Prethodni
Obrazac ZK
Zdravstvena knjižica
Obrazac ZP
Potvrda o korišćenju zdravstvene zaštite
Obrazac ZOK
Spisak
izdatih zdravstvenih knjižica
Obrazac ZOK
REPUBLIČKI FOND ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE |
1 |
Naziv poslodavca - organizacije
________________
|
1.1
|
Registarski broj
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.2
|
PIB
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.3
|
Šifra delatnosti
|
|
|
|
|
|
|
|
FILIJALA _________________ |
SPISAK
IZDATIH ZDRAVSTVENIH KNJIŽICA
|
ISPOSTAVA ______________ |
| |
| |
|
|
Red.
br. |
Broj zdravstvene knjižice |
OSIGURANIK - NOSILAC OSIGURANJA
(Prezime, ime jednog roditelja i ime)
|
ČLANOVI PORODICE |
JMBG
(jedinstveni matični broj građanina) |
LBO
(lični broj lica kome se izdaje ZK)
|
OSNOV
OSIGURANJA |
ADRESA
(Ulica i broj, Poštanski broj i Mesto)
|
Prezime i ime |
Srodstvo |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
Mesto i datum ____________________ |
( MP ) |
|
|
| |
|
|
Potpis |
|
Obrazac ZOP
Spisak
izdatih potvrda za korišćenje zdravstvene zaštite
Obrazac ZOP
REPUBLIČKI FOND ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE |
1 |
Naziv poslodavca - organizacije
________________
|
1.1
|
Registarski broj
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.2
|
PIB
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.3
|
Šifra delatnosti
|
|
|
|
|
|
|
|
FILIJALA _________________ |
SPISAK
IZDATIH POTVRDA ZA KORIŠĆENJE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
|
ISPOSTAVA ______________ |
| |
| |
|
|
Red.
br. |
Broj zdravstvene knjižice |
OSIGURANIK - NOSILAC OSIGURANJA
(Prezime, ime jednog roditelja i ime)
|
ČLANOVI PORODICE |
JMBG
(jedinstveni matični broj građanina) |
LBO
(lični broj lica kome se izdaje ZK)
|
OSNOV
OSIGURANJA |
ADRESA
(Ulica i broj, Poštanski broj i Mesto)
|
Prezime i ime |
Srodstvo |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
Mesto i datum ____________________ |
( MP ) |
|
|
| |
|
|
Potpis |
|
Kartica zdravstvenog osiguranja
Obrazac PZK
Potvrda
REPUBLIČKI FOND ZA
ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
Filijala ____________________
Ispostava _________________
Broj: _____________________ |
|
Obrazac PZK
|
| |
I_I_I I_I_I I_I_I_I_I |
|
datum |
|
POTVRDA
Podaci o licu kome se izdaje, odnosno kome je izdata kartica
Ime, ime jednog roditelja i prezime:
Ulica, Broj, Ulaz, Stan:
Mesto, Opština prebivališta:
Poštanski broj:
JMBG:
Pol:
Datum rođenja:
Lični broj osiguranika:
Oznaka osnova osiguranja:
Naziv osnova osiguranja:
Podaci o nosiocu osiguranja:
Ime i Prezime:
JMBG:
Lični broj osiguranika:
Član porodice:
Srodstvo sa nosiocem osiguranja:
Podaci o obvezniku doprinosa:
Naziv i sedište:
Naziv mesta sedišta:
Registarski broj:
PIB:
JMBG obveznika doprinosa:
Potvrda se izdaje radi korišćenja zdravstvene zaštite do izdavanja nove kartice zdravstvenog osiguranja, a |
najkasnije do |
I_I_I I_I_I I_I_I_I_I |
godine. |
|
(datum) |
|
Potvrda se koristi uz ličnu kartu za lica koja su po zakonu obavezna da imaju ličnu kartu.
Prilikom preuzimanja kartice zdravstvenog osiguranja, osigurano lice je dužno da vrati ovu potvrdu radi njenog poništenja.
|
|
OVLAŠĆENO LICE |
|
|
|
M.P. |
|
Ime i prezime |
|
|
|
|
|
potpis |
|
Obrazac PŽD
Potvrda
REPUBLIČKI FOND ZA
ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
Filijala ____________________
Ispostava _________________
Broj: _____________________ |
|
Obrazac PŽD |
|
I_I_I I_I_I I_I_I_I_I |
|
datum |
|
POTVRDA
Podaci o licu kome se izdaje potvrda:
Ime, Ime jednog roditelja i Prezime:
Ulica, Broj, Ulaz, Stan:
Mesto, Opština prebivališta:
Poštanski broj:
JMBG:
Pol:
Datum rođenja:
Lični broj:
Oznaka osnova osiguranja:
Naziv osnova osiguranja:
Naziv države:
Podaci o nosiocu osiguranja:
Ime i Prezime:
JMBG:
Lični broj:
Član porodice:
Srodstvo lica kome se izdaje
potvrda sa nosiocem osiguranja:
Podaci o obvezniku doprinosa:
Naziv i sedište:
Naziv mesta sedišta:
Registarski broj:
PIB:
JMBG obveznika doprinosa:
Broj zdravstvene knjižice, potvrde ili kartice za lice kome se izdaje potvrda |
I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I |
Potvrda se izdaje radi korišćenja zdravstvene zaštite i važi |
najkasnije do |
I_I_I I_I_I I_I_I_I_I |
godine. |
|
(datum) |
|
Potvrda se koristi uz ličnu kartu za lica koja su po zakonu obavezna da imaju ličnu kartu.
|
|
OVLAŠĆENO LICE |
|
|
|
M.P. |
|
Ime i prezime |
|
|
|
|
|
potpis |