POKRAJINSKA SKUPŠTINSKA ODLUKA

O PROGRAMU NEONATALNOG SKRININGA NA CISTIČNU FIBROZU U AUTONOMNOJ POKRAJINI VOJVODINI ZA 2021. GODINU

("Sl. list AP Vojvodine", br. 66/2020 i 38/2021)

Član 1

Ovom pokrajinskom skupštinskom odlukom (u daljem tekstu: Odluka) utvrđuje se Program neonatalnog skrininga na cističnu fibrozu u Autonomnoj pokrajini Vojvodini za 2021. godinu, kao i obim sredstava za njegovo sprovođenje i način njihovog raspoređivanja i korišćenja.

Član 2

Program iz člana 1. ove odluke čini njen sastavni deo.

Član 3

Ova odluka stupa na snagu osmog dana od dana objavljivanja u "Službenom listu Autonomne pokrajine Vojvodine".

Samostalni član Pokrajinske skupštinske odluke o izmenama i dopuni
Pokrajinske skupštinske odluke o programu neonatalnog skrininga na cističnu fibrozu u Autonomnoj pokrajini Vojvodini za 2021. godinu

("Sl. list AP Vojvodine", br. 38/2021)

Član 3

Ova odluka stupa na snagu danom objavljivanja u "Službenom listu Autonomne pokrajine Vojvodine".

PROGRAM
NEONATALNOG SKRININGA NA CISTIČNU FIBROZU U AUTONOMNOJ POKRAJINI VOJVODINI ZA 2021. GODINU

Prikaz i analiza postojeće situacije

Cistična fibroza jeste najčešća genska, autosomno recesivna bolest ljudi bele rase. To je hronična, progresivna, multisistemska bolest koja u prvom redu zahvata pluća i pankreas. Bolest pluća dovodi do učestalih infekcija plućnog parenhima, hronične kolonizacije bakterijama, potom i nastanka strukturnog oštećenja u vidu pojave bronhiektazija, respiratorne insuficijencije. Kao komplikacija bolesti, s vremenom se javlja oštećenje svih organskih sistema, nastaju dijabetes melitus, osteoporoza, artropatija, srčana insuficijencija. Polovinom XX veka - kada je bolest otkrivena - deca obolela od cistične fibroze umirala su tokom prve godine života. Danas, ranom dijagnostikom, ranim lečenjem, te primenom novih lekova, prosečan vek obolelih jeste preko 40 godina. Smatra se da će ovi pacijenti - kod kojih je dijagnoza postavljena putem neonatalnog skrininga i kod kojih je rano započeto sprovođenje svih preventivnih i terapijskih intervencija - doživeti petu ili šestu deceniju.

Sprovođenje skrininga započeto je sporadično pre trideset godina, a poslednjih deset godina, brojne zemlje Evropske unije, sve države Sjedinjenih Američkih Država, Rusija i pojedine zemlje Južne Amerike uvele su skrining - kao redovnu dijagnostičku metodu cistične fibroze. U Evropi se skrining sprovodi regionalno ili - sve češće - kao sveobuhvatan nacionalni program. U Autonomnoj pokrajini Vojvodini (u daljem tekstu: AP Vojvodina), u okviru ovog programa, skrining se sprovodi od 2009. godine. Od 2018. godine, pilot-projekat skrininga sprovodi se u Makedoniji, a u toku su pripreme za uvođenje skrininga u Sloveniji, Grčkoj i Mađarskoj.

Korist ranog postavljanja dijagnoze cistične fibroze neonatalnim skriningom jeste višestruka:

- značajno bolje preživljavanje obolelih, duži i kvalitetniji život - do pre trideset godina, bolest se završavala letalno u ranom detinjstvu; pacijenti kod kojih je dijagnoza postavljena rano - neonatalnim skriningom, doživeće petu ili šestu deceniju;

- sporija progresija plućne bolesti, značajno bolja plućna funkcija;

- prevencija malnutricije, bolja uhranjenost i normalan rast i razvoj dece;

- manji broj teških akutnih pogoršanja koja zahtevaju bolničko lečenje - manji broj hospitalizacija tokom detinjstva;

- manji troškovi lečenja oboljenja dece, koja su otkrivena neonatalnim skriningom: lečenje 50% obolelih nakon skrininga košta manje od 1.000 dolara godišnje po pacijentu, dok su troškovi lečenja - ukoliko je dijagnoza postavljena kasnije tokom detinjstva - kod 75% pacijenata iznad 10.000 dolara godišnje po pacijentu;

- otkrivanje bolesti kod siblinga, kod kojih do tada nije postavljena dijagnoza cistične fibroze;

- tendencija opadanja incidencije bolesti primenom genetskog savetovanja;

- poboljšan kvalitet života obolelih i njihovih familija;

- dijagnostikovanje veoma blagih formi bolesti koje se kasno ispoljavaju atipičnom kliničkom slikom, vrlo često samo sterilitetom, polipima nosa, kao i obolelih koji su u grupi bolesti koje se označavaju kao "cistična fibroza udružene bolesti" ili bolesti sa "inkonkluzivnom dijagnozom cistične fibroze", koji se takođe moraju redovno kontrolisati i lečiti;

- planiranje porodice (putem genetskog savetovanja i prenatalne dijagnostike).

Od avgusta 2009. godine, iz sredstava budžeta AP Vojvodine, sprovodi se pilot-stidija neonatalnog skrininga na cističnu fibrozu, a kao poseban program zdravstvene zaštite - od 2013. godine. Od oktobra 2013. godine, neonatalnim skriningom na cističnu fibrozu obuhvaćena su sva novorođena deca u AP Vojvodini. Skrining se obavlja ukoliko su se roditelji s tim složili i potpisali informisani pristanak. Na godišnjem nivou, uradi se skrining od 14.000 do 16.000 novorođenčadi, u zavisnosti od broja porođaja. Tokom 2019. godine, skriningom je bilo obuhvaćeno 16.004 novorođenčeta iz AP Vojvodine. Obuhvat je preko 90% novorođenih. U našoj zemlji, jedina zdravstvena ustanova koja sprovodi neonatalni skrining na cističnu fibrozu jeste Institut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine, Novi Sad.

U okviru ovog posebnog programa, usavršen je protokol po kome se skrining sprovodi. Takođe, u okviru programa uvedena je nova metoda - genetsko testiranje na cističnu fibrozu - određivanje najčešćih mutacija CFTR gena PCR metodom (36 najčešćih mutacija). Na taj način, na pomenutom institutu zaokružena je dijagnostika cistične fibroze i u potpunosti je ovladano novom tehnologijom određivanja najčešćih mutacija CFTR gena. Tokom 2015. godine, sprovođena je nova metoda uzorkovanja znoja makrodukt metodom za određivanje hlorida u znoju, radi dijagnostike bolesti, kao i kompatibilno laboratorijsko određivanje hlorida u znoju, putem aparata koji je nabavljen u okviru specijalnog skrining programa januara 2014. godine.

Do sada, skriningom je obuhvaćeno 140.000 novorođenčadi, a otkriveno je dvadesetpetoro obolelo dete i šestoro sa inkonkluzivnom dijagnozom. Kod svih pacijenata određene su mutacije CFTR gena ispitivanjem 36 mutacija. Deca se redovno kontrolišu i leče kod pulmologa na Institutu za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine, imaju zadovoljavajući rast i razvoj. Ispitani su i siblinzi obolelih. Roditelji su uključeni u genetsko savetovanje.

Prema dosadašnjim rezultatima neonatalnog skrininga na cističnu fibrozu u AP Vojvodini, incidencija cistične fibroze iznosi 1:5.600 novorođenčadi. Incidencija obolelih od cistične fibroze u Evropi kreće se od 1:1.700 (Irska) do 1:6.369 (Republika Češka).

Članom 12. stav 6. Zakona o zdravstvenoj zaštiti ("Službeni glasnik RS", broj 25/19) utvrđeno je da autonomna pokrajina može doneti posebne programe zdravstvene zaštite za pojedine kategorije stanovništva, odnosno vrste bolesti koje su specifične za autonomnu pokrajinu, a za koje nije donet poseban program zdravstvene zaštite na republičkom nivou, u skladu sa svojim mogućnostima i utvrditi cene tih pojedinačnih usluga, odnosno programa.

Program neonatalnog skrininga na cističnu fibrozu u AP Vojvodini za 2021. godinu realizovaće Institut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine, Novi Sad.

Ciljevi, aktivnosti, metodologija realizacije i indikatori programa

Opšti ciljevi programa

- rano otkrivanje obolelih od cistične fibroze u neonatalnom uzrastu;

- sprovođenje skrininga kod sve novorođene dece u AP Vojvodini;

- edukacija lekara i dalje usavršavanje protokola;

- poboljšanje protokola - IRT/PAP/DNA.

Specifični ciljevi programa

- analiza podataka i usavršavanje protokola;

- praćenje incidencije obolelih od cistične fibroze u AP Vojvodini;

- utvrđivanje najčešćih mutacija CFTR gena u našoj populaciji;

- rano sprovođenje terapijskih intervencija pre nastanka ireverzibilnih promena na organima;

- edukacija roditelja o bolesti i primeni terapije;

- poboljšavanje kvaliteta života obolelih i njihovih porodica.

Ciljna grupa i promene koje se očekuju nakon realizacije programa

- ciljna grupa jesu sva novorođenčad, rođena u porodilištima u AP Vojvodini, čiji su roditelji potpisali informisani pristanak;

- očekuje se rano otkrivanje cistične fibroze kod svih obolelih, rano sprovođenje preventivnih i terapijskih mera, normalan rast i razvoj obolele dece, održavanje plućne funkcije blizu granica referentnih vrednosti, rana detekcija i lečenje vanplućnih komplikacija, prevencija malnutricije, deficita liposolubilnih vitamina i lečenje gastrointestinalih poremećaja.

Pravilnikom o sadržaju i obimu prava na zdravstvenu zaštitu iz obaveznog zdravstvenog osiguranja i participaciji za 2021. godinu ("Službeni glasnik RS", broj 9/21), rano otkrivanje cistične fibroze uvršteno je u sadržaj i obim mera prevencije i ranog otkrivanja bolesti u oblasti zdravstvene zaštite. Na osnovu navedenog Pravilnika, Republički fonda za zdravstveno osiguranje i Institut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine, Novi Sad zaključili su 29. 04. 2021. godine Aneks I Ugovora o pružanju i finansiranju zdravstvene zaštite iz obaveznog zdravstvenog osiguranja za 2021. godinu 20 broj: 450-285/21-1-169-I kojim je uređeno da se neonatalni skrining na cističnu fibrozu vrši na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja.

Planirani obuhvat programom u 2021. godine jeste 16.000 novorođenčadi, ali taj broj je aproksimativan. Definitivan broj novorođenčadi koja će biti obuhvaćena programom zavisi od broja novorođenih i od odziva roditelja, s obzirom na to što ovaj skrining nije obavezan.

Aktivnosti programa

- informisani pristanak za majke odnosno roditelje koji žele da se ovaj skrining uradi kod njihovih beba;

- prikupljanje uzoraka krvi za Gatrijev test u porodilištima (isti uzorak krvi koristi se i za druga dva skrininga koji su zakonski obavezni - na hipotireozu i fenilketonuriju), uzorkovanje kapilarne krvi novorođenčadi na filter-papir;

- sprovođenje skrininga po utvrđenom protokolu IRT/PAP koji je započet 2020. godine, dalje poboljšanje protokola i primena IRT/PAP/DNA protokola;

- analiza mutacija gena kod obolelih genetskim ispitivanjem na Institutu za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine;

- prijem novodijagnostikovane dece na bolničko lečenje, tokom kog se sprovode detaljne početne pretrage, uključuje terapija, te detaljno razgovora s roditeljima o prirodi bolesti i načinu daljeg lečenja;

- psihološka podrška roditeljima i deci;

- redovne kontrole i lečenje obolelih;

- objavljivanje rezultata skrining programa na skupovima u zemlji i inostranstvu;

- sačinjavanje i podnošenje izveštaja o rezultatima skrininga.

Metodologija sprovođenja programa

- program se realizuje kontinuirano od 2009. godine;

- skrining se planira Pokrajinski sekretarijat za zdravstvo, socijalnu politiku i demografiju Vojvodine je redovno izveštavan o rezultatima skrininga;

- program za 2021. godinu je planiran za period 01.01.-30.04.2021. godine, od uvođenja skriniga kao posebnog programa 2009. godine, skrining se sprovodi u kontinuitetu;

- skrining se sprovodi po tačno utvrđenom protokolu koji je u skladu sa dostupnim literaturnim podacima;

- protokol IRT/PAP/IRT je započet 2020. godine sa ciljem smanjenja lažno pozitivnih nalaza i smanjene potrebe dolaska novorođenčadi na drugi IRT u 4. nedelji. U porodilištima se uzorkuje krv za "Gatri test" (hipotireozu, fenilketonuriju, a ukoliko se roditelji slože i za cističnu fibrozu). U laboratoriji Instituta se određuje imunoreaktivni tripsinogen (IRT), računaju se granične vrednosti (na 99.percentilu) kao referentne. U slučaju povišenih vrednosti 1. IRT iznad 99.pct, radi iz iste kapi krvi PAP. Ako su vrednosti iznad referentnih određuje se drugi IRT2, iz novog uzorka krvi u 4. nedelji života novorođenčeta. U slučaju pozitivnog skrininga određuju se hloridi u znoju "Macroduct" metodom, gensko ispitivanje. U planu je dalje usavršavanje protokola IRT/PAP/DNA tokom 2021. godine, da se kao 3. stepenica radi ispitivanje DNA (sve iz uzoraka krvi sa "Gatrijeve kartice", bez dodatnog dolaska na institut, potom ukoliko je skrining + određivanje hlorida u znoju. Uspostavljena je i takozvana "sigurnosna mreža-grana" protokola ("safety net"), ako su izrazito visoke vrednosti IRT1 odmah se radi IRT2, hloridi u znoju.

Indikatori

Pokazatelji za praćenje: broj novorođenčadi koja su obuhvaćena skriningom (%), broj novootkrivenih slučajeva obolelih i incidencija, broj dece s povišenim vrednostima prvog IRT, broj lekara koji su edukovani i prezentacija rezultata.

III

Finansijska sredstva potrebna za realizaciju programa

TABELARNI PRIKAZ UKUPNIH TROŠKOVA ZA REALIZACIJU PROGRAMA U 2021. GODINI

Tabela 1 (Tabela 1.1. + Tabela 1.2.)

- u dinarima

Redni broj	NAZIV TROŠKOVA PROGRAMA	IZNOS UKUPNO POTREBNIH SREDSTAVA
1	2	3
1.	TROŠKOVI NABAVKE MATERIJALA I USLUGA	455.817,60
2.	TROŠKOVI USLUGA I NAKNADA (sa edukacijom)	715.189,88
	UKUPNO:	1.171.007,48

TABELARNI PRIKAZ TROŠKOVA NABAVKE MATERIJALA I USLUGA

Tabela 1.1.

- u dinarima

Redni broj	NAZIV MATERIJALA	Količina	Jedinična cena bez PDV	Ukupan iznos sa PDV-om
1.1.1.	n-IRT kit	1 pakovanje/ 5970 novorođenčadi	247.900,80	247.900,80
1.1.2.	"Mucopap-F", 96 testova, "Pap test"	2 pakovanja	103.958,40	207.916,80
			UKUPNO 1.2.:	455.817,60

TABELARNI PRIKAZ TROŠKOVA USLUGA I NAKNADA LICA ANGAŽOVANIH NA REALIZACIJI PROGRAMA (sa edukacijom)

Tabela 1.2.

- u dinarima

Redni broj	Broj učesnika u programu	Bruto iznos	Neto iznos
1.2.1.	18 učesnika (lekari specijalisti, dipl. hemičar, dipl. farmaceut, molekularni biolog, dipl. ekonomista, medicinski i laboratorijski tehničari)	715.189,88	454.860,76
	UKUPNO 1.2.:	715.189,88	454.860,76