
- pravilno rukovanje infuzionim pumpama.

Kriterijum

2.20

*

Neželjeni događaji se beleže, prijavljuju i ispituju.

Sprovođenje lečenja

NM

Standard

3.0

Usluge nuklearne medicine pružaju lica odgovarajuće kvalifikacije.

Kriterijum

3.1

Postoji plan zaposlenih u organizacionoj jedinici.

Kriterijum

3.2

Postoji opis poslova za sva radna mesta u organizacionoj jedinici:
- zasnovan na Pravilniku o unutrašnjoj organizaciji i sistematizaciji radnih mesta u zdravstvenoj ustanovi,
- redovno se razmatra i usaglašava u skladu sa potrebama.

Kriterijum

3.3

Zaposleni imaju odgovarajuće kvalifikacije i licence.
- Kvalifikacije se procenjuju prilikom zapošljavanja i redovno proveravaju.
- Kvalifikacije se određuju u saradnji s komorama zdravstvenih radnika.
- Kvalifikacije se određuju za svaku kategoriju zaposlenih koji učestvuju u pružanju zdravstvenih usluga nuklearne medicine.

Kriterijum

3.4

Zaposleni su upoznati sa zadacima i ciljevima rada.

Kriterijum

3.5

Postoji rukovodilac organizacione jedinice koji ima odgovarajuće kvalifikacije za to radno mesto, sposoban za profesionalne, savetodavne, organizacione, administrativne i naučne odgovornosti u organizacionoj jedinici.
- Rukovodilac organizacione jedinice nuklearne medicine je lekar specijalista nuklearne medicine sa odgovarajućim licencama za rad u nuklearnoj medicini i potrebnim radnim iskustvom.

Kriterijum

3.6

Svakim delom organizacione jedinice u okviru nuklearne medicine rukovodi lice odgovarajućih kvalifikacija.

Kriterijum

3.7

Deo tima za pružanje usluga nuklearne medicine mogu biti zdravstveni radnici i saradnici.

Kriterijum

3.8

Učinak svih zaposlenih se procenjuje.
- Procena je zasnovana na osnovu zaduženja i ciljeva rada.
- Procene ukazuju na potrebna unapređenja učinka.
- Procene se sprovode po utvrđenom planu.

Kriterijum

3.9

Postoji plan stručnog usavršavanja, odnosno kontinuirane edukacije:
- prati se sprovođenje plana,
- organizaciona jedinica procenjuje rezultate stručnog usavršavanja, odnosno kontinuirane edukacije i ostalih aktivnosti.

Kriterijum

3.10

Svi zaposleni se ponašaju u skladu sa opšte usvojenim Etičkim kodeksom ponašanja i pružanja zdravstvenih usluga.

Kriterijum

3.11

Postoje načini i mehanizmi za komunikaciju, rešavanje problema unutar organizacione jedinice, sa drugim organizacionim jedinicama u okviru zdravstvene ustanove, kao i sa pacijentima, odnosno njihovim porodicama.

Plan lečenja

NM

Standard

4.0

Postoje vodiči, uputstva, protokoli i procedure za pružanje usluga u okviru službe nuklearne medicine.

Kriterijum

4.1

*

Vodiči, uputstva, protokoli i procedure odnose se na sledeće:
- organizaciju i upravljanje organizacionom jedinicom,
- unapređenje kvaliteta,
- upravljanje rizikom,
- pregled korišćenja i iskorišćenosti resursa,
- pristup organizacionoj jedinici,
- radno vreme (vreme pružanja usluga),
- kontrolu rada zaposlenih,
- aktivnosti organizacione jedinice prilikom pružanja usluga nuklearno-medicinske dijagnostike i radionuklidne terapije
- saradnju organizacione jedinice sa pacijentom i njegovom porodicom,
- rutinska dijagnostička snimanja,
- terapijske i intervencijske usluge,
- kontrolu kvaliteta gama kamere - uređaja i rada na uređaju,
- naloge lekara za ispitivanje i lečenje,
- pripremu pacijenta za ispitivanje, odnosno snimanje i lečenje,
- liste za pacijente,
- ispitivanja sprovedena izvan organizacione jedinice,
- primenu kontrastnih sredstava od strane adekvatnog osoblja,
- uslugu za pacijente sa invaliditetom,
- prijem hitnih slučajeva, npr. neželjena reakcija na kontrast,
- komunikaciju specijaliste nuklearne medicine i ordinirajućeg lekara u tumačenju rezultata pregleda,
- vođenje, arhiviranje i kontrolu medicinske dokumentacije pacijenta sačuvan u papirnoj i/ili u elektronskoj formi,
- zakazivanje pacijenata,
- poštovanje etičkog kodeksa i rešavanje etičkih pitanja,
- usluge organizacione jedinice,
- baždarenje, održavanje, preventivno i redovno servisiranje i kontrola kvaliteta opreme,
- bezbedno rukovanje opremom,
- bezbednost pacijenta,
- izveštavanje o akcidentima,
- kontrolu infekcije.

Kriterijum

4.2

Vodiči, uputstva, protokoli i procedure su usvojeni i redovno se revidiraju i modifikuju i zaposleni su upoznati sa njima.

Otpust/transfer pacijenta na druga odeljenja

NM

Standard

5.0

Organizaciona jedinica za nuklearnu medicinu raspolaže odgovarajućim prostorom.

Kriterijum

5.1

Organizaciona jedinica nuklearne medicine raspolaže odgovorajućim prostorom za obavljanje delatnosti i pružanje usluga.

Kriterijum

5.2

Postoji definisan postupak za periodičnu procenu stanja prostorija i usklađenost sa potrebama organizacione jedinice nuklearne medicine.
- Procenom se utvrđuju nedostaci i planovi za otklanjanje istih.

Prostorije i oprema

NM

Standard

6.0

Oprema ispunjava sve zahteve za pružanje usluga nuklearne medicine.

Kriterijum

6.1

Postoji lista opreme koja se nalazi u organizacionoj jedinici, sa inventarskim brojem.
- Postoji oprema koja ispunjava Predlog standarda (starost, tehnička ispravnost), neophodna za funkcionisanje organizacione jedinice.

Kriterijum

6.2

Postoji lista opreme sa rasporedom održavanja odnosno zamene.

Kriterijum

6.3

U organizacionoj jedinici se redovno proverava i procenjuje stanje opreme.
- Sva oprema koja zahteva baždarenje je evidentirana i raspored baždarenja je određen.

Kvalitet rada i bezbednost pacijenta

NM

Standard

7.0

Informacioni sistem je u funkciji efikasnog pružanja nuklearno-medicinskih usluga.

Kriterijum

7.1

Informacioni sistemi kao podrška pružanju usluga obuhvataju:
- uputstva,
- sistem za unos i obradu podataka,
- sistem izveštavanja,
- sistem finansijskog izveštavanja,
- sistem praćenja izvršenja,
- sistem upravljanja kvalitetom,
- sistem spoljne kontrole.

Kriterijum

7.2

Rad informacionih sistema redovno se razmatra i po potrebi menja u skladu sa zahtevima organizacione jedinice.

Kriterijum

7.3

Pristup podacima iz informacionog sistema imaju samo ovlašćena lica.

Kriterijum

7.4

Podaci se čuvaju na odgovarajući način i na bezbednom mestu.

Poštuju se prava pacijenta

NM

Standard

8.0

U organizacionoj jedinici nuklearne medicine se prati kvalitet rada i bezbednost pacijenta.

Kriterijum

8.1

Organizaciona jedinica ima plan za stalno unapređenje kvaliteta rada i bezbednosti pacijenta.
Planom se:
- identifikuju oblasti za unapređenje kvaliteta, mere koje treba preduzeti i ciljevi koje treba ostvariti;
- definišu načini provere unapređenja kvaliteta rada;
- određuju osobe zadužene za proveru unapređenja kvaliteta rada i ostvarenih ciljeva.

Kriterijum

8.2

Postoji postupak za praćenje realizacije plana za unapređenje kvaliteta rada i bezbednost pacijenta.

Kriterijum

8.3

Utvrđeni su pokazatelji kvaliteta rada i bezbednosti pacijenta i prate se kao deo aktivnosti na unapređenju kvaliteta rada i bezbednosti pacijenta.

Kriterijum

8.4

Zaposleni su upoznati sa aktivnostima na unapređenju kvaliteta rada i bezbednosti pacijenta.

Kriterijum

8.5

Zaposleni učestvuju u aktivnostima na unapređenju kvaliteta rada i bezbednosti pacijenta.
- Imenovana su lica zadužena za određene aktivnosti na planu unapređenja kvaliteta.
- Utvrđeni su podaci koji će se prikupljati za pokazatelje, kao i koje će se metode koristiti pri prikupljanju i analizi tih podataka.
- Zaposleni dobijaju odgovarajuću kontinuiranu obuku u pogledu pokazatelja kvaliteta za procenu i merenje unapređenja kvaliteta rada i bezbednost pacijenta.

Kriterijum

8.6

Zadovoljstvo zaposlenih se prati i preduzimaju aktivnosti kako bi se stepen zadovoljstva povećao.

Kriterijum

8.7

*

Postoje jasno definisane i primenjene politika i procedure za sprečavanje infekcija povezanih sa zdravstvenim intervencijama i zaraznim bolestima.

Kriterijum

8.8

*

Postoji i primenjuje se strategija za higijenu ruku.