POKRAJINSKA SKUPŠTINSKA ODLUKAO PROGRAMU ODREĐIVANJA PEPSINA KOD DECE U DIJAGNOSTICI REFLUKSNE BOLESTI U AUTONOMNOJ POKRAJINI VOJVODINI ZA 2024. GODINU("Sl. list AP Vojvodine", br. 45/2023) |
Ovom pokrajinskom skupštinskom odlukom utvrđuje se Program određivanja pepsina kod dece u dijagnostici refluksne bolesti u Autonomnoj pokrajini Vojvodini za 2024. godinu (u daljem tekstu: Program), kao i obim sredstava za njegovo sprovođenje i način njihovog raspoređivanja i korišćenja.
Program čini sastavni deo ove pokrajinske skupštinske odluke.
Ova pokrajinska skupštinska odluka stupa na snagu osmog dana od dana objavljivanja u "Službenom listu Autonomne pokrajine Vojvodine", a primenjivaće se od 1. januara 2024. godine.
PROGRAM ODREĐIVANJA PEPSINA KOD DECE U DIJAGNOSTICI REFLUKSNE BOLESTI U AUTONOMNOJ POKRAJINI VOJVODINI ZA 2024. GODINU
I
Prikaz i analiza postojeće situacije
Gastrični sok u svom sastavu sem hlorovodonične kiseline sadrži i enzim pepsin. Želudačni sok u različitim situacijama može preći iz želuca u jednjak, larinks i donje disajne puteve dovesti do različitih simptoma tj pojave refluksne bolesti. S obzirom da je osetljivost respiratornog epitela na dejstvo želudačnog soka mnogo veća u odnosu na epitel jednjaka, ovo objašnjava činjenicu da je mnogo više pacijenata koji imaju simptome od strane respiratornog trakta uslovljenog gastričnim refluksom nego onih koji imaju simptome kao posledicu oštećenja sluzokože jednjaka. U praksi najčešće govorimo o gastroezofagealnoj refluksnoj bolesti (GERB) i ekstraezofagealnoj refluksnoj bolesti (EERB) pri čemu je EERB termin za atipičnu simptomatologiju patološkog refluksa. Simptomi refluksne bolesti mogu biti posledica funkcionalne dispepsije tj. neerozivne refluksne bolesti (NERB) ili imaju organsku osnovu kada govorimo o erozivnoj refluksnoj bolesti (ERB). U osnovi ERB može biti ezofagitis, ulkus jednjaka ili ređe kod dece, Barrettov ezofagus i adenokarcinom jednjaka. Neke bolesti i stanja mogu doprineti nastanku teškog oblika gastroezofagusne bolesti: cistična fibroza, ezofagealna atresija, neurološka oboljenja i poremećaji, hijatus hernija, gojaznost, pozitivna porodična anamneza o gastroezofagusnoj bolesti ili komplikacijama gastroezofagusne bolesti.
Refluksna bolest kod dece se može ispoljiti različitim simptomima i znacima što zavisi od uzrasta i težine kliničke slike. Podaci o učestalosti ekstraezofagealnih simptoma kod dece su često kontradiktorni ali prema literaturnim navodima prevalencija za neke od njih je sledeća; respiratorna simptomatologija 57,7%, dentalne erozije 14-76% (prosečno 40,2%), ALTE sindrom 40%, astma kod 13,2% - 65% (prosečno 23,4%), pneumonija u 3%, sinusitis 4,2%, otitis media u 2,1% i bronhiektazije kod 1%, laringotraheitis kod 62,5%.
Prema kriterijumima koje su postavili North American Societies for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) i European Societies for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) suverena metoda u dijagnostici refluksne bolesti je dvadesetčetvorosatna pehametrija koja omogućava dvadesetčetvorosatno kvantifikovanje kisele ekspozicije u ezofagusu tokom normalne dnevne aktivnosti merene na 5 cm iznad DES. Promene intraluminalne impendance omogućavaju merenje kretanja tečnosti, hrane i vazduha u ezofagusu čime se registruje ne samo acidni već i neacidni refluks. Kombinacija dvadesetčetvorosatne pehamterije i impedance je najkompletnija metoda za dijagnostiku refluksne bolesti.
Na Institutu za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine u Novom Sadu dijagnostika refluksne bolesti zasniva se na pouzdanim metodama među kojima je i dvadesetčetvorosatna pehametrija sa impedancom. Dvadesetčetvorosatna pehametrija sa impedancom premda suverena i pouzdana metoda za dokazivanje prisustva refluksa istovremeno je i invazivna metoda jer se izvodi tako što se plasira specijalna sonda kroz nosnicu pacijenta koja potom ostaje fiksirana narednih 24 sata radi monitoringa PH i impedance u jednjaku. Kako je dvadesetčetvorosatna pehametrija sa impedancom invazivna metoda postoji uvek mogućnost ne prihvatanja ove dijagnostičke metode od strane roditelja a time i onemogućavanje postavljana adekvatne dijagnoze kod pacijenta. S obzirom na način plasiranje pehametrijske sonde sa impedancom (kroz nos) one se ne mogu primenjivati u slučaju da kod pacijenta postoje devijacije nosnog septuma, u slučaju nazalne kongestije ili infekcije.
Poslednjih desetak godina u literaturi se sve više govori o PEP testu - test određivanja pepsina kao metod u dijagnostici refluksne bolesti bilo da je primenjen izolovano ili u kombinaciji sa pehametrijom i impedancom.
PEP test predstavlja kvalitativnu, brzu, jednostavnu i neinvazivnu dijagnostičku metodu za dijagnostiku refluksa čija senzitivnost i specifičnost iznosi oko 90%. Određivanje pepsina moguće je u: pljuvačci, ispljuvku, trahealnom aspiratu, ezofagusnom aspiratu, bronhoalveolarnom lavatu ili u sadržaju srednjeg uha. S obzirom na mogućnosti detekcije pepsina u različitim telesnim tečnostima (a najčešće pominjano je određivanje u pljuvačci) njegova primena je široka, kako u pogledu uzrasta tako i u pogledu oblasti medicine i to:
- U neonatologiji (apnea nejasne etiologije bez obzira na gestaciju novorođenčeta, BPD rezistentan na terapiju, GER u prematurusa);
- U pulmologiji (hronični kašalj neutvrđene etiologije, cistična fibroza, hronična obstruktivna plućna bolest rezistentna na terapiju, aspiraciona pneumonija, recidivantni sinusitis, ALTE);
- Otorinolaringologiji (recidivirajući laringitis, recidivirajući otitisi srednjeg uha sa efuzijom);
- Gastroenterologiji (GERB).
Uzorak neophodan za dokazivanje prisustva pepsina kod dece uzima se direktno, izbacivanjem pljuvačke ili ispljuvka ili se može dobiti u toku različitih dijagnostičkih intervencija (uzimanje dubokog brisa ždrela-aspirata bronha, uzimanje uzorka materijala u toku bronhoskopije ili ORL intervencija). Uzorak namenjen za određivanje pepsina se centrifugira u standardnoj laboratorijskoj centrifugi na 4000 obrtaja i nakon završene centrifuge supernatant se nanosi na latex kuglicu dijagnostičke pločice i očitava rezultat. Dobijeni rezultat se očitava kvalitativno (pozitivan ili negativan), a ukoliko se pločica postavi u čitač tada postoji mogućnost određivanja vrednosti pepsina u uzorku pljuvačke.
PEP test je nova dijagnostička metoda koju trenutno ni jedna državna zdravstvena ustanova u našoj zemlji ne primenjuje, ali je njegova primena registrovana u zemljama Evrope i šire. Rešenjem Ministarstva zdravlja broj:500-01-00379/2014-03 od 29.04.2014. godine Institutu za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine, Novi Sad odobreno je da se metoda "Određivanja pepsina u pljuvačci, ispljuvku ezofagealnom aspiratu, trahealnom aspiratu, tečnosti dobijene bronhoalveolarnom lavažom ili slično" uvede kao nova naučno dokazana i proverena zdravstvena tehnologija. Program određivanja pepsina kod dece u dijagnostici refluksne bolesti u Autonomnoj pokrajini Vojvodini realizuje se od 2021. godine i finansiran je iz sredstava budžeta Autonomne pokrajine Vojvodine.
Zakonom o zdravstvenoj zaštiti ("Službeni glasnik RS", broj 25/19), članom 12. stav 6. utvrđeno je da autonomna pokrajina može doneti posebne programe zdravstvene zaštite za pojedine kategorije stanovništva, odnosno vrste bolesti koje su specifične za autonomnu pokrajinu, a za koje nije donet poseban program zdravstvene zaštite na republičkom nivou, u skladu sa svojim mogućnostima, i utvrditi cene tih pojedinačnih usluga, odnosno programa.
Program određivanja pepsina kod dece u dijagnostici refluksne bolesti u Autonomnoj pokrajini Vojvodini za 2024. godinu (u daljem tekstu: Program) realizovaće Institut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine, Novi Sad. Ovaj program mogu koristiti sva deca uzrasta od 0-18 godina sa ezofagealnom i ekstraezofagealnom simptomatologijom upućena na Institut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine, Novi Sad od strane gastroenterologa, pulmologa ili otorinolaringologa radi ambulantnog pregleda ili hospitalizacije.
II
Ciljevi, aktivnosti, metodologija realizacije i indikatori programa
Opšti cilj programa
Primena neinvazivnog PEP testa u dijagnostici refluksne bolesti kod dece uzrasta 0-18 godina sa različitom ezofagealnom i ekstraezofagealnom simptomatologijom.
Specifični cilj programa
Primenom programa za određivanje pepsina (primenu PEP testa) u dijagnostici refluksne bolesti kod dece uzrasta 0-18 godina omogućiće se selekcija slučajeva koji bi bili podvrgnuti dvadesetčetvorosatnoj pehametriji sa impedancom te bi ona bila kao dopuna postojećoj zdravstvenoj tehnologiji, tj. dvadesetčetvorosatna pehametrija sa impedancom.
Neinvazivno praćenje toka lečenja dokazane bolesti (pre terapije i posle uvođenja terapije).
Aktivnosti programa:
1. Selekcija pacijenata uzrasta 0-18 godina kod kojih postoji sumnja na refluksnu bolest.
2. Izvođenje PEP testa kod selektovanih pacijenata i izdvajanje grupe pacijenata sa negativnim PEP testom kod kojih je neophodno izvođenje dalje dijagnostike (pehametrije i impedance).
3. Praćenje efekta terapije neinazivnim PEP testom.
Primenom programa za određivanje pepsina (primena PEP testa) kod dece uzrasta 0-18 godina sem selekcije slučajeva koji bi bili podvrgnuti dvadesetčetvorosatnoj pehametrija sa impedancom mogla bi se postaviti dijagnoza refluksne bolesti u situacijama kada postoji privremena ili trajna nemogućnost izvođenja pehametrije, kada roditelji pacijenta ili sam pacijent ne prihvataju dvadesetčetvorosatnu pehametriju sa impedancom ili u situacijama kada postoji neki drugi razlog za neizvođenje ove metode.
Primenom programa za određivanje pepsina (primena PEP testa) kod dece uzrasta 0-18 godina mogli bi se testirati svi kod kojih postoji sumnja na refluksnu bolest i postići značajna ušteda u korišćenju jednokratnih pehametrijskih sondi. Planirani obuhvat programom je 250 pacijenata.
Metodologija sprovođenja programa
Izvršioci ovog programa biće lekari (u cilju izvođenja samog testa), medicinske sestre - tehničari (u cilju uzorkovanja materijala za određivanje pepsina), laboratorijski tehničari (u cilju pripreme uzorka za analizu pepsina) i administrativni tim (diplomirani ekonomista i diplomirani pravnik), svi zaposleni na Institutu za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine u Novom Sadu. Sprovešće se specijalna edukacija za izvođenje navedenog testa kod 3 lekara (2 subspecijaliste-gastro-enterohepatologa i jednog kliničkog lekara) kao i 2 medicinske sestre-tehničara i 2 laboratorijska tehničara.
Uzorak neophodan za dokazivanje prisustva pepsina kod dece uzima se direktno, izbacivanjem pljuvačke ili ispljuvka ili se može dobiti u toku različitih dijagnostičkih intervencija (uzimanje dubokog brisa ždrela-aspirata bronha, uzimanje uzorka materijala u toku bronhoskopije ili ORL intervencija). U originalnom pakovanju proizvođača PEP testa nalazi se: dijagnostička pločica, 2 pipete, plava epruveta za centrifugu, jedna epruveta sa zapušačem u kojoj se nalazi pufer. Uzorak namenjen za određivanje pepsina se centrifugira u standardnoj laboratorijskoj centrifugi na 4000 obrtaja i nakon završene centrifuge supernatant se nanosi na lateks kuglicu dijagnostičke pločice i očitava rezultat. Dobijeni rezultat se očitava kvalitativno (pozitivan ili negativan), a ukoliko se pločica postavi u čitač tada postoji mogućnost i kvantitativnog određivanja pepsina.
Indikatori
- Broj dece sa sumnjom na refluksnu bolest kod kojih je rađen PEP test (broj dece obuhvaćen programom), razvrstanih po polu.
- Broj dece kod kojih se primenom brzog PEP testa izbegla primena invazivnih metoda. dijagnostike refluksne bolesti u odnosu na broj dece sa sumnjom na refluksnu bolest, razvrstanih po polu.
- Broj dece kod kojih primenom brzog PEP testa nije dijagnostikovana refluksna bolest, ali je dijagnoza potvrđena daljim dijagnostičkim procedurama, razvrstanih po polu.
- Broj dece sa postavljenom dijagnozom refluksne bolesti kod kojih je brzi PEP test pokazao na kontrolnom pregledu poboljšanje.
III
Finansijska sredstva potrebna za realizaciju programa
TABELARNI PRIKAZ UKUPNIH TROŠKOVA ZA REALIZACIJU PROGRAMA U 2024. GODINI
Tabela 1 (Tabela 1.1.+Tabela 1.2.)
- u dinarima
Redni broj |
NAZIV TROŠKOVA PROGRAMA |
IZNOS UKUPNO POTREBNIH SREDSTAVA |
1 |
2 |
3 |
1. |
TROŠKOVI NABAVKE MATERIJALA I USLUGA |
524.000,00 |
2. |
TROŠKOVI USLUGA I NAKNADA |
676.000,00 |
|
UKUPNO: |
1.200.000,00 |
TABELARNI PRIKAZ TROŠKOVA NABAVKE MATERIJALA I USLUGA
Tabela 1.1.
- u dinarima
Redni broj |
NAZIV MATERIJALA |
Količina |
Jedinična cena |
Ukupan iznos sa PDV-om |
1.1.1. |
PEP test |
250 komada |
1.928,96 |
482.240,00 |
1.1.2. |
Limunska kiselina 125 ml |
4 |
5.220,00 |
20.880,00 |
1.1.3. |
Puferski rastvor 125 ml |
4 |
5.220,00 |
20.880,00 |
|
|
|
UKUPNO 1.2.: |
524.000,00 |
TABELARNI PRIKAZ TROŠKOVA USLUGA I NAKNADA LICA ANGAŽOVANIH NA REALIZACIJI PROGRAMA
Tabela 1.2.
- u dinarima
Redni broj |
Broj učesnika u programu |
Bruto iznos |
1.2.1. |
11 učesnika (4 doktora medicine i doktora medicine subspecijalista gastroenterohepatologije, 4 medicinske sestre/tehničara i laboratorijski tehničari, magistar farmacije, dipl. ekonomista i dipl. pravnik) |
676.000,00 |
|
UKUPNO 1.3.: |
676.000,00 |